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Bitte dieses Feld für Prüfvermerke der Bundeswahlbehörde freihalten!

UnterstützungserklärungDer (Die) Gefertigte unterstützt hiermit den Wahlvorschlag für die Wahl des Bundes präsidentenam 24. April 2016 lautend auf:

[Vorname, Familienname oder Nachname des Wahlwerbers (der Wahlwerberin)]

Vorname, Familienname oder Nachname des (der) Unterstützungswilligen

Wohnort Geburtsdatum (Tag, Monat, Jahr)

Eigenhändige UnterschriftRaum für allfällige gerichtliche oder notarielle Beglaubigungder nebenstehenden Unterschrift

Bestätigung der GemeindeDie nachstehende Gemeinde bestätigt, dass der (die) Unterstützungswillige am Stichtag (23. Februar 2016) in der Wählerevidenz eingetragen und wahlberechtigt ist.

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Gemeinde

Politischer Bezirk, Verwaltungsbezirk, Statutarstadt,Wiener Gemeindebezirk

Land ggf. Sprengel Nr.

Die eigenhändige Unterschrift auf der Unterstützungserklärung

wurde vor der Gemeindebehördegeleistet.

war gerichtlichbeglaubigt.

war notariellbeglaubigt.

Datum (Tag, Monat, Jahr) Gemeindesiegel Unterschrift

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