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Entscheidungsfindung in der Geriatrie: Wissen versus Ermessen. SGIM-Jahresversammlung 11. Mai 2011. Prof. Dr. med. Christoph Hürny Geriatrische Klinik St. Gallen Kompetenzzentrum Gesundheit und Alter. Ermessensentscheide in der Geriatrie. Übersicht Alter im Wandel der Zeit: Fakten - PowerPoint PPT Presentation

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  • Entscheidungsfindung in der Geriatrie: Wissen versus ErmessenSGIM-Jahresversammlung 11. Mai 2011Prof. Dr. med. Christoph Hrny Geriatrische Klinik St. Gallen Kompetenzzentrum Gesundheit und Alter

  • Ermessensentscheide in der Geriatriebersicht Alter im Wandel der Zeit: FaktenFrailty / PolymorbidittEvidence based medicineErmessensentscheideWissen ErmessenKriterienVorgehenSchlussfolgerungen

  • Ermessensentscheide in der Geriatrie

  • Ermessensentscheide in der Geriatrie

    Durchschnittliche Lebenserwartung:2007 84,2 Jahre 79,4 Jahre90-jhrig5 Jahre80-jhrig8 Jahre70-jhrig 15 Jahre65-jhrig 20 Jahre

  • Ermessensentscheide in der Geriatrie

    AlterskategorienYoung old65 74 JahreOlder old75 84 JahreOldest old85

  • Demografie der >65jhrigen in der Schweiz65+85+ 100 Bevlkerung

    18605,1 %0,1 % 10 2,5 Mio 196010,2 %0,5 % 23 5,4 Mio 200015,4 %2 % 796 7,2 Mio 201021 %6 % 1300 7,9 Mio Bundesamt fr Statistik, 2003, 2007, 2010

  • Charakteristika 100-jhrigerGeistige AktivittGrosse AnpassungsfhigkeitPositive Lebenseinstellung, OptimismusHohe Kontaktfreudigkeit, gute SozialkontakteZufriedenheitHohes Mass an InitiativeVeteranen des 1. Weltkrieges am 11.11.2008: Henry Allingham 112-jhrig, Harry Patch 110-jhrig, Bill Stone 108-jhrig

  • Ermessensentscheide in der Geriatrie

  • Ermessensentscheide in der Geriatrie Behinderungsfreie Lebenserwartung von 65-jhrigen Menschen in der Schweiz 1981/82Mnner11,5 Jahre 200716,5 Jahre 1981/82Frauen12,2 Jahre 200717,5 Jahre 85+frailty NFP32 Hpflinger, Stckelberger 1999/2009

  • Ermessensentscheide in der Geriatrie

    Frailty / Gebrechlichkeit

    Altersvernderungenlabile HomostasePolymorbidittUnabhngigkeit / Abhngigkeit

  • AlterWahrnehmenDenkenFhlenBewegenInnere KrpervorgngeAlles geht langsamer!

  • Die fnf SinneSEHENHREN SCHMECKEN RIECHENTASTEN

  • Prvalenz von chronischen Krankheiten bei ber65-jhrigen (Adams und Benson 1991)Arthrose48 %Hypertonie36 %Hrbehinderung30 %Herzkrankheit29 %Krebs20 %Katarakt(Grauer Star)16 %Orthopdisches Leiden16 %Demenz13 %Diabetes(Zuckerkrankheit) 8 %Sehbehinderung 8 %Chronisch vense Insuffizienz 8 %

  • Hufige Symptome von Menschen ber 85 Jahren Chronische Schmerzen50 70 %Schwindel50 60 %Hrprobleme40 50 %Sehbehinderung30 40 % Strze25 50 %Unwillkrlicher Urinabgang25 50 %Geistiger Abbau (Demenz)20 40 %Ermessensentscheide in der Geriatrie

  • Herr P. J., 85-jhrigDiagnosenMedikamente bei Austritt 1. BlasendysfunktionPradif (Tamsolusin) 400yg ret. Kps. 1-0-0-0 - neu aufgetretene HarnverhaltungenDetrusitol (Tolterodinum) SR 4mg Kps. 1-0-0-0 - Urgeinkontinenz - Prostatahyperplasie 2. Lungensarkoidose mit chronischer BronchitisAtrovent (Ipratropiumbromid) 8 Trpf. in 20ml - vermehrter HustenreizNaCl inhalieren 1-0-1-0 3. Hypertensive HerzkrankheitMarcoumar (Phenprocoumon) nach INR 0-0-*-0 - intermittierendes VorhofflimmernSotalex (Sotalol) 80mg Tbl. 1-0-1-0 4. Spastisches Hemisyndrom linksNeurontin (Gabapentin) 300mg Kps. 2-2-2-3 - bei Status nach cerebrovaskulrem Insult 04/03Tryptizol 25mg (Amitryptilin) Tbl. 0-0-2-0 - neuropathische Schmerzen linke Krperhlfte 5. Status nach viraler Gastroenteritis 6. Reaktive Depression Citalopram (Citalopram) 20mg Tbl. -0-0-0 7. Osteoporose Calcium Sandoz (Calcium) D3 Sachet 1-0-0-0 8. chronische Obstipation Importal (Lactitol) 20ml 0-0-01 Laxoberon (Natriumpicosulfat) Trpf. 0-0-10-0Ermessensentscheide in der Geriatrie

  • Boyd et al.Clinical Practice Guidelines CPG.JAMA 2005; 294:716Hypothetische 79-jhrige Patientin mit Osteoporose, Arthrose, Typ 2 Diabetes mellitus, Art. Hypertonie und COPD Anwendung der CPGs12 Medikamente 19 Dosen/Tag zu 5 verschiedenen Zeiten: Complexity score: 14 14 nicht pharmakologische Massnahmen

    Multiple Interaktionen: Medikamente und nicht pharmakologische Massnahmen Widersprchliche Empfehlungen Medikamentenkosten $ 406.- / Monat, $ 4877.- / JahrErmessensentscheide in der Geriatrie

  • Ermessensentscheide in der Geriatrie

    Evidence based medicine 80+(Can Medical Assoc. 1998)

    Systematischer Review (Meta-analyse) kontrollierte, randomisierte Studien Mind. 1 randomisierte, kontrollierte Studie Kontrollierte, nicht randomisierte Studie(n) Expertenmeinung / Consensus Conferenz Klinische Erfahrung

  • Ermessensentscheide in der GeriatrieLangzeitverlauf bei alten Patienten mit chronischer Angina pectoris: Invasive versus optimierte medizinische Therapie4-Jahre follow up der TIME-StudiePfisterer et al. Circulation 2004;110:1213-1218

    Studienpopulation: 276 1-Jahr berlebende (von 301) TIME Trial (Alter 80)Krankheit: Chron. Angina Pectoris (Klasse 3,2 at baseline)Follow up: 3,1 Jahre (1.1 5.9)Intervention: invasive Strategie versus medizinische StrategieOutcome: berleben/Myokardinfarktrate/Symptomkontrolle/LebensqualittStudiendesign: prospektiv randomisiert und kontrolliertResultate: - invasiv: nach 6 Mt. Sterberate Myokardinfarkt Symptomkontrolle Lebensqualitt - nach 1 Jahr und 4 Jahren kein Unterschied, Erhalt der Lebensqualittsverbesserung Symptome fr beide Strategien - 43% spter revaskulisiert, besseres berleben, wenn im 1. Jahr revaskulisiert

  • Ermessensentscheide in der GeriatrieEffekt von Betablocker auf Morbiditt und Mortalitt bei alten Menschen mit HerzinsuffizienzSin et al Am J Med 2002 113: 650-656

    Studienpopulation:11942 Patienten (Alter 79)Krankheit:Herzinsuffizienz 1994 1999Follow-up:21 MonateBehandlung:1162 mit BetablockerOutcome:Hospitalisation: 3539 P. / Sterberate: 6757 P.Kontrollvariablen:Alter, Geschlecht, Comorbiditt, andere MedikamenteStudiendesign:retrospektiv, kontrolliert, nicht randomisiertResultate:Hospitalisation HR 0,82 95% Cl: 0,74 0,92Sterberate HR 0,65 95% Cl: 0,47 0,90

  • Bouchardy C,J Clin Oncol2003 21:3580-3587

  • Ermessensentscheide in der Geriatrieltere Brustkrebspatientinnen: Geriatrisches Assessment ist mit schlechter Toleranz der Nebenwirkungen der Behandlung assoziiert und sagt die Mortalitt ber 7 Jahre follow-up aus.Clough-Gorr et al JCO 2009; 28:380-386

    Studienpopulation:660 Brustkrebspatientinnen I IIIa (Alter 74% 70)Intervention:Geriatrisches Assessment 3 Monate nach Diagnose 4 Bereiche- soziodemographisch (+ Finanzen) - klinisch (Charlson comorbidity Index/BMI) - functional (ADL, Anzahl Einschrnkungen)- psychosozial (MHIS MOS-SS5)Behandlungen:Chirurgie, Bestrahlung, Chemotherapie, HormontherapieDesign:Crosssectional/longitudinal Follow-up:7 JahreResultate:Assessment Defizitschlechte TherapietoleranzMortalitt 0 Bereich1 %11 %1 Bereich5 %22 %2 Bereiche4 %34 %3 Bereiche11 %43 %4 Bereiche28 %44 %

  • Ermessensentscheide in der GeriatrieEvidenz fr Statine ber 80

    Primrprventionber 65keine Evidenz

    Sekundrprvention30 80gute Evidenzber 80keine Evidenz(bis 82fr KHK*nicht )

    Abramson und Wrigth. Lancet 2007; 369 : 168*Shepherd et al. PROSPER-trail.Lancet 2002; 360 : 1623Petersen et al.Age and Aging 2010;39 : 674

  • Ermessensentscheide in der GeriatrieScreening Koloskopie bei sehr alten MenschenLin et al Jama 2006;295:2357-2365

    Studienpopulation: 1244 asymptomatische Patienten mit Koloskopie 1034 50-54-jhrig 147 75-79-jhrig 63 80-jhrig

    Studiendesign: retrospektiver Quervergleich von 3 Gruppen

    Outcome: Prvalenz von Kolonkarzinom und Schtzung der Lebenserwartung

    Resultate: Prvalenz 50-54 13.8% 75-79 26.6% > 80 28.6% Verbesserung der Lebenserwartung bei > 80-Jhrigen viel kleiner

  • Lebenserwartungen 2007

  • Ermessensentscheide in der GeriatrieBeginn einer Dialyse mit 80 und 90 Jahren in den USAKurella et al Ann intern Med. 2007;146:177-183

    Studienpopulation: 1996 7054 US Renal Data System 2003 13577 national registry of patients with ESRD

    Studiendesign: deskriptiv Resultate: jhrliche Zunahme 9.8% Zunahme 1996 2003 57% korrigiert nach Bevlkerungs- wachstum 1-Jahresmortalitt 46%, kein Unterschied 1996 u. 2003 Prognostisch schlecht: Alter, nicht mobil und Komorbiditt

  • Ermessensentscheide in der GeriatrieAltersbezogene Unterschiede in der Anwendung von Guideline empfohlenen medizinischen und interventionellen Therapien bei akutem KoronarsyndromSchnenberger et al JAMA 2008

    Studienpopulation: 11932 Patienten Alter 90 - 81 5 AltersgruppenKrankheit: akutes Koronarsyndrom 2001 2006Behandlung: gemss Richtlinien ACC/AHA RichtlinienKontrollvariablen: Komorbiditten, Ausschluss von Patienten mit KontraindikationenStudiendesign: Prospektive Kohortenstudie multizentrischResultate: Mit zunehmendem Alter zunehmende Unter- oder Nichtbehandlung mit Acetylsalicylsure, Betablockern, Clopidogrel und Interventionen (PCI)

  • Ermessensentscheide in der GeriatrieWISSEN allgemeingltigDatennomothetischquantitativwertfrei

    evidence basedhard dataERMESSEN persnliche ErfahrungParadigmaflleidiographischqualitativwertgebundenSinnfrageindividually tayloredsoft data

  • Ermessensentscheide in der GeriatrieErmessensentscheide: Kriterien

    je lter desto individuellerLebensquantitt versus Lebensqualitt outcome Kriterien: berlebenszeit Krankheitsverlaufberbehandlung versus Unterbehandlungpalliativ versus curativsymptomatisch versus prophylaktisch

  • Ermessensentscheide in der GeriatrieErmessensentscheide: Vorgehen

    BewusstwerdenWissen / Infor

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