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RedaktionK. Dawirs, Essen

MKG-Chirurg 2010 · [jvn]:[afp]–[alp]DOI 10.1007/s12285-009-0117-y© Springer-Verlag 2010

K. WangerinKlinik für Mund-, Kiefer- und Plastische Gesichtschirurgie, Marienhospital Stuttgart

Dysgnathiechirurgie einschließlichDistraktionsosteogeneseBehandlungsstrategien und operative Techniken

ZusammenfassungSchwere Fehlbisse weisen 2 charakteristische Komponenten auf, eine dentale und eine skelettale. Deshalb ist die Behandlung stets interdisziplinär kieferorthopädisch und kieferchirurgisch: Die operative Umstellung der Kiefer ist in die kieferorthopädische Vor- und Nachbehandlung einge-bettet. Die festsitzende kieferorthopädische Behandlung auf den bukkalen Zahnoberflächen hat den Vorteil, dass die Brackets während des operativen Eingriffs als Retentionselemente verwandt werden können. Es erfolgt eine zephalometrische Planung, eine Operationssimulation an arbiträr einartikulierten Gipsmodellen mit Herstellung von 2 Splinten bei monognathen und 3 Splinten bei bignathen Osteotomien. Die skelettale Fixierung erfolgt mit Miniplatten und Schrauben, ggf. mit resorbierbaren Materialien. Die vertikale Höheneinstellung erfolgt per Zirkel. Die Kiefergelenke werden manuell eingestellt. Monognathe Osteotomien werden durchgeführt, wenn der Gegenkie-fer 3-dimensional in orthotoper Position steht. In der Mehrzahl der Fälle wird bignath korrigiert. Ziel der operativen Maßnahmen ist die Einstellung normaler skelettaler Verhältnisse, einer neu-tralen Okklusion unter Berücksichtigung der Kiefergelenksfunktion und Normalisierung des Ge-sichtsprofils und der mimischen Muskulatur. Distraktionsosteogenesen haben in die Dysgnathie-chirurgie Eingang gefunden und können bevorzugt in schweren Fällen eingesetzt werden, wenn konventionelle Osteotomien keinen sicheren Erfolg garantieren.

SchlüsselwörterDysgnathie · Fehlbiss · Orthognathe Chirurgie · Zephalometrie · Operationssimulation

Orthognathic surgery incl. distraction osteogenesis · Treatment strategies and operation techniques

AbstractThere exist two components of severe malocclusions, the dental one and the skeletal one. There-fore, a combined interdisciplinary treatment by orthodontists and surgeons is necessary. The op-erative treatment is embedded in the orthodontic pre- and postoperative treatment. Placing braces on the buccal surface of the teeth during the orthodontic treatment is advantageously because they can be used as retention elements during intraoperative immobilisation. The fixation of the oste-otomies is done with miniplates and screws, sometimes resorbable materials are used. The more severe the malocclusion the more extensively planning has to be done. In all cases a cephalomet-ric planning is performed, a simulation of the operation with the production of two wafers in mo-nognathic surgery and three wafers in bimaxillary surgery is carried out. The vertical positioning of the upper jaw is done with a pair of compasses placed in a pin at the patient’s glabella and mea-suring the distance between glabella and maxillary incisors. The TMJ condyles will be manual-ly adjusted. Monognathic osteotomies are still indicated with the other jaw being in normal po-sition. Mostly, bimaxillary surgery is performed. Aim of the operative treatment is to correct the false position of mandibular and maxillary skeletal base, to create a neutral occlusion and to im-prove the facial profile. Distraction procedures can easily be integrated in orthognathic surgery. A special indication is the long distance advancement, when conventional osteotomies cannot en-sure sufficient long term stability.

KeywordsDysgnathia · Malocclusion · Orthognathic surgery · Cephalometric analysis · Operation simula-tion

CME Weiterbildung · Zertifizierte Fortbildung

145Der MKG-Chirurg 2 · 2010 |

Definitionen, Diagnostik und Interdisziplinarität

Entwicklung von Fehlbissen und Zeitpunkt der Behandlung

Nur selten besteht bereits im Kleinkindes- oder Kindesalter eine schwere Bissanomalie mit skelettaler und dentaler Komponente. In den meisten Fällen erkennt der Kieferorthopäde anlässlich einer Früh-behandlung anhand des seitlichen Fernröntgenbilds das skelettale Wachstumsmuster des Schädels und kann frühzeitig eine Prognose für seine weitere kieferorthopädische Behandlung abgeben. Be-reits in der ersten Wechselgebissphase kann er versuchen, mit funktionskieferorthopädischen Maß-nahmen darauf Einfluss zu nehmen. Neben der Normalisierung der Kaufunktion und der Zahnstel-lung ist auch die Beeinflussung von häufig auftretenden skelettalen transversalen Defiziten im Ober-kiefer und/oder von mandibulären Retrognathien erstaunlich gut möglich. Die eigentliche skelettale Komponente des schweren Fehlbisses entwickelt sich in der überwiegenden Anzahl der Fälle erst während des pubertären Wachstumsschubs. So kann ein vor Beginn der Pubertät erzieltes schönes kieferorthopädisches Behandlungsergebnis durch spätere Wachstumsphasen wieder völlig zunichte gemacht werden. Weil skelettales Wachstum kieferorthopädisch aber nur eingeschränkt beeinflusst werden kann, sollte im Falle einer Rezidivneigung die vor oder während der Pubertät frühzeitig be-gonnene Multibandbehandlung aus kariesprotektiven Gründen durch eine funktionskieferorthopä-dische Retentionsbehandlung ersetzt werden. Erst nach Ende des Wachstums kann dann eine Kom-binationsbehandlung mit erneuter Ausformung zueinander kongruenter Zahnbögen mittels Multi-bandapparatur, anschließender operativer Lagekorrektur der Kiefer und postoperativer Feineinstel-lung der Okklusion ins Auge gefasst werden.

Der Zeitpunkt des operativen Eingriffs wird immer wieder diskutiert. Eine Angle-Klasse II kann bei weiblichen Patienten frühzeitig im Alter von 14–16 Jahren operiert werden. Das skelettale pu-bertäre Wachstum ist dann bei einer durchschnittlichen Menarche im Alter von 11 Jahren bereits ab-geschlossen. Hier stellt sich eher die Frage nach einer stabilen Persönlichkeitsentwicklung, um den Operationszeitpunkt individuell patientengerecht zu bestimmen. Männliche Klasse-II-Patienten soll-ten etwa 2 Jahre später operiert werden, da die männliche Pubertät der Entwicklung der Mädchen um etwa 2 Jahre später folgt. Für Klasse-III-Patienten gilt die Eselsbrücke: Lange Unterkiefer wach-sen lange. Weibliche Klasse-III-Patienten sollten nicht vor dem 18. oder 19. Lebensjahr operiert wer-den und männliche eher noch später. Ein Größenvergleich mit den oft begleitenden Eltern und die persönlichen Eindrücke des eigenen Wachstums sind oft hilfreich für die Bestimmung des Opera-tionszeitpunkts, dem der kieferorthopädische Behandlungsbeginn durchschnittlich 12–15 Monate vorausgehen sollte.

Nomenklatur

Schwere Fehlbisse sind grundsätzlich durch 2 Diagnosen gekennzeichnet, eine dentale mit Angabe der Okklusion und eine skelettale mit Angabe der Lage der zephalometrisch ermittelten jeweiligen knöchernen Kieferbasis.

Die 7 dentale Nomenklatur geht zurück auf Angle [1]. Wir unterscheiden die Angle-Klasse I, II/1, II/2 und III. Für die Operationsplanung ist nur die Angle-Klasse II und III relevant, da II/1 und II/2 vor der Operation entweder kieferorthopädisch allein oder mit zusätzlichen Segmentosteoto-mien aufgelöst werden und die Angle Klasse I ja das Behandlungsziel ist.

Die 7 skelettale Nomenklatur von Fehlbissen wird zephalometrisch nach der Analyse von Ha-sund ermittelt. Abweichungen von der Norm werden als maxilläre oder mandibuläre Retrognathie bzw. Prognathie bezeichnet.

Mit diesen beiden Schemata lassen sich die meisten schweren Fehlbisse nomenklatorisch einteilen. Allerdings ist zur Behandlungsplanung immer eine 3-dimensionale Betrachtung des schweren Fehl-bisses notwendig. Horizontale Wachstumsstörungen der Kiefer führen zur Ausbildung der verschie-denen skelettalen Prognathie- und Retrognathieformen in Kombination mit den Fehlbissen nach An-gle-Klasse II und III. Doch nicht immer ist die Diagnostik so eindeutig. So können auch Angle-Klas-se-II-Verzahnungen mit maxillärer Retrognathie oder Angle-Klasse-III-Verzahnungen mit maxil-lärer Prognathie einhergehen. Manchmal wird das skelettale Fehlwachstum der Kiefer durch funktio-nell bedingte Fehlstellung der Zähne, z. B. durch Frontzahnpro- oder -retrusionen, kompensiert. Die-se schweren Fehlbissformen sollten frühzeitig erkannt und deren Behandlung interdisziplinär zwi-

Bereits in der ersten Wechselgebiss-phase können funktionskieferortho-pädische Maßnahmen eingesetzt werden

Bereits in der ersten Wechselgebiss-phase können funktionskieferortho-pädische Maßnahmen eingesetzt werden

Eine vor/während der Pubertät be-gonnene Multibandbehandlung soll-te durch eine funktionskieferortho-pädische Retentionsbehandlung er-setzt werden

Eine vor/während der Pubertät be-gonnene Multibandbehandlung soll-te durch eine funktionskieferortho-pädische Retentionsbehandlung er-setzt werden

Der Operationszeitpunkt ist individu-ell patientengerecht zu bestimmenDer Operationszeitpunkt ist individu-ell patientengerecht zu bestimmen

7  Dentale Nomenklatur nach Angle

7  Dentale Nomenklatur nach Angle

7  Skelettale Nomenklatur nach Hasund

7  Skelettale Nomenklatur nach Hasund

Horizontale Wachstumsstörungen führen zur Ausbildung einer skeletta-len Pro- bzw. Retrognathie

Horizontale Wachstumsstörungen führen zur Ausbildung einer skeletta-len Pro- bzw. Retrognathie

146 | Der MKG-Chirurg 2 · 2010

CME

schen Kieferorthopäden und MKG-Chirurgen geplant werden. Transversale Wachstumsstörungen des Oberkiefers führen zu einer transversalen Zahnbogendiskrepanz mit Ausbildung eines schmalen Oberkiefers und eines einseitigen oder beidseitigen Kreuzbisses. Transversale Wachstumsdefizite des Unterkiefers mit Ausbildung eines schmalen Unterkiefers, manchmal kombiniert mit einem „über-breiten“ Oberkiefer, kommen dagegen nur selten vor, führen dann aber zu einer 7 vestibulären No-nokklusion und zu einer Bissanomalie der Angle-Klasse II. Vertikale Wachstumsdefizite der Kiefer führen zur Ausbildung eines sog. „short face“ mit Verkürzung des unteren Gesichtsdrittels durch ver-ringerte Höhe der Alveolarfortsätze von Ober- oder Unterkiefer, verkleinerter Ober- und Unterkie-ferbasis, verkürzten aufsteigenden Unterkieferästen sowie einem vertikal verkürztem Kinn.

Zur Ausbildung eines sog. 7 „long face“ kommt es durch vertikale Hypertrophie der Alveolarfort-sätze, Oberkieferextrusion, vertikal vergößerter Unterkieferbasis, verlängerten aufsteigenden Unter-kieferästen und einem vertikal vergrößertem Kinn. Klinisch kann auch ein offener Biss mit Lippen-schlussinsuffizienz als „long face“ imponieren.

Natürlich können auch asymmetrische skelettale Verhältnisse vorkommen. Diese werden in der Frontalebene diagnostiziert. Hauptkriterien ist die zur Bipupillarlinie abweichende Okklusionsebe-ne und die Kinnspitzendeviation. Schwierig zu diagnostizieren sind körperlich asymmetrisch posi-tionierte Oberkiefer in Bezug zur Schädelbasis und körperlich asymmetrisch ausgeformte Unterkie-ferspangen, die wiederum von asymmetrischen Unterkieferzahnbögen zu unterscheiden sind. Sind knöcherne Asymmetrien lediglich im Unterkiefer ausgebildet, haben sie sich erst spät nach Ende des pubertären Wachstumsschubs entwickelt. Ist auch der Oberkiefer mitbetroffen, ist die Asymme-trie bereits früh während des normalen skelettalen Wachstums aufgetreten. Asymmetrien der Kie-fer sind oft vergesellschaftet mit Schädelasymmetrien und Asymmetrien im Bereich der Wirbelsäu-le, des Schultergürtels, des Beckens und Beinlängendifferenzen.

Diagnostik und Behandlungsplanung

Die skelettale Fehlbisskomponente wird mit der von uns bevorzugten zephalometrischen Analyse nach Hasund [7] im seitlichen Fernröntgenbild analysiert. SNA- und SNB-Winkel sind die Parame-ter für die sagittale Beziehung der Ober- und Unterkieferbasis zur Schädelbasis, der SN-Pog-Winkel ein Anhalt für die Prominenz des Kinns und die Unterkieferlage. Die ML-NSL- und NL-NSL-Win-kelmessungen sind die Basis für die vertikale Einstellung der Kiefer. Die Oberkiefer1-NSL- und Un-terkiefer1-ML-Winkelmessungen sind Indikatoren für die Frontzahnstellungen zur Schädelbasis bzw. zum Unterkieferkorpus. Die Analyse nach Ricketts [12] wird zur Beurteilung der transversalen Di-mension der Kiefer in der Schädel-p.a.-Übersichtsaufnahme benutzt.

Hinzu kommen die 7 Modellanalysen von Ober- und Unterkiefer, die im Idealfall zueinander kongruente Zahnbögen aufweisen sollten, bevor an eine operative Lagekorrektur der Kiefer gedacht werden kann. Alle diese Parameter zusammen ergeben die Planungsgrundlage für die dreidimen-sionale operative Korrektur der schweren Fehlbisse. Sie helfen auch dem weniger erfahrenen Chir-urgen, ein gutes Ergebnis zu erzielen.

Ein noch wesentlicherer Planungsbestandteil und daher oftmals auch die operative Therapie be-stimmend ist die klinische Untersuchung mit fazialer Analyse in 3 Dimensionen, der Nasenbreite, der Oberlippenlachlinie, des Nasolabialwinkels, des Lippenschlusses und der Kinnprominenz [13]. Der erfahrene Operateur wird bei der Operationsplanung bevorzugt diese Komponenten berück-sichtigen und ästhetisch sehr ansprechende Ergebnisse erzielen können.

Interdisziplinäre BehandlungsplanungDer Behandlungsablauf bei schweren Fehlbissen ist von Beginn an interdisziplinär. Jeder Patient mit schwerem Fehlbiss und auffälliger zephalometrischer Analyse sollte vom Kieferorthopäden zum Ge-dankenaustausch und zur gemeinsamen Beratung einem MKG-Chirurgen vorgestellt werden.

Grundsätzlich fällt es dem Kieferorthopäden zu, prächirurgisch die Zahnfehlstellungen orthodon-tisch zu korrigieren und die Zahnbögen von Ober- und Unterkiefer zu koordinieren. Nach der sich anschließenden orthognathisch-chirurgischen Bisslagekorrektur unter Berücksichtigung der zen-trischen Kondylenposition durch den MKG-Chirurgen fällt es postchirurgisch weiterhin in die Ver-antwortung des Kieferorthopäden, eine exakte Interkuspidation der Zähne zu erreichen und für ei-ne ausreichende Retention und (Langzeit)stabilität zu sorgen. Hierzu gehören auch eine okklusale

7  Vestibuläre Nonokklusion7  Vestibuläre Nonokklusion

7  „Long face“7  „Long face“

Asymmetrische skelettale Verhält-nisse werden in der Frontalebene dia-gnostiziert

Asymmetrische skelettale Verhält-nisse werden in der Frontalebene dia-gnostiziert

Die skelettale Fehlbisskomponente wird mit der zephalometrischen Ana-lyse nach Hasund im seitlichen Fern-röntgenbild analysiert

Die skelettale Fehlbisskomponente wird mit der zephalometrischen Ana-lyse nach Hasund im seitlichen Fern-röntgenbild analysiert

7  Modellanalysen7  Modellanalysen

Jeder Patient mit schwerem Fehlbiss sollte vom Kieferorthopäden einem MKG-Chirurgen vorgestellt werden

Jeder Patient mit schwerem Fehlbiss sollte vom Kieferorthopäden einem MKG-Chirurgen vorgestellt werden

147Der MKG-Chirurg 2 · 2010 |

Analyse nach gnathologischen Kriterien und evtl. Einschleifmaßnahmen unter Berücksichtigung der zentrischen Kondylenposition (Funktionsanalyse).

Es hat sich bewährt, dass solche Patienten mit komplexen Anomalien während der gemeinsamen Behandlungsplanung vom Kieferorthopäden bereits mit einer gnathologischen Aufbissschiene zur expektativen (Kiefergelenk- und Weichteil-) Diagnostik vorbehandelt werden, um mögliche Zusam-menhänge von funktionellen Beschwerden und einer Okklusionsanomalie herauszuarbeiten. Dies lässt auch Rückschlüsse auf Fehlfunktionen der beteiligten Weichgewebe Zunge, Lippen, Wange wie z. B. viszerales Schlucken (anteriores Zungenpressen unter gleichzeitigem Lippenpressen), Habits mit Wangenbeißen, Einlagerung der Zunge zwischen die Zahnreihen u. a. zu, die frühzeitig einem Lo-gopäden im Team gezeigt werden können. Es kann in Einzelfällen sinnvoll sein, die funktionelle Be-handlung bereits vor der kieferorthopädisch-kieferchirurgischen Behandlung zu beginnen. In ande-ren Fällen, z. B. bei offenen Bissen, ist die 7 logopädische Behandlung erst sinnvoll, wenn die ope-rative Kieferkorrektur erfolgt ist. Zungenfehlfunktionen sind häufig automatisierte Weichteildysfunk-tionen, die sich zum Zweck einer Kompensation skelettaler Diskrepanzen und zur Vermeidung ok-klusaler und artikulärer Überlastungen unbewusst entwickelt haben (z. B. beim frontal offenen Biss zur Vermeidung posteriorer Frühkontakte und distrahierender Kräfte auf das Kiefergelenk beim ver-suchten Zahnreihenschluss einerseits sowie zur Lautbildung andererseits).

Bei Patienten mit schweren Fehlbissen und Gesichtsasymmetrien (mandibuläre Abweichungen!) sollte daran gedacht werden, dass sich diese Problematik auch im gesamten Halte- und Bewegungs-apparat widerspiegeln kann und diese dann einer ergänzenden 7 orthopädischen Diagnostik, Phy-siotherapie und ggf. Osteopathie zugeführt werden sollten.

Wichtig ist auch die Einbeziehung zahnärztlich-prothetischer und implantologischer Aspekte bei umfangreichen kaufunktionellen Rehabilitationen.

Dann erst erfolgt die definitive Behandlungsplanung, bei der die orthodontisch-kieferorthopä-dischen Aspekte mit den MKG-chirurgischen Korrekturvorschlägen abgestimmt und zeitlich auch mit den Maßnahmen der anderen Fachgebiete koordiniert werden. Eine gemeinsame Behandlungs-strategie wird mit gleichzeitiger umfangreicher (auch Kosten)information des Patienten erstellt und Schritt für Schritt innerhalb von 2–3 Jahren abgearbeitet. Abweichungen von diesem Plan müssen miteinander besprochen werden und führen ggf. zu Variationen in der gemeinsamen Behandlung. Der Patient und das Behandlungsteam sollten auch die nächsten Angehörigen mit der Gesamtbe-handlung vertraut machen, um so einen breiten Rückhalt oder die bestmögliche Unterstützung durch Verständnis während der oft jahrelangen Behandlung zu bekommen.

Kieferorthopädische Vorbehandlung

Die Ausformung der Zahnbögen erfolgt durch den Kieferorthopäden bevorzugt mit bukkal ange-brachten Multibracketapparaturen. „Invisalign-Schienenbehandlungen“ sind bei schweren Fehlbissen ungeeignet, da das Ausmaß der Zahnbewegungen unzureichend sein kann, und Lingualapparaturen erschweren das intraoperative Handling insbesondere bei mehrteiligen Oberkieferosteotomien. Sol-che Behandlungswünsche der Patienten sollten vorher mit allen Behandlern, auch den MKG-Chir-urgen, abgesprochen werden.

Die kieferorthopädische Vorbehandlung kann lediglich die einfache Ausformung der Zahnbögen durch eine festsitzende Behandlungsmechanik beinhalten, aber auch ein sehr umfangreiches Ausmaß annehmen. Abhängig ist der Behandlungsaufwand zum einen von den skelettalen Voraussetzungen, zum anderen aber auch von der Anzahl und der Stellungsabweichung der Zähne. Wichtig erscheint aus chirurgischer Sicht die Erstellung einer 7 Platzbedarfsanalyse (Steiner-Box) durch den Kiefer-orthopäden und die Erstellung eines Behandlungsplanes mit der Formulierung eines verbindlichen und realistischen Behandlungsziels.

Natürlich gehört auch die Beseitigung von Zahnstellungsanomalien im vollbezahnten Kiefer dazu und die Normalisierung der Wilson- und Spee-Kurven. Bei Tiefbissen kann es sinnvoll sein, die Elon-gation der Unterkieferfront nicht zu beseitigen, da sonst die untere Gesichthöhe nach der operativen Korrektur reduziert erscheint. Bei offenen Bissen kann eine segmentale Ausformung des Ober- und Unterkieferzahnbogens notwendig werden, um eine rezidivgefährdete kieferorthopädisch-kompen-sierende Korrektur des offenen Bisses zu vermeiden. Diese könnte später – nach der operativen Kor-rektur der Kieferfehllage – zum Rezidiv des offenen Bisses führen, weil die Zähne nach kieferortho-pädischer Extrusion über ein biologisches Limit hinaus wieder zur Intrusion neigen.

Patienten mit komplexen Anoma-lien sollten mit einer gnathologischen Aufbissschiene vorbehandelt werden

Patienten mit komplexen Anoma-lien sollten mit einer gnathologischen Aufbissschiene vorbehandelt werden

7  Logopädische Behandlung7  Logopädische Behandlung

7  Orthopädische Diagnostik7  Orthopädische Diagnostik

Das Behandlungsteam sollte auch die nächsten Angehörigen mit der Ge-samtbehandlung vertraut machen

Das Behandlungsteam sollte auch die nächsten Angehörigen mit der Ge-samtbehandlung vertraut machen

7  Platzbedarfsanalyse (Steiner-Box)

7  Platzbedarfsanalyse (Steiner-Box)

Bei offenen Bissen kann eine segmen-tale Ausformung des Ober- und Un-terkieferzahnbogens notwendig wer-den

Bei offenen Bissen kann eine segmen-tale Ausformung des Ober- und Un-terkieferzahnbogens notwendig wer-den

148 | Der MKG-Chirurg 2 · 2010

CME

Bei Hypodontien sollte das Ziel der kieferorthopädischen Behandlung die Einstellung der vorhan-denen Zähne in regelrechter Position mit definierter Lückenöffnung für die spätere implantatprothe-tische Versorgung sein. Einen Lückenschluss in einem Zahnbogen mit verringerter Zahnanzahl zu versuchen, kann besonders bei normaler Größe des knöchernen Alveolarfortsatzes zum Rezidiv füh-ren, weil auch der Raum, der für die Funktion der Zunge notwendig ist, eingeengt werden kann. Dar-über hinaus kann der forcierte Lückenschluss bei großer Kieferbasis zu einer steilen Frontzahnstel-lung und sowohl kaufunktionell wie auch ästhetisch (Lippenbild!) ungünstige Auswirkungen haben. Funktionell bedeutend ist auch die Beachtung und Herstellung einer Front- und Eckzahn geschützten Okklusion. Bei asymmetrischen Zahnbögen ist die Schaffung einer intramaxillären Zahnbogensym-metrie die Voraussetzung für eine erfolgreiche und stabile Interkuspidationseinstellung. Insbesonde-re im Unterkieferzahnbogen müssen die Eckzähne symmetrisch im Zahnbogen angeordnet sein. Im Oberkiefer sollte der Zahnbogen ebenfalls in sich symmetrisch sein, aber eine Kongruenz von Zahn-bogen- und Gesichtsmitte ist nicht obligat, da sie durch Osteotomie herbeigeführt werden kann.

In vielen Fällen solcher Dysgnathien können heute mit raffinierten kieferorthopädischen Behand-lungstechniken unter Verwendung differenzierter 7 skelettaler Verankerungen an unterschied-lichen Stellen der Kiefer erstaunliche Ergebnisse erzielt werden. Durch diese skelettalen Veranke-rungselemente können lokal dentale Bewegungen erreicht werden, ohne andere Zahnbogenanteile durch unerwünschte reziproke Kräfte mitzubewegen.

Kieferchirurgische Maßnahmen

Segmentosteotomien

Partielle Osteotomien im Ober- oder Unterkiefer sind selten geworden, da festsitzende kieferorthopä-dische Behandlungsapparaturen bei geeigneter skelettaler Basis meist harmonische zueinander kon-gruente Zahnbogenverläufe bewirken können. Diese Behandlungsweise hat grundsätzlich die Aus-formung zueinander passender Zahnbögen zum Ziel, sodass meistens der gesamte Zahnbogen eines oder beider Kiefer verlagert wird. Nur wenn die skelettale Voraussetzung zur Ausformung eines har-monischen Zahnbogens nicht gegeben ist, wird eine kieferchirurgische Intervention z. B. in Form ei-ner Segmentosteotomie erforderlich.

IndikationenEine Indikation ist z. B. der 7 einseitige Kreuzbiss, wenn er mit einer asymmetrischen Oberkiefer-basis einhergeht. Auch elongierte Fronten im Ober- oder Unterkiefer mit erheblichen Niveauunter-schieden innerhalb der Zahnbögen, die kieferorthopädisch nicht korrigiert werden können, sind durch operative Segmentintrusion regelrecht einstellbar. So kann im Falle eines 7 Tiefbisses eine seg-mentale Intrusion der Unterkieferfront notwendig werden oder bei ausgeprägten Pro- oder Retru-sionen der Frontzähne eine Oberkiefersegmentosteotomie mit korrigierender Kippung in die eine oder andere Richtung erfolgen. Eine inzwischen auch häufige Indikation ist die Korrektur eines steil stehenden Unterkieferfronteckzahnsegments, welches nach früher üblicher Prämolarenextraktion mit Lückenschluss entstanden ist.

Weitere Variationen von Segmentosteotomien sind je nach individueller Situation denkbar. Auch Distraktionen von frontalen Segmenten haben sich in den letzten Jahren als erfolgreich und stabil erwiesen. Vorherige Segmentosteotomien können eine regelrechte Ausformung der Zahnbögen mit Multibrackettechnik erleichtern und können frühestens ein Jahr später mit einer weiteren mono- oder bignathen Kieferlagekorrektur kombiniert werden.

Vorbereitung und OperationOperationsvorbereitende Maßnahmen sind die Herstellung arbiträr einartikulierter Gipsmodelle von Ober- und Unterkiefer, ein zentrisches Bissregistrat zur regelrechten Einstellung der Kieferfehl-lage und die Operationssimulation mit Versetzen der betroffenen Kieferanteile. Anschließend wird eine Drahtbogenkunststoffschiene oder besser ein 7 interokklusaler Splint hergestellt, um damit beim Operieren das versetzte Segment zahngetragen durch Einzeldrahtligaturen zu fixieren. Bei der Einstellung der intermaxillären Relation der versetzten Kiefer(anteile) müssen die zentrische Kie-fergelenkposition berücksichtigt und die Knochensegmente über die Okklusion verschlüsselt wer-den. Operativ wird das versetzte Segment mit Mini- oder Mikroosteosyntheseplatten fixiert. Im Falle

Die Schaffung einer intramaxillären Zahnbogensymmetrie ist Vorausset-zung für eine erfolgreiche Interkuspi-dationseinstellung

Die Schaffung einer intramaxillären Zahnbogensymmetrie ist Vorausset-zung für eine erfolgreiche Interkuspi-dationseinstellung

7  Skelettale Verankerungen7  Skelettale Verankerungen

7  Einseitiger Kreuzbiss7  Einseitiger Kreuzbiss

7  Tiefbiss7  Tiefbiss

Segmentosteotomien können eine regelrechte Ausformung der Zahn-bögen mit Multibrackettechnik er-leichtern

Segmentosteotomien können eine regelrechte Ausformung der Zahn-bögen mit Multibrackettechnik er-leichtern

7  Interokklusaler Splint7  Interokklusaler Splint

149Der MKG-Chirurg 2 · 2010 |

von Distraktionen können knochenverankerte Apparaturen eine Protrusionsstellung der Unterkie-ferfront beseitigen oder anteriore Unterkieferfrontzahnsegmente durch knochen- und zahnveran-kerte Dehnschrauben vorverlagert werden. Diese Maßnahmen können im Einzelfall außerordent-lich variiert werden.

Monognathe Osteotomien

Sie betreffen die Verlagerung des Ober- oder Unterkiefers in toto. Auch sie sind selten geworden. Die-se Eingriffe waren vor 30 Jahren die technisch aufwändigsten und häufigsten in der orthognathen Chirurgie. Heute sind sie nur noch indiziert, wenn die Zahnbögen beider Kiefer zueinander passend kieferorthopädisch ausgeformt werden konnten und sich der nicht zu verlagernde Kiefer zephalo-metrisch und klinisch in Normposition befindet. Die Kriterien für die Normposition gelten in allen 3 Raumebenen: Der SNA- oder SNB- Winkel einschließlich der Mittellinie des Zahnbogens sollte ak-zeptabel sein. Die vertikale Höhe des normal stehenden Kiefers muss der Norm entsprechen und die Okklusionsebene sollte parallel zur Bipupillarlinie verlaufen. Natürlich können auch Kompromiss-lösungen aus verschiedensten sozialen, allgemeinmedizinischen, kieferorthopädischen und MKG-chirurgischen Beweggründen zur Durchführung einer lediglich monognathen Osteomie motivieren, anstelle die eigentlich indizierte bignathe Korrektur zu realisieren.

IndikationenMonognathe Osteotomien können im Ober- oder Unterkiefer erfolgen. In den meisten Fällen wird allein der Unterkiefer vorverlagert, um eine mandibuläre Retrognathie zu korrigieren. Zweithäu-figst ist die Unterkieferrückverlagerung zum Ausgleich der mandibulären Prognathie. Vorausset-zung ist jeweils ein in Normposition stehender Oberkiefer mit kongruent zum Unterkiefer ausge-formten Zahnbogen.

Danach folgt in der Häufigkeit die Vorverlagerung des Oberkiefers durch 7 LeFort-I-Osteotomie und außerordentlich selten ist die alleinige Oberkieferrückverlagerung bei jeweils normaler Position des Unterkiefers. Eine alleinige Rotation des Oberkiefers im Uhrzeigersinn ist auch die klassische In-dikation zum Schließen eines skelettal offenen Bisses. Denkbar ist auch eine Extrusion des Oberkie-fers bei vertikaler Hypoplasie des Oberkiefers, also einem sog. „short face“. Aufgrund mangelnder Stabilität wird in solchen Fällen allerdings eher eine bignathe Osteotomie mit Rotation von Ober- und Unterkiefer im Uhrzeigersinn vorgenommen, da dann im posterioren Anteil eine Impaktion des Oberkiefers mit direktem knöchernem Kontakt resultiert, die ausreichende Stabilität bietet.

OperationssimulationZunächst erfolgt eine Gesichtsbogenregistrierung und Abdrucknahme von Ober- und Unterkie-fer mit zentrischem Registrat, Umsetzung der individuellen Kieferrelation in den SAM-Artikula-tor mit Herstellung eines zentrischen interokklusalen 1. Splints aus dem Registrat. Insbesondere bei schweren mandibulären Retrognathien ist bereits die Erstellung des zentrischen Registrats schwie-rig, da der Patient immer versucht, mit seinem Unterkiefer eine anteriore Bisslage einzunehmen (sog. 7 „sunday bite“). Es ist einfacher, eine Bissnahme beim liegenden Patienten durchzuführen und den Unterkiefer durch wiederholtes Öffnen und Schließen langsam in seine normale Lage zu-rückzuführen. Oft muss der aus dem Registrat hergestellte 1. Splint wieder verändert werden, wenn er präoperativ noch einmal im Mund kontrolliert wird und auch, wenn die mit Splint in situ ange-fertigten 7 Schüller-Aufnahmen eine anteriore Verlagerung und keine zentrale Lage der Kieferköpf-chen in der Gelenkpfanne zeigen. In seltenen Fällen muskulärer Verspannung muss die zentrale La-ge der Kieferköpfchen in Kurznarkose und völliger Relaxation festgestellt werden. Alternativ haben sich in der letzten Zeit in besonders schwierigen Fällen auch die 7 Botulinumtoxininjektionen in die Masseter- und Temporalismuskulatur bewährt, die etwa 4 Wochen vor der geplanten Operation gegeben werden müssen.

In Fällen mandibulärer Prognathien sind solche differenzierten Überlegungen nicht notwendig, aber grundsätzlich muss der Einbiss beim Anfertigen des Registrats bereits beim ersten Primärkon-takt der Zähne gestoppt werden, um das Abgleiten der Zahnreihen gegeneinander zu verhindern, das wiederum auch zum Auftreten einer Kiefergelenksfehlposition führen würde.

Intraoperativ wird der 1. Splint zu Beginn des operativen Eingriffs in Intubationsnarkose wieder verwendet, um in Relaxation eine Kontrolle der Kieferköpfchenstellung durchzuführen. Ein 2. Splint

Monognathe Osteotomien betreffen die Verlagerung des Ober- oder Un-terkiefers in toto

Monognathe Osteotomien betreffen die Verlagerung des Ober- oder Un-terkiefers in toto

Meist wird der Unterkiefer vorverla-gert, um eine mandibuläre Retrogna-thie zu korrigieren

Meist wird der Unterkiefer vorverla-gert, um eine mandibuläre Retrogna-thie zu korrigieren

7  LeFort-I-Osteotomie7  LeFort-I-Osteotomie

7  „Sunday bite“7  „Sunday bite“

7  Schüller-Aufnahmen7  Schüller-Aufnahmen

7  Botulinumtoxininjektionen7  Botulinumtoxininjektionen

Ein 2. Splint wird zur operativen Ein-stellung des osteotomierten Kiefers intraoperativ verwendet

Ein 2. Splint wird zur operativen Ein-stellung des osteotomierten Kiefers intraoperativ verwendet

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wird in der Operationssimulation durch Verlagerung des fehlpositionierten Kiefers in neutrale Ok-klusion hergestellt und zur operativen Einstellung des osteotomierten Kiefers intraoperativ verwen-det [10, 11].

In Fällen geringerer Verlagerungsdistanz und fehlender Kiefergelenkssymptomatik ist nicht im-mer die Verwendung eines 1. Splintes zur Kontrolle der Kieferköpfchenposition notwendig. Auch bei reinen LeFort-I-Osteotomien ist ein 1. Splint nicht in allen Fällen notwendig. Auch auf den 2. Splint kann in Einzelfällen verzichtet werden, wenn z. B. eine überaus exakte kieferorthopädische Ausfor-mung zueinander kongruenter Zahnbögen erzielt wurde, sodass ein Splint keine postoperative Ver-besserung des okklusalen Kontaktmusters in neutraler Verzahnung ergeben würde. Grundsätzlich erhöht aber die Verwendung von Splinten die Sicherheit zum Erreichen des geplanten Behandlungs-ziels.

Operationstechniken der monognathen Osteotomien

Es existieren zahllose Modifikationen von operativen Spaltungen des Kieferwinkels oder auch des aufsteigenden Astes. Die 7 sagittale Spaltung des Unterkiefers ist von Obwegeser nach 5 Jahren klinischer Erfahrungen veröffentlicht worden (Trauner und Obwegeser; [14]). Eine sehr hilfreiche und heute noch sehr häufig angewandte Erweiterung dieser Technik wurde durch Obwegesers As-sistenten Dal Pont [6] veröffentlicht. 7 Vertikale Ramussteotomien werden heute ebenso noch an-gewandt wie stufenförmige. Verschiedene Argumente werden dafür ins Feld geführt. Wir halten heu-te nur diejenigen Osteotomien für praktikabel, dieF  von enoral durchführbar sind, den N. alveolaris inferior schonen,F  alle möglichen Verlagerungsrichtungen des Unterkiefers einschließlich der Korrektur von

Asymmetrien zulassen,F  normalerweise eine funktionsstabile Fixierung der Osteotomien und damit eine sofortige post-

operative Mundöffnung ermöglichen.

Sagittale Spaltung des UnterkiefersNach Freilegung beider Kieferwinkel wird der 1. Splint zur Einstellung der Kieferköpfchen in Norm-position eingebracht, eine Immobilisation mit Drahtligaturen durchgeführt und anschließend eine Positionsplatte zwischen Bukkalseite des aufsteigenden Unterkieferastes und Bukkalseite des Ober-kieferseitenzahnbereichs fixiert und wieder entnommen. Die Immobilisation wird gelöst und die sa-gittale Spaltung vorgenommen:

Die Modifikation der sagittalen Spaltung 7 nach Hunsuck [8] ist einfach zu bewerkstelligen und bietet den Vorteil eines geringen Nervschädigungsrisikos. Diese operative Modifikation bietet auch die Möglichkeit, den Unterkieferkörper nicht nur nach anterior oder posterior, sondern auch nach kranial oder kaudal zu verlagern. Auch Asymmetrien können ausgeglichen werden. Es bleibt fast im-mer eine ausreichende knöcherne Adaptationsfläche zur Stabilisierung der Osteotomien mit Mini-osteosyntheseplatten zur direkten postoperativen funktionellen Belastung. Voraussetzung für die-se Schaffung fast unbegrenzter Verlagerungsmöglichkeiten des Unterkieferkörpers ist ein umfang-reiches Trimmen der Osteotomieoberflächen mit Entfernung von Störkontakten. Diese können Aus-wirkungen auf die Kondylusstellung und die Kiefergelenksfunktion haben. Entfernung von Primär-kontakten führt auch zu einer Vergrößerung der knöchernen Adaptationsfläche. Häufig muss auch eine Neurolyse und Nervverlagerung nach kaudal durchgeführt werden, wenn der Nerv bei der Os-teotomie im Spaltbereich zu liegen kommt. Zur Lösung des im bukkalen Anteil der sagittalen Osteo-tomie verlagerten N. alveolaris inferior werden inzwischen bevorzugt piezoelektrische Geräte ver-wandt. Stellt sich der N. alveolaris inferior nicht dar, sondern bleibt im lingualen Anteil des Unterkie-ferkörpers verborgen, bleibt er völlig unberührt. Dann wird die Masseterpterygoideusmuskelschlinge beidseits des Kieferwinkels aus rezidivprophylaktischen Gründen vom Knochen gelöst, bei vertika-len Lageveränderungen des Unterkiefers kaudal durchtrennt und passiv adaptiert.

Osteosynthese des verlagerten UnterkiefersDer 2. Splint wird eingesetzt und mit Drahtligaturen an den Oberkieferbrackets fixiert. Es folgt das Versetzen des Unterkieferkörpers in neutrale Okklusion und erneute 7 intermaxilläre Fixierung (IMF) des verlagerten Unterkieferkörpers mit großen Drahtligaturen. Dann werden die Positions-

7  Sagittale Spaltung des Unter-kiefers

7  Sagittale Spaltung des Unter-kiefers

7  Vertikale Ramussteotomien7  Vertikale Ramussteotomien

Der 1. Splint wird zur Einstellung der Kieferköpfchen in Normposition ein-gebracht

Der 1. Splint wird zur Einstellung der Kieferköpfchen in Normposition ein-gebracht

7  Modifikation nach Hunsuck7  Modifikation nach Hunsuck

Die Entfernung von Primärkontakten führt zur Vergrößerung der knöcher-nen Adaptationsfläche

Die Entfernung von Primärkontakten führt zur Vergrößerung der knöcher-nen Adaptationsfläche

7  Intermaxilläre Fixierung7  Intermaxilläre Fixierung

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platten wieder eingebracht, verbinden bukkale Unterkieferlamelle und Oberkieferseitenzahnbereich und stellen die Kiefergelenke wieder in ihre Ausgangssituation ein.

Die skelettale Verankerung erfolgt über eine 4- bis 6-Loch- Miniosteosynthesplatte an der Buk-kalseite des Unterkieferkörpers zur Fixierung der vorderen Osteotomie und durch eine Distanz-schraubenosteosynthese am aufsteigenden Unterkieferast, die transoral unter zu Hilfenahme eines speziellen Rillenhaken eingebracht wird, um einen transbukkalen Zugang zu vermeiden. In Fällen einer ausgedehnten Unterkiefervorverlagerung kann es vorkommen, dass eine direkte Adaptation der 2. Osteosynthese im Bereich des aufsteigenden Astes wegen eines eingeschränkten Zugangswin-kels durch eine kleine Mundöffnung nicht mehr möglich ist. Stattdessen wird dann eine 3-Loch-Mi-niosteosyntheseplatte winkelförmig vorgebogen und von bukkal mit einem Winkelschraubenzieher auf die beiden gegeneinander verschobenen Knochenlamellen im Bereich des aufsteigenden Unter-kieferastes aufgeschraubt und so ebenfalls eine funktionsstabile Fixierung der sagittalen Kieferwin-kelspaltung erreicht. Dann erfolgt die Entfernung der beiden Positionsplatten, Lösung der IMF, Kon-trolle der Okklusion und der Laterotrusionsbewegungen und Wundverschluss. Zur Verhinderung unwillkürlicher ausgedehnter Mundöffnungen werden beidseits je ein Führungsgummi eingehängt. Die alternative Verwendung von Drahtosteosynthesen ist nicht funktionsstabil und zieht eine inter-maxilläre Immobilisation über Wochen nach sich. Diese Methode ist nicht mehr zeitgemäß und soll-te nur noch in Ausnahmefällen, wie unvorhersehbaren falschen Frakturen oder erheblichen Kiefer-gelenksproblemen Anwendung finden.

Häufig ist die zusätzliche Verwendung von 7 autologen Knochentransplantaten nötig, da sich durch die uneingeschränkte 3-dimensionale Verlagerung der Kiefer oft Spalten zwischen den Osteo-tomieenden bilden. Zur funktionsstabilen Versorgung sind diese Knochenspalten mit Transplantaten aufzufüllen. Das Ausmaß dieser Spalten ist nicht vorhersehbar und somit auch nicht die Indikation zur autologen Knochentransplantation.

LeFort-I-OsteotomieDie operative Vorgehen ist standardisiert. Die LeFort-I-Osteotomie erfolgt im Sinne einer „down fracture“ nach Bell [2, 3]. Dabei wird die LeFort-I-Osteotomie mit der längsoszillierenden Säge vom Tuber maxillae bis zur Apertura piriformis beidseits durchgeführt. Mit den Nasenmeißeln werden die lateralen Nasenwände und das kaudale Nasenseptum durchtrennt. Die vollständige Mobilisation des Oberkiefers erfolgt mit dem gebogenen Meißel nicht distal des Tuber maxillae durch die Fossa pterygopalatina, sondern eher etwas anterior davon durch den knöchernen Tuber selbst. Dadurch können arterielle Blutungen aus dem Oberkiefer vermieden werden. Der Oberkiefer wird vollstän-dig mobilisiert, abgeklappt und in allen Fällen werden die beiden großen palatinalen Gefäßnerven-bündel dargestellt. Aufgrund der genauen Operationsplanung ist auch das Ausmaß der Gefäßnerven-verlagerung kalkulierbar. Davon abhängig wird das Nervgefäßbündel aus seinem knöchernen Kanal gelöst, in vielen Fällen bis zu 2 cm lang präpariert und nach Verlagerung des knöchernen Oberkie-fers an neuer Stelle spannungslos neu eingebettet.

Osteosynthese des verlagerten OberkiefersDer mobile Oberkiefer wird mit dem 2. Splint, der selbst am Oberkiefer fixiert wird, und IMF durch Drahtligaturen, die die bukkal angebrachten Brackets als Retentionen nutzen, in regelrechte Stellung zum Unterkiefer gebracht. Anschließend erfolgt die Einrotation des mandibulomaxillären Blocks über beide Kiefergelenke, bis die vorher geplante vertikale Höheneinstellung des Oberkiefers erreicht wird. Dazu müssen vielfach knöcherne Primärkontakte im Osteotomiebereich entfernt werden, bis ein maximaler knöcherner Kontakt bei regelrechter Oberkieferhöhe erreicht ist. Diese regelrechte Oberkieferhöhe wird durch wiederholtes Messen des Abstandes zwischen Spickdrahtosteosynthe-sepin an der Glabella und kieferorthopädischem Drahtbogen in der Oberkiefermitte mit einem Zir-kel erreicht. Die knöcherne Verankerung des Oberkiefers erfolgt in der Regel mit L-förmigen Mini-osteosynthesplatten im Bereich der Apertura piriformis und der Christa zygomaticoalveolaris beid-seits. In Fällen ausgeprägter Impaktion und günstiger anteriorer oder posterioer Verlagerungsrich-tung des Oberkiefers kann auch eine Verschachtelung der knöchernen Lamellen erfolgen, die dann lediglich durch Distanzosteosynthesen mit Minischrauben stabilisiert wird. In manchen Fällen mit stabilen knöchernen Kontakten und geringer knöcherner Verlagerung kann eine Fixierung auch mit Mikroplatten erfolgen.

Die Verwendung von Drahtosteosyn-thesen ist nicht mehr zeitgemäßDie Verwendung von Drahtosteosyn-thesen ist nicht mehr zeitgemäß

7  Autologe Knochentransplantate7  Autologe Knochentransplantate

Die vollständige Mobilisation des Oberkiefers erfolgt durch den knö-chernen Tuber selbst

Die vollständige Mobilisation des Oberkiefers erfolgt durch den knö-chernen Tuber selbst

Die regelrechte Oberkieferhöhe wird durch wiederholtes Messen mit einem Zirkel erreicht

Die regelrechte Oberkieferhöhe wird durch wiederholtes Messen mit einem Zirkel erreicht

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Es erfolgt die Lösung der IMF, Kontrolle der Okklusion, der Laterotrusionsbewegungen und der Oberkiefermittellinie und Wundverschluss. Führungsgummis werden zur Vermeidung unwillkür-licher übermäßiger Mundöffnungen eingehängt.

Autologe Knochentransplantate sind immer dann notwendig, wenn die Osteotomien keinen knö-chernen Kontakt mehr miteinander haben oder der entstandene Knochenspalt zu breit geworden ist, um eine sichere Osteotomieheilung zu ermöglichen. Die Verwendung von Drahtosteosynthe-sen lässt keine verlässliche Verlagerung des Oberkiefers zu und gehört nicht mehr zum zeitgemäßen Operationsstandard.

Oberkiefermehrteilung nach LeFort-I-OsteotomieNach LeFort-I-Osteotomie kann der Oberkiefer zusätzlich zweigeteilt werden, um die transversale Weite durch Verbreiterung oder Verschmälerung dem Unterkieferzahnbogen anzupassen. Ein wich-tiges klinisches Kriterium für die Indikationsstellung zur Mehrteilung des Oberkiefers ist die einge-schränkte Nasenatmung des Patienten. Immer wieder versuchte Septumkorrekturen durch HNO-Ärzte sind in diesen Fällen wenig hilfreich.

Auch eine zusätzliche Dreiteilung des Oberkiefers ist möglich, um die Seitenzahnbereiche trans-versal durch Dehnung oder Kippung oder individuelle Verschiebungen dem regelrecht ausgeform-ten Zahnbogen des Unterkiefers anzupassen. Die Frontzähne können ebenfalls elongiert und gekippt werden, um den Überbiss individuell zu korrigieren. Auch individuelle Mehrteilungen des Oberkie-ferzahnbogens sind möglich.

Die 7 Zweiteilung des Oberkiefers erfolgt nach durchgeführter „down fracture“ vom Nasenbo-den her mit der Lindemannfräse/Kugelfräse paramedian von der Spina nasalis posterior durch den harten Gaumen übergehend in den anterioren Alveolarfortsatz zwischen die mittleren Schneidezäh-ne verlaufend. Die Spina nasalis anterior wird schräg lateral osteotomiert und bleibt an einem der bei-den Oberkieferanteile gestielt. Zur Vermeidung von Zahnschäden wird die Mehrteilung des Oberkie-fers schon zu Beginn der gemeinsamen Behandlung mit dem Kieferorthopäden besprochen, sodass dieser durch Angulierung die Wurzeln der osteotomienahen Zähne voneinander entfernt und den Chirurgen somit die interdentale Osteotomie erleichtert. Interdental wird zur Osteotomie ein flexib-ler Bohrer benutzt, der den Zahnwurzeln ausweicht und so eine Zahnwurzelschädigung vermeiden hilft. Zur transversalen Dehnung wird die palatinale Schleimhaut unterminiert.

Bei der 7 Oberkieferdreiteilung wird der harte Gaumen ebenfalls paramedian bis zum Fora-men incisivum durchtrennt und von dort beidseits der Alveolarfortsatz des Frontzahnsegmentes zwischen lateralem Frontzahn und Eckzahn, sodass zwei laterale und ein frontaler Oberkieferanteil entstehen, die jeweils gegeneinander verschoben oder gekippt werden können, je nach Operations-simulation am Gipsmodell.

Skelettale Stabilisierung bei OberkiefermehrteilungenTransversale Dehnungen des Oberkiefers sind rezidivgefährdet. Deshalb erfolgt die Stabilisierung dental, skelettal bukkal und palatinal und durch Modifizierung des 3. Splintes.

Die Fixierung der einzelnen Oberkieferanteile in neuer Position erfolgt dental durch Einbinden des 2. Splints mit Drahtligaturen an den Brackets aller einzelnen Zähne. Alternativ können auch sog. 7 IMF-Schrauben auf der Bukkalseite von Oberkiefer und Unterkiefer eingebracht werden, mit denen über Drahtligaturen und 2. Splint die einzelnen Oberkiefersegmente am Unterkiefer fixiert werden. Dadurch kann eine mögliche Extrusion einzelner Zähne bei der Einzelzahnfixierung am 2. Splint vermieden werden.

Die skelettale Stabilisierung erfolgt beidseits auf der Bukkalseite des Alveolarfortsatzes mit Mini- oder Mikroosteosyntheseplatten und -schrauben. Bei paramedianer sagittaler Osteotomie zur trans-versalen Dehnung des Oberkiefers erfolgt die palatinale Stabilisierung über einen Zugang vom Na-senboden her mit einer resorbierbaren 4-Loch-Miniosteosyntheseplatte (z. B. Resorb X) mit resor-bierbaren Pins, da diese ja nach operativer Einstellung des Oberkiefers in neue Position und später nach knöcherner Konsolidierung der Osteotomiespalten nicht mehr entfernt werden können. Bei ausgedehnten transversalen Oberkieferweitungen erfolgt zusätzlich das Einklemmen eines autologen monokortikalen am Rand rillenförmig eingekerbten Knochenblocks in den Osteotomiespalt. Es wird aus der Bukkalseite des Unterkieferkörpers anterior der bukkalen Osteotomie zur sagittalen Unterkie-ferspaltung gewonnen. Auch in die Alveolarfortsatzspalten muss ggf. ein autologes Spongiosatrans-plantat eingebracht werden, um Zahnwurzeln abzudecken oder übergroße Spalten auszufüllen.

Ein Kriterium für die Indikationsstel-lung zur Mehrteilung des Oberkiefers ist eine eingeschränkte Nasenatmung

Ein Kriterium für die Indikationsstel-lung zur Mehrteilung des Oberkiefers ist eine eingeschränkte Nasenatmung

7  Zweiteilung des Oberkiefers7  Zweiteilung des Oberkiefers

7  Oberkieferdreiteilung7  Oberkieferdreiteilung

7  IMF-Schrauben7  IMF-Schrauben

Die palatinale Stabilisierung über ei-nen Zugang vom Nasenboden erfolgt mit resorbierbarem Material

Die palatinale Stabilisierung über ei-nen Zugang vom Nasenboden erfolgt mit resorbierbarem Material

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Eine zusätzliche dentale Stabilisierung kann mit dem 3. Splint, der mit einem Palatinalbügel sta-bilisiert wird, erreicht werden. Seine Fixierung kann zum einen über bukkale Drahtligaturen zur Fi-xierung an den Brackets und durch transpalatinal durch den Palatinalbügel eingebrachte Schrauben erreicht werden. Während der 3. Splint bei einteiligen LeFort-I-Osteotomie 5 Wochen postoperativ entfernt wird, bleibt er bei Oberkiefermehrteilungen 8 Wochen postoperativ in situ und wird danach vom Kieferorthopäden durch einen stabilen Gaumenbogen ersetzt.

Bignathe Osteotomien

Die Ursache schwerer Fehlbisse ist in der überwiegenden Anzahl der Fälle sowohl im Ober-, als auch im Unterkiefer zu finden und weist viele skelettale, funktionelle und dentale Komponenten auf. Es handelt sich um eine 3-dimensionale Mittel- und Untergesichtsentwicklung, die entweder bereits kongenital aufgetreten ist oder aber während des pubertären Wachstumsschubs entsteht. So kann aufgrund operationstechnischer Entwicklungen der letzten 20–25 Jahre, wie die des Miniosteosyn-theseverfahrens und der Systematisierung der Anwendung von interokklusalen Splinten, die opera-tive Therapie heute dort ansetzen, wo die eigentliche Ursache der Fehlbildung liegt, nämlich im Mit-tel- und Untergesicht. Zuvor war lediglich die operative Korrektur eines Kiefers möglich. Jetzt kann die Korrektur simultan im Ober- und Unterkiefer durchgeführt werden. Hinzu kommt die Entwick-lung der festsitzenden kieferorthopädischen Behandlungsmaßnahmen, die einen Quantensprung ge-genüber der zuvor lediglich möglichen Funktionskieferorthopädie bedeutete.

Ende der 1980er Jahre waren diese umfangreicheren chirurgischen Maßnahmen noch außeror-dentlich schwierig zu bewerkstelligen und zogen sich oft über einen ganzen Operationstag hin. Die-se Maßnahmen waren zunächst nur unter gleichzeitiger Gabe von 7 Eigenblutkonserven und nach-folgender intensivmedizinischer Betreuung möglich. Entweder wurde eine Blutkonserve oder so-gar zwei, im Sinne des „Bocksprungverfahrens“ innerhalb von 14 Tagen präoperativ hergestellt, in-tra- und postoperativ gegeben. Nach der Jahrtausendwende konnte schon vermehrt darauf verzich-tet werden, weil die Zusammenarbeit zwischen Anästhesie und MKG-Chirurgie intensiver wurde. Die kontrollierte Blutdrucksenkung verminderte zusätzlich den Blutverlust in blutungsintensiven Operationsintervallen, z. B. während der „down fracture“. Die zusätzliche lokale Gabe von Lokal-anästhetikum und Vasokonstringenz in die enoralen Operationsgebiete reduzierte auch die Menge an Anästhetika zur Allgemeinnarkose und den intraoperativen Blutverlust. Heute werden nicht mal mehr Blutkonserven bereitgestellt.

Schwere Fehlbisse werden heute von erfahrenen MKG-Chirurgen überwiegend bignath korrigiert. Die Operationszeit hat sich für einfachen Osteotomien verkürzt, aber heute wird mehr denn je nach individueller Ausprägung des Fehlbisses auch individueller geplant und umfangreicher operiert. Da-durch verlängert sich die Operationszeit wieder und eine komplexe bignathe Osteotomie kann heute auch wieder einen ganzen Operationstag ausfüllen.

So können heute die skelettalen Verhältnisse von Ober- und Unterkiefer, die Funktion der Na-se und der Kiefergelenke und der Kaumuskulatur normalisiert werden und Ober- und Unterkiefer-zahnbögen 3-dimensional in ihrer Lage zueinander funktionsstabil eingestellt werden. Postoperativ kann der Mund geöffnet werden. Diese Maßnahmen haben sich bis heute Jahr für Jahr immer wei-ter ins Detail gehend entwickelt, sodass von einer individuellen vollständigen Wiederherstellung des gesamten stomatognathen Systems durch diese Maßnahmen gesprochen werden kann. So wird die Korrektur des Fehlbisses zu einem Nebenprodukt der 3-dimensionalen Konstruktion und Herstel-lung eines orthotopen Mittel- und Untergesichts. Ein Eindruck über diese Maßnahmen soll in den folgenden Kapiteln vermittelt werden.

Okklusale PlanungsmöglichkeitenNeben der angestrebten skelettalen und funktionellen Normalisierung des Gesichtsschädels ist die Beurteilung des kieferorthopädischen Behandlungsergebnisses ein Hauptkriterium der okklusalen Planung und des operativen Eingreifens im Bereich der Zahnbögen. Voraussetzung für die Einstel-lung einer regelrechten Okklusion ist die Symmetrie der Zahnbögen, eine transversale Kongruenz beider Zahnbögen, die Nivellierung des Zahnbogens, die Einstellung der Spee- und Wilson-Kurve, eine regelrechte Mittellinieneinstellung im Unterkiefer, um auch die Kinnspitze in die Mitte zu ver-lagern und die symmetrische Einstellung der Eckzähne in beiden Kiefern, damit intraoperativ eine Eckzahnführung eingestellt werden kann. Ist dies alles nicht der Fall, muss die individuelle Situation

Die operative Korrektur kann simul-tan im Ober- und Unterkiefer durch-geführt werden

Die operative Korrektur kann simul-tan im Ober- und Unterkiefer durch-geführt werden

7  Eigenblutkonserven7  Eigenblutkonserven

Die kontrollierte Blutdrucksenkung vermindert den Blutverlust in blu-tungsintensiven Operationsinterval-len

Die kontrollierte Blutdrucksenkung vermindert den Blutverlust in blu-tungsintensiven Operationsinterval-len

Eine individuelle vollständige Wie-derherstellung des gesamten sto-matognathen Systems kann erreicht werden

Eine individuelle vollständige Wie-derherstellung des gesamten sto-matognathen Systems kann erreicht werden

Voraussetzung für die Einstellung ei-ner regelrechten Okklusion ist die Symmetrie der Zahnbögen

Voraussetzung für die Einstellung ei-ner regelrechten Okklusion ist die Symmetrie der Zahnbögen

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mit zusätzlichen simultanen Segmentosteotomien korrigiert werden. Parodontale Vorerkrankungen können die kieferorthopädische Behandlung erheblich beeinflussen, einen Parodontologen zur Mit-behandlung erforderlich machen oder alternativ kleinere Segmentosteotomien notwendig machen, um das Ausmaß der Zahnbewegungen zu reduzieren. Hypodontien erfordern eine exakte Planung zwischen Kieferorthopäden und Implantologen. Lücken für spätere, nicht sofortige (!) Implantatin-sertionen müssen festgelegt werden und nach der kieferorthopädischen Behandlung mit Platzhaltern oder Interimsprothetik versorgt werden. Der rekonstruktiv tätige Zahnarzt wird die abschließende Behandlung vornehmen. Ziel aller interdisziplinär arbeitenden Fachrichtungen ist die Herstellung einer in allen Dimensionen normalen Okklusion und Funktion.

Zephalometrische PlanungDie zephalometrische Planung ist bei bignathen Osteotomien obligat. Grundlage ist die zephalomet-rische Analyse nach Hasund. In der Operationsplanung werden die individuellen zephalometrischen Messwerte entweder durch manuelle Durchzeichnung oder auch unter Verwendung eines EDV-Pro-gramms z. B. des Onyx-Ceph-Operationsplanungsprogramms in Normwerte überführt und somit das Ausmaß der Kieferverlagerung in Millimetern festgelegt. Genaue Erläuterungen sind in Abschnitt „Diagnostik und Grundlagen der Behandlungsplanung“ beschrieben worden. Nicht in allen Fällen ist diese Analyse aber anwendbar, da sowohl die Schädelbasisebene individuell horizontaler liegen kann als im Normalfall, als auch die skelettale Nasenbasis nicht verwertbar ist. Im Zweifelsfall kann aber auch der klinischen Planung zur Normalisierung des Gesichtsprofils der Vorzug gegeben wer-den. Die zephalometrische Auswertung bietet zwar gute Grundlagen zur Normierung der Behand-lungsstrategien, aber nicht Lösungen für alle Fälle.

Insbesondere für erfahrene Chirurgen zählt primär die planbare Ästhetik des Gesichtsprofils un-abhängig von zephalometrischen Werten und sekundär die zu erzielende neutrale Okklusion. Kli-nische Grundlage für ein bignathes Vorgehen ist die En-face-Ansicht des Gesichts und das Profil, ins-besondere die vertikale skelettale Oberkieferhöhe und -mittellinie und -frontzahnschau, Parallelität von Bipupillarlinie und Okklusionsebene, der Nasolabialwinkel, die Lippenkontur und die vertika-le skelettale Unterkieferhöhe mit Kinnprominenz. Die Planungen sind umfangreich, dreidimensio-nal, von Fall zu Fall unterschiedlich und müssen jeweils individuell erstellt werden. Eine solche Pla-nung bietet Möglichkeiten zur Erlangung individueller Behandlungsergebnisse unter Berücksichti-gung differenzierter Patientenwünsche.

OperationssimulationDie Operationsplanung und -simulation mit Herstellung von 3 Splinten ist bei bignathen Osteoto-mien obligat [19]. Ohne sie ist eine Kontrolle der intraoperativen Maßnahmen nicht möglich und die Ergebnisse sind unkalkulierbar.

Die individuellen Verhältnisse des Patienten werden dann mittels arbiträr einartikulierter Kiefer-modelle, die mit zentrischem Registrat in habituelle Beziehung zueinander gebracht werden, in den SAM-Artikulator übertragen. Wie bereits im Abschnitt Operationssimulation bei monognathen Os-teotomien ausführlich dargestellt, kann besonders bei schweren mandibulären Retrognathien die Einstellung der Kieferköpfchen in zentrische Position beider Gelenkpfannen schwierig sein, da oft ein sog. „sunday bite“, also das Vorschieben des Unterkiefers beim Schlussbiss resultiert. Das Regis-trat muss ggf. mehrfach wiederholt und nach Umsetzen in den ersten Splint kontrolliert werden. Die normale Stellung der Kieferköpfchen in der Gelenkpfanne wird dann durch Schüller-Aufnahmen un-ter gleichzeitigem Tragen des 1. interokklusalen Splints präoperativ kontrolliert. Kieferköpfchenfehl-stellungen werden sofort durch Änderung dieses 1. Splints und nachfolgender Röntgenkontrolle kor-rigiert. Zu Beginn der Operation wird unter Relaxierung die Positionierung der Kieferköpfchen er-neut mit 1. Splint kontrolliert. Gibt es keine Unterschiede zwischen prä- und intraoperativer Kiefer-köpfchenposition, kann die geplante bignathe Osteotomie wie geplant regelrecht umgesetzt werden. Fällt der Unterkiefer jedoch weiter nach dorsal zurück, ist die geplante Vorverlagerung des Oberkie-fers um das Ausmaß der Unterkieferrücklage reduziert.

Nach zephalometrischer Analyse und klinischer Befundung werden die zur Planung der Verla-gerung beider Kiefer gewonnenen Werte in mm folgendermaßen in die Operationssimulation an Gipsmodellen umgesetzt:

Die zephalometrischen Messpunkte zur Übertragung der Kieferverlagerung in mm sind die Ober-kieferfrontzahnspitze und der mesiobukkale Höcker des ersten oberen Molaren zur dreidimensio-

Im Zweifelsfall kann auch der kli-nischen Planung zur Normalisierung des Gesichtsprofils der Vorzug gege-ben werden

Im Zweifelsfall kann auch der kli-nischen Planung zur Normalisierung des Gesichtsprofils der Vorzug gege-ben werden

Die Planungen müssen jeweils indivi-duell erstellt werdenDie Planungen müssen jeweils indivi-duell erstellt werden

Bei schweren Retrognathien kann die Einstellung der Kieferköpfchen in zen-trische Position beider Gelenkpfan-nen schwierig sein

Bei schweren Retrognathien kann die Einstellung der Kieferköpfchen in zen-trische Position beider Gelenkpfan-nen schwierig sein

Zephalometrische Messpunkte sind die Oberkieferfrontzahnspitze und der mesiobukkale Höcker des 1. obe-ren Molaren

Zephalometrische Messpunkte sind die Oberkieferfrontzahnspitze und der mesiobukkale Höcker des 1. obe-ren Molaren

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nalen Einstellung des Oberkiefers in neuer Position. Dann wird das Oberkiefergipsmodell von sei-nem bisherigen Gipssockel gelöst und gemäß der Planung dreidimensional neu eingestellt und mit neuem Gipssockel fixiert. In dieser neuen Situation wird ein 2. interokklusaler Splint hergestellt, der die neue Lage des Oberkiefers nach LeFort-I-Osteotomie simuliert. Danach wird das Unterkiefer-modell vom Gipssockel gelöst und in neutraler Okklusion an den Oberkiefer angepasst und wieder gesockelt. Zentraler Dreh- und Angelpunkt der Verlagerung des Unterkiefergipsmodells in eine nor-male Okklusion ist die Herstellung neutraler Eckzahnverhältnisse. In dieser Situation wird der 3. in-terokklusale Splint hergestellt.

Der 2. und 3. Splint kann in einfachen bignathen Osteotomien auch als 7 Sandwichsplint herge-stellt werden. In schweren Fällen bignather Osteotomien mit mehrteiliger LeFort-I-Osteotomie wer-den 3 Splinte hergestellt, wobei der 3. mit einem palatinalen Bügel verstärkt wird (s. “Skelettale Sta-bilisierung bei Oberkiefermehrteilungen“).

Planung horizontaler bignather KieferverlagerungenBesteht keine vertikale knöcherne Fehlposition der Kiefer, die vertikalen Höhen von Ober- und Un-terkiefer sind regelrecht und die Neigung der oberen und unteren Frontzähne ist regelrecht, kann Ober- und Unterkiefer simultan lediglich in horizontaler Richtung verschoben werden, um den schweren Fehlbiss auszugleichen. Je nach zephalometrischer Ausgangslage und Operationsplanung können Ober- und Unterkiefer gegeneinander verschoben werden, um Okklusion und Gesichtsprofil zu normalisieren. Besonderheiten gibt es z. B. bei der Angle-Klasse II, da bei der mandibulären Re-trognathie häufig gleichzeitig noch eine Oberkieferrücklage vorkommt. Dies führt dann zur simul-tanen horizontalen Ober- und Unterkiefervorverlagerung. Dadurch kann insbesondere der Nasola-bialwinkel verbessert und Einfluss auf die Nasenatmung und Nasenform genommen werden. In Ex-tremfällen kann aufgrund der durch die notwendige Oberkiefervorverlagerung resultierende weitere Unterkiefervorverlagerung eine sagittale Spaltung des Unterkiefers wegen mangelnder knöcherner Adaptationsflächen nicht mehr funktionsstabil fixiert werden, sondern muss durch eine horizontale Unterkieferdistraktion ersetzt werden.

Im umgekehrten Fall einer Angle-Klasse-III-Verzahnung kann zur Normalisierung des Nasola-bialwinkels auch der Oberkiefer vor- und der Unterkiefer in neutrale Okklusion rückverlagert wer-den. Auch in diesen Fällen sollte eine Normalisierung des Nasolabialwinkels vorgenommen werden. Vorverlagerungen der Spina nasalis anterior führen zu einer Vergrößerung des Winkels, Kürzungen zu einer Verkleinerung. Planungen für eine reine Rückverlagerung des Oberkiefers kommen selten vor und sind oft kombiniert mit einer Impaktion des Oberkiefers (. Abb. 1). Sie sind operations-technisch sehr aufwendig.

Planung bignather RotationenIn den meisten Fällen schwerer Fehlbisse werden simultane Verlagerungen beider Kiefer mit ei-ner Rotationsbewegung kombiniert. Mit der Rotation im Uhrzeigersinn können Achsenkorrekturen der Ober- und Unterkieferfrontzähne über eine Veränderung der Inklination durchgeführt werden. Somit können Frontzahnfehlstellungen, die kieferorthopädisch nicht ausgeglichen wurden, chirur-gisch verbessert werden. Gleichzeitig können auch vertikale knöcherne Überangebote oder Defizi-te der Kiefer durch Impaktion oder Kaudalisierung des Oberkiefers ausgeglichen werden. Der Rota-tionspunkt kann in Abhängigkeit von der zephalometrischen Analyse sowohl in den Spinabereich, als auch in den Oberkieferfrontzahnspitzenbereich oder in den Kinnprominenzbereich gelegt wer-den, je nachdem, welche Struktur normal und nicht korrekturbedürftig erscheint. Diese planerischen Überlegungen spielen in der täglichen Arbeit eine bedeutende Rolle (. Abb. 2).

Rotationen gegen den Uhrzeigersinnkommen mit gleichzeitigem Ausgleich der Bissanomalie kommen seltener vor. Prinzipiell sind sie indiziert, wenn die hintere Gesichtshöhe reduziert oder die vordere vergrößert ist. Oft ist diese Form der Dysgnathie kombiniert mit einer Angle Klasse II Ver-zahnung. Auch sog. 7 „Vogelgesichter“ gehören in diese Gruppe der schweren Fehlbisse. Sie konn-ten früher oft nur unzureichend korrigiert werden. Eine bignathe Rotation gegen den Uhrzeigersinn kann durch reine Impaktion des anterioren Oberkiefers erreicht werden. Sie ist sehr stabil, weil der gesamte Oberkiefer direkten knöchernen Kontakt zur Oberkieferbasis hat (. Abb. 3). Sollte die hin-tere Gesichtshöhe verlängert werden, besteht nur noch im anterioren Anteil des Oberkiefers direkter knöcherner Kontakt. Im hinteren Anteil muss ein stabiles Knochenblocktransplantat interponiert werden. Diese Operationstechnik ist nicht so sehr stabil. Vollständige Kaudalisierungen des Ober-

7  Sandwichsplint7  Sandwichsplint

Ober- und Unterkiefer können gegen-einander verschoben werden, um Ok-klusion und Gesichtsprofil zu norma-lisieren

Ober- und Unterkiefer können gegen-einander verschoben werden, um Ok-klusion und Gesichtsprofil zu norma-lisieren

Eine Normalisierung des Nasolabial-winkels sollte erreicht werdenEine Normalisierung des Nasolabial-winkels sollte erreicht werden

7  „Vogelgesichter“7  „Vogelgesichter“

Vollständige Kaudalisierungen des Oberkiefers sind zu vermeidenVollständige Kaudalisierungen des Oberkiefers sind zu vermeiden

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kiefers sind zu vermeiden. Sie sind trotz zusätzlicher Knochentransplantate noch weniger funktions-stabil. Offensichtlich führt die operative Verlängerung der Kaumuskulatur zur Erhöhung des Kau-drucks und spielt eine wesentliche Rolle bei der Entstehung eines Rezidivs. In solchen seltenen Fällen

Abb. 1 8 a 22-jährige Patientin mit Extrusion des Oberkiefers und mandibulärer Retrognathie, idiopathischer beid-seitiger Kondylusresorption und Angle-Klasse II mit anterior offenem Biss. b Nach zephalometrischer Planung ope-rative Oberkieferimpaktion mit simultaner Oberkieferrück- und erheblicher Unterkiefervorverlagerung durch sagit-tale Unterkieferspaltung sowie mit horizontaler Kinnaugmentation und vertikaler Höhenreduktion

Abb. 2 8 a 24-jähriger Patient mit schwerer Bissanomalie der Angle-Klasse II, mandibulärer Retrognathie, horizon-talem Unterkieferwachstum und Steilstand der Oberkieferfront. b Nach zephalometrischer Planung bignathe Osteo-tomie mit Rotation im Uhrzeigersinn und Oberkieferdreiteilung, sagittaler Unterkieferspaltung mit Vorverlagerung und Kinnaugmentation

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vertikaler Gesichtsverlängerung müsste zur Ergänzung der Dreisplintmethode noch ein 4. gesperrter Splint hergestellt werden, der eine definierte Kaudalisierung des Oberkiefers ermöglicht.

Kieferrotationen gegen den Uhrzeigersinn führen natürlich auch zu einer Kippung der Okklusi-onsebene, die wiederum Einfluss auf die Kiefergelenksfunktion hat. Eine Rotation der Okklusions-ebene im Uhrzeigersinn führt zu einer relativen Abflachung der Eminenz, voraussichtlich zu keiner Einschränkung der Mundöffnung, sondern eher zu einer habituellen Subluxation beider Kieferköpf-chen. Eine Rotation gegen den Uhrzeigersinn führt zu einer steilen Eminenz mit eher möglichen Mundöffnungseinschränkungen und Gefahren für eine Diskusluxation. Eine zukunftsorientierte Planung sollte diese Aspekte berücksichtigen. Möglicherweise wird dann das Ausmaß der Kieferrota-tion abhängig vom Okklusionskonzept und der Höckerneigung der Molaren.

Planung simultaner SegmentierungenDie Planung bignather Korrekturen kann neben horizontalen Verlagerungen oder zusätzlichen Ro-tationen der Kiefer auch simultane Segmentosteotomien erforderlich machen (s. oben). Damit kann eine Frontzahninklination im Ober- und Unterkiefer korrigiert werden oder offene Bisse, verur-sacht durch skelettale Defizite in den Ober- oder Unterkieferfronten, geschlossen werden. In die-sen sehr komplizierten Fällen ist die Operationsplanung nicht nur zephalometrisch nötig, sondern muss durch die Modelloperation an Gipsmodellen mit Einstellung der Zahnsegmente in neue Posi-tion ergänzt werden.

So können bei Oberkieferdreiteilungen Lücken auch zwischen lateralen Schneide- und Eckzäh-nen beidseits eingestellt werden, um die Seitenzahnregionen besser neutral zu verzahnen oder Bol-tondiskrepanzen z. B. bei hypoplastischen seitlichen Schneidezähnen zu kompensieren. Die Span-nung des parodontalen Weichgewebes bestimmt die Größe der Lücke: 2–3 mm sind tolerabel. Die Lücken können durch ästhetisch ansprechende Kompositfüllungen zur Verbreiterung der lateralen Schneide- oder Eckzähne geschlossen werden.

Auch können kieferorthopädisch transversal überdehnte Oberkieferzahnbögen durch transversa-le knöcherne Aufdehnung des harten Gaumens in Normstellung eingestellt werden, sodass ein post-operatives dentales Rezidiv vermieden wird. Zusätzliche Segmentosteotomien des Unterkieferzahn-bogens kommen häufig in der Frontregion vor.

Transversale Oberkieferdehnungen können durch Zweiteilung des Oberkiefers erfolgen. Gren-zen der Dehnung sind 3–4 mm im 6er-Bereich. Sollten größere transversale Diskrepanzen zwischen Ober- und Unterkieferzahnbogen zu überbrücken sein, kann der Unterkiefer im Zuge der bigna-then Osteotomie zusätzlich median osteotomiert werden und nach Entfernung eines sich nach lin-gual verbreiternden Knochenkeils in den seitlichen Anteilen verschmälert werden. Die 7 Dreisplint-methodik bei bignathen Osteotomien wird auch in diesen Fällen durchgeführt. Allerdings können wegen fehlender Stabilität keine Sandwichsplinte verwandt werden. In diesen Fällen müssen beson-ders der 2.und der 3. Splint voluminöser gearbeitet werden, also eine höhere Stabilität aufweisen. Der

Eine Rotation gegen den Uhrzeiger-sinn führt zu einer steilen Eminenz mit möglichen Mundöffnungsein-schränkungen

Eine Rotation gegen den Uhrzeiger-sinn führt zu einer steilen Eminenz mit möglichen Mundöffnungsein-schränkungen

Überdehnte Oberkieferzahnbögen können durch transversale knöcherne Aufdehnung des harten Gaumens eingestellt werden

Überdehnte Oberkieferzahnbögen können durch transversale knöcherne Aufdehnung des harten Gaumens eingestellt werden

7  Dreisplintmethodik7  Dreisplintmethodik

Abb. 3 8 a 26-jährige Patientin mit schwerer mandibulärer Retrognathie, offenem Biss und ausgeprägter Proklina-tion der Ober- und Unterkieferfront. b, c Bignathe Osteotomie gegen den Uhrzeigersinn, anteriore Impaktion des Oberkiefers um 11 mm mit zirkulärer Distanzschraubenfixierung des verschachtelten Oberkiefers in der LeFort-I-Ebene und sagittaler Unterkieferspaltung mit Vorverlagerung und Rotation gegen den Uhrzeigersinn, frontaler Seg-mentosteotomie und -kippung zum Ausgleich der Proklination, Kinnaugmentation und Beckenkamminterponat

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3. Splint wird transversal durch einen Palatinalbügel aus einer 2,3 mm Titanplatte stabilisiert. Dieser Splint bleibt 8 Wochen in situ.

Zu kleine skelettale Kieferbasen werden durch die-se kleinen chirurgischen Maßnahmen simultan mit der bignathen Osteotomie behandelt, um eine dauerhaft stabile neutrale Okklusion einzustellen und um dem nachbehandelnden Kieferorthopäden seine Arbeit zu erleichtern und die Behandlungszeit zu verkürzen.

Operatives Vorgehen bei bignather Osteotomie

Die operativen Methoden der LeFort-I-Osteotomie und der sagittalen Unterkieferspaltung sind bereits abgehan-delt worden. Hier soll lediglich zur Operationsstrategie bei standardisierter bignather Osteotomie unter Einsatz aller Hilfsmittel Stellung genommen werden.

In 7 endonasaler Intubationsnarkose wird zu Be-ginn der 1. Splint in den Oberkieferzahnbogen einge-passt. Manuell wird der Unterkiefer in den Einbiss ge-führt. Passt die Okklusion und sind die Laterotrusions-bewegungen uneingeschränkt möglich, kann mit der Operation fortgefahren werden. Lassen Primärkontakte keinen exakten Einbiss zu, müssen Splint oder Zähne

eingeschliffen werden. Dies erfolgt zur Ersparnis von Operationszeit normalerweise am Vortag der Operation. In schweren Fehlbissfällen, z. B. einer Bissanomalie der Angle-Klasse II, ist das Einbinden des 1. Splintes im Oberkiefer mit Drahtligaturen an allen einzelnen Brackets nötig, um dann die Un-terkieferexkursionen ohne Störungen durchführen zu können. Anschließend wird der Splint wieder entnommen. Es erfolgt die Pinapplikation an der Glabella zur vertikalen Bestimmung der Oberkie-ferlage mit dem Zirkel ([11]; . Abb. 4).

Alternativ kann die Verwendung von 7 Positionsplatten, die den bukkalen Kieferwinkel mit dem Jochbeinmassiv verbinden, erfolgen. Auch damit ist die vertikale Höheneinstellung des Oberkiefers durchführbar. Die Positionsplatten werden beidseits individuell vorgebogen und der Knochenober-fläche angepasst, zwischen Kieferwinkel und Jochbeinmassiv verschraubt und zunächst wieder ent-fernt [19, 21]. Nach LeFort-I-Osteotomie wird der mobile Oberkiefer mit dem 2. Splint am noch nicht operierten Unterkiefer mittels großer Drahtligaturen fixiert. Ist eine kieferorthopädische Lin-gualbehandlung durchgeführt worden oder haben sich Brackets bukkal gelöst, ist die Verwendung von IMF-Schrauben, die an den Bukkalseiten von Oberkiefer und Unterkiefer unter Schonung der Zahnwurzeln eingebracht werden, notwendig, um genügend Retention für die temporäre Fixati-on des mobilen Oberkiefers am Unterkiefer zu haben. Manchmal muss auch der 2. Splint zusätzlich mit Einzeldrahtligaturen fixiert werden, um Kippungen des mobilen Oberkiefers zu vermeiden. Ins-besondere bei Oberkiefermehrteilungen ist die Fixierung aller 3 Oberkieferanteile in neuer Positi-on mittels Einzeldrahtligaturen am 2. Splint nötig. Die Einrotation des mandibulomaxillären Blocks erfolgt dann über beide Kiefergelenke durch manuelle Führung am Kinn. Knochenkontakte im Le-Fort-I-Osteotomiebereich werden solange entfernt, bis die im Zirkel eingestellte neue vertikale Höhe des Oberkiefers durch Abstandsmessung zwischen Glabellaspickdraht und Oberkieferdrahtbogen er-reicht ist. Dann erfolgt die funktionsstabile Fixierung des Oberkiefers mit Miniplattenosteosynthese an der Apertura piriformis und der Christa zygomaticoalveolaris beidseits. Bei mehrteiligen Ober-kieferosteotomien werden zusätzliche Miniosteosynthesen bukkal und palatinal notwendig, um die Segmente gegeneinander zu fixieren (. Abb. 5).

Alternativ werden die Positionsplatten im Kieferwinkel bds. mit Schrauben fixiert und der man-dibulomaxilläre Block über die Rotation in den Kiefergelenken soweit in die geplante neue Position gebracht, bis die oberen Enden der Positionsplatten wieder an gleicher Stelle im Jochbeinmassiv ver-schraubt werden können wie zuvor. Danach wird der Oberkiefer in der LeFort-I-Ebene funktions-stabil verschraubt, anschließend werden die Positionsplatten wieder entnommen. Es folgt die Ent-

7  Endonasale Intubationsnarkose7  Endonasale Intubationsnarkose

7  Positionsplatten7  Positionsplatten

Nach LeFort-I-Osteotomie wird der mobile Oberkiefer mit dem 2. Splint am noch nicht operierten Unterkie-fer fixiert

Nach LeFort-I-Osteotomie wird der mobile Oberkiefer mit dem 2. Splint am noch nicht operierten Unterkie-fer fixiert

Die Einrotation des mandibulomaxil-lären Blocks erfolgt durch manuelle Führung am Kinn

Die Einrotation des mandibulomaxil-lären Blocks erfolgt durch manuelle Führung am Kinn

Abb. 4 8 Die vertikale Höhe des Oberkiefers im Gesicht wird mit dem Zirkel zwischen einer Spickdrahtosteosynthese an der Glabella und dem Oberkieferdrahtbogen gemessen und je nach Operationsplanung verändert, sodass die Oberkieferfront impaktiert oder extrudiert wer-den kann

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fernung des 2. Splints und aller Drahtligaturen, die zur IMF zur Fixierung des Splints im Oberkie-fer verwandt wurden [19, 21].

Es folgt die sagittale Spaltung der Kieferwinkel beidseits, dann die Verlagerung des Unterkiefer-körpers mit Einstellung des Unterkieferzahnbogens in den kaudalen Einbiss des im Oberkiefer fi-xierten 3. Splintes durch intermaxilläre Fixation. In schweren Fällen, z. B. bei Oberkiefermehrtei-lungen, kann zur Sicherung der Okklusion die zusätzliche Anwendung von IMF-Schrauben und Drahtligaturen notwendig sein (. Abb. 6). Danach wird der aufsteigende Unterkieferast mit seinen Kondylen unter Zurhilfenahme eines kräftigen Tamponadenstopfers nach dorsal in retrale Kiefer-gelenksposition eingestellt. Unter forciertem Druck mit diesem Instrument wird die funktionsstabi-le Fixierung der sagittalen Osteotomie vorgenommen (. Abb. 7). Danach wird die IMF gelöst und die neue neutrale Okklusion kontrolliert. Sowohl Öffnung als auch Zubiss und Laterotrusionen wer-den mit sanftem manuellen Druck auf den Unterkiefer vom Kinn in Richtung Kiefergelenk kont-rolliert. Es erfolgt das Einhängen von Führungsgummis zur Begrenzung unwillkürlicher extremer Mundöffnungsbewegungen.

Alternativ wird nach sagittaler Unterkieferspaltung der Unterkieferkörper mit dem 3. Splint am Oberkiefer intermaxillär per Drahtligaturen in neuer Position fixiert und dann die ursprüngliche Positionierung der bukkalen Osteotomieenden mit den Positionsplatten am Jochbeinmassiv vorge-nommen. Dadurch werden die Kiefergelenke wieder in die ursprüngliche präoperative Position ein-gestellt [4, 19, 21]. Danach erfolgt die funktionsstabile Fixierung der sagittalen Spaltung und Entfer-nung der Positionsplatten und der IMF. Die Okklusion wird kontrolliert. Der 3. Splint bleibt 5 Wo-chen postoperativ in situ.

Der 2. und 3. Splint kann bei einfachen bignathen Osteotomien auch als Sandwichsplint herge-stellt werden. In schweren Fällen mehrteiliger Osteotomien werden 3 stabilere Splinte hergestellt, wo-bei der 3. mit einem palatinalen Bügel verstärkt wird, s. Abschnitt „Simultane Segmentierungen bei bignathen Osteotomien“.

In schweren Fällen kann zur Siche-rung der Okklusion die Anwendung von IMF-Schrauben und Drahtliga-turen notwendig sein

In schweren Fällen kann zur Siche-rung der Okklusion die Anwendung von IMF-Schrauben und Drahtliga-turen notwendig sein

Der 3. Splint bleibt 5 Wochen posto-perativ in situDer 3. Splint bleibt 5 Wochen posto-perativ in situ

Abb. 6 8 a, b Fixierung des Oberkiefers nach LeFort-I-Osteotomie mit Dreiteilung und Kippung des Frontzahnseg-ments durch multiple Miniplattenosteosynthesen zur Korrektur der Frontzahninklination und intermaxillärer Immo-bilisation über IMF-Schrauben bei gleichzeitiger medianer Unterkieferosteotomie und sagittaler Spaltung

Abb. 5 9 Stabile Fixierung des 3-geteilten Oberkiefers mit resorbier-baren Osteosyntheseplatten und Pins auf der Palatinalseite und mit Titanminiosteosyntheseplatten auf der Bukkalseite beidseits

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Distraktionen in der Dysgnathiechirurgie

Distraktionen innerhalb der Dysgnathiechirurgie werden wie alle konventionellen Kie-ferverlagerungen im Erwachse-nenalter durchgeführt. Sie sind immer dann indiziert, wenn das Ausmaß der Kieferverlagerung das übliche Höchstmaß von et-wa 10–12 mm überschreitet, wenn Narbenzüge durch Vor-operationen Ursache für ein Rezidiv nach Osteotomie sein könnten oder wenn Osteo-tomien wegen mangelhafter knöcherner Adaptationsfläche nicht dauerhaft stabilisiert wer-

den können. Auch zur Verlängerung der aufsteigenden Unterkieferäste ist sie indiziert.Andere Methoden standen bislang für diese Indikationen in der Dysgnathiechirurgie nicht zur

Verfügung. Vor fast 20 Jahren wurde mit der Distraktion von Kiefern oder Kieferanteilen begonnen. Anfänglich standen die Entwicklung verschiedener Distraktoren und die rastlose Suche nach Indi-kationen im Vordergrund. Nach anfänglicher Bevorzugung extraoraler Geräte sind heute überwie-gend 7 transoral eingebrachte Distraktoren in Gebrauch [23]. Das Prinzip dieser Eingriffe ist im-mer zuerst die Operationsplanung durch zephalometrische Analyse zur Bestimmung des Distrakti-onsvektors und zur Festlegung der Distraktionsstrecke. Das intraoperative Vorgehen stellt sich fol-gendermaßen dar:1. Anbiegen der Osteosyntheseplatten des Distraktors,2. temporäres Fixieren des Distraktors und Vorbohren aller Schraubenlöcher,3. Markieren der Osteotomielinie,4. Entfernen des Distraktors,5. vollständige Osteotomie des Kiefers mit Kontrolle auf Vollständigkeit der Osteotomie,6. definitives Fixieren des Distraktors,7. intraoperative Probedistraktion zur Kontrolle von Richtung und Ausmaß der Distraktion,8. Distraktionsbeginn am 4. postoperativen Tag.

Die tägliche Distraktionsdistanz ist unterschiedlich in Abhängigkeit vom Knochenangebot im Dis-traktionsspalt und von der Gewindesteigung der Distraktorschraube. Sie beträgt bei der transversa-len Weitung des Oberkiefers in Abhängigkeit von der Apparatur etwa 0,4 mm täglich, für alle ande-ren Kieferdistraktionen etwa 1 mm täglich. Um eine frühzeitige knöcherne Durchbauung des Dis-traktionsspalts wegen schneller knöcherner Durchbauung im jugendlichen Alter zu vermeiden, kann sie in solchen Fällen bis zu 2 mm täglich betragen. Die gesamte tägliche Distraktion sollte auf meh-rere Teilstrecken pro Tag aufgeteilt werden.

Nach Vorliegen von Langzeitergebnissen haben mehrere Indikationen zur enoralen Distraktion in der orthognathen Chirurgie bis heute Bestand.

Anteriore Oberkieferdistraktion

Extraorale MethodeAn einem 7 extraoralen Halobogen, der mit transkutanen Schrauben seitlich an der Schädelkalot-te fixiert wird, wird ein vertikaler Stab von der Stirn bis zur Lippenregion fixiert, mit dem der durch LeFort-I-Osteotomie mobilisierte und an stabilen Drahtbogenschienen fixierte Oberkiefer mittels einer Dehnschraube nach anterior distrahiert wird. Vorteil der Methode ist die Möglichkeit der Än-derung der Distraktionsrichtung während der Distraktion. Allerdings kann bei vertikaler Zugrich-tung trotz regelrechtem Frontzahneinbiss im Seitenzahngebiet eine Nonokklusion resultieren. Ein

7  Transorale Distraktoren7  Transorale Distraktoren

Die tägliche Distraktion sollte auf mehrere Teilstrecken pro Tag aufge-teilt werden

Die tägliche Distraktion sollte auf mehrere Teilstrecken pro Tag aufge-teilt werden

7  Extraoraler Halobogen7  Extraoraler Halobogen

Abb. 7 8 Bignathe Korrektur einer Gesichtsasymmetrie, die eine seiten-abhängig unterschiedliche Verankerungstechnik mit rein transoralem Zu-gangsweg notwendig macht: Links erfolgt bei geringer Unterkiefervorverla-gerung die Standardfixierung mit einer Miniosteosyntheseplatte bukkal auf der horizontalen Unterkieferspange und einer Distanzosteosyntheseschrau-be am aufsteigenden Ast. Rechts erfolgt eine umfangreichere Stabilisierung wegen ausgedehnterer Unterkiefervorverlagerung zum Ausgleich der Ge-sichtsasymmetrie mit 2 bukkal parallel fixierten Miniosteosyntheseplatten und einer weiteren im aufsteigenden Unterkieferast

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weiterer Nachteil ist die limitierte Retentionszeit, da sich die Distraktionsapparatur als unkomforta-bel für den Tagesablauf und die soziale Integration der Patienten herausgestellt hat. Eine skelettale Rezidivrate ist nicht zu vermeiden.

Enorale MethodeBei der LeFort-I-Osteotomie muss die Mobilisation des Oberkiefers mit dem gebogenen Meißel im Bereich des Tuber maxillae vorgenommen werden, um eine Frakturierung der Kieferhöhlenhinter-wand zu vermeiden. Nach „down fracture“ des Oberkiefers wird beidseits parallel zueinander je ein linksseitiger und ein rechtsseitiger 7 transantraler Distraktor mit seinem posterioren Pin in der un-verletzten stabilen knöchernen Kieferhöhlenrückwand fixiert und beidseits mit dem Schraubendre-her der Größe der Kieferhöhle angepasst und mit seiner kranialen vorderen Osteosyntheseplatte an der Apertura piriformis befestigt. Dann wird der Oberkiefer zurückgeklappt und an der Apertura piriformis mit winkelförmigen Osteosyntheseplatten und Schrauben befestigt. Dabei kann die Dis-traktionsrichtung bestimmt werden: parallel zur Okklusionsebene oder kaudal nach anterior, wie es in den meisten Fällen notwendig ist. Die exakte Planung wird vor der Operation am seitlichen Fern-röntgenbild festgelegt. Anschließend folgt das Aufsetzen der Aktivierungspins auf das anteriore En-de des Distraktors und Abknicken derselben, um sie im Oberkiefervestibulum durch die Schleim-haut in die Mundhöhle herauszuführen. Probehalber wird der Distraktionsvorgang durchgeführt, um die Richtung zu kontrollieren, Störkontakte zu beseitigen und das Ausmaß der Distraktion zu erken-nen. In die Ausgangssituation zurückgeführt, erfolgt der Wundverschluss. Am Ende der Distraktion, ca. 14 Tage postoperativ, werden die Aktivierungspins abgezogen, sodass die Distraktoren völlig unter der Schleimhaut verschwinden und das tägliche Leben des Patienten nicht mehr einschränken.

Die transantrale Distraktion ermöglicht also eine von außen unsichtbare Oberkieferdistraktion, sodass auch die Retentionszeit zur Stabilisierung des Ergebnisses unlimitiert ist [22]. So kann auch der starke Narbenzug nach der Operation, der früher in solchen schweren Fällen zum Rezidiv mit Einstellung eines Kopfbisses geführt hat, nicht wirksam werden. Nachteil ist die exakte präoperative Bestimmung und intraoperative röntgenologische Kontrolle der Distraktionsrichtung, da diese post-operativ nicht mehr korrigiert werden kann.

IndikationenIm Regelfall ist die Oberkieferdistraktion in schweren Fällen maxillärer Retrognathien, z. B. in Fäl-len von Mittelgesichtsfrakturen oder Lippen-Kiefer-Gaumen-Spaltenbildung, indiziert (. Abb. 8), wenn eine umfangreiche Vorverlagerung von 15 bis 20 mm oder mehr notwendig ist und eine kon-ventionelle LeFort-I-Osteotomie mit Miniplattenfixierung nicht möglich gewesen wäre. Auch mit dieser Methode kommen in diesen schweren Fällen skelettale Rezidive vor, insbesondere, wenn die skelettalen Mittelgesichtsstrukturen instabil sind. Sie scheinen aber, bedingt durch die unlimitierte Retentionszeit, geringer als nach extraoralem Vorgehen zu sein.

Horizontale Unterkieferdistraktion

MethodenAnfang der 1990er Jahre wurden die ersten unidirektionalen Distraktoren, die aus der Handchirur-gie entlehnt wurden, auch am Unterkiefer von extraoral eingesetzt. Trotz Weiterentwicklung in bi- oder multidirektionale Distraktoren, die eine Änderung der Distraktionsrichtung auch während der Distraktion möglich machte, blieb die Indikation beschränkt auf die Korrektur schwerer mandibu-lärer Dysplasien.

Heute stehen multiple enorale Distraktoren verschiedener Hersteller zur Verlängerung des Unter-kieferkörpers zur Verfügung. Sie sind meist knochenverankert, aber es existieren auch kombinierte knochen- und zahnverankerte Geräte. Sie sind größtenteils unidirektional [20], aber auch bi- bzw. multidirektional [18]. Je mehr Funktionen vorhanden sind, desto voluminöser sind sie und umso schwerer sind die Geräte enoral zu bedienen.

In unseren Händen haben sich die einfachen unidirektionalen enoralen Distraktoren bewährt. Al-lerdings muss vorher die Distraktionsrichtung exakt bestimmt und intraoperativ umgesetzt werden. Prinzipiell werden sie auf der Bukkalseite des Unterkiefers in Höhe der Linea obliqua angebracht, da der Unterkiefer retromolar quer osteotomiert wird. Die Osteotomie ist sehr viel nervschonender als die konventionelle sagittale Spaltung. In schweren Fällen mandibulärer Dysplasien mit Beteiligung

7  Transantraler Distraktor7  Transantraler Distraktor

Probehalber wird der Distraktions-vorgang durchgeführtProbehalber wird der Distraktions-vorgang durchgeführt

Die Retentionszeit zur Stabilisierung des Ergebnisses ist unlimitiertDie Retentionszeit zur Stabilisierung des Ergebnisses ist unlimitiert

Bi- oder multidirektionale Distrakto-ren machen eine Änderung der Dis-traktionsrichtung auch während der Distraktion möglich

Bi- oder multidirektionale Distrakto-ren machen eine Änderung der Dis-traktionsrichtung auch während der Distraktion möglich

Bei unidirektionalen enoralen Dis-traktoren muss die Distraktionsrich-tung exakt bestimmt und intraopera-tiv umgesetzt werden

Bei unidirektionalen enoralen Dis-traktoren muss die Distraktionsrich-tung exakt bestimmt und intraopera-tiv umgesetzt werden

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des Kiefergelenks können bereits im Wachstumsalter solche unidirektionalen horizontalen Distrak-toren bukkalseitig konvex zueinander stehend am Unterkieferkörper appliziert werden, die den in-terkondylären Abstand während der Distraktion erweitern. Auch einseitig kann dieser Distraktor bei mandibulären Asymmetrien eingesetzt werden [21].

Im Erwachsenenalter werden 7 winkelförmige Distraktoren bevorzugt, die ebenfalls auf der Buk-kalseite des Unterkiefers beidseits angebracht werden, aber möglichst parallel zueinander stehen, da-mit sich der interkondyläre Abstand nicht verändert und schädigenden Einflüsse auf die Kieferge-lenksfunktion resultieren (. Abb. 9). Gute Ergebnisse erzielt man vor allem bei schweren mandibu-lären Retrognathien mit Tiefbisskomponente, da es durch die mandibuläre Distraktion immer auch zu einer geringen Öffnung des Bisses kommt und so der Tiefbiss ausgeglichen werden kann.

Sollte sich während der Distraktion herausstellen, dass der Distraktionsvektor falsch berechnet wurde und ein offener Biss entsteht, kann eine sofortige Korrektur nach dem 7 „floating bone con-cept“ erfolgen: Es muss eine Überkorrektur in eine Angle -Klasse III erfolgen, der Distraktor am En-de der Distraktion operativ entfernt werden und eine intermaxilläre Immobilisation in gewünschter Okklusion für 6 Wochen erfolgen. Dieses Konzept sichert den Behandlungserfolg.

IndikationenEine Indikation zur Verwendung horizontaler Unterkieferdistraktoren, die lediglich den Unterkie-ferkörper verlängert, wird selten gestellt. In sehr schweren Fällen mandibulärer Retrognathien, Fäl-len schwerer Spaltbildungen des Gesichts und bei Syndromen mit Beteiligung der Kiefer kann jedoch eine horizontale Unterkieferdistraktion erforderlich sein. Meistens ist die Vermehrung des Knochen-angebots im Kieferwinkelbereich mit Vorverlagerung des Unterkieferkörpers erstes Ziel der Behand-lung. Oft müssen weitere Operationen folgen. In schweren Fällen kann die Distraktion nach einem Jahr wiederholt werden und später können auch noch weitere operative Behandlungen folgen.

Transversale Oberkieferdistraktion

Operatives Vorgehen und NachbehandlungUrsprünglich ist bei der 7 „chirurgisch assistierten Gaumennahtsprengung“ davon ausgegangen worden, dass „eine chirurgische Schwächung“ der knöchernen Oberkieferstrukturen ausreichend ist, um die nachfolgende transversale Weitung und anschließende kieferorthopädische Ausformung des Zahnbogens dauerhaft stabil zu gestalten. Dies wurde vor 25 Jahren in Lokalanästhesie ambu-lant durchgeführt. Die Erfolge waren nicht vorhersehbar, sodass die mitbehandelnden Kieferortho-

7  Winkelförmige Distraktoren7  Winkelförmige Distraktoren

7  „Floating bone concept“7  „Floating bone concept“

Meistens ist die Vermehrung des Kno-chenangebots im Kieferwinkelbereich erstes Ziel der Behandlung

Meistens ist die Vermehrung des Kno-chenangebots im Kieferwinkelbereich erstes Ziel der Behandlung

7  „Chirurgisch assistierte Gau-mennahtsprengung“

7  „Chirurgisch assistierte Gau-mennahtsprengung“

Abb. 8 8 a 14-jähriger Patient mit unilateraler Lippen-Kiefer-Gaumen-Spalte und maxillärem Wachstumsdefizit. b Nach Bestimmung des Distraktionsvektors Einbringen der Distraktoren nach LeFort-I-Osteotomie, Fixierung an den Osteotomierändern und anteriore Oberkieferdistraktion in Normposition

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päden regelmäßig eine transversale Überdehnung des Oberkiefers vornahmen, um nach eingetre-tenem Rezidiv akzeptable Ergebnisse zu erzielen.

Viele erfahrene Operateure haben deshalb neue Operationsmethoden entwickelt, die erst nach den wissenschaftlichen Arbeiten über die Blutversorgung [3] des Oberkiefers möglich wurden. Wir bezeichnen deshalb unser operatives Vorgehen als transversale Oberkieferdistraktion. Jetzt kann das Ergebnis rezidivfrei vorhersehbar und rezidivfrei gestaltet werden:

In Intubationsnarkose erfolgt nach Injektion von Lokalanästhetikum und Vasokonstringens ins Weichgewebe die Schnittführung im harten Gaumen und im Oberkiefervestibulum. Nach Unter-minieren aller Weichgewebe im Gaumen, Oberkiefervestibulum und Nasenboden erfolgt eine voll-ständige LeFort-I-Osteotomie mit vollständiger Mobilisation des Oberkiefers im Tuberbereich ohne „down fracture“, um auch im posterioren Bereich eine spannungs- und rezidivfreie Dehnung zu er-möglichen. Dann erfolgt die paramediane sagittale Osteotomie im Nasenboden beidseits zur Vermei-dung eines Einflusses auf das gesamte knorpelige und knöcherne Nasenseptum und dann die Osteo-tomie der Spina nasalis anterior, die weichgewebig am knorpeligen Septum gestielt bleibt, um auch hier Verlagerungen mit Ausbildung asymmetrischer Naseneingänge zu vermeiden. Im Bereich der LeFort-I-Osteotomie an der Crista zygomatikoalveolaris erfolgt eine keilförmige Segmentosteoto-mie, um das Abkippen der Oberkieferteile bei der Distraktion zu vermeiden. Dies würde zur asym-metrischen Oberkieferdehnung führen. Nach Verschluss aller operativen Zugänge erfolgt das An-bringen der zahn- oder knochengetragenen Distraktionsapparatur, temporäres Aufdehnen des Dis-traktors von 3–4 mm zur Kontrolle der Gerätefunktion und Distraktionsrichtung bis zur äußers-ten Spannung der parodontalen Gewebsstrukturen zwischen den beiden mittleren Schneidezähnen und Rückstellung.

Mit dieser Methode wird der Oberkiefer ab dem 4. postoperativen Tag in 2 täglichen Schritten von jeweils 0,2 mm geweitet. Die Dehnung dauert in Abhängigkeit von der vom Kieferorthopäden fest-gelegten Distraktionsstrecke bis zu 14 Tage. Die darauf folgende Retentionszeit beträgt 6 Monate, in der der Distraktor aus rezidivprophylaktischen Gründen in situ bleiben sollte. Erst nach dieser Zeit ist der knöchern oder partiell narbig konsolidierte Distraktionsspalt stabil. Der Distraktor wird ent-fernt und vom Kieferorthopäden durch einen stabilen Gaumenbügel ersetzt.

IndikationenWährend des skelettalen Wachstums kann die transversale Oberkieferdehnung von Kieferorthopä-den im Sinne einer Suturensprengung konservativ durchgeführt werden (GNE: Gaumennahtspren-gung oder RME: 7 „rapid maxillary expansion“). Im späten pubertären Alter wird diese konserva-

Die LeFort-I-Osteotomie ohne „down fracture“ ermöglicht auch im posteri-oren Bereich eine spannungs- und re-zidivfreie Dehnung

Die LeFort-I-Osteotomie ohne „down fracture“ ermöglicht auch im posteri-oren Bereich eine spannungs- und re-zidivfreie Dehnung

7  „Rapid maxillary expansion“7  „Rapid maxillary expansion“

Abb. 9 8 a 22-jährige Patientin mit schwerer mandibulärer Retrognathie. b, c Nach Bestimmung des Distraktions-vektors erfolgt eine parallele horizontale Unterkieferdistraktion zur Einstellung einer neutralen Okklusion ohne Be-einflussung der Kondylenposition, weil die Distraktionszylinder zueinander parallel positioniert werden

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tive Maßnahme zunehmend schwieriger und muss ab dem Alter von etwa 14 Jahren in vielen Fällen durch die „chirurgisch assistierte Gaumennahtsprengung“ (SARME: 7 „surgical assisted rapid ma-xillary expansion“) ersetzt werden.

Die Indikation zum chirurgischen Vorgehen besteht, wenn sich nach dem pubertären Wachstums-schub eine skelettale transversale Zahnbogendiskrepanz aus der zephalometrischen Analyse nach Ri-cketts [15] oder ein Zahnengstand aus der Modellanalyse ergeben hat. Oft geht diese klinische Situa-tion mit einer behinderten Nasenatmung einher. Die operative Maßnahme sollte aufgrund der vom Kieferorthopäden erstellten Platzanalyse z. B. mit Erstellung eines „set up“ eigentlich auch von ihm indiziert werden. Allerdings fehlt in der Diagnostik des Kieferorthopäden bis heute oft die Schädel-p.a.-Übersichtsaufnahme zur Erstellung der Rickett-Analyse. Daraus ergeben sich immer wiederkeh-rende Schwierigkeiten in der interdisziplinären Zusammenarbeit:

Erfahrungsgemäß gibt der Kieferorthopäde als Vorbehandler auch oft den Wünschen des Pati-enten nach, um eine zusätzliche Operation zu vermeiden. Es muss deshalb von MKG-chirurgischer Seite oft mit Nachdruck auf die Notwendigkeit einer operativen Dehnung hingewiesen werden, da sonst am Ende einer umfangreichen kieferorthopädisch-MKG-chirurgischen Kombinationsbehand-lung ein tranversales Rezidiv mit Ausbildung eines beidseitigen Kreuzbisses oder eines anterioren of-fenen Bisses steht. Das Ausmaß der transversalen Dehnung bestimmt der Kieferorthopäde, der die Platzanalyse erstellt hat.

Oft wird gleichzeitig eine transversale mediane Unterkieferdistraktion durchgeführt, um beide Zahnbögen in ihrer Breite zueinander kongruent zu gestalten. Indikationen sind ein Platzbedarf im Oberkiefer von 5–13 mm. Alternativ können nämlich 4 mm durch eine Frontzahnextraktion im Un-terkiefer gewonnen werden und 14 mm durch Entfernung von 2 Prämolaren im Oberkiefer. Ähnlich kann im Unterkiefer vorgegangen werden. Auch Frontzahnprotrusionen können durch die transver-sale Zahnbogendehnung ausgeglichen werden.

Während bei geringen transversalen Zahnbogendiskrepanzen (bis 3–4 mm im Bereich der me-siobukkalen Höcker der ersten Molaren) während der LeFort-I-Osteotomie durch Mehrteilung des Oberkiefers eine Anpassung an den Unterkieferzahnbogen erfolgen kann, muss bei größeren trans-versalen Zahnbogendiskrepanzen zunächst eine operative transversale Oberkieferdistraktion durch-geführt werden, bevor ein Jahr später eine LeFort-I-Osteotomie zur horizontalen oder vertikalen La-gekorrektur durchgeführt wird.

Verschiedene Distraktoren stehen für die operativen Maßnahmen zur Verfügung, zahnverankerte parallel distrahierende oder winkelförmig distrahierende und knochenverankerte parallel distrahie-rende oder auch individualisierte Apparate (. Abb. 10), die in Abhängigkeit vom Knochendefizit vom Zahntechniker mit einer anterioren und einer posterioren Dehnschraube und 4 zusätzlichen Gelenken angefertigt werden und individuelle Dehnungen erlauben. Kunstoffdehnplatten, die mit Klammern an den Zähnen fixiert oder lediglich unter dem Äquator der Oberkieferseitenzähne pala-tinal eingeklemmt werden, eignen sich während keiner Phase der Behandlung, da innerhalb der Re-tentionszeit die palatinale Narbenbildung zu einer Schrumpfung des knöchernen Distraktionsspalts führt und die Zähne lediglich gekippt werden, sodass die palatinalen Höcker kaudaler stehen und die Wilson-Kurve nicht mehr zum Unterkiefer passt [5]. Dies hat umfangreiche zahnärztlich-rekons-truktive Maßnahmen zur Folge.

7  „Surgical assisted rapid maxilla-ry expansion“

7  „Surgical assisted rapid maxilla-ry expansion“

Das Ausmaß der transversalen Deh-nung bestimmt der Kieferorthopäde mittels Platzanalyse

Das Ausmaß der transversalen Deh-nung bestimmt der Kieferorthopäde mittels Platzanalyse

Frontzahnprotrusionen können durch transversale Zahnbogendehnung ausgeglichen werden

Frontzahnprotrusionen können durch transversale Zahnbogendehnung ausgeglichen werden

Kunstoffdehnplatten eignen sich nicht zur BehandlungKunstoffdehnplatten eignen sich nicht zur Behandlung

Abb. 10 8 Verschiedene transversale Oberkieferdistraktoren: a Zahnverankerte Hyraxschraube zur parallelen Dis-traktion. b Zahnverankerte Fächerdehnschraube zur anterioren Oberkieferdehnung. Sie kann auch umgekehrt zur posterioren transversalen Distraktion eingebaut werden. c Punktförmig knochenverankerter palatinal applizier-barer Distraktor. d Individualisierter zahnverankerter Distraktor mit 2 Dehnschrauben, die durch Gelenke miteinan-der verbunden jede individuelle Bewegung erlauben

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Mediane Unterkieferdistraktion

Operatives VorgehenEs stehen verschiedene knochenverankerte (. Abb. 11) oder zahn- und knochenverankerte enora-le Distraktoren zur Verfügung. Beschrieben wird das operative Vorgehen mit Verwendung eines rein knochenfixierten Distraktors der Fa. Medicon.

Als Vorbereitungsmaßnahme sind zunächst von kieferorthopädischer Seite die Unterkieferfront-zähne jeweils von 1–3 mit Brackets und Drahtbogen bukkal oder lingual derart zu stabilisieren, da-mit der spaltnahe mittlere Schneidezahn nicht frühzeitig in den Osteotomiespalt kippt oder während der Distraktion übermäßig gelockert wird.

Meistens in Intubationsnarkose erfolgt zunächst die Durchtrennung der beiden Mentalismus-keln von Regio 33–43 und Darstellung der knöchernen Kinnspitze. Die Osteosyntheseplatten des Distraktors werden der Knochenoberfläche angepasst, sodass der horizontale Distraktionszylinder oberhalb der mukogingivalen Grenze im Vestibulum zu liegen kommt, aber das parodontale Weich-gewebe nicht komprimiert. Der Distraktor wird parallel zur Okklusionsebene streng horizontal mit jeweils einer Osteosyntheseschraube fixiert. Anschließend werden alle weiteren Schraubenlöcher gebohrt, sodass die Lage des Distraktors definiert ist. Nun wird die vertikale Osteotomielinie mar-kiert und der Distraktor wieder entfernt. Es folgt die vollständige mediane Unterkieferosteotomie mit der Mikrosäge ohne interdental einzugehen. Der Spalt muss vorsichtig mit dem Meißel geweitet werden. Die Frontzähne stehen äußerst eng, die Gefahr der Zahnwurzelschädigung ist groß. Außer-dem kann das Parodont einreißen, wenn die Aufdehnung zu forciert vonstatten geht. Danach wird die Osteotomie reponiert und der Distraktor definitiv mit Schrauben fixiert, sodass alle Schrauben-löcher der Osteosyntheseplatten besetzt sind. Es folgt das probeweise Aufdrehen des Distraktors bis etwa 3 mm, Zurückdrehen in die Anfangssituation und zweischichtiger Wundverschluss. Distrak-tionsbeginn ist der 4. postoperative Tag. Die Distraktionsstrecke beträgt 0,8–1,2 mm täglich, aufge-teilt in 2 bis 3 Sitzungen.

IndikationenBei erheblichen skelettalen transversalen Zahnbogendiskrepanzen erfolgt neben der chirurgisch as-sistierten GNE zur transversalen Erweiterung des Oberkiefers gleichzeitig eine mediane Unterkie-ferdistraktion zur Erweiterung des Unterkiefers oder als transversale Anpassung des Unterkiefers an den geweiteten Oberkiefer. Mit dieser Maßnahme im Unterkiefer wird erstmals der konstante Ab-stand von Eckzahn zu Eckzahn verändert, der bislang die Basis für alle kieferorthopädischen Be-handlungen war. Diese transversalen Erweiterungen der Kiefer erfolgen nach kieferorthopädischer Planung und unter deren Kontrolle. Sie sind als Alternative zur Prämolaren- oder Unterkieferfront-zahnextraktion gedacht und haben bei einem Platzbedarf von 5–13 mm ebenso eine Indikation wie bei einer skelettalen Zahnbogendiskrepanz von mehr als 5 mm im 6er-Bereich. Natürlich können auch Achsfehlstellungen beider Frontzahnregionen durch die mediane Unterkieferdistraktion korri-giert werden. Diese Methode wird aufgrund kieferorthopädischer Planung häufig mit der transver-salen Oberkieferdistraktion kombiniert.

Der Distraktor wird parallel zur Ok-klusionsebene streng horizontal mit jeweils einer Osteosyntheseschrau-be fixiert

Der Distraktor wird parallel zur Ok-klusionsebene streng horizontal mit jeweils einer Osteosyntheseschrau-be fixiert

Die Distraktionsstrecke beträgt 0,8–1,2 mm täglichDie Distraktionsstrecke beträgt 0,8–1,2 mm täglich

Die transversalen Erweiterungen der Kiefer sind als Alternative zur Prämo-laren- oder Unterkieferfrontzahnex-traktion gedacht

Die transversalen Erweiterungen der Kiefer sind als Alternative zur Prämo-laren- oder Unterkieferfrontzahnex-traktion gedacht

Abb. 11 8 Frontale Engstände im Ober- und Unterkiefer sind die Indikation zur transversalen Dehnung mit einem knochenfixierten transversalen Oberkiefer- und medianen Unterkieferdistraktor zur gleichzeitigen transversalen Kieferdehnung. a Nach Weitung der Kiefer entsteht ein ausgeprägtes Diastema in der Medianen. b Nach knöcherner Konsolidierung erfolgt die kieferorthopädische Ausformung der Zahnbögen mit Lückenschluss. Erstmals ist somit eine Veränderung des Unterkiefereckzahnabstands möglich und damit auch eine individuelle Platzbedarfsanalyse im Ober- und Unterkiefer zur Ausformung kongruenter Zähnbögen

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Vertikale Ramusdistraktion

PlanungAm seitlichen Fernröntgenbild wird mittels der Analyse nach Hasund das Ausmaß der skelettalen Kieferfehllage festgestellt und durch Messung der vorderen und hinteren Gesichtshöhe die Indikati-on zur vertikalen Unterkieferdistraktion gestellt. Es erfolgt eine Operationssimulation mit Einstellung des Unterkieferkörpers in neutrale Stellung zum Oberkiefer. Der Distraktionsvektor wird bestimmt durch die Linie, die sich durch Verbindung identischer Punkte in der Distraktionsregion des aufstei-gendes Astes vor und nach Verlagerung des Unterkiefers im Röntgenbild ergeben hat. Anschließend wird die Durchzeichnung eines Distraktors auf dieses Röntgenbild gelegt und damit die Position der Osteosyntheseplatten und -schrauben des Distraktors festgelegt. Bevorzugt wird eine kaudale Lage im Kieferwinkelbereich, da hier der Kieferknochen stabil ist und eine spongiöse Innenstruktur hat. Weiter im aufsteigenden Ast existieren oft nur rein kortikale Lamellen und die spätere Knochenhei-lung im Distraktionsspalt ist reduziert. In der überwiegenden Anzahl der Fälle ist diese Operation lediglich ein erster Schritt in der Dysgnathiebehandlung, in der ein Jahr später ein weiterer z. B. in Form einer LeFort-I-Osteotomie oder einer bignathen Osteotomie folgt.

Operatives Vorgehen und NachbehandlungIn endonasaler Intubationsnarkose erfolgt Einspritzen von Lokalanästhesie und Vasokonstringens und enorale Schnittführung wie bei der sagittalen Osteotomie in Höhe der Linea obliqua beidseits. Darauf folgt bukkales Unterminieren des Periosts und Anbiegen der Osteosyntheseplatten des verti-kalen Unterkieferdistraktors. Wichtig für die knöcherne Regeneration im Distraktionsspalt ist, dass das linguale Weichgewebe nicht vom Knochen gelöst wird. Anschließend folgt mit dem Winkel-schraubenzieher das temporäre Fixieren des Distraktors mit jeweils einer Minischraube auf beiden Seiten des Osteotomiespalts. In schweren Fehlbildungsfällen ist das umgebende Weichgewebe so rigi-de, dass ein Winkelschraubenzieher keinen Platz mehr findet und die Distraktorfixierung über einen transbukkalen Zugang erfolgen muss. Anschließend werden Parallelisierungsstangen am Distrakti-onszylinder befestigt (. Abb. 12). Mit ihnen können die Vektoren beider Distraktoren zueinander parallelisiert werden [10]. Mit dem C-Bogen wird intraoperativ die Lage der Distraktoren überprüft und zur Parallelisierung korrigiert. Danach erfolgt weiteres Vorgehen wie bei der medianen trans-versalen Unterkieferdistraktion.

Bevorzugt wird eine kaudale Lage des Distraktors im KieferwinkelbereichBevorzugt wird eine kaudale Lage des Distraktors im Kieferwinkelbereich

Abb. 12 8 a Zirkulär offener Biss durch Verkürzung der aufsteigenden Unterkieferäste mit reduzierter hinterer Ge-sichtshöhe. b Vertikale Ramusdistraktion beidseits bis zum Schluss des offenen Bisses. c Kinnkorrektur nach Distrak-torentfernung

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Erwähnenswert ist das Vorgehen bei der queren Osteotomie im Bereich des Kieferwinkels. Be-währt hat sich das Fräsen einer bukkalen kortikalen Rille und Anlegen einer Sollbruchstelle am kau-dalen Unterkieferrand und auch im Alveolarfortsatzbereich. Mit Meißeln kann dann vorsichtig die quere Osteotomie im Kieferwinkelbereich durchgeführt werden. Der N. alveolaris inferior ist dabei leicht zu schonen. Nach paralleler Fixierung beider Distraktoren wird intraoperativ die Distraktion vollständig durchgeführt, um Ausmaß, Richtung und Parallelität der Distraktion und auch das zu erwartende Ergebnis zu kontrollieren. Nach Rückstellung erfolgt mehrschichtiger Wundverschluss mit Einbetten des Aktivierungspins im lateralen Unterkiefervestibulum beidseits. Der Distraktions-beginn erfolgt am 4. postoperativen Tag.

Eine Stabilisierung der durch Distraktion veränderten Okklusion, z. B. Kopfbissverzahnung als Ausdruck einer beabsichtigten Überkorrektur, erfolgt nach Beendigung der Distraktion für 12 Mo-nate durch das Tragen eines interokklusalen Splints. Bei der dann folgenden 2. Korrektur wird der Distraktor entfernt.

Indikationen und ErgebnisseHier werden die Indikationen an Hand eines vertikalen Ramusdistraktors der Fa. Medicon beschrie-ben, da hiermit die meisten Erfahrungen gesammelt werden konnten. Nur bei erheblicher Reduktion der hinteren Gesichtshöhe, die einhergeht mit der Verkürzung der aufsteigenden Unterkieferäste, ist eine vertikale Ramusdistraktion indiziert. Das Verhältnis vorderer zu hinterer Gesichtshöhe sollte für diese Maßnahmen kleiner als 55% sein.

Indikation für die Verlängerung der aufsteigenden Unterkieferäste ist in den meisten Fällen die Verkürzung des Ramus durch juvenile Arthrosis deformans bei zusätzlicher mandibulärer Retro-gnathie, aber auch Kondylusnekrosen nach Trauma oder eine Kondylusresektion nach Tumorope-ration ist als Indikation vorstellbar. Die Indikation kann bei schwerer Gesichtsasymmetrie auch ein-seitig gestellt werden. Die vertikale Ramusdistraktion ist als erster Behandlungsschritt zur Korrektur eines schweren Fehlbisses gedacht. Ein Jahr später schließt sich daran die mono- oder bignathe Kie-ferlagekorrektur an. Sagittale Unterkieferspaltungen können ein Jahr nach der Distraktion an gleicher Stelle komplikationslos durchgeführt werden, da der distrahierte Knochen durch funktionelle Belas-tung vollständig umgebaut wird und stabil ist. Die bisherigen Langzeitergebnisse nach vertikaler Ra-musdistraktion haben sich bei Einhaltung der Nachbehandlungsmaßnahmen als sehr stabil erwiesen. Es stehen uni- und bidirektionale enorale Distraktoren verschiedener Hersteller zur Verfügung.

Adjuvante operative Maßnahmen

Septorhinoplastik

Bei Impaktionen oder Rotationen des Oberkiefers ist die zusätzliche Korrektur der Nase nötig. Bei Einschränkung der Nasenatmung ist die submuköse knöcherne Muschelresektion notwendig, da der Nasenboden ebenfalls kranialwärts verlagert wird und so die Nasengänge verkleinert. Nach Einssprit-zen von Lokalanästhesie und Adrenalin wird die Muschel von kaudal eröffnet, der gesamte Muschel-knochen entfernt und die Mukosa wieder vernäht. So wird die Schleimhautanatomie belassen und die Funktion der Nase geschont. Insbesondere eine trockene Nase wird vermieden. Zusätzlich kann auch die Kürzung oder Korrektur des deviierten knöchernen oder knorpeligen Septums notwendig werden oder sogar die völlige Tieferlegung des knöchernen Nasenbodens einschließlich weichgewe-biger Konstruktion des Nasenbodens und knöcherner Neubildung der Apertura piriformis. In Ab-hängigkeit von der geplanten Oberkieferverlagerung kann daraus eine vollständige 7 Septorhino-plastik mit Veränderung der gesamten Nase und Einstellung der Nasenspitze, der Nasenflügel und des Naseneingangs resultieren.

Oberlippenkorrektur

Insuffiziente Funktionen der Oberlippe bei ausgeprägten horizontalen und vertikalen Fehllagen der Kiefer können durch weichgewebige Maßnahmen korrigiert werden. Maxilläre Retrognathien sollten immer mit einer weichgewebigen Vorverlagerung der Oberlippe durch enorale VY-Verlagerung des Vestibulums erfolgen, in umfangreicherer Art auch durch zusätzliche Verlagerung der paranasalen mimischen Muskulatur. Auch die vertikale Länge der Oberlippe kann durch diese Maßnahmen er-

Zur Osteotomie im Kieferwinkel hat sich das Fräsen einer bukkalen kor-tikalen Rille und Anlegen einer Soll-bruchstelle bewährt

Zur Osteotomie im Kieferwinkel hat sich das Fräsen einer bukkalen kor-tikalen Rille und Anlegen einer Soll-bruchstelle bewährt

Nur bei erheblicher Reduktion der hinteren Gesichtshöhe ist eine verti-kale Ramusdistraktion indiziert

Nur bei erheblicher Reduktion der hinteren Gesichtshöhe ist eine verti-kale Ramusdistraktion indiziert

Die vertikale Ramusdistraktion ist als erster Behandlungsschritt zur Kor-rektur eines schweren Fehlbisses ge-dacht

Die vertikale Ramusdistraktion ist als erster Behandlungsschritt zur Kor-rektur eines schweren Fehlbisses ge-dacht

7  Septorhinoplastik7  Septorhinoplastik

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heblich beeinflusst werden. In Problemfällen mit ausgeprägtem „gummy smile“ kann die Oberlippe durch Muskelverlagerungen auch angehoben werden und durch eine Vestibulumplastik mit Entfer-nung des zu breiten Gingivasaums eine Verbesserung erzielt werden.

Autologe Knochentransplantate

Fehlende knöcherne Kontakte werden grundsätzlich mit autologen Knochentransplantaten stabi-lisiert. Dazu stehen einerseits zwar knöcherne Bruchstücke, die bei der Mobilisierung und Positio-nierung des Oberkiefers anfallen, zur Verfügung, andererseits müssen zur Stabilisierung der Osteo-tomien oft autologe Transplantate aus dem bukkalen Unterkieferbereich oder aus dem Beckenkamm gewonnen werden. Bevorzugt wird im Beckenkammbereich die Entnahme von mehreren Spongiosa-zylindern mit Trepanbohrern, z. B. mit dem Instrumentarium nach Sheppard. Durch weichgewebige Verschiebung des Operationszugangs von etwa 2 cm ist die Entnahme dieser Spongiosazylinder so-gar an unterschiedlichen Stellen möglich. Trotz der Größe des Eingriffs kann die Morbidität im Ge-gensatz zur konventionellen Beckenspanentnahmen erheblich reduziert werden, da keine Muskelan-sätze auf der Innen- und Außenseite des Os liliacum abgelöst werden. Die gewonnenen Knochen-transplantate werden der Aufnahmeregion individuell angepasst, füllen den knöchernen Defekt voll-ständig aus und werden in den meisten Fällen zur Lagestabilisierung und uneingeschränkten Osseo-integration mit Mikrozugschraubenosteosynthesen fixiert. Gegebenenfalls werden sie auch mit der Knochenmühle in der notwendigen Größe angepasst oder zerkleinert. Knochentransplantate erhö-hen die Stabilität umfangreicher Osteotomien und helfen zur Vermeidung von Osteomyelitiden und Pseudarthrosen im Osteotomiebereich.

Kinnkorrektur

OperationsplanungDie operative Korrektur des Kinns wird bereits bei der zephalometrischen Planung zur Dysgnathie-korrektur berücksichtigt. In Abhängigkeit von der Ausprägung der knöchernen Kinnkontur und der Dicke der weichgewebigen Bedeckung muss sehr individuell vorgegangen werden. So finden wir bei Angle-Klasse-II-Verzahnungen mit mandibulärer Retrognathie oft geringe knöcherne Prominenzen im Kinnbereich, aber ausgeprägte Weichgewebsbedeckungen durch Überfunktion des M. mentalis. In diesen Fällen muss oft eine 7 Kinnspitzenvorverlagerung vorgenommen werden. Bei Angle-Klas-se-III-Patienten mit mandibulärer Prognathie finden sich häufig dreidimensional ausgeprägte knö-cherne Unterkieferspangen und nur ein dünner Weichgewebsmantel mit unterentwickelten Menta-lismuskeln. In diesen Fällen ist eher eine horizontale 7 Reduktion der Kinnprominenz notwendig. Die Kinnkorrektur wird innerhalb der zephalometrischen Analyse geplant. Wichtig ist nicht nur die bislang besprochene horizontale Möglichkeit der Kinnspitzenverlagerung, sondern auch die verti-kale Dimension. Horizontales Unterkieferwachstum geht oft einher mit einer Hypoplasie der anteri-oren vertikalen Unterkieferhöhe. Dann muss neben der horizontalen Kinnspitzenverlagerung auch eine vertikale Augmentation erfolgen. Bei Hyperplasien der vertikalen Unterkieferhöhe, die häufig bei Angle-Klasse-III-Patienten vorkommen, muss oft neben der horizontalen Korrektur eine vertika-le Reduktion durch Segmentosteotomie vorgenommen werden. Diese vorherige Planung der Kinn-korrektur im seitlichen Röntgenbild führt zu genauerem intraoperativem Vorgehen.

Operatives VorgehenNach lokaler Injektion von Lokalanästhesie und Vasokonstringens erfolgt der Schnitt durch die Men-talismuskulatur von Regio 4–4. Nach Lösung des Periosts folgt die Bildung eines beidseits schrägen Weichgewebstunnels unterhalb des Foramen mentale bis zum laterokaudalen Unterkieferrand, Dar-stellung des N. mentalis und Neurolyse der einzelnen Faszikel aus dem Weichgewebe, um den Ner-ven nach der Segmentosteotomie zu verlagern und neu einzubetten. Die Mentalismuskulatur bleibt an der Kinnspitze haften. Anschließend erfolgt die Segmentosteotomie der Kinnspitze nach lateral auslaufend bis etwa 3 oder 4 cm beidseits. Die Schnittrichtung der Osteotomie ist abhängig von der geplanten Verlagerungsrichtung der Kinnspitze, schräg oder horizontal. Vertikale Augmentationen erfordern die Interposition von Knochentransplantaten, vertikale Reduktionen die Entfernung eines Knochensegments. Bei ausgeprägten horizontalen Augmentationen ergibt sich zum ortsständigen Knochen oft eine ausgeprägte Stufe, die durch Auflage eines zugschraubenfixierten Knochens aus-

Zur Stabilisierung der Osteotomien müssen oft autologe Transplantate aus dem bukkalen Unterkieferbe-reich oder Beckenkamm gewonnen werden

Zur Stabilisierung der Osteotomien müssen oft autologe Transplantate aus dem bukkalen Unterkieferbe-reich oder Beckenkamm gewonnen werden

7  Kinnspitzenvorverlagerung7  Kinnspitzenvorverlagerung

7  Reduktion der Kinnprominenz7  Reduktion der Kinnprominenz

Vertikale Augmentationen erfordern die Interposition von Knochentrans-plantaten

Vertikale Augmentationen erfordern die Interposition von Knochentrans-plantaten

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geglichen werden muss, da sonst nach zusätzlichen Muskelnähten die Mentalisfunktion nicht nor-malisiert werden kann. Wichtig ist die exakte Symmetrie sowohl knöcherner als auch der weichge-webigen Strukturen.

Natürlich gibt es multiple Variationen dieser Methode. Die sog. „Chin-wing-Methode“ verdient, zusätzlich erwähnt zu werden. In Fällen eines in allen Dimensionen zu schmalen aber vertikal hyper-plastischen Unterkieferkörpers und fehlender Kinnprominenz kann nach Schnittführung im Vesti-bulum und bukkaler subperiostaler Präparation bis 5 mm an den kaudalen Unterkieferrand durch schräge Osteotomie der gesamte kaudale periostgestielte Unterkieferrand mobilisiert, mit seinem an-hängenden Weichgewebe nach vorn und oben verlagert und mit Mikroplatten und -schrauben fixiert werden. Obligat ist das Ausfüllen des Osteotomiespalts mit einem Knochentransplantat vom Becken. Zur Lagebestimmung des N. alveolaris inferior im Unterkieferkörper sollte präoperativ eine Com-putertomographie oder digitale Volumentomographie durchgeführt werden, um einen drohenden Nervschaden durch falsche Osteotomie zu vermeiden. Sie führt zu sehr schönen Ergebnissen.

Jochbeinkorrektur

Jochbeine konturieren das Gesicht. Sie sind unterschiedlich ausgeprägt und können aus ästhetischen Gründen reduziert oder augmentiert werden. In seltenen Fällen asymmetrischen Schädelwachstums kann eine Jochbeinkorrektur, simultan mit einer LeFort-I-Osteotomie durchgeführt – auch aus me-dizinischen Gründen notwendig – werden, um beidseits einen symmetrischen Ansatz der Kaumus-kulatur zu bekommen.

Entweder durch Schnittführung im Oberkiefervestibulum bds. oder im Zuge einer LeFort-I-Os-teotomie wird das Jochbeinmassiv bis in die Fossa temporalis subperiostal freigelegt. Dann erfolgt eine winkelförmige Osteotomie des Jochbeins von der Fossa temporalis nach anterior bis zur Joch-beinvorderseite und dann winkelförmig nach kaudal in Richtung Christa zygomaticoalveolaris ver-laufend. Der Jochbogen wird durch Mobilisation des Jochbeins infrakturiert und nach lateral verla-gert. Im Bereich der winkelförmigen Osteotomie wird ein Knochenblock bevorzugt aus dem Becken interponiert und sowohl Osteotomie als auch Knochentransplantat durch Osteosyntheseschauben fixiert [12, 14]. Das Ausmaß der Jochbeinlateralverlagerung beträgt in der Regel 5–7 mm. Wichtig, aber bei beidseitigem Vorgehen auch schwierig, ist die Einhaltung der Symmetrie.

Entfernung der Osteosynthesematerialien

Ein Jahr postoperativ erfolgt die abschließende Untersuchung des Dysgnathiepatienten mit klinischer Untersuchung, röntgenologischer Kontrolle und Analyse der Okklusion anhand von Modellen. An-schließend werden die Osteosynthesematerialien aus Ober- und Unterkiefer entfernt. In einem nicht unerheblichen Anteil der Fälle sind Schrauben locker geworden und hätten früher oder später zu entzündlichen Reaktionen geführt. In einem weiteren nicht unerheblichen Anteil der Fälle erge-hen Bitten an den mitbehandelnden Kieferorthopäden zur weiteren Behandlung des Patienten oder Übernahme der weiteren okklusalen Rekonstruktion durch den rekonstruktiv tätigen Zahnarzt mit Aufbau von Zahnkronen zur weiteren Stabilisierung der Okklusion. Insbesondere nach Oberkie-ferimpaktion ist eine Septorhinoplastik oder eine zusätzliche Maßnahme im Bereich der Nasenbasis, wie Turbinektomie oder Septumkorrektur nötig. Zu guter Letzt kann auch eine Segmentosteotomie zur weiteren Verbesserung der Okklusion nötig sein. Selbst nach primär durchgeführten Kinnkor-rekturen können noch Nachkorrekturen nötig werden. Auch bei primären ausgeprägten skelettalen Asymmetrien sind oft noch Nachkorrekturen notwendig. Und der Lerneffekt für uns Chirurgen, ei-nen Patienten nach einem Jahr noch einmal kontrollieren zu können, ist unbezahlbar.

Fazit für die Praxis

Die exakte kieferorthopädische Diagnostik und Therapie zu Beginn der gemeinsamen Behandlung ist die Voraussetzung für eine regelrechte operative Lagekorrektur der Kiefer bei schweren Fehl-bissen und damit für ein skelettal und okklusal stabiles Behandlungsergebnis. Knöcherne Defizi-te können kieferorthopädisch nicht ausgeglichen werden. Sie führen zum okklusalen Rezidiv. Des-halb ist die kritische Auseinandersetzung mit den jeweils eigenen Behandlungsmöglichkeiten so-wohl auf kieferorthopädischer als auch MKG-chirurgischer Seite wichtig für den dauerhaften Be-

Der gesamte kaudale periostgestielte Unterkieferrand kann nach vorn und oben verlagert werden

Der gesamte kaudale periostgestielte Unterkieferrand kann nach vorn und oben verlagert werden

Eine Jochbeinkorrektur kann simultan mit einer LeFort-I-Osteotomie durch-geführt werden

Eine Jochbeinkorrektur kann simultan mit einer LeFort-I-Osteotomie durch-geführt werden

Bei primär ausgeprägten skelettalen Asymmetrien sind oft Nachkorrek-turen notwendig

Bei primär ausgeprägten skelettalen Asymmetrien sind oft Nachkorrek-turen notwendig

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handlungserfolg. Die Interdisziplinarität wird in schwierigen Fällen auch ausgedehnt auf andere Fächer wie Orthopädie, Physiotherapie, Osteopathie und Logopädie.Eine Fehlermöglichkeit ist der Versuch, das transversale knöcherne Defizit im Oberkiefer allein kie-ferorthopädisch auszugleichen. Dies kann mit kieferchirurgischer Unterstützung durch transversa-le Oberkieferdistraktion oftmals stabiler erfolgen. Eine weitere Problematik in der gemeinsamen Behandlung ergibt sich aus der Pro- oder Retrusion der oberen oder unteren Frontzähne nach be-reits erfolgter Ausformung der Zahnbögen, die bei frühzeitiger Platzanalyse durch Prämolarenex-traktion oder transversale Kieferdistraktionen hätte beseitigt werden können. Nur durch zusätz-liche Segmentosteotomien kann die kieferorthopädische Behandlung unterstützt und zum Er-folg geführt werden. Dentale Kompensationen von offenen Bissen führen kieferchirurgisch zu in-stabilen Ergebnissen und der Gefahr eines okklusalen Rezidivs. Auch fehlende Absprachen können durch kieferchirurgische Maßnahmen zu späterem kieferorthopädischem Behandlungsmehrauf-wand führen.Während die konventionellen Osteotomien im Ober- und Unterkiefer, wie Segmentosteotomien und monognathe Kieferverlagerungen, aufgrund der umfangreichen kieferorthopädischen Maß-nahmen nicht mehr sehr häufig durchgeführt werden, hat die Bedeutung und der Umfang bigna-ther Osteotomien seit Jahren zugenommen. Auch die simultane Segmentierung des Oberkiefers ist in einzelnen Zentren eine sichere zusätzliche Leistung mit eigenständiger Indikation. Bei 3-dimen-sionalen Fehlentwicklungen ist die Konstruktion und Herstellung eines orthotopen Mittel- und Un-tergesichts mit allen in diesem Artikel aufgeführten Maßnahmen möglich. Die Fehlbisskorrektur spielt dann nur noch eine untergeordnete Rolle.Neu sind durch noch engere kieferorthopädisch-kieferchirurgische Absprachen bedingte Überle-gungen, die zu zwei- und mehrzeitigen Eingriffen in der Gesamtbehandlung führen. Insbesondere die mediane transversale Distraktion des Unterkiefers führt zu einer Änderung der bisherigen kie-ferorthopädischen Behandlungskonzepte, aber auch zu einer dauerhaften Beseitigung des fronta-len Engstands.Die Integration der Distraktion in der Dysgnathiechirurgie ist noch neu. Distraktionen kommen oft als erste operative Maßnahme zur transversalen Oberkieferdehnung, oft in Kombination mit trans-versalen Unterkieferdistraktionen und auch mit vertikalen Ramusdistraktionen vor. Sie haben den Vorteil der unlimitierten Dehnung knöcherner Strukturen, aber den Nachteil einer langen Retenti-onszeit. Sehr oft folgt dann ein zweiter operativer Eingriff zur Einstellung einer neutralen Okklusi-on.Die chirurgischen Behandlungsmöglichkeiten sind heute fast uneingeschränkt. Trotzdem ergeben sich anatomische Grenzen aus dem Ausmaß der Verlagerungen der Kiefer oder der Kieferanteile, weil die Gefäßversorgung des Oberkiefers limitiert ist, weil der Menge an transplantiertem Kno-chen zur Überbrückung von Osteotomiespalten Grenzen gesetzt sind und weil auch die Dehnung kieferbedeckender Schleimhaut bei Segmentosteotomien begrenzt ist.

KorrespondenzadresseProf. Dr. Dr. Dr. h. c. K. WangerinKlinik für Mund-, Kiefer- und Plastische Gesichtschirurgie, Marienhospital StuttgartBöheimstr. 37, 70199 Stuttgartkonradwangerin@vinzenz.de

Interessenkonflikt.  Der Autor berät die Fa. Medicon, hält Vorträge und erhält Provisionen aus dem Verkauf der von ihm in Zusam-menarbeit entwickelten Distraktoren.

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CME

D Mitmachen, weiterbilden und CME-Punkte sichern durch die Beantwortung der Fragen im Internet unter CME.springer.de

Eine vertikale Ramusdistrakti-on ist indiziert, wenn …  der Proc. muscularis verkürzt 

ist.  der mandibuläre Ramus gra-

cile knöcherne Strukturen auf-weist.

 das Verhältnis vorderer zu hin-terer Gesichthöhe kleiner als 55% ist.

 die vordere Gesichtshöhe der hinteren entspricht.

 die hintere Gesichtshöhe grö-ßer als die vordere ist.

Die mediane Unterkieferdis-traktion ist indiziert, wenn …  der Unterkiefer in der Sagit-

talen nicht zum Oberkiefer passt.

 ein Unterkieferfrontengstand besteht.

 nur noch 3 Unterkieferfront-zähne vorhanden sind.

 der Kiefer atrophiert ist.  eine markante kräftige Unter-

kieferspange vorhanden ist.

Der Operationszeitpunkt von Distraktionen ist abhängig …  vom Können des Kieferortho-

päden.  von der Arbeit des Logopäden.  von der Versicherungsart des 

Patienten.  vom Ende des skelettalen 

Wachstums.  vom Familienstand des Pati-

enten.

Eine transversale Oberkie-ferdistraktion ist notwendig, wenn …  eine Angle-Klasse III vorliegt.  der Oberkieferzahnbogen teil-

bezahnt ist.  eine transversale skelettale 

Zahnbogendiskrepanz be-steht.

 der Unterkiefer zu schmal ist.  zwei Prämolaren extrahiert 

werden sollen.

Die transversale Oberkieferdis-traktion ist eine Alternative zur Prämolarenextraktion …  wenn 3 mm Platz benötigt 

wird.  wenn 5–13 mm Platz benötigt 

wird.  wenn mehr als 14 mm Platz 

benötigt wird.  wenn ein Steilstand der Ober-

kieferfront vorliegt.  wenn ein Steilstand der Unter-

kieferfront vorliegt.

Welche Hilfsmittel werden der bignathen Osteotomie benö-tigt?  Lediglich ein interokklusaler 

Splint zur endgültigen Okklu-sionseinstellung.

 2 Splinte zur Einstellung des Ober- und Unterkiefers.

 3 Splinte für Kiefergelenkspo-sitionierung und Einstellung von Ober- und Unterkiefer.

 Splinte werden gar nicht be-nötigt.

 Splinte führen zur Bisserhö-hung.

Bei sehr schweren Fehlbissen ist eine zweizeitige Korrektur der Kiefer nötig, wenn …  die Kinnprominenz zu gering 

ist.  vor der bignathen Osteotomie 

zunächst der Oberkiefer trans-versal geweitet werden muss.

 der Unterkiefer zu weit zurück-liegt.

 der Kieferorthopäde keine Multibandbehandlung durch-führen will.

 eine Hypodontie vorliegt.

Eine horizontale Unterkiefer-distraktion zur Vorverlagerung kann notwendig sein, wenn …  der Unterkieferkörper mehr 

als 12 mm zurückliegt.  der Oberkiefer in regelrechter 

Position steht.  zuerst eine transversale Ober-

kieferdistraktion vorgenom-men werden muss.

 eine Angle-Klasse III vorliegt.  der Unterkiefer zu schmal ist.

Routinemäßig ist in der Dys-gnathiechirurgie die Gabe von Blutkonserven nicht nötig, weil  Zeugen Jehova’s Blutkonser-

ven verweigern.  sich Anästhesisten und MKG-

Chirurgen über dieses Thema nicht einigen können.

 in den letzten Jahren das Aus-maß der Eingriffe geringer ge-worden ist.

 heute eher mehrere kleinere Eingriffe zum Behandlungsziel führen.

 weil Anästhesie und MKG-Chi-rurgie sehr eng zusammenar-beiten und z. B. nach Abspra-

che in einzelnen Operations-abschnitten eine kontrollierte Blutdrucksenkung durchfüh-ren.

Die bignathe Osteotomie ist erst Mitte der 1980er Jahre ei-ne weit verbreitete Operation geworden, weil …  sie vorher nicht notwendig 

war.  z. B. die Entwicklung von Mini-

osteosyntheseverfahren eine Voraussetzung war.

 weil es vorher keine zephalo-metrischen Analysen gab.

 weil die Kieferorthopäden kei-ne Multibandbehandlung durchführen wollten.

 noch keine endonasale Intu-bation durchgeführt werden konnte.

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CME-Fragebogen Bitte beachten Sie:  F Antwortmöglichkeit nur online unter: CME.springer.deF Die Frage-Antwort-Kombinationen werden online individuell zusammengestellt. F Es ist immer nur eine Antwort möglich.

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