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Prof. Dr J. OckengaMedizinische Klinik IIGastroenterologie, Hepatologie, Endokrinologie & Ernährungsmedizin
Klinikum Bremen Mitte
Ernährung bei akuter Pankreatitis: Fragen aus der
Klinik
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Bremen, 15.11.2010 Seite 2
● 45 jähriger Mann, (115kg, 188cm, BMI 32,5 kg/m2) keine Vorerkrankungen, aktuell 10 kg Gewichtsverlust imRahmen eines Gew. Reduktionsprogrammes
● seit 6 Std starke abdominielle Beschwerdene, kolikartig, Erbrechen
● BP 110/60, HR 110, T 37.2°C, RR 18 ● WBC=109 /l, Hct=39%, Glu=6.7mmol/l, HCO3=24
mEq/L, BUN=5.1mmol/l, Cr=84 μmo/l, CRP=20g/lAmylase=1106 U/l, Lipase 450 U/l, LDH=167 U/l, AST=78 U/l, ALT=88 U/l, Bilirubin =18 μmo/l
● Ranson Kriterien bei Aufnahme 0
Patient 1
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Patient 2
● 36-jährige Frau, (55kg, 168cm, BMI 19,5 kg/m2) 15 Jahre Anamnese eines Alkoholabusus, Gew Verlust 4,5 kg/6 Monaten)
● Seit 24 Std starke abdominielle Schmerzen, Übelkeit Erbrechen
● BP 110/60, HR 110, T 37.2°C, RR 18 ● WBC=149 /l, Hct=39%, Glu=6.7mmol/l, HCO3=24
mEq/L, BUN=5.1mmol/l, Cr=84 μmo/l, CRP=80g/lAmylase=1106 U/l, Lipase 450 U/l, LDH=224 U/l, AST=248 U/l, ALT=88 U/l, Bilirubin =18 μmo/l
● Ranson Kriterien bei Aufnahme 0
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Bremen, 15.11.2010 Seite 4
Frage:Welcher Patient benötigt eine Ernährungstherapie?
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Empfehlung• Es gibt keine Evidenz, dass eine EN oder PE einen
klinischen Benefit hat bei Patienten mit einer leichten aP wenn sie voraussichtlich in 5 Tagen wieder essen (A)
• Wenn eine orale Ernährung in 5 Tagen nicht absehbar ist, sollte eine enterale Ernährung so früh als möglich begonnen werden (C)
• Ob dies bei Patienten mit einer Mangelernährung auch stimmt, ist nicht bekannt
ESPEN, Guidelines 2006/2009
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DGEM
/ESP
EN, G
uide
lines
2006
Beha
ndlu
ng m
ilde P
ankr
eatit
isAssessment der Schwere
der Pankreatitis
mild bis moderat
nüchtern (2-5 Tage)• Analgetika• i.v. Flüssigkeit
Kein Schmerz, klinische Besserung
Kostaufbau• leichte Vollkost
↓
↓
↓
↓
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2006
Beha
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Assessment der Schwereder Pankreatitis
schwer
Frühe enterale Ernährung
(naso-jejunal Sonde?)
Enterale Ernährung nicht möglich
Zusätzlich TPE
TPE&
kontinuierlichegeringe Menge
enteraler EE (10-30 ml/h)
jejunal
InadequateKalorienzufuhr
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● BP 96/50, HR 118, T 38.5°C, RR 26-28 ● WBC=189/l, Hct=27%, Glu=10 mmol/l,
HCO3=19 mEq/L, BUN=8.4 mmol/l, Cr=112 μmo/l, CRP=140g/l, Amylase=445 U/l, Lipase 211 U/l, LDH=361 U/l, AST=148 U/l, ALT=65 U/l, Bilirubin=23 μmo/l , Ca++=1.7mmol/l,
Albumin=26g/l● ABGA pH:7.32 / pCO2 32 / pO2 64● Volumen >6400ml in den letzten 48 h ; Urin > 30 ml/h● Ranson criteria 4
● Patientin wurde auf Intensiv verlegt
Patientin 2 - 48 Std später
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Bremen, 15.11.2010 Seite 9
Frage:Wie ernähre ich meinen Patienten?
Enteral oder parenteral ?
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Empfehlung
• Die Ernährung ist bei Patienten mit einer schweren aP entscheidend (A)
• Die Art (Parenteral/Enteral) richted sich nach der Verträglichkeit
• Die EE sollte bei allen Patienten als erste Form versucht werden (C)
• Eine bedarfsdeckende Kalorienmenge ist anzustreben • Wenn die EE nicht ausreicht, wird die Kombination
mit der PE empfohlen (C)
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Randomisierte, kontrollierte Studien:Enterale versus parenterale Ernährung
Olah et al. Langenbecks Arch Surg 2010;395: 309-316
847 Patienten16 RCT
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Frühe EN vs PE bei derschweren aP (Meta-Analyse)
• Mortalität RR 0.40 (CI:0.2-0.8)• Infizierte Nekrosen RR 0.43 (CI:0.2-0.9)• Infektionen RR 0.48 (CI:0.3-0.8)• MOV RR 0.44 (CI:0.3-0.7)• Chirurgie RR 0.37 (CI:0.2-0.6)
Jafri et al, Gastroenterology 2008, A 141
7 Studien, 146 Patienten EN, 167 PE
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Enteral versus parenterale Ernährungbei akuter nekrotisierender Pankreatitis
149 Patienteninnerhalb 48 h: CT Nekrose
CRP > 195 mg/L
107 Patienten54 TPN
~ 115 kJ/KG/d1,2 g N250 ml 20% Intralipid
53 TEN~ 115 kJ/KG/d
1,5 g NSurvimedjejeunal
APACHE II 16 ± 4CRP 218 ± 8
APACHE II 14 ± 2CRP 211 ± 9
Wu et al. Pancreas 2010; 39(2); 348 ff.
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Enteral versus parenterale Ernährungbei akuter nekrotisierender Pankreatitis
Wu et al. Pancreas 2010; 39(2); 348 ff.
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Frage:Wenn ich enteral ernähre, muss ich immer jejunal ernähren ?
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Nasogastrale versus nasojejunaleErnährung bei akuter Pankreatitis
Physiologisch Stimulation der Pankreassekretion durch duodenale Substrate beim GesundenRagins Am J Surgery 1973;126:660
Bei akuter Pankreatitis allerdings exokrine Sekretion nicht stimulierbarNiederau et al. Gastroenterology 1990; 99:1120-7
Retrospektive Beobachtung, dass gastrale Ernährung möglich ist bei zurückgerutschten jejunalen Sonden
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Nasogastrale versus nasojejunaleErnährung bei akuter Pankreatitis
Petrow et al. JOP 2008; 9(4):440-448.
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Intoleranz gegenüber Ernährung
Schmerzexazerbation
Nasogastrale versus nasojejunaleErnährung bei akuter Pankreatitis
Petrow et al. JOP 2008; 9(4):440-448.
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Diarrhoe
Letalität
Nasogastrale versus nasojejunaleErnährung bei akuter Pankreatitis
Petrow et al. JOP 2008; 9(4):440-448.
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Datenbasis aufgrund der wenigen Patienten nur eingeschränkt belastbar
Gastrale Ernährung bei ca 75 % der Patienten machbar 20 % der Patienten mit nasogastraler Ernährung
entwickeln KomplikationenDie vorläufigen Daten zeigen keinen Unterschied bzgl.
Sicherheit und ToleranzKeine Aussage bzgl Letalität möglich
(für 10% Differenz mindesten 150 Patienten/Arm notwendig)
Nasogastrale versus nasojejunaleErnährung bei akuter Pankreatitis
Petrow et al. JOP 2008; 9(4):440-448.
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Bremen, 15.11.2010 Seite 21
Frage:Wenn ich jejunal ernähren will, welche Methode der Sondenanlage soll ich wählen ?
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Endoskopisch oder radiologischeSondenanlage bei akuter Pankreatitis
100 Patienten(APACHE II: 12 – 14)
Transnasale Endoskopie
Radiologisch gesteuert
Zhihui et al. Postgrad Med J 2009;85:59-63
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*Komplikationen: 1x Tachypnoe, 3 x Meteorismus
*
Endoskopisch oder radiologischeSondenanlage bei akuter Pankreatitis
Zhihui et al. Postgrad Med J 2009;85:59-63
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![Page 25: Ernährung bei akuter Pankreatitis: Fragen aus der Klinik · Bremen, 15.11.2010 Seite 2 45 jähriger Mann, (115kg, 188cm, BMI 32,5 kg/m2) keine Vorerkrankungen, aktuell 10 kg Gewichtsverlust](https://reader031.vdokument.com/reader031/viewer/2022013008/5e2157083a572741c622d1e6/html5/thumbnails/25.jpg)
Bremen, 15.11.2010 Seite 25
Frage:Darf ich auch einen Patienten enteral ernähren, der Katecholamine benötigt ?
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Ernährung beim Intensivpatienten Hämodynamische Instabilität
• Volumengabe und vasoaktive Mediamentezum etablieren eines adäquaten BD undPerfusionsdrucks (6-8 Stunden)
• Dann Beginn mit enteraler Ernährung(10-20ml Nährlösung pro Stunde
• Jejunale Sondenlage, 24 Std. kontinuierlich• Restliche Kalorien parenteral• Evtl. Prokinetika
Regelmässiges Monitoring der gastrointestinalen Toleranz „Cave Darmischämie“
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Bremen, 15.11.2010 Seite 28
- Ileus Symptome, gastraler Rückfluß- Enterale Ernährung unterbrochen,
Sondendislokalisation- Persistierendes Fieber bis 38.9°C- Hämatokrit fallend- Vermehrter Volumenbedarf
Abdom. CTNekrotisierende PankreatitisFNP -> steril
Tag 11
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Frage:Wie erklären wir uns die Entstehung vonsekundären Infektionen bei akuter Pankreatitis?
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Infektionen bei akuterPankreatitis
Besselink MG et al. British Journal of Surgery 2009;96:267-273.
Niederländisch Multizenterstudie
N = 731 Patienten mit Pankreatitis
178 Patienten mit Infektionen
154 Patienten mit nekrotisierender AP
98 Pat. mit infizierter Nekrose (Mortalität 65% vs 38%)
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Bremen, 15.11.2010 Seite 32
Frage:Was können wir aus ernährungsmedizinischer Sicht tun, um das Risiko für sekundäre Infektionen zu reduzieren ?
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Bremen, 15.11.2010 Seite 33
Antwort:
Enteral Ernähren!
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Bremen, 15.11.2010 Seite 34
Probiotics PlaceboN 152 144Alter (Jahre) 60 59BMI (kg/m2) 27 28Biliär 61% 52%APACHE II 8.6 8.4CRP (mg/l; 0-48h) 268 270> 30% Nekrose 20% 14%MOF bei Aufnahme 27% 16%*
* p< 0.02
Enterale Ernährung +/- Probiotika bei schwerer akuter Pankreatitis
Besselink M et al. Lancet 2008; 371(23):652 ff (PROPATRIA)
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Bremen, 15.11.2010 Seite 35
Ernährung: Nährstoffdefinierte Sondenkostmit Ballaststoffen, nasojejunaler Sonde
Kalorienzufuhr: Ziel am Tag 4: 125 kJ/kg Dauer: max. 28 TageProbiotika: Lactobacillus acidophilus, casei,
salivarius, Bifidobacterium bifidum,infantis;Gesamt: 1010 lebende Bakterien
Enterale Ernährung +/- Probiotika bei schwerer akuter Pankreatitis
Besselink M et al. Lancet 2008; 371(23):652 ff
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Bremen, 15.11.2010 Seite 36
Besselink M et al. Lancet 2008; 371(23):652 ff
Enterale Ernährung +/- Probiotika bei schwerer akuter Pankreatitis
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Schwere Komplikationen: 9 Patienten mit Darmnekrosen (8 letal)
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Was ging hier falsch?
• Zu aggressive enterale Ernährung (30kcal/Tag)• Patienten mit vasoaktiver Therapie• Multifaserdiät und Präbiotika (30g Fasern/Tag)• Zuviele Probiotika (6 Arten, 2x/Tag 1010)
- Zum 1. mal Bifidobakterien
Fermentation↑ → Distension↑ → Ischämie?
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Bremen, 15.11.2010 Seite 39
● Fieber 39.5°C, WBC 249/l, CRP 230g/l● CT-gesteuerte FNP der Pankreasnekrose: Granulozyten ++ ● Positve Kultur: E. coli, Pseudomonas!
Gemeinsamer Entschluss mit Viszeralchirurgie:Endoskopische Nekrosektomie + Breitbandantibiose
Tag 16
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Transgastrale Nekosektomie
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Klinischer Verlauf besser,CRP fallend, Temp 37,9°CInsgesamt 8 Sitzungen mit Nekrosektomie in 14 Tagen
Patient hat Appetit / Hunger
Tag 16 - 30
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FrageWie soll die Patientin während dieser Massnahmen ernährt werden ?
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FrageHaben Patienten nach schwerer Pankreatitis ein ernährungsmedizinisches Risiko? Benötigen Sie weiteren ernährungsmedizinischen Support ?
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Exocrine Pancreatic Functionin Acute Pancreatitis and SepsisExperimental data show exocrine blockadein acute pancreatitis (Niederau Gastroenterology 1990; 99:1120-7)
Clinical studies support an exocrine pancreatic impairment during and after acute pancreatitis and sepsis (Boreham B. Pancreatology 2003; 3:303-308Smerski t et al. JOP 2006; 7(4):447-453)
control No sepsis sepsis01234567
VolumeAmylaseChymotrypsin
Tribl et al. Crit Care 2000
Clinical relevance uncertain?
RCT necessary!
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Long Term Outcome in Patientswith Severe Acute Necrotizing Pancreatitis (GEPARD Study)
Seifert et al. Gut 2009
Follow up (median 15 months (15 – 96)in 79 survivors of severe acute pancreatitis
10/79 (13 %) lost signifikant weight
46/79 (58 %) had to change their diet
31/86* (36%) on pancreatic enzyme therapy
* data of initial 86 surviving patients
Increased nutritional risk !
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Was ‚geht‘ zur Ernährung beiakuter Pankreatitis ?Es geht…
… bei milder/moderater Pankreatitis ein früher Kostaufbaumit leichter Vollkost.
… bei schwerer Pankreatitis eine (frühe) enterale Ernährung (auch partiell).
… wahrscheinlich auch mit einer primären gastralen Ernährung zu starten.
… mit hochmolekularer (Standard) Sondenkost zu ernähren.
… nicht aus den Daten hervor, dass spezifischeSubstrate (Immunonutrition, Omega-3-Lipiden, Probiotika)einen festen Stellenwert haben.
siehe auch ESPEN guidelines: www.espen.ch
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Bremen, 15.11.2010 Seite 48