Abstracts

Praktische Gastroenterologie –Von der Antike bis zur Neuzeit

Trier

Samstag, 5. November 20119.00 – 14.45 Uhr

Veranstaltungsort: pentahotel TrierEuropahalleKaiserstr. 2954290 Trier

Wissenschaftliche Leitung:Prof. Dr. C.Kölbel, TrierDr. E.G. Rambusch, Trier

Greifswald 18. Juni 2011

Hildesheim 9. April 2011

Dresden 25. Juni 2011

Stuttgart 16. April 2011

Erlangen 8. Oktober 2011

TrierTrier5.5. November 2011November 2011

Bonn 26. November 2011

Bielefeld19. März 2011

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Programm Seite

9.00 Uhr Begrüßung und Einführung Prof. Dr. C. Kölbel, Trier Dr. E.G. Rambusch, Trier

1. Chronisch entzündliche Darmerkrankungen/

Proktologie Vorsitz: Prof. Dr. C. Kölbel, Trier Dr. E.G. Rambusch, Trier

9.10 Uhr Wertigkeit von Steroiden, 5-Aminosalizylaten, Antibiotika und Probiotika Prof. Dr. U. Böcker, Berlin

3 – 5

9.40 Uhr Neue Therapieoptionen: Biologica – Was ist der Standard? (ohne Abstract) Prof. Dr. A. Stallmach, Jena

10.10 Uhr Proktitis: Differenzialdiagnostik und Therapie Prof. Dr. H. Krammer, Mannheim

6 – 10

10.40–11.10 Uhr Kaffeepause

2. State-of-the-Art Lectures Vorsitz: N.N. Dr. E.G. Rambusch, Trier

11.10 Uhr Hepatitis B und C: Therapie 2012 Prof. Dr. S. Rossol, Frankfurt

11 – 15

11.40 Uhr Medikamentennebenwirkungen am Gastrointestinaltrakt Prof. Dr. J. Labenz, Siegen

16 – 18

12.10 Uhr Medizin im Trier der Antike und des Mittelalters Dr. phil. H.-J. Kann, Trier

19 – 20

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12.40 –13.30 Uhr Mittagspause mit Imbiss

3. Gastroenterologische Infektiologie Vorsitz: Dr. H. Michels, Trier Prof. Dr. C. Kölbel, Trier

13.30 Uhr Clostridien- und Norovirus-Infektion Dr. M.R. Knoll, Trier

21 – 25

14.00 Uhr HIV und Gastroenterologie Dr. A. Rieke, Koblenz

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14.30 Uhr Schlussbemerkungen Prof. Dr. C. Kölbel, Trier Dr. E.G. Rambusch, Trier

Anschriften der Referenten und Vorsitzenden siehe Seite 27

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Wertigkeit von Steroiden, 5-Aminosalizylaten, Antibiotika und Probiotika

U. Böcker

Klinik für Innere Medizin, Vivantes Klinikum Neukölln, Berlin

Ziel der medikamentösen Behandlung chronisch entzündlicher Darmerkrankungen ist

die Remissionsinduktion, die Remissionserhaltung, die Vorbeugung von Komplika-

tionen sowie die Verbesserung des subjektiven Wohlbefindens und der Lebens-

qualität. Durch die Einführung monoklonaler Antikörper hat diese sogenannte

konservative Therapie in den letzten 15 Jahren nachhaltige Veränderungen erlebt.

Trotzdem behalten klassische Therapeutika wie Glukokortikosteroide und Aminosali-

zylate im klinischen Alltag einen wichtigen Stellenwert. Angesichts der Bedeutung,

die Bakterien und ihren Bestandteilen bei der Pathogenese des Morbus Crohn und

der Colitis ulcerosa zugesprochen wird, sind die Evidenz-basierten Daten zum

Einsatz von Antibiotika und, mit wenigen Ausnahmen, auch für die Probiotika

begrenzt.

Die Bedeutung von Mesalazin-basierten Substanzen beim Morbus Crohn ist gering.

Während Sulfasalazin zur Induktion einer Remission beim Kolonbefall wirksam ist,

besitzt Mesalazin sowohl beim Dünndarm- als auch beim Dickdarmbefall

therapeutisch keine Relevanz, auch wenn man der Substanz bei milder Aktivität

wegen der geringen Toxizität prinzipiell ein Potenzial zusprechen würde. In der post-

operativen Remissionserhaltung kann Mesalazin hingegen eingesetzt werden. Bei

den Nebenwirkungen ist insbesondere zu beachten, dass Mesalazin Diarrhöen

induzieren kann. Der diskutierte Zusammenhang zwischen Mesalazin und einer

interstitiellen Nephritis ist selten, rechtfertigt aber vor allem bei Patienten mit vorbe-

stehender Nierenfunktionseinschränkung Überwachungen der Nierenfunktion.

Glukokortikosteroide besitzen wegen der kurzen Latenz bis zum Ansprechen und

ihrer guten Effektivität große Bedeutung bei der Behandlung einer akuten Entzün-

dungsaktivität. Für die Therapie des M. Crohn setzten 2 große Studien in Europa und

Nordamerika die Grundlagenevidenz für ihren Einsatz. Problematisiert wird die

Anwendung vor allem durch eine unkontrolliert lange Gabe, die schwerwiegende

Nebenwirkungen produzieren kann. Die Diskussion infektiöser Komplikationen unter

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immunmodulierender Therapie, wie den Antikörpern gegen Tumor-Nekrose-Faktor,

hat zu einer aktualisierten Beurteilung und erhöhten Wahrnehmung der Gefährdung

durch Glukokortikosteroide geführt. Der Wunsch, systemische Nebenwirkungen zu

reduzieren, hat zu der Zulassung von Budesonid geführt. Wirksamkeit konnte für den

ilealen und ileozökalen Befall beim M. Crohn demonstriert werden. Wegen eines

ausgeprägten First-pass-Mechanismus werden systemische Nebenwirkungen

reduziert, aber nicht vollständig verhindert, ablesbar z. B. an einer Nebennieren-

rindensuppression. Trotz der umfangreichen Verwendung von Glukokortikosteroiden

sind bestimmte Fragen, wie z. B. das optimale Eskalations- und Ausschleichregime,

unzureichend durch Studien geklärt. Der Stellenwert der Glukokortikosteroide ist auf

die Remissionsinduktion begrenzt.

Die vorhandenen Daten, aber auch assoziierte Nebenwirkungen, begründen, dass

sich der Einsatz von Antibiotika auf septische Komplikationen, insbesondere bei

perianal fistulierendem Verlauf, und auf eine nachgewiesene bakterielle Fehlbesiede-

lung, z. B. bei veränderter intestinaler Anatomie und Blindsacksituation, begrenzt.

Die Studien zur Effektivität von antimykobakteriellen Substanzen waren nicht aus-

reichend für den Eingang in eine Leitlinien-basierte Therapie. Eine ausreichende

Evidenz für den Einsatz von Probiotika beim M. Crohn gibt es bisher nicht.

Aminosalizylate sind Medikamente der ersten Wahl bei der Colitis ulcerosa. Sowohl

Mesalazin als auch Mesalazin-basierte Konjugate sind wirksam. Im Vergleich zu den

anderen antiinflammatorischen Substanzen bei chronisch entzündlichen Darmerkran-

kungen wird der Galenik und Pharmakokinetik eine ganz besondere Aufmerksamkeit

geschenkt. Präparationen zur oralen und rektalen Anwendung, letztere als Supposi-

torien, Schäume und Einläufe, stehen zur Verfügung. Im Interesse hoher Wirkstoff-

konzentrationen wird Mesalazin konjugiert – eine Freisetzung erfolgt erst im Kolon

nach Molekülspaltung unter dem Einfluss von bakteriellen Enzymen – oder in einer

Matrix verpackt, die eine verzögerte Freisetzung in Abhängigkeit von der Zeit oder

dem pH-Wert sicherstellt. Inzwischen wurde deutlich, dass die Adhärenz bei der

Medikamenteneinnahme ohne Einschränkungen der Wirksamkeit verbessert werden

kann, wenn die Gabe nur ein- oder zweimal täglich erfolgt. Manifeste Wirkungs-

unterschiede zwischen den einzelnen Substanzen sind nicht evident nachgewiesen.

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Glukokortikosteroide sind wirksam zur Remissionsinduktion der Colitis ulcerosa. Wie

beim M. Crohn werden Ansprechen und weiterer Verlauf der Erkrankung nach

Remission und Ansprechen sowie Abhängigkeit und Refraktärität unterschieden.

Steroiden kommt vor allem Bedeutung zu, wenn kurzfristig eine Verbesserung

erreicht werden muss, z. B. beim schweren und fulminanten Schub.

Probiotika haben Eingang in die Therapie der Colitis ulcerosa gefunden. Rando-

misierte, Plazebo-kontrollierte Studien bildeten die Basis für den Einsatz von

Escherichia-coli-Stamm Nissle mit dem Nachweis einer dem Mesalazin vergleich-

baren Potenz zur Remissionserhaltung. Außerdem wurde gezeigt, dass ein Cocktail

aus Laktobazillen, Bifidobakterien und Streptococcus salivarius die Remission nach

erfolgreich behandelter Pouchitis erhalten kann.

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Proktitis: Differenzialdiagnostik und Therapie

H. Krammer

Gastroenterologie und Ernährungsmedizin am End- und Dickdarmzentrum

Mannheim

Definition und Diagnostik

Die Colitis ulcerosa kann bekanntlich das Kolon in unterschiedlichem Ausmaß bis hin

zur Pankolitis befallen. Ist die Erkrankung nur auf das Rektum (bis 16 cm post anum)

beschränkt, spricht man von einer Proctitis ulcerosa.

Die häufigsten Symptome der Proctitis ulcerosa sind Blut- und Schleimbeimen-

gungen im Stuhl. Des Weiteren klagen die Patienten häufig über Durchfälle (mitunter

aber auch über Obstipation), ein Gefühl von ständigem Stuhldrang sowie Tenesmen

und Schmerzen.

Endoskopisch zeigen sich im Rektum ein Verlust der Gefäßzeichnung sowie ein

Schleimhautödem und -erythem. Hinzu kommen spontane Hämorrhagien, eitrig-

schleimige Exsudate und Ulzerationen. Histologisch finden sich eine gestörte

Schleimhautarchitektur mit entzündlichen Infiltraten sowie Kryptenabszesse.

Bei einer therapierefraktären Proktitis sollte neben einer gründlichen Anamnese eine

zusätzliche Diagnostik zum Ausschluss von Differenzialdiagnosen erfolgen.

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Infektiöse Proktitis z. B. durch Chlamydien, Zytomegalievirus, Lues,

Gonorrhö

Medikamentös bedingte Proktitis

z. B. durch Suppositorien mit Paracetamol, Acetylsalicylsäure oder systemische Anwendung von Antibiotika oder Chemotherapeutika

Diversionskolitis und -proktitis

postoperativ in ausgeschalteten, in situ belassenen Darmabschnitten

Ischämisch bedingte Proktitis in erster Linie bei älteren Patienten, z. B. durch Stenosen, Thrombosierung, Blutdruckabfall, atherosklerotische Blutgefäßverengung

Mechanisch bedingte Proktitis

nach Einführen von Fremdkörpern oder Rektumprolaps

Radiogen bedingte Proktitis

nach Bestrahlung maligner Tumoren im Unterbauch

Idiopathische Proktitis spontan auftretend, alters- und geschlechtsunabhängig; ähnliches Bild wie die Colitis ulcerosa, aber streng auf das distale Rektum beschränkt

Solitäres Rektumulkus selten, jahrelange Obstipation als mögliche Ursache

Begleitproktitis meist nur sehr diskret, z. B. bei fortgeschrittenem Hämorrhoidalleiden, Fisteln oder Abszess

Tab. 1: Proktitis-Differenzialdiagnosen

Therapie der Proctitis ulcerosa

Idealerweise sollte die Therapie schnell wirksam, nebenwirkungsarm, sowohl zur

Akutbehandlung als auch zur Remissionserhaltung geeignet sein, sowie eine hohe

Patientenakzeptanz (z. B. durch einmal tägliche Applikation) aufweisen. Mesalazin

wirkt stark entzündungshemmend auf die entzündete Schleimhaut (topisches Wirk-

prinzip), ist gleichzeitig aber sehr gut verträglich und gilt daher als Medikament der

Primärtherapie des leichten bis moderaten akuten Schubs sowie zur Remissions-

erhaltung (Regueiro 2004).

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Bei der Proktitis bieten Suppositorien eine ideale Möglichkeit, das Mesalazin am

Wirkort zu applizieren. Bei Proktosigmoiditis kommen Schäume und Klysmen zum

Einsatz. Rektale Darreichungsformen bewirken hohe lokale Wirkstoffkonzentrationen

und einen rascheren Wirkeintritt bei gleichzeitig geringer systemischer Verfügbarkeit

im Vergleich zu einer äquivalenten oralen Dosierung.

Im akuten Schub beträgt die minimale, aber ausreichende tägliche Dosierung 1 g

Mesalazin zur Induktion der Remission. Bei topischer Anwendung ist Mesalazin

Steroiden sogar überlegen. Bei Nichtansprechen auf eine mehrwöchige rektale und

evtl. auch orale Therapie mit Mesalazin sollten zusätzlich Steroide als Schaum oder

Klysma verabreicht werden (z. B. Mesalazin am Morgen, Budesonid am Abend).

Dabei ist Budesonid (2 mg täglich) nebenwirkungsarm und die Wirkung ist vergleich-

bar mit der von systemisch wirksamen Steroiden. Die empfohlene Behandlungsdauer

liegt bei mindestens 4 Wochen. Bei Versagen der topischen Therapie sollten

zusätzlich systemisch wirksame Steroide oral oder intravenös verabreicht werden. In

seltenen Fällen eines steroidrefraktären Verlaufs kann eine Therapie mit TNF-α-Anti-

körpern (Infliximab) oder mit Tacrolimus-Suppositorien (off-label) erforderlich sein.

Leitlinien Empfohlene Dosierungen 1 g Mesalazin/Tag als Supp. ggf. kombiniert mit oralem Mesalazin. Bei Nichtansprechen zusätzlich Steroide als Schaum oder Klysma (z. B. Budesonid für bessere Verträglichkeit). Systemische Steroide bei Versagen der topischen Therapie.

z. B. Salofalk® 1g Suppositorien und ggf. 2x Salofalk® Granu-Stix® 1,5g pro Tag. Falls nötig, zusätzlich 1 Hub Budenofalk® 2mg Rektalschaum pro Tag. Systemische Steroide nach Fachinformation.

Tab. 2: Medikamentöse Therapie der Proctitis ulcerosa im akuten Schub

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Abb. 1: Therapiealgorithmus bei Proctitis ulcerosa

Zur Remissionserhaltung wird eine kontinuierliche Applikation von Mesalazin-

Suppositorien in der Dosierung 1 g/Tag oder zumindest eine intermittierende

Applikation, z. B. dreimal die Woche 1 g/Tag, empfohlen. Die remissionserhaltende

Therapie sollte mindestens 2 Jahre lang durchgeführt werden.

Therapeutische Möglichkeiten zur remissionserhaltenden Therapie einer Proctitis

ulcerosa bei Versagen der Primärbehandlung sind eine oral-rektale Kombinations-

therapie mit Mesalazin oder bei chronisch aktivem Verlauf eine immunsuppressive

Therapie mit Azathioprin/6-Mercaptopurin. In extrem seltenen Fällen kann eine

operative Therapie erforderlich sein.

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Leitlinien Empfohlene Dosierungen 1 g Mesalazin 3x/Woche bis 1 g/Tag als Supp. (ggf. kombiniert mit oralem Mesalazin). Bei Versagen der Therapie Azathioprin oder Operation.

z. B. Salofalk® Supp. 750 mg (3x 250 mg)/Tag. ggf. In Kombination mit Salofalk® Granu-Stix® 1,5g/Tag. Falls nötig, Azafalk® 50mg je nach Körpergewicht.

Tab. 3: Medikamentöse Therapie zur Remissionserhaltung der Proctitis ulcerosa

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Hepatitis B und C: Therapie 2012

S. Rossol

Medizinische Klinik, Krankenhaus Nordwest, Frankfurt

Die chronischen Virushepatitiden gehören zu den dominanten Erkrankungen des

Gastrointestinaltrakts und führen ohne Therapie in einem hohen Prozentsatz der

Betroffenen zu progressiven Leberveränderungen. Bei beiden Erkrankungen sind die

wenigsten infizierten Personen bekannt; dies führt zu einer Unsicherheit über die

konkrete und zukünftige gesamtgesellschaftliche Perspektive. Alle wesentlichen

Daten zur Hepatitis-B- und -C-Virus-Infektion sind in den Leitlinien der DGVS

publiziert (Z Gastroenterol. 2010; 48: 289–351; Z Gastroenterol. 2011; 49: 871–930).

Die Therapie der chronischen Hepatitis B wurde in den letzten Jahren verbessert;

dabei ist das grundsätzliche Therapieziel die Hemmung der Virusreplikation und

damit die Verhinderung einer Krankheitsprogression mit reduzierter Entwicklung der

Leberzirrhose und ihrer Komplikationen. Dieser Therapieerfolg kann in den meisten

Fällen erreicht werden. Die Viruseradikation ist nicht das primäre Ziel der Behand-

lung, dies wird im Gegensatz zur Therapie der chronischen Hepatitis-C-Virus (HCV)-

Infektion nur selten umgesetzt.

Für den erstmaligen Einsatz einer antiviralen Therapie wird die Virusvermehrung

oberhalb eines Grenzwerts von 2000 IU/ml definiert. Dies gilt insbesondere, wenn

auch histologisch bereits Veränderungen mit Fibrose vorliegen. Ein Unterschied

zwischen der Therapienotwendigkeit beim HBV-Wildtyp und der HBeAg-Mutante

erfolgt nicht mehr.

Aufgrund der Wirksamkeit, der guten Verträglichkeit sowie geringer oder fehlender

Resistenzentwicklung sind die Medikamente Entecavir und Tenofovir vorzuziehen.

Bei bestimmten Patienten mit geringer Viruslast und signifikanter hepatischer

Entzündung kann pegyliertes Interferon-α2a sinnvoll eingesetzt werden. Neben der

Viruslast ist die HBsAg-Serumkonzentration als Surrogatmarker geeignet. Sie dient

als prädiktiver Marker für das Ansprechen der antiviralen Therapie. Ein fehlender

Abfall der HBsAg-Serumkonzentration bei HBeAg-positiven Patienten unter

Interferontherapie macht einen Therapieerfolg unwahrscheinlich.

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Darüber hinaus ist die Bestimmung der HBsAg-Serumkonzentration bei der

Einteilung der verschiedenen Phasen der Hepatitis-B-Virus (HBV)-Infektion hilfreich.

Sie ersetzt jedoch nicht die HBV-DNA-Bestimmung. Der HBV-Genotyp hat bisher in

der klinischen Situation nur wenig Relevanz und dient nicht dazu, Patienten von einer

Therapie auszuschließen.

Besondere klinische Situationen machen eine spezifische Betrachtung der HBV-In-

fektion notwendig: Bei infizierten Patienten mit onkologischen Erkrankungen muss

der Infektionsstatus definiert werden, da vor einer geplanten Chemotherapie eine

antivirale Therapie als Schutz vor einer Exazerbation notwendig ist.

In der Schwangerschaft kann die antivirale Therapie der Hepatitis B mit Lamivudin

oder Tenofovir fortgesetzt werden. Im Gegensatz hierzu sind Interferone, Adefovir

oder Entecavir abzusetzen. Auch kann eine antivirale Therapie neu begonnen

werden, wenn das Risiko einer Leberdekompensation signifikant bzw. die Viruslast

hoch ist. Patienten mit einer HBV-assoziierten Leberzirrhose und aktiver Virusrepli-

kation müssen behandelt werden.

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Die chronische HCV-Infektion steht mit der Einführung der beiden aktuell

zugelassenen Proteaseinhibitoren vor einer neuen therapeutischen Ära. Auch wenn

die beiden Wirkstoffe (Telaprevir und Boceprevir) nur für den HCV-Genotyp 1 zuge-

lassen sind, ist die grundsätzliche Einführung einer spezifisch antiviralen Therapie

(DAAs) ein Neubeginn nach 20 Jahren Mono- bzw. Dualtherapie (Interferone und

Ribavirin).

Durch die neue Dreifachtherapie wird ein Dauererfolg (SVR) um ca. 30% gesteigert.

Der Einsatz der beiden neuen Wirkstoffe erfolgt unterschiedlich und wird anhand

präziser Stoppkriterien (HCV-RNA nach 4 und 12 Wochen Therapie) hinsichtlich des

Therapieerfolgs bewertet. Während Telaprevir bereits initial verabreicht wird und

maximal 12 Wochen zum Einsatz kommt (unabhängig von der Gesamttherapiedauer

von maximal 48 Wochen), wird Boceprevir erst nach einer Lead-in-Phase von

4 Wochen für den Rest der Therapiedauer addiert. Auch hier gilt wie für Telaprevir

eine maximale Therapiedauer von insgesamt 48 Wochen für Patienten mit z. B.

kompensierter Leberzirrhose. Bei einem Großteil der Patienten kann die Therapie-

phase aufgrund der Viruskinetik auf 24 Wochen verkürzt werden.

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Chronische Hepatitis C Therapie-Entwicklung

5% 15%

35%

40-46% 50-58%

66-75%

2003 2001 1998 1990 2010 > 2011

24 bzw. 48 Wochen

IFN +

Ribavirin

Peg-IFN + Ribavirin

IFN mono

Peg-IFN + Ribavirin + DAA

Neben den therapieunerfahrenen Patienten profitieren von der neuen Therapie-

strategie vor allem Patienten mit früherem Therapieversagen oder Erkrankungs-

rezidiv. Hier sind Heilungsraten von bis zu 85% (Therapie mit Telaprevir in der

Dreifachtherapie) bei z. B. Patienten mit einem Erkrankungsrezidiv zu beobachten.

Die Heilungsraten sind umso besser, je stärker der HCV-RNA-Abfall unter der

initialen Zweifachtherapie war. Selbst Nonresponder zeigen unter der Dreifach-

therapie mit Telaprevir dauerhafte Ansprechraten von bis zu ca. 30%.

Trotz aller Euphorie müssen die neuen Wirkstoffe zur alten Therapie zusätzlich alle

8 Stunden verabreicht werden, gelten nur für den HCV-Genotyp 1 und weisen

additive Nebenwirkungen auf. Hier sind neben der Anämie vor allem Geschmacks-

störungen (Boceprevir) und Hautveränderungen (Telaprevir) zu nennen. Dosisreduk-

tionen der neuen Wirkstoffe sind in jedem Fall zu vermeiden, um Resistenzen zu

verhindern. Weitere Problematiken ergeben sich durch Medikamenteninterferenzen

bzw. -interaktionen mit einer großen Zahl von Medikamenten, die bei anderen

internistischen Erkrankungen notwendigerweise gegeben werden müssen.

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Bei der Therapie der HCV-Genotypen 2–6 gibt es zum gegenwärtigen Zeitpunkt noch

keine wesentlichen Veränderungen der medikamentösen Strategien, die nachfolgen-

den Generationen der DAAs werden jedoch langfristig in der Lage sein sowohl

Interferone zu ersetzen als auch genotypübergreifend zu wirken.

Parameter TVR BOC PR lead-in? Nein Ja: 4 Wo PegIFN alfa 2a 2b

Protease Hemmer (PI) Dosierung 3x/Tag; mit Fett-haltiger Mahlzeit 3x/Tag

Protease Hemmer (PI) Dauer 8-12 Wo, danach 12-40 Wo PR

24-44 Wo nach 4 Wo PR lead-in

Abgekürzte Therapie (Response guided)

HCV RNA negativ bis Wo 12 Triple Therapie

HCV RNA negativ bis Wo 24 Triple Therapie

Abgekürzte Therapie, % 58 (24 Wo) 44 (28 Wo) SVR, % 69-75 63-66 Relapse, % 9 9 Nebenwirkungen häufiger im PI Arm

Rash, Anämie, Pruritus, Übelkeit Anämie, Dysgeusie

1. Jacobson IM, et al. AASLD 2010. Abstract 211. 2. Poordad F, et al. AASLD 2010. Abstract LB-4.

BOC und TPV bei GT1 HCV Infektion SVR und Therapie-naive + erfahrene Patienten

Das letztendliche Ziel bei den chronischen Virushepatitiden, die Virusunterdrückung

bei allen Patienten mit chronischer HBV-Infektion bzw. die dauerhafte Heilung aller

Patienten mit chronischer HCV-Infektion wird mit den neuen Therapieformen und mit

den zu erwartenden Medikamentenentwicklungen immer wahrscheinlicher. Eine

globale HCV-Eradikation ist somit möglich, Voraussetzung hierfür ist die Kenntnis

aller infizierten Patienten.

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Medikamentennebenwirkungen am Gastrointestinaltrakt

J. Labenz

Abteilung Innere Medizin, Ev. Jung-Stilling-Krankenhaus, Siegen

Zahlreiche Medikamente können am Gastrointestinaltrakt Symptome und Läsionen

hervorrufen, die von dyspeptischen Beschwerden bis zu lebensbedrohlichen Kompli-

kationen wie Blutung und Perforation reichen können. Quantitativ stehen sicher

wegen der Häufigkeit der Verordnungen einerseits und der Inzidenz von Neben-

wirkungen andererseits Thrombozytenaggregationshemmer und nicht-steroidale

Antirheumatika (NSAR) besonders im Fokus.

ASS

Acetylsalicylsäure (ASS) induziert im oberen Verdauungstrakt dyspeptische

Beschwerden, Erosionen und Ulzerationen, wobei zwischen Symptomen und

Läsionen kaum eine Korrelation besteht, d. h. Symptome nicht als verlässliche

Indikatoren für gravierende Komplikationen fungieren können. Risikofaktoren für

gravierende Komplikationen (z. B. Blutung) sind eine Ulkusanamnese, dyspeptische

Beschwerden (vor Therapie), eine Dosissteigerung der ASS, eine Begleitmedikation

mit Clopidogrel oder Kalziumantagonisten sowie eine Helicobacter-pylori-Infektion.

Im Falle eines ASS-Ulkus sollte eine Therapie mit einem Protonenpumpeninhibitor

(PPI) in Standarddosis erfolgen. ASS sollte nicht abgesetzt werden (dies gilt auch für

das komplizierte Ulkus!), ein Umsetzen auf Clopidogrel (aut simile) ist nicht

angezeigt.

Zur Prävention einer ASS-Gastropathie bei Risikopatienten empfiehlt sich ein PPI in

Standarddosis. H2-Blocker (hoch dosiert) scheinen zwar einen gewissen Effekt zu

haben, sind aber den PPI klar unterlegen. Bei H. pylori-positiven Patienten kann

durch eine Eradikation das Ulkusrisiko gesenkt werden. Als Rezidivprophylaxe nach

einem ASS-Ulkus reicht diese Maßnahme jedoch nicht aus.

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Clopidogrel

Clopidogrel hat ein ähnliches gastroläsives Potenzial wie ASS. PPI reduzieren dieses

Risiko zuverlässig. In der Diskussion steht in den letzten Jahren die Interaktion

zwischen PPI und Clopidogrel. Diese ist pharmakologisch eindeutig nachweisbar:

PPI (insbesondere Omeprazol) hemmen die Konversion von Clopidogrel, einem

Prodrug, in die aktive Form. Dieser Effekt ist in seinem Ausmaß abhängig von der

Affinität des PPI zum Cytochrom 2C19. Die Frage, ob diese Interaktion auch

klinische Relevanz hat, ist nicht abschließend zu beantworten. In zumeist post hoc

ausgewerteten Beobachtungsstudien ließ sich gelegentlich ein klinischer Effekt

aufzeigen. Die beiden einzigen prospektiven, randomisierten Studien, die dieser

Frage gezielt nachgingen, zeigten keinen Effekt (Omeprazol, Esomeprazol). Auf-

grund der noch bestehenden Unsicherheit empfiehlt es sich, falls eine PPI-Therapie

erforderlich ist (die Leitlinien empfehlen z. B. eine grundsätzliche PPI-Prävention bei

dualer Plättchenhemmung!), einen PPI in möglichst geringer Dosierung und mit

möglichst geringer Affinität zum CYP2C19 auszuwählen (z. B. Pantoprazol,

Rabeprazol), Clopidogrel und den PPI zeitlich versetzt einzunehmen (morgens und

abends) oder auf Alternativen (z. B. Prasugrel) auszuweichen.

NSAR

NSAR sind für die weit überwiegende Anzahl gravierender Arzneimittelnebenwir-

kungen am Verdauungstrakt verantwortlich. Nicht vergessen werden dürfen natürlich

auch die Nebenwirkungen, beispielsweise am Herzen, den Nieren und der Leber.

Im Falle eines NSAR-Ulkus kann mit der einfachen Standarddosis eines PPI eine

zuverlässige Abheilung innerhalb von 4–8 Wochen erzielt werden. Dies gilt auch bei

Fortführung der NSAR-Therapie. In diesen Fällen empfiehlt sich eine Doppeldosis

(z. B. 40 mg statt 20 mg Omeprazol), wenngleich die Datenlage hierzu kontrovers ist.

H2-Blocker und Misoprostol sind den PPI eindeutig unterlegen.

Eine Prävention eines NSAR-Ulkus bzw. besser einer NSAR-Ulkuskomplikation

sollte gemäß nationaler und internationaler Leitlinien immer dann erfolgen, wenn

zumindest 1 Risikofaktor vorliegt. Ein Alter > 65 Jahre, frühere gastrointestinale

Ereignisse und eine Komedikation mit Steroiden, ASS oder anderen Antikoa-

gulanzien sind die wichtigsten Risikofaktoren. Zur Prävention geeignet sind

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grundsätzlich Misoprostol, das allerdings bei der notwendigen hohen Dosis oft

schlecht vertragen wird, PPI in einfacher Standarddosis und COX-2-selektive NSAR

(sog. Coxibe). Es ist wichtig zu wissen, dass der protektive Effekt der Coxibe durch

ASS aufgehoben wird. Hinsichtlich des präventiven Effekts am oberen

Verdauungstrakt sind PPI (als Adjuvans zu einem nicht-selektiven NSAR) und

Coxibe gleichwertig, im mittleren Verdauungstrakt haben die Coxibe Vorteile. PPI

wirken dagegen besser auf dyspeptische Symptome. Bei Hochrisikopatienten

(z. B. Status nach Ulkusblutung) sollte ein Coxib mit einem PPI kombiniert werden.

Zu berücksichtigen ist auch das kardiovaskuläre Risikoprofil der Patienten. Bei

hohem Risiko sollte wenn eben möglich ganz auf NSAR und Coxibe verzichtet

werden. Das geringste kardiovaskuläre Risiko hat Naproxen.

SSRI

Daten aus der letzten Zeit ergaben den Verdacht, dass auch diese häufig

eingesetzten Substanzen (SSRI = Serotonin-Wiederaufnahmehemmer), möglicher-

weise wegen eines thrombozytenaggregationshemmenden Effekts, mit einer

erhöhten Rate gastrointestinaler Blutungen assoziiert sind. Sie steigern das Risiko

einer NSAR-Therapie, PPI in der Komedikation scheinen das Risiko zu senken.

Divertikelkrankheit

Eine Reihe von Substanzen erhöht das Risiko, dass aus einer Divertikulose eine

komplizierte Divertikelkrankheit wird (Divertikulitis, Blutung, Perforation). Hierzu

gehören ASS, NSAR, Steroide und Opiate.

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Medizin im Trier der Antike und des Mittelalters

H.-J. Kann, Trier

Tagungsort für das Falk-Gastro-Forum „Praktische Gastroenterologie – Von der

Antike bis zur Neuzeit“ (5. November 2011) ist Trier, die älteste nachgewiesene

Römische Gründung in Deutschland (Brückenbau 18/17 v. Chr., Militärlager

30 v. Chr.). Da Trier von einer wohlhabenden Handelsstadt zur Kaiserstadt und

Weltstadt (im Jahre 354 die Nr. 4 im Römischen Reich nach Rom, Alexandrien und

Konstantinopel) heranwuchs, liegt es nahe, einen notwendigerweise kurzen und

oberflächlichen Blick auf den gesamtmedizinischen Stand in der Stadt zu werfen,

soweit uns das durch archäologische Funde und Überlieferung möglich ist. Das

Beinhaus von St. Matthias mit den Skelettresten von rund 1000 Individuen sowie

ständig neue Sarkophagfunde (griechisch: sarkophagos = Fleischfresser; die

Skelette sind meist recht gut erhalten) gewähren einen Einblick in Größe, Ernährung,

Mangelerscheinungen, Operationen, Heilungen, Zahnprobleme usw. Stärken und

Schwächen des antiken Wissens um Knochengerüst, Muskeln, Organe (vor allem

auf Galenos, 2. Jh. n. Chr., zurückgehend) konnten erst nach 1300 durch das

zögerlich aufkommende Sezieren bestätigt bzw. korrigiert werden.

Weit entwickelt war das Wissen um Schad- bzw. Heilpflanzen und die illustrierte

Prachthandschrift des Dioskurides ist dafür ebenso Zeuge wie die Kräuterbücher der

Renaissance.

Die antike 4-Säfte-Theorie wie der daraus resultierende exzessive Einsatz des

Aderlasses war aus heutiger Sicht, trotz der modernen vorsichtigen Wiederbelebung

des gezielten Aderlasses, oft ein Hindernis auf dem Weg zur Gesundung, ebenso die

Vorstellung des „wohltätigen Eiters“. Hier brachte erst die arabische Medizin, vor

allem nach der Entwicklung des Destillierapparats zur Erzeugung von „Antimon“

(= al kohol; Alkohol zur Wundbehandlung), eine Wende. Schmerzfreie Behandlung

blieb lange ein Fremdwort, aber Heilschlaf/künstliches Koma durch Schlafmohn/

Opium ist für Pommern/Untermosel punktuell nachgewiesen. Bäder (3 öffentliche

und mehrere private in Trier) und Heilbäder spielten dagegen eine weitverbreitete

Rolle, und hier schließt sich der Kreis an das Gesamtthema an, denn die warmen

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Quellen in Bad Bertrich ließen sich in der Antike nicht nur balneologisch nutzen,

sondern durch ihr Glaubersalz auch gastrologisch.

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Clostridien- und Norovirus-Infektion

M.R. Knoll

I. Medizinische Klinik, Krankenhaus der Barmherzigen Brüder, Trier

Clostridium difficile

Clostridium difficile verursacht ca. 15–20% der Antibiotika-assoziierten Durchfall-

erkrankungen und mehr als 95% der Fälle von pseudomembranöser Kolitis. Seit dem

Jahr 2003 wird weltweit sowohl über eine Zunahme der Inzidenz als auch der

Schwere der C. difficile-Infektionen (CDI) berichtet, die überwiegend nosokomial

erworben werden.

Aktuell muss bei etwa 1 von 100 antibiotisch behandelten Patienten mit einer CDI

gerechnet werden. Eine Hospitalinfektion mit C. difficile stellt einen unabhängigen

Risikofaktor für einen Tod in der Klinik dar.

Bei dem Erreger handelt es sich um ein obligat anaerob wachsendes, grampositives

Stäbchenbakterium mit der Fähigkeit zur Bildung aerotoleranter Sporen. Krankheits-

auslösend wirken die Virulenzfaktoren Enterotoxin A und Cytotoxin B, die zu einer

zytotoxischen Schädigung der Intestinalzellen und damit zu Diarrhö und Kolitis

führen. Pathogene Stämme produzieren zumeist beide Toxine, ein weiteres binäres

Toxin (CDT) wird zusätzlich in einigen hypervirulenten Stämmen (z. B. Ribotyp 027)

exprimiert.

Das Bakterium kann ubiquitär in der Umwelt (z. B. Boden, Oberflächenwasser) sowie

im Darmtrakt von Tier und Mensch nachgewiesen werden. Es wird durch orale

Aufnahme der Bakterien (Sporen) übertragen. Beim Menschen ist der Erreger häufig

im Darm von Kleinkindern (bis zu 80%), aber vergleichsweise selten im Darm von

Erwachsenen (≤ 5%) zu finden. Nach Aufnahme in ein Krankenhaus kommt es relativ

schnell zu einem Anstieg der Besiedlung auf ca. 20–40%, wobei aber der über-

wiegende Anteil der Patienten asymptomatisch bleibt.

Risikofaktoren für das Auftreten von CDI sind eine vorausgegangene antibiotische

Therapie, eine starke Verminderung der H+-Ionenkonzentration im Magensaft

(z. B. durch Protonenpumpenhemmer) und die Einnahme von nicht-steroidalen

Entzündungshemmern (30% häufigeres Auftreten von CDI) sowie die klassischen

Risikofaktoren für Krankenhausinfektionen wie hohes Alter, gastrointestinale Grund-

krankheiten, langer Krankenhausaufenthalt und Immunsuppression.

22

Der zeitliche Abstand zu einer vorangehenden Antibiotikatherapie und dem Auftreten

der Symptome beträgt meist nur wenige Tage, kann aber mehrere Wochen und in

seltenen Fällen auch Monate betragen. In der Regel setzt die Symptomatik abrupt

mit wässrigem Durchfall mit charakteristischem fauligem Geruch ein (Krankheits-

bilder: Diarrhö, Ileus, pseudomembranöse Kolitis, toxisches Megakolon, Darmperfo-

rationen, Sepsis).

Die Letalität wird mit 1–2% angegeben, kann aber bei älteren Patienten mit

Komorbiditäten und insbesondere in Verbindung mit dem gehäuften Auftreten von

hypervirulenten Stämmen deutlich höher sein.

Als diagnostische Methoden stehen zum einen der Toxinnachweis mittels Zytotoxi-

zitätstest oder Enzymimmunoassays (EIA) zur Verfügung, weiterhin der Nachweis

von Glutamatdehydrogenase (GDH), einem C. difficile-Wandbestandteil, mittels

ELISA. Der ELISA für den Nachweis der GDH ist schnell und hochsensitiv, aber

wenig spezifisch, da auch nicht-toxinbildende Stämme und andere Clostridienspezies

detektiert werden. Sie eignen sich wegen des hohen negativen prädiktiven Werts als

Screeningverfahren, erfordern aber bei einem positiven Ergebnis die Durchführung

eines weiteren Tests (z. B. Zytotoxizitätsassay, PCR) zur Absicherung der Spezifität

im Sinne eines Zweistufenverfahrens.

Bei schwer kranken Patienten mit unklarer Diagnose ist die Endoskopie/Sigmoido-

skopie die schnellste Möglichkeit eine pseudomembranöse Kolitis zu diagnostizieren.

Beim Nachweis von charakteristischen Pseudomembranen (10–20% der CDI) ist ein

sofortiger Therapiebeginn ohne mikrobiologischen Nachweis indiziert. Dies kann für

den Patienten lebensrettend sein.

Bei 15–23% der Patienten mit symptomatischer CDI führt bereits das Beenden der

Antibiotikatherapie zum Sistieren des Durchfalls innerhalb von 2–3 Tagen. Für die

antibiotische Behandlung von CDI sind zurzeit noch Metronidazol oder Vancomycin

die Medikamente der ersten Wahl. Der Einsatz von Metronidazol wird bei Patienten

mit leichtem Verlauf bevorzugt, da es in dieser Situation eine vergleichbar gute

Wirksamkeit mit Vancomycin hat, darüber hinaus aber die Selektion von Vanco-

mycin-resistenten Enterokokken vermieden werden kann. Aktuell wurde auch in

Europa das neue Antibiotikum Fidaxomicin zugelassen, das im Vergleich zu Vanco-

mycin die gleichen klinischen Heilungsraten zeigt und zusätzlich die Rezidivrate

gegenüber Vancomycin signifikant senkt.

23

Ein chirurgisches Eingreifen (Kolektomie) wird notwendig bei einer Darmperforation

und schweren therapierefraktären Verläufen, die mit einem toxischen Megakolon

oder einem Ileus verbunden sein können.

Der Behandlungserfolg ist rein klinisch definiert. Mikrobiologische Kontrollunter-

suchungen nach klinischer Heilung sind nicht angezeigt. Rezidive (erneute CDI

innerhalb von 2 Monaten) sind allerdings nicht selten (ca. 10–20%), besonders bei

älteren Patienten, bei Patienten unter weiter bestehender Antibiose, bei chronischen

gastrointestinalen Krankheiten sowie bei schweren Grunderkrankungen. Die

Diagnose und Behandlung eines ersten Rezidivs erfolgt in gleicher Weise wie bei der

Ersterkrankung, jedoch können Patienten auch mehrfach Rezidive erleiden.

Die Verbreitung von umweltresistenten Formen des Erregers ist während der akuten

Erkrankung besonders ausgeprägt. Allerdings scheiden auch asymptomatische

Träger Sporen (in geringerer Menge) aus. Selbst nach adäquater Therapie und

Sistieren der Symptomatik bleibt bei bis zu 30% der Patienten der Toxinnachweis

positiv, ein Rückschluss auf die Ansteckungsfähigkeit ist hieraus jedoch nicht

möglich. Unter pragmatischen Gesichtspunkten sollten Isolierungsmaßnahmen noch

für einen Zeitraum von 48 Stunden nach Sistieren der Durchfälle aufrechterhalten

werden.

Die Prävention der Weiterverbreitung von C. difficile-bedingten Durchfällen in

Einrichtungen des Gesundheitswesens (Krankenhäusern) beruht auf frühzeitiger

Erkennung der Infektion, rascher Einleitung einer spezifischen mikrobiologischen

Diagnostik, sachgerechter Therapie und zügiger Umsetzung von Hygienemaß-

nahmen durch geschultes Personal. Auch der restriktivere Umgang mit Antibiotika

kann die Inzidenz der CDI im Krankenhaus reduzieren.

Noroviren

Noroviren sind weltweit verbreitet und für einen Großteil der nicht bakteriell bedingten

Gastroenteritiden bei Kindern (ca. 30%) und Erwachsenen (bis zu 50%) verant-

wortlich. Norovirus-Erkrankungen stellen die überwiegende Ursache von akuten

Gastroenteritis-Ausbrüchen in Gemeinschaftseinrichtungen, Krankenhäusern und

Altenheimen dar.

Infektionen mit Noroviren können das ganze Jahr über auftreten, wobei ein

saisonaler Gipfel in den Monaten Oktober bis März zu beobachten ist. Die Viren

werden über den Stuhl und das Erbrochene des Menschen ausgeschieden. Die

Infektiosität ist sehr hoch, die minimale Infektionsdosis dürfte bei ca. 10–100 Virus-

24

partikeln liegen. Die Übertragung erfolgt fäkal-oral (z. B. Handkontakt mit

kontaminierten Flächen) oder durch die orale Aufnahme virushaltiger Tröpfchen, die

im Rahmen des schwallartigen Erbrechens entstehen.

Die Inkubationszeit beträgt ca. 6–50 Stunden. Das klinische Erscheinungsbild ist

geprägt durch schwallartiges heftiges Erbrechen und starke Durchfälle, die zu einem

erheblichen Flüssigkeitsdefizit führen können. In der Regel besteht ein ausgeprägtes

Krankheitsgefühl mit abdominellen Schmerzen, Übelkeit, Kopfschmerzen, Myalgien

und Mattigkeit. Die Dauer der akuten Symptomatik beträgt 12–60 Stunden.

Für den Nachweis von Noroviren im Stuhl stehen verschiedene Nachweismethoden

zur Verfügung. Zurzeit gilt als sicherster Nachweis die RT-PCR aus dem Stuhl.

Die Therapie erfolgt symptomatisch durch Ausgleich des z. T. erheblichen Flüssig-

keits- und Elektrolytverlusts. Eine kausale antivirale Therapie steht nicht zur

Verfügung. Insbesondere bei betroffenen Kleinkindern und älteren Personen kann

eine kurzzeitige Hospitalisierung notwendig sein.

Maßnahmen zum Schutz von Patienten und Kontaktpersonen sollten bei

begründetem Verdacht sofort eingeleitet werden, d. h. ohne eine Laborbestätigung

abzuwarten.

Im Hinblick auf die Vermeidung von Ausbrüchen sollte erkranktes Personal auch bei

geringen gastrointestinalen Beschwerden von der Arbeit freigestellt werden und erst

frühestens 2 Tage nach Ende der klinischen Symptomatik die Arbeit unter sorg-

fältiger Beachtung der Händehygiene wieder aufnehmen. Ein Monitoring bezüglich

Überwachung der Virusausscheidung ist nicht angezeigt.

Informationsquellen: 1. RKI. Clostridium difficile – Ratgeber Infektionskrankheiten. Epidemiol Bull. 2009;

24: 233. 2. RKI. Clostridium difficile-assoziierte Diarrhö: zunehmende Inzidenz in Deutsch-

land. Epidemiol Bull. 2008; 15: 119. 3. RKI. Zum Vorkommen von Clostridium difficile in zwei Regionen Niedersachsens.

Epidemiol Bull. 2011; 40: 363. 4. RKI. Erkrankungen durch Norwalk-like-Viren – Ratgeber Infektionskrankheiten.

Epidemiol Bull. 2000; 4: 29. 5. RKI. Aktuelle Zunahme von Norovirus-Infektionen könnte erneute Winter-

Epidemie ankündigen. Epidemiol Bull. 2007; 46: 421.

25

6. Schneider T et al. Norovirusinfektion – häufigste Ursache akuter Gastroenteri-tiden in den Wintermonaten. Dtsch Ärztebl. 2005; 38: A2551.

7. EMA. Grünes Licht für neues Antibiotikum gegen C. difficile. Dtsch Ärztebl. 2011;

www.aerzteblatt.de/nachrichten/47463/ 8. Louie TJ et al. Fidaxomicin versus vancomycin for Clostridium difficile infection. N

Engl J Med. 2011; 364: 422. 9. Bauer MP et al. Clostridium difficile infection in Europe: a hospital-based survey.

Lancet. 2011; 377: 63. 10. Crobach MJT et al. European Society of Clinical Microbiology and Infectious

Diseases (ESCMID): Data review and recommendations for diagnosing Clostri-dium difficile-infection (CDI). Clin Microbiol Infect. 2009; 15: 1053.

11. Epple HJ et al. Enteritis infectiosa. Internist. 2011; 52: 1038. 12. Schneider T et al. Clostridium-difficile-assoziierte Diarrhö. Dtsch Ärztebl. 2007;

22: A1588.

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HIV und Gastroenterologie

A. Rieke

Innere Medizin II, Gemeinschaftsklinikum Koblenz-Mayen, Kemperhof Koblenz

Trotz moderner antiretroviraler Therapie ist HIV weiter eine infektiologische System-

erkrankung mit sicherer Todesfolge.

Betroffen sind junge Patienten mit langer Behandlungserwartung. Das Spezifische an

HIV gegenüber anderen Erkrankungen sind die verhaltensaufdeckende Diagnose,

das hohe Diskriminierungspotenzial und die Kriminalisierung von Exposition und

Transmission. Die Betreuung dieser Patienten muss dem hohen Anteil psychiatri-

scher Komorbidität Rechnung tragen und hat häufig Kontakt zu sozial stigmatisierten

Gruppen.

Die Bedrohung für den Einzelnen ist existenziell, oft ist das ärztliche Gespräch in der

Ambulanz das Einzige zur Bewältigung der Thematik. Mit etwa 70.000 betroffenen

HIV-Patienten ist die Zahl den Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz in

Deutschland vergleichbar. Global gesehen ist die größte Zahl der betroffenen

Menschen mit HIV (weltweit 33,7 Millionen) in Afrika. Die Seroprävalenz in Ländern

südlich der Sahara erreicht in einigen Regionen 20%.

Durch Einführung der antiretroviralen Therapie ist die Sterblichkeit an AIDS in

Industrienationen um über 80% gesunken; damit stellt die moderne HIV-Therapie

eine der herausragendsten Verbesserungen der Betreuung chronisch Kranker in der

modernen Medizin dar. Die Zahl der Neudiagnosen in Deutschland ist vom

niedrigsten Stand 2001 aktuell auf 3000 Neudiagnosen/Jahr angestiegen.

Durch die deutlich gesunkene Mortalität und die steigende Inzidenz wächst die Zahl

der zu betreuenden Patienten stetig an. Zusätzlich nimmt das Lebensalter der

betroffenen Patienten zu, was in den kommenden Jahren eine deutlich erhöhte Zahl

von Patienten mit Alterserkrankungen erwarten lässt.

Oft wird zu spät an die Möglichkeit einer HIV-Infektion gedacht und Patienten werden

erst zu spät als „Late Presenter" diagnostiziert. Bei Gewichtsabnahme, chronischer

Diarrhö, oropharyngealer Candidose und Proktokolitis muss immer auch an eine

HIV-Infektion gedacht werden.

Bis zu einem Drittel der Patienten ist gleichzeitig mit chronischen Hepatitiden oder

sexuell übertragbaren Erkrankungen koinfiziert.

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Anschriften der Referenten und Vorsitzenden Prof. Dr. U. Böcker Klinik für Innere Medizin Gastroenterologie und Diabetologie Vivantes Klinikum Neukölln Rudower Str. 48 12351 Berlin Dr. phil. H.-J. Kann Philologe Martin-Grundheber-Str. 11 54294 Trier Dr. M.R. Knoll Innere Medizin I Krankenhaus der Barmherzigen Brüder Nordallee 1 54292 Trier Prof. Dr. C. Kölbel Innere Medizin I Krankenhaus der Barmherzigen Brüder Nordallee 1 54292 Trier Prof. Dr. H. Krammer Gastroenterologie und Ernährungsmedizin am End- und Dickdarmzentrum Mannheim Bismarckplatz 1 68165 Mannheim Prof. Dr. J. Labenz Abteilung Innere Medizin Ev. Jung-Stilling-Krankenhaus Wichernstr. 40 57074 Siegen Dr. H. Michels Leitender Medizinaldirektor Kreisverwaltung Trier-Saarburg Gesundheitsamt Paulinstr. 60 54292 Trier

Dr. E.G. Rambusch Innere Medizin II Klinikum Mutterhaus der Borromäerinnen Feldstr. 16 54290 Trier Dr. A. Rieke Innere Medizin II Gemeinschaftsklinikum Koblenz-Mayen Kemperhof Koblenz Koblenzer Str. 115–155 56065 Koblenz Prof. Dr. S. Rossol Medizinische Klinik Krankenhaus Nordwest Steinbacher Hohl 2–26 60488 Frankfurt Prof. Dr. A. Stallmach Gastroenterologie/Hepatologie Klinikum der Friedrich-Schiller-Universität Jena Erlanger Allee 101 07747 Jena