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Frühzeitiger und nahtloser Zugang zum Suchthilfe- und Behandlungssystem:
Empfehlungen der S3 Leitlinie Alkohol und deren Umsetzung
29. Heidelberger Kongress
15./16. Juni 2016
Forum 9
Arthur Günthner, Volker Weissinger
Gliederung des Vortrags:
I. Versorgungs- und Behandlungssystem: Vorbemerkungen
II. Versorgungs- und Behandlungssystem für alkoholbezogene Störungen:Potentielle Schnittstellenprobleme
III. Themenfelder des Kapitels "Versorgungssituation"
IV. Empfehlungen der S3LL und Entwicklungspotentiale an ausgewählten Beispielen
V. Schlussbemerkungen
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1) Das Versorgungssystem für Menschen mit alkoholbezogenen
Störungen in Deutschland ist sehr differenziert und umfasst eine
Vielzahl von Angeboten. Es ist jedoch aufgrund historisch
gewachsener Strukturen und den Zuständigkeiten der
Kostenträger auch stark fragmentiert.
2) Die S3LL Alkohol bezieht sich vorrangig auf die Behandlung aus
medizinischer Perspektive unter Berücksichtigung weiterer
Handlungsbereiche (z.B. der Selbsthilfe).
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I. Versorgungs- und Behandlungssystem:Vorbemerkungen
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I. Versorgungs- und Behandlungssystem:Vorbemerkungen
3) Die Entwöhnungsbehandlung ist somit im engeren Sinne Teil des
Suchthilfesystems (z.B. Bedeutung der Suchtberatungsstellen,
Selbsthilfegruppen, Entzugsbehandlung) und im weiteren Sinne Teil
des umfassenden Versorgungsystems (z.B. Bedeutung
niedergelassener Ärzte, Psychotherapeuten, Krankenhäuser,
psychosoziale Beratungsstellen, Einrichtungen der Jugend-Altenhilfe,
Arbeitslosenhilfe) und kann nicht losgelöst davon betrachtet werden.
4) Verbesserungsbedarf besteht insbesondere hinsichtlich der
Gestaltung der Schnittstellen zwischen und innerhalb der
Versorgungssektoren.
Betroffene nehmen ihr Problem oft nicht wahr!
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II. Versorgungs- und Behandlungssystem für alkoholbezogene Störungen:Potentielle Schnittstellenprobleme
Wahrnehmung schädlicher Wirkungen des Gebrauchs von Alkohol, illegalen Drogen und Medikamenten nach substanzbezogenen Störungen nach DSM-IV (%) (Deutscher Suchtsurvey 2012)
Gesamt
(alle Befragten)
Abhängigkeit Missbrauch Keine Diagnose
Alkohol
Problemwahrnehmung 5.6 % 47.8 % 19.1 % 3.4 %
Illegale Drogen
Problemwahrnehmung 19.4 % 65.6 % 28.0 % 10.7 %
Anmerkung: Problemwahrnehmung bezüglich mehrerer Substanzen möglich.
Betroffenen fehlt oft die Orientierung!
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II. Versorgungs- und Behandlungssystem für alkoholbezogene Störungen:Potentielle Schnittstellenprobleme
Rechtliche Grundlagen bestimmen den Handlungsrahmen!
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II. Versorgungs- und Behandlungssystem für alkoholbezogene Störungen: Potentielle Schnittstellenprobleme
Sozialgesetzbücher und zuständige Leistungsträger
SGB Leistungsträger und –bereiche (zum Beispiel)
SGB II/III Jobcenter, Agenturen für Arbeit: ALG I/ALG II, Fördermittel
SGB V GKV: Arzt- und Krankenhauskosten (inkl. Entzugsbehandlung)
SGB VI/V GRV/GKV: Rehabilitationsleistungen (inkl. Entwöhnungsbehandlung)
SGB VIII Kinder- und Jugendhilfe (Hilfe zur Erziehung, Erziehungsberatung, intensive sozialpädagogische Einzelbetreuung, Eingliederungshilfe für seelisch behinderte Kinder und Jugendliche etc.)
SGB XII Sozialhilfe (Grundsicherung, betreutes Wohnen)
SGV IX Alle Rehabilitationsträger (Regelungen zur Kooperation und Koordination der Leistungen – Prinzipien: Frühzeitig, Nahtlosigkeit, Abstimmung der Leistungen)
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Betroffene nehmen Hilfen oft nicht in Anspruch!
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II. Versorgungs- und Behandlungssystem für alkoholbezogene Störungen:Potentielle Schnittstellenprobleme
Geschätzte Minimal- und Maximalwerte der Prävalenz der Inanspruchnahme professioneller Hilfe für Personen mit einer substanzbezogenen Störung nach DSM-VI (Deutscher Suchtsurvey 2012)
Abhängigkeit Missbrauch
Alkohol Max. [%] 22.5 a)
Min. [%] 10.8 a)
Max.: Maximalwert. Basiert auf der Annahme, das professionelle Hilfe von Personen ohne Problembewusstsein ebenso häufig in Anspruch genommen wird wie von Personen mit Problembewusstsein. Min.: Minimalwert. Basiert auf der Annahme, dass Personen ohne Problemwahrnehmung keine Hilfe in Anspruch nehmen.a) Die vorliegenden der erlauben keine Prävalenzschätzungen für Alkoholmissbrauch. Professionelle Hilfe: Hausärztliche Hilfe, Psychotherapie, ambulante Suchtberatung, stationäre Entgiftung, stationäre Rehabilitation.
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II. Versorgungs- und Behandlungssystem für alkoholbezogene Störungen:Potentielle Schnittstellenprobleme
Ein Betroffener, viele Probleme, viele Beteiligte! Wer kooperiert? Wer koordiniert?
Versorgungssektoren nach Wienberg 1992
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Netzwerke der Suchtberatung und -behandlung Potentielle Kooperationspartner (Auswahl)
(Schneider 2005, überarbeitete Version Weissinger 2013)
Adaptionoder externe
Arbeitserprobung
IFD(Integrationsfachdienst)
Psychosoziale Arbeits-
gemeinschaften
MPU-Beratung
Selbsthilfe-gruppen
Fachberater der Rentenversicherer/Gemeinsame Servicezahlen
Berufsförderungs-Werke (BFW)
Schuldner-Beratung
Psycho-therapeuten
Nachsorge/Betreutes Wohnen
Wohn- und Aus-bildungs-/Arbeits-
projekte
Agenturen für Arbeit
BeruflicheTrainingszentren/Integrationsmaß-nahmen
JobcenterSozialamt
Kommunen
PsychiatrischeKrankenhäuser/
Institutsambulanzen
Niedergelassene Ärzte
Betriebl. Personal-u. Sozialberatung von
Betrieben
Allgemeinkranken-häuser
Suchtberatung und -behandlung ((ganztägig) ambulant, stationär)
II. Versorgungs- und Behandlungssystem für alkoholbezogene Störungen:Potentielle Schnittstellenprobleme
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Einzelempfehlungen zu folgenden Themen
(Kapitel "Versorgungssituation"):
• Screening
• Kurzinterventionen
• Entgiftung und Entzug / Pharmakotherapie
• Körperliche Komplikationen / psychische Komorbidität
• Kinder und Jugendliche
• Frauen und Schwangere
• Ältere
• Entwöhnung / Postakutbehandlung
• Hausärztliche Versorgung
• Selbsthilfe
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III. Themenfelder des Kapitels "Versorgungssituation"
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Beispiel 1: Früherkennung und -intervention durch niedergelassene Ärzte
EINZELEMPFEHLUNGEN:
Screening (4.8.1.1.1 und 4.8.1.1.2)
• Screening /Früherkennung in allen Einrichtungen der Primärversorgung („soll“, KKP,100%). Empfohlen wird der Einsatz des AUDIT/AUDIT-C („soll“, A, 93%)
Kurzintervention (4.8.1.2.1 - 4.8.1.2.3)
• Kurzintervention für riskant Alkoholkonsumierende („soll“, A, 100%)und Rauschtrinker („sollte“, B, 93,9%) sowie in der primärmedizinischen Versorgung („soll“, A, 100%)
Rolle des Hausarztes (4.8.1.10.1 und 4.8.1.10.2)
• Hervorhebung der zentralen Rolle des Hausarztes (Erkennung, Behandlung, Begleitung, Information über und Vermittlung in weiterführende Angebote)(„soll“, KKP, 100%)
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IV. Empfehlungen der S3 LL und Entwicklungspotenziale an ausgewählten Beispielen
Beispiel A
� Kein neues Thema !
(Beispiel)
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V. Empfehlungen der S3 LL und Entwicklungspotenziale an ausgewählten Beispielen
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Hrsg: BZgAin Zusammenarbeit mit: DHS, FVSOktober 2001, 1. Auflage
IV. Empfehlungen der S3 LL und Entwicklungspotenziale an ausgewählten Beispielen -Beispiel 1: Früherkennung und -intervention durch niedergelassene Ärzte
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Beispiel B: Kein neues Thema!
Empfehlungen zur Früherkennung und Frühintervention bei alkoholbezogenen StörungenZustimmend zur Kenntnis genommen vom Drogen- und Suchtrat am 07.12.2011
1. Stärkung der Bedeutung niedergelassener Ärzte im Kontext alkoholbezogener StörungenThemenfelder:1. Aufmerksamkeit und Problembewusstsein des niedergelassenen Arztes
für alkoholbezogene Störung erhöhen
2. Früherkennung fördern
3. Frühintervention stärken
4. Aus-, Fort- und Weiterbildungsinhalte anpassen
5. Nahtlose Einleitung einer weiterführenden Behandlung fördern
6. Kooperationsmöglichkeiten seitens der Suchthilfe/-behandlung verbessern
7. Regelungen für die Honorierung der ärztlichen Leistungen nutzen und weiterentwickeln
IV. Empfehlungen der S3 LL und Entwicklungspotenziale an ausgewählten Beispielen -Beispiel 1: Früherkennung und -intervention durch niedergelassene Ärzte
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Umsetzungsprobleme
A) Einsatz Screening-Diagnostikverfahren
Screening und Diagnostikverfahren zur Früherkennung
alkoholbezogener Störungen flächendeckend und systematisch in der
medizinischen Grundversorgung einsetzen.
Vorschlag S3 LL (S. 29 zu 2.1.2.4):
• Jeden Patienten in allen Settings screenen,
• Wiederholung in entsprechenden Zeitintervallen, alle 1-2 Jahr wird als
angemessen angesehen.
IV. Empfehlungen der S3 LL und Entwicklungspotenziale an ausgewählten Beispielen -Beispiel 1: Früherkennung und -intervention durch niedergelassene Ärzte
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V. Empfehlungen der S3 LL und Entwicklungspotenziale an ausgewählten Beispielen
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Sondervotum der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin und
Familienmedizin (DEGAM)
Nach Auffassung der DEGAM sollte im hausärztlichen Versorgungsbereich ein
Case finding, d.h. die frühzeitige Identifizierung von Personen mit
besonderem Risiko für schädlichen Alkoholgebrauch durchgeführt werden.
Konkret sollten bei Erstanamnese, Gesundheitsuntersuchung und ansonsten
anlassbezogen eine Erhebung mittels Fragebogen-Test (AUDIT bzw. AUDIT-C)
durchgeführt werden, wenn die Patienten damit einverstanden sind und
hinreichende Hinweise existieren, dass eine Befragung sinnvoll ist.
IV. Empfehlungen der S3 LL und Entwicklungspotenziale an ausgewählten Beispielen –Beispiel 1: Früherkennung und -intervention durch niedergelassene Ärzte (Umsetzungsproblem A)
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V. Empfehlungen der S3 LL und Entwicklungspotenziale an ausgewählten Beispielen
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Umsetzungsprobleme
B) Vergütung Früherkennung, -intervention (kein Thema der LL)
Vergütungsanreize schaffen:
Regelungen zur Honorierung der ärztlichen Leistungen in Diagnostik,
Intervention und Behandlung, Vermittlung, Nachsorge.
IV. Empfehlungen der S3 LL und Entwicklungspotenziale an ausgewählten Beispielen -Beispiel 1: Früherkennung und -intervention durch niedergelassene Ärzte
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Bisherige Position der GKV (GKV-Spitzenverband):
Früherkennung und Frühintervention bei alkoholbezogenen Störungen
gehört zu den ärztlichen Leistungen und ist von daher in den jeweiligen
Kapiteln des EBM in der Bewertung der Versicherten- und
Grundpauschalen enthalten und mischkalkulatorisch eingerechnet.
Fazit: Keine Sondervergütung !
IV. Empfehlungen der S3 LL und Entwicklungspotenziale an ausgewählten Beispielen –Beispiel 1: Früherkennung und -intervention durch niedergelassene Ärzte (Umsetzungsproblem B)
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V. Empfehlungen der S3 LL und Entwicklungspotenziale an ausgewählten Beispielen
29. Heidelberger Kongress - Forum 9
Umsetzungsprobleme bei alkoholbezogenen Interventionen aus Sicht der Hausärzte(Liegmann, K.: Risiko Alkohol? Früherkennung und Intervention in der Hausarztpraxis, 2015)
Umsetzungsprobleme (N=123) ja nein weiß nicht
fehlende suchtmedizinische Qualifikation 40,5 % 44,6 % 14,9 %
Intervention nicht in den Praxisalltag integrierbar
56,7 % 36,7 % 6,7 %
fehlende finanzielle Vergütung 87,7 % 12,3 %
Suchttherapie keine hausärztliche Aufgabe 25,2 % 74,8 %
fehlende Kooperation mit suchttherapeutischen Einrichtungen
60,7 % 39,3 %
IV. Empfehlungen der S3 LL und Entwicklungspotenziale an ausgewählten Beispielen -Beispiel 1: Früherkennung und -intervention durch niedergelassene Ärzte (Umsetzungsproblem B)
� neu:
Verträge der KKH mit
einzelnen KBVen
� hausarztzentrierte
Versorgung
Sondervergütung:
- Erstberatung/Screening
- Kurzinterventionen
- Follow up Gespräche
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IV. Empfehlungen der S3 LL und Entwicklungspotenziale an ausgewählten Beispielen -Beispiel 1: Früherkennung und -intervention durch niedergelassene Ärzte (Umsetzungsproblem B)
Beispiel 2:
Nahtloser Zugang zu postakuten Interventionsformen
(hier: Entwöhnung) im Anschluss an die
Entzugsbehandlung
S3 LL Alkohol (3.8.3-1):
Postakute Interventionsformen sollen im Anschluss an die
Entzugsphase als nahtlose weiterführende Behandlung angeboten
werden.(„soll“, KKP, 76,9%)
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IV. Empfehlungen der S3 LL und Entwicklungspotenziale an ausgewählten Beispielen
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Aktueller Umsetzungsstand:
• Entwicklung eines Nahtlosverfahrens aus dem qualifizierten Entzug in
die Suchtbehandlung – Vorschlag der DRV und GKV in Abstimmung
(Folge aus UAG Frühzeitiger und nahtloser Zugang s.o.)
• S3 LL "Alkoholbezogene Störungen" empfiehlt, dass die Qualifizierte
Entzugsbehandlung statt einer rein körperlichen Entgiftung angeboten
werden sollte (s. 3.3.3.1, „ sollte“, KKP, 100%).
aber:
� Es gibt neben dem Qualifizierten Entzug auch Entgiftungsbehandlungen im Krankenhaus mit kürzeren Behandlungsdauern. Wie kann hier die Frühintervention implementiert werden?
IV. Empfehlungen der S3 LL und Entwicklungspotenziale an ausgewählten Beispielen –Beispiel 2: Zugang aus Entzugsbehandlung
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IV. Empfehlungen der S3 LL und Entwicklungspotenziale an ausgewählten Beispielen
Beispiel 3:Früherkennung und Frühintervention bei alkoholbezogenen Störungen im Krankenhaus
Problembeschreibung:
Hoher Anteil an Patienten mit alkoholbezogenen Störungen ohne F10 Diagnose im Krankenhaus
Ein erheblicher Teil der Krankenhauspatienten mit alkoholbezogenen Störungen wird
aufgrund der somatischen Folgeerkrankungen behandelt, die Grunderkrankung bleibt
häufig unberücksichtigt und eine Ansprache der Patienten auf den schädlichen oder
abhängigem Konsum erfolgt in der Regel nicht. Suchtspezifische Handlungskonzepte und
Interventionsstrategien fehlen weitgehend, Vermittlungen in Suchtfacheinrichtungen
erfolgen nur zu einem geringen Teil.
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V. Empfehlungen der S3 LL und Entwicklungspotenziale an ausgewählten Beispielen –Beispiel 3: Früherkennung und Frühintervention bei alkoholbezogenen Störungen im Krankenhaus (Weissinger, Missel 2012)
IV. Empfehlungen der S3 LL und Entwicklungspotenziale an ausgewählten Beispielen –Beispiel 3: Früherkennung und Frühintervention bei alkoholbezogenen Störungen im Krankenhaus
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(Weissinger, Missel, 2012)
Umsetzungsbeispiel: Frühintervention durch die Scha ffung von Netzwerken – hier: „Liaisondienst Rems-Murr-Klinik (Abb. 1)
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IV. Empfehlungen der S3 LL und Entwicklungspotenziale an ausgewählten Beispielen
Beispiel 4:
Versorgungsmanagement als systemübergreifender Ansatz
Kernpunkt für die Implementierung (100% Zustimmung):
"Die Nahtlosigkeit der Leistungserbringung durch die Realisierung eines
trägerübergreifenden Schnittstellenmanagements und das
systematische Zusammenwirken der beteiligten Leistungsträger und
-erbringer (z.B. im Rahmen von Suchthilfe-Netzwerken) ist zu
gewährleisten."
Problembereiche: Beispiel stationäre Suchtrehabilitation
a) Nichtantrittsquote 2009 – stationäre SuchtrehabilitationErhebung der Suchtverbände (‚buss’, CaSu, GVS, FDR, FVS)
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Quote (%)
Gesamt (= 159 Kliniken) 26,28
Alkohol 19,10
Drogen 37,73
IV. Empfehlungen der S3 LL und Entwicklungspotenziale an ausgewählten Beispielen –Beispiel 4: Versorgungsmanagement
Problembereiche: Beispiel stationäre Suchtrehabilitation
b) FVS Katamnese –Fachkliniken für Alkohol/Medikamente EJ 2013 (Bachmeier et al. 2015)Eintritt des ersten Rückfalls nach Behandlungsende (N=2.314)= 65,2% 4 Monate nach Entlassung
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23,6%
14,6%
16,2%
10,8%
7,6%
9,4%
4,7%
2,5%3,2% 3,0%
1,2%
3,2%
0,0%
5,0%
10,0%
15,0%
20,0%
25,0%
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Pro
zen
t R
ückfä
lle
Monate nach Entlassung
IV. Empfehlungen der S3 LL und Entwicklungspotenziale an ausgewählten Beispielen –Beispiel 4: Versorgungsmanagement
Umsetzungsbeispiel:Das Modellprojekt Reha-Fallbegleitung der DRV Rheinland-Pfalz
Kontinuierliche, individuelle Fallbegleitung:
• Beginn vor der Entwöhnungsbehandlung
("Prä-Phase")
• Begleitung während der Entwöhnungsbehandlung
("Phase während der Reha")
• Im Anschluss an die Entwöhnungsbehandlung:
weitere Begleitung ("Post-Phase")
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IV. Empfehlungen der S3 LL und Entwicklungspotenziale an ausgewählten Beispielen –Beispiel 4: Versorgungsmanagement
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IV. Empfehlungen der S3 LL und Entwicklungspotenziale an ausgewählten Beispielen –Beispiel 4: Versorgungsmanagement
Ablauf der Reha-Fallbegleitung (Kainz et al. 2010)
Hintergrund
Das Modellprojekt Reha-Fallbegleitung - Evaluationsergebnisse
• Das Angebot der Reha-Fallbegleitung wurde von den Versicherten sehr gut in
Anspruch genommen.
• Die Antrittsquote der Rehabilitation (93% Teilnehmer vs. 61%
Nichtteilnehmer) und die Quote planmäßiger Beendigungen der Reha war
hoch (74% Teilnehmer vs. 45% Nichtteilnehmer, Kainz et al. 2011).
• Versicherte profitierten im Hinblick auf Abstinenz und berufliche (Wieder-)
Eingliederung (vgl. Glattacker et al. 2013).
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IV. Empfehlungen der S3 LL und Entwicklungspotenziale an ausgewählten Beispielen –Beispiel 4: Versorgungsmanagement
Zum Weiterlesen:
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IV. Empfehlungen der S3 LL und Entwicklungspotenziale an ausgewählten Beispielen –Beispiel 4: Versorgungsmanagement
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V. Schlussbemerkungen
Es gibt noch viele Schnittstellen der Suchthilfe zu angrenzenden Systemen, z.B.
• zu Angeboten der Erziehung und Bildung (z.B. Kindergarten, Einrichtung der Jugendförderung, Schule und Beruf)
• zu Angeboten der Kinder-, Jugend- und Familienhilfe sowie der Altenhilfe
• zu genderspezifischen Hilfe- und Beratungsangeboten für Frauen und/oder Mädchen (z.B. Frauenberatungsstellen)
• zu psychotherapeutischen Hilfeangeboten
• zu ergänzenden sozialen Hilfeangebote (z.B. Schuldnerberatung, Obdachlosenhilfe, Ehe-, Lebens- und Familienberatung)
• zu Angeboten der Arbeitsverwaltung
• zu Angeboten der Eingliederungshilfe
• zu komplementären Angeboten, Übergangseinrichtungen, Angehörigengruppen
• zu Angeboten der Suchtselbsthilfe
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V. Schlussbemerkungen
deshalb:
Tipps zum Weiterlesen:
• AWMF S3 Leitlinie Alkoholbezogene Störungen: Screening, Diagnose und BehandlungMann K, Batra A (Wissenschaftl. Leitung) (Stand 22.04.15)
• Deutsche Hauptstelle für Suchtfragen:Suchthilfe und Versorgungssituation in Deutschland (s. www.dhs.de)
• Fachverband Sucht e.V.:Leitbild und Positionen des FVS zur Suchtkrankenhilfe und -behandlung (2012) (s. www.sucht.de "Veröffentlichungen")
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Ausblick
Nicht nur die Entwicklung einer Leitlinie, sondern auch deren Umsetzung ist ein langer Weg.
… und nicht vergessen: Die Betroffenen sollten im Mittelpunkt stehen!
Mit Dank an die Mitglieder
der Arbeitsgruppe Versorgungsorganisation.Arthur Günthner, Volker Weissinger
Heribert Fleischmann, Clemens Veltrup,
Bettina Jäpel, Gerhard Längle, Klaus Amann,
Eva Hoch, Karl Mann