Abstracts

Interdisziplinäre Viszeralmedizin 2014 – Standards, Leitlinien und Innovationen AugsburgSamstag, 25. Januar 2014 9.00 – 15.35 Uhr

Veranstaltungsort: Großer Hörsaal im Klinikum Augsburg Stenglinstr. 2 86156 Augsburg

Wissenschaftliche Leitung: Prof. Dr. H. Messmann, Augsburg Prof. Dr. M. Anthuber, Augsburg

1

Programm Seite

9.00 Uhr Begrüßung und Einführung Prof. Dr. H. Messmann, Augsburg

Hepatozelluläres Karzinom – aktuelle S3-Leitlinie Vorsitz: Prof. Dr. H. Messmann, Augsburg Prof. Dr. M. Anthuber, Augsburg

9.05 Uhr Hepatozelluläres Karzinom: Diagnostik und medikamentöse Tumortherapie Prof. Dr. M. Geißler, Esslingen

3 – 9

9.30 Uhr TACE, RFA, SIRT: wann, was, wie oft? (ohne Abstract PD Dr. T. Kröncke, Augsburg

9.55 Uhr Resektion, Transplantation (ohne Abstract) Prof. Dr. K.-W. Jauch, München

Gastroenterologische Onkologie

10.20 Uhr State of the Art Herausforderungen in der personalisierten Tumortherapie gastroenterologischer Tumoren Prof. Dr. M.P. Ebert, Mannheim

10 – 11

10.50–11.20 Uhr Kaffeepause

Leitlinien-Update: Was ist neu? Vorsitz: Prof. Dr. S. Miehlke, Hamburg Prof. Dr. M. Geißler, Esslingen

11.20 Uhr Leitlinien-Update – Kolonkarzinom Dr. C.P. Pox, Bochum

12 – 14

11.40 Uhr Leitlinie – Barrett-Ösophagus Prof. Dr. H. Messmann, Augsburg 15 – 16

2

12.00 Uhr Sedierung in der Endoskopie: Update S3-Leitlinie Prof. Dr. T. Wehrmann, Wiesbaden

17 – 21

12.20 Uhr Leitlinien-Update – Morbus Crohn Prof. Dr. J.C. Hoffmann, Ludwigshafen

22 – 23

Fluch oder Segen mit den NOAK? Vorsitz: Dr. G. Braun, Augsburg PD Dr. J. Spatz, Augsburg

12.40 Uhr Periinterventionelles Management und Interpretation von Gerinnungstests Prof. Dr. M. Spannagl, München

24 – 25

13.00 Uhr Aktueller Stand der Antikoagulation in der Kardiologie (ohne Abstract) Prof. Dr. W. von Scheidt, Augsburg

13.25 Uhr GI-Blutungen unter NOAK (ohne Abstract) Prof. Dr. K. Caca, Ludwigsburg

13.50–14.20 Uhr Mittagspause mit Imbiss

GI-Trakt und Immunsystem Vorsitz: Dr. A. Ebigbo, Augsburg Prof. Dr. Dr. G. Rogler, Zürich

14.20 Uhr IgG4-assoziierte Erkrankungen (ohne Abstract) Prof. Dr. J. Mayerle, Greifswald

14.45 Uhr Stuhltransplantation Prof. Dr. Dr. G. Rogler, Zürich

26 – 28

15.10 Uhr Eosinophile Erkrankungen des Gastrointestinaltrakts Prof. Dr. S. Miehlke, Hamburg

29 – 30

15.35 Uhr Diskussion und Verabschiedung

Anschriften der Referenten und Vorsitzenden siehe Seiten 31 – 32

3

Hepatozelluläres Karzinom: Diagnostik und medikamentöse Tumortherapie

M. Geißler

Klinik für Allgemeine Innere Medizin, Klinikum Esslingen

1. Früherkennung/Screening:

• Screening-Population:

o Alle Patienten mit Leberzirrhose

o Alle Patienten mit chronischer HBV-Infektion

o NASH-Patienten

• HCC-Screening: alle 6 Monate Sonografie Abdomen; Serum-AFP nur bei ver-

dächtiger Raumforderung im Ultraschall

• AFP nicht alleine verwenden (Spezifität und Sensitivität zu niedrig)

• Cave: AFP auch ohne HCC erhöht im Rahmen einer Leberregeneration (z. B. bei

aktiver Hepatitis mit erhöhten Transaminasen)

Allen Patienten mit Leberzirrhose, chronischer Hepatitis B und Fettleber-hepatitis sollte eine sonografische Früherkennungsuntersuchung angeboten werden, sofern sie einer HCC-Therapie zugeführt werden können, um HCC in frühen Stadien entdecken zu können. Die Früherkennung mittels Sonografie der Leber sollte als qualitätsgesicherte Untersuchung durchgeführt werden (Geräteklasse DEGUM-Stufe II, Ärzte DEGUM-Stufe II)

2. Diagnose

Differenzialdiagnose

Lässt sich mittels Screening-Sonografie eine Raumforderung in zirrhotischer Leber

nachweisen, muss differenzialdiagnostisch neben dem HCC an Regeneratknoten,

Low-grade-Dysplasien, High-grade-Dysplasien, FNH, lokale fibrotische Areale, Häm-

angiome, Adenome und arteriovenöse bzw. portale Shunts gedacht werden.

4

• Bildgebung: MRT, Kontrastmittel (KM)-CT, KM-Sonografie

• AFP im Serum

• Punktion/Histologie

• Dynamisches, KM-verstärktes CT oder MRT der Leber mit hoher Sensitivität und

Spezifität. Für die intrahepatische Ausbreitungsdiagnostik sollte vorzugs-weise die KM-MRT eingesetzt werden.

• KM-Sonografie: hohe Sensitivität und Spezifität; diagnostische Methode der Wahl zur sofortigen Abklärung einer verdächtigen Raumforderung in der

Screening-B-Mode-Sonografie.

• CT-Thorax zum Ausschluss von Lungenmetastasen, insbesondere in frühen und

intermediären BCLC-Stadien (A + B)

• Knochenszintigramm nur bei verdächtigen Symptomen (sehr selten)

Tab. 1: Verfahren zur diagnostischen Sicherung eines HCC

Zur Diagnostik eines HCC werden in Abhängigkeit von der Größe der HCC-sus-

pekten Leberraumforderung KM-verstärkte dynamische (3-phasige) Schnittbild-

gebungsverfahren benötigt. Die arterielle Hypervaskularisation mit raschem

Auswaschen des KM und relativer Kontrastumkehr zum umgebenden Leber-

parenchym in der portalvenösen Phase ist charakteristisch für ein HCC und lässt sich

sowohl mittels KM-Sonografie, KM-CT oder KM-MRT nachweisen. AFP im Serum

sollte aufgrund der geringen Spezifität nicht zur Primärdiagnostik eingesetzt werden.

Es kann aber im Rahmen der Verlaufsbeobachtung hilfreich sein, da der AFP-Verlauf

vor und nach Therapie mit dem Behandlungserfolg bzw. der Rezidivrate korreliert.

Die Größe der Läsion spielt im Diagnosealgorithmus eine wichtige Rolle (Abb. 1).

– Bei malignitätsverdächtigen Leberrundherden < 2 cm ohne charakteristisches

KM-Verhalten in der initialen Schnittbildgebung erreicht die Histologie die höchste

Spezifität und sollte primär zur diagnostischen Abklärung eingesetzt werden.

– Bei malignitätsverdächtigen Leberrundherden ≥ 2 cm ohne charakteristisches

KM-Verhalten in der initialen Schnittbildgebung sind Histologie und KM-verstärkte

bildgebende Verfahren in ihrer Sensitivität und Spezifität bezüglich der Tumor-

diagnose vergleichbar. Primär sollte eine zweite KM-verstärkte Bildgebung

eingesetzt werden. Alternativ kann eine histologische Abklärung erfolgen.

– Bei Leberrundherden ≥ 1 cm kann eine zweite KM-verstärkte Bildgebung erfolgen.

– Bei Leberrundherden < 1 cm sollte der Leberrundherd nach 3 Monaten mittels

geeignetstem KM-verstärktem Verfahren kontrolliert werden.

Abb. 1

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• Außer Sorafenib sollte eine Systemtherapie mit Einzelsubstanzen, eine Kombi-

nationschemotherapie, eine intraarterielle Chemotherapie oder eine Kombination

von Chemotherapie und Strahlentherapie nur im Rahmen von klinischen Studien

durchgeführt werden.

• Die palliative Therapie mit Sorafenib sollte nicht über einen symptomatischen und

radiologischen Progress hinaus fortgesetzt werden. Die Toxizität der Therapie soll

engmaschig überwacht und berücksichtigt werden.

• Bei HCC-Patienten im Child-Pugh-Stadium B konnte für eine Sorafenibtherapie

bisher kein Überlebensvorteil nachgewiesen werden. Bei Patienten im Stadium

Child B sollte daher keine Therapie mit Sorafenib durchgeführt werden

Sorafenib:

• Hemmt RAF-Kinase und VEGF-Rezeptor.

• Dosierung: 400 mg zweimal täglich kontinuierlich p. o.

• Nach RECIST minimale Ansprechraten (2–3%), aber hohe Krankheitsstabili-

sierung (71%). Progressionsfreie Zeit 5,5 vs. 2,8 (Plazebo) Monate (SHARP-

Studie). Überlebensvorteil 3 Monate.

• 2 Phase-III-Studien mit signifikantem Überlebensvorteil: SHARP mit USA/Europa-

Kollektiven; Asia-Pacific mit vornehmlich HBV-assoziierten asiatischen HCC

(Abb. 2).

• Regelmäßige ambulante klinische (Vitalparameter, Haut und RR) und labor-

chemische (Differenzialblutbild, Elektrolyte, Retentionswerte, Bilirubin, Albumin,

CRP) Verlaufskontrollen notwendig: anfangs 2-wöchentlich, nach 4 Wochen

Therapie monatlich. Schilddrüsenwerte alle 2–3 Monate.

• Keine Verbesserung der Tumorsymptomatik.

• Cave: Konventionelle RECIST-Kriterien nicht verwendbar. Aufgrund Angiogenese-

hemmung kann es zur zystisch-nekrotischen Umwandlung mit Größenzunahme

der Läsion kommen. Dichtemessungen der Läsionen durch erfahrenen Radio-

logen wichtig für Beurteilung des Therapieansprechens. Eventuell zusätzlich AFP

zur Verlaufskontrolle verwenden. Radiologische Verwendung der EASL- oder mRECIST-Kriterien notwendig.

Abb. 2

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3.2 Metastasierte/fortgeschrittene HCC ohne Leberzirrhose

Diese treten in 15–20% z. B. bei Patienten mit chronischer HBV/HCV-Infektion,

NASH oder Aflatoxin-induziert auf.

• Therapie mit Sorafenib (s. oben)

• Systemische Chemotherapie

Aufgrund der fehlenden Leberzirrhose ist eine systemische Chemotherapie prinzipiell

möglich. Es gibt aber keinen anerkannten Standard. Am häufigsten wurde im

Rahmen klinischer Studien Doxorubicin eingesetzt. Unter einer Doxorubicin-

Monotherapie zeigten sich in Studien bei Patienten mit gut kompensierter Leber-

funktion bzw. ohne Leberzirrhose objektive Ansprechraten von maximal 20%.

Weitere wirksame Substanzen: Cisplatin, Oxaliplatin, 5-FU, Gemcitabin.

Fibrolamelläres HCC: wenn möglich Resektion des Tumors. Die Rolle einer

systemischen Chemotherapie bleibt aufgrund der Vielzahl der eingesetzten

Substanzen und der geringen Patientenzahlen unklar. Kleine Studie mit Hochdosis-

5-FU und IFN-α: Hierbei hatten 5 von 8 Patienten ein partielles oder komplettes

Ansprechen.

Sorafenib stellt den einzigen therapeutischen Standard im fortgeschrittenen HCC-Stadium mit kompensierter Child-Pugh-A-Zirrhose dar. Ein Einsatz von Sorafenib im Child-Pugh B-Stadium sollte aufgrund des Fehlens ausreichend valider Daten nicht erfolgen. Die klassischen WHO- und RECIST-Kriterien für die radiologische Beurteilung eines Therapieansprechens sind bei Sorafenib nicht anwendbar. Patienten müssen unter einer Sorafenibtherapie in engen Intervallen vom behandelnden Arzt klinisch und laborchemisch überwacht werden. Literatur: Greten TF, Malek NP, Schmidt S, Arends J, Bartenstein P, Bechstein W, et al. [Diagnosis of and therapy for hepatocellular carcinoma]. Z Gastroenterol. 2013;51:1269–326.

9

Cheng AL, Kang YK, Chen Z, Tsao CJ, Qin S, Kim JS, et al. Efficacy and safety of sorafenib in patients in the Asia-Pacific region with advanced hepatocellular carcinoma: a phase III randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet Oncol. 2009;10:25–34. Llovet JM, Ricci S, Mazzaferro V, Hilgard P, Gane E, Blanc JF, et al. Sorafenib in advanced hepatocellular carcinoma. N Engl J Med. 2008;359:378–90.

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State of the Art Herausforderungen in der personalisierten Tumortherapie gastroenterologischer Tumoren

M.P. Ebert

II. Medizinische Klinik, UMM Universitätsmedizin Mannheim

Die Therapie solider Tumoren mit verschiedenen Chemotherapeutika und

Kombinationstherapien zeigte bislang nur ein mäßiggradiges Ansprechen und die

damit verbundenen Verbesserungen des krankheitsfreien und des Gesamt-

überlebens waren oft nur gering. Die Einführung zielgerichteter Therapeutika hat die

Behandlung solider Tumoren revolutioniert. Insbesondere der Einsatz von Imatinib in

der Therapie gastrointestinaler Stromatumoren (GIST) war und ist daher ein

entscheidender Wendepunkt. Durch die gezielte Inhibition der c-kit- bzw. PDGFR-

Rezeptortyrosinkinasen, die aufgrund von aktivierenden Mutationen für die

Entstehung und die Progression des GIST von kritischer Bedeutung sind, konnten

deutliche Verbesserungen in der Kontrolle des Tumorwachstums und des Über-

lebens der Patienten erzielt werden. Seitdem wurden zahlreiche neue zielgerichtete

Therapeutika in die Behandlung solider Tumoren eingeführt. In vielen Studien

konnten diese Substanzen in der Monotherapie oder in Kombination mit anderen

Chemotherapeutika weitere Verbesserungen im krankheitsfreien und Gesamt-

überleben erzielen. Auffällig ist jedoch die im Verhältnis zu Imatinib eher moderate

Verbesserung des Überlebens beim Einsatz anderer zielgerichteter Therapeutika in

den verschiedenen soliden Tumoren. In vielen Fällen haben sich initial berichtete

Verbesserungen im Überleben in nachfolgenden Studien nicht nachvollziehen

lassen. Dieser mäßigen Verbesserung in der Prognose der Patienten stehen zudem

die steigenden Kosten der zielgerichteten Therapie gegenüber. Der breite und

ungerichtete Einsatz dieser zielgerichteten Substanzen wird daher auf Grundlage der

aktuell erreichten Ergebnisse verschiedener onkologischer Studien und den meist

ungünstigen Kosten-Nutzen-Bewertungen kontrovers diskutiert.

Dieser Diskrepanz der mäßiggradigen Aktivität der Substanzen bei ungünstiger

Kosten-Nutzen-Relation stehen auf der anderen Seite umfangreiche Daten aus

genomischen, genetischen, epigenetischen und proteombasierten Studien gegen-

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über. Die Erkenntnisse über die grundlegenden molekularen Veränderungen in der

Pathogenese und der Progression solider Tumoren sind auf der Basis genomweiter

Studien vielfältig und komplex. Entscheidend für die Auflösung dieser Diskrepanz ist

hierbei nun einerseits die relevanten onkogenen Signalwege zu charakterisieren, die

funktionelle Bedeutung molekularer Veränderungen in den Signalwegen zu klären,

um die Hierarchie der Veränderungen (driver/passenger) hinsichtlich der Patho-

genese solider Tumoren zu bestimmen und deren potenzielle Bedeutung für eine

therapeutische Inhibition zu untersuchen. Viele der neueren Erkenntnisse legen auch

nahe, dass onkogene Signale verschiedene zelluläre Wege einschlagen können, die

beim Einsatz von zielgerichteten Therapeutika zu Resistenzen führen, die durch den

Einsatz von multiplen Inhibitoren umgangen werden könnten. Die Anforderungen an

solche kombinatorischen klinischen Studien sind zurzeit weitgehend ungeklärt. Die

Bewertung der molekularen Grundlagen der zielgerichteten Inhibition von zentralen

onkogenen Signalwegen muss jedoch andererseits auch im Kontext der gesund-

heitsökonomischen Bewertung der Therapie erfolgen.

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Leitlinien-Update – Kolonkarzinom

C.P. Pox

Medizinische Klinik, Ruhr-Universität Bochum, Knappschaftskrankenhaus, Bochum

Im jetzigen Update der S3-Leitlinie wurden die Kapitel Prävention, Screening, Risiko-

gruppen, Diagnostik und operative Therapie sowie Nachsorge aktualisiert.

Prävention

Die Empfehlungen zur Primärprävention mittels regelmäßiger körperlicher

Aktivitäten, Verzicht auf Tabakrauchen sowie Limitierung des Alkoholkonsums

bleiben unverändert bestehen. Ein Zusammenhang des Konsums von Kaffee/Tee mit

dem kolorektalen Karzinom (KRK) besteht nicht. Ein protektiver Effekt von Mikro-

nährstoffen, wie z. B. Vitaminen oder Selen, für das KRK ist nicht gesichert.

Mikronährstoffe sollten daher nicht zur Prävention des KRK eingenommen werden.

Sekundäranalysen von kardiovaskulären Präventionsstudien zeigen einen

protektiven Effekt von ASS auf die KRK-Entstehung. ASS hat jedoch insbesondere

gastrointestinale Nebenwirkungen, sodass aufgrund der unbekannten Nutzen-

Schadenrelation ASS nicht in der Primärprävention der asymptomatischen

Bevölkerung eingesetzt werden sollte.

Darmkrebsfrüherkennung/-vorsorge

Die komplette qualitätsgesicherte Koloskopie alle 10 Jahre bleibt die bevorzugte

Vorsorgemethode. Neben der Detektion asymptomatischer Karzinome ermöglicht sie

die Primärprävention von Karzinomen durch die Abtragung von adenomatösen

Polypen. Als einzige Alternativmethode wird die fäkale okkulte Bluttestung

empfohlen. Hier bleibt derzeit das Guajak-Verfahren der Standard und wird von den

Krankenkassen übernommen. Immunologische Testverfahren mit nachgewiesener

hoher Spezifität werden als Alternative empfohlen, aber derzeit nicht von den Kassen

übernommen. Andere Methoden wie Kapselendoskopie, genetische Stuhltests oder

der M2-PK-Test werden nicht empfohlen.

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Risikogruppen

Personen mit einer positiven Familienanamnese weisen ein erhöhtes KRK-Risiko auf

und sollten unter Umständen frühzeitig einer Koloskopie unterzogen werden. In der

Leitlinie werden hierzu klare Empfehlungen gegeben. Von großer Bedeutung für

Patienten und deren Angehörige ist das Vorliegen eines hereditären nicht-polypösen

Kolonkarzinoms (HNPCC). Bei nachgewiesenem Gendefekt wird das HNPCC auch

als Lynch-Syndrom bezeichnet. Unter anderem ist ein Algorithmus vorhanden, wie

die Testung bei Risikopersonen für ein HNPCC erfolgen sollte.

Diagnostik

Die präoperative Diagnostik des Kolonkarzinoms ist im Wesentlichen unverändert

geblieben. Das CT-Abdomen ist weiterhin möglich, aber nicht obligat erforderlich.

Beim Staging des Rektumkarzinoms ist das Becken-MRT die bevorzugte Methode.

Sie ermöglicht in der Regel eine genaue Bestimmung des Abstands des Tumors von

der mesorektalen Faszie. Bei umschriebenen Karzinomen bleibt die rektale Endo-

sonografie die Methode der Wahl. Bei der Festlegung des Lymphknotenstatus sind

alle Verfahren mit Unsicherheiten behaftet. Das PET-CT hat im routinemäßigen

Staging des KRK keinen Stellenwert, kann aber beim Nachweis von Leber-

metastasen zum Ausschluss extrahepatischer Metastasen eingesetzt werden.

Therapie

Die laparoskopische Tumorresektion ist bei entsprechender Expertise des

Operateurs und geeigneter Patientenselektion eine gleichwertige Alternative zur

offenen Operationstechnik mit vergleichbaren onkologischen Ergebnissen. Neuere

Operationsverfahren wie Robotik sollten nur innerhalb von Studien durchgeführt

werden. Beim Rektumkarzinom ist durch den Pathologen zusätzlich zum oralen und

aboralen Resektionsabstand vom Tumor der zirkumferenzielle Resektionsabstand

zum Tumor als Zahl anzugeben. Lebermetastasen können abhängig von Anzahl,

Lage und Alter des Patienten entweder simultan oder zweizeitig operiert werden. Bei

Patienten mit ausgedehnter Lebermetastasierung und asymptomatischem Primär-

tumor (keine Stenosesymptomatik, keine transfusionspflichtigen Blutungen) kann

primär eine Chemotherapie ohne Resektion des Primarius durchgeführt werden. Die

Wertigkeit der Resektion des Primarius wird derzeit in einer randomisierten Studie

(SYNCHRONOUS-Studie) untersucht.

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Nachsorge

Eine strukturierte Nachsorge sollte allen Patienten mit KRK angeboten werden. Der

Umfang der Nachsorge hängt von Tumorstadium und Lokalisation ab (s. Tab. 1). Der

Zeitpunkt der Nachsorge errechnet sich ab dem Zeitpunkt der Operation. Neu ist,

dass die erste Kontrollkoloskopie nicht erst nach 3, sondern bereits nach 1 Jahr

erfolgen sollte. Hintergrund ist, dass in mehreren Studien eine erhöhte Rate an

Karzinomen und fortgeschrittenen Adenomen bereits innerhalb der ersten 3 Jahre

gefunden wurde. Wird bei der ersten Kontrollkoloskopie keine Neoplasie gefunden,

ist eine erneute Kontrollkoloskopie erst in 5 Jahren erforderlich. Beim

Rektumkarzinom im Stadium II und III kann zusätzlich jährlich ein Röntgen-Thorax

erfolgen, um isolierte Lungenmetastasen zu detektieren.

Untersuchung Monate

3 6 12 18 24 36 48 60

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Koloskopie X* X X

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* nur bei inkompletter präoperativer Koloskopie ** nur beim Rektumkarzinom ohne (neo)adjuvante Therapie *** nur beim Rektumkarzinom

Tab. 1: Nachsorge nach kurativer Operation bei UICCC-Stadium-II- und -III-

Patienten mit KRK

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Leitlinie – Barrett-Ösophagus

H. Messmann

III. Medizinische Klinik, Klinikum Augsburg

Die Leitlinie zum Barrett-Ösophagus aus dem Jahr 2005 wird derzeit aktualisiert und

aufgrund zahlreicher Publikationen ist mit einigen wichtigen Änderungen zu rechnen.

Die gastroösophageale Refluxkrankheit stellt unverändert eine Volkskrankheit dar.

Dennoch ist die alte „10er-Regel“ – 10% Reflux, davon 10% Barrett-Ösophagus und

hiervon 10% Barrett-Karzinome – längst überholt.

Patienten, die im Rahmen einer Vorsorgekoloskopie eine Gastroskopie erhielten,

hatten in bis zu 25% zumindest einen Short-Segment-Barrett-Ösophagus. Derzeit

werden in Deutschland jährlich „nur“ ca. 2500 Barrett-Karzinome neu diagnostiziert.

Damit ist das Risiko, dass sich aus einem Barrett-Ösophagus ein Karzinom

entwickelt, in den letzten Jahren wohl deutlich zu hoch eingeschätzt worden.

Hameteman berichtete 1989 noch von einer jährlichen Inzidenz von 1,9%, Desai

publizierte 2012 nur eine Inzidenz von 0,19%.

Die Diagnose des Barrett-Ösophagus wird unverändert endoskopisch und

histologisch gestellt. Künftig sollte anstelle der willkürlichen Einteilung in Long- und

Short-Segment-Barrett-Ösophagus die Prag-Klassifikation genutzt werden.

Risikofaktoren für die Entstehung eines Barrett-Karzinoms sind neben Reflux,

Übergewicht und Alter auch männliches Geschlecht und weiße Rasse. Dennoch gibt

es derzeit keine Empfehlung, Personen, die diese Risikofaktoren aufweisen, zu

screenen. Wird ein Barrett-Ösophagus diagnostiziert, so lautet die derzeitige

Empfehlung vieler Fachgesellschaften (DGVS, AGA, BSG) diese Patienten

regelmäßig endoskopisch zu überwachen. Dabei sollten Videoendoskope der

neuesten Generation eingesetzt werden. Färben mit Essigsäure oder auch digitales

Färben (insbesondere zur NBI-Technologie liegen positive Studien vor) scheinen bei

der Detektion von Dysplasien hilfreich zu sein.

Makroskopisch sichtbare Läsionen sollten primär endoskopisch reseziert werden. Ob

dies mittels Piecemeal-EMR genauso effektiv ist wie mit der ESD, bleibt abzuwarten.

Fakt ist, dass resezierende Verfahren den ablativen Verfahren vorzuziehen sind und

nach erfolgter Resektion eine zusätzliche Ablation der verbliebenen Barrett-

Schleimhaut erfolgen sollte. Bei nicht sichtbaren intraepithelialen Neoplasien (IEN) in

der Barrett-Schleimhaut sollte sowohl bei den schwergradigen und nach einer neuen

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Studie auch bei den leichtgradigen IEN eine Radiofrequenzablation (RFA) erfolgen.

Die photodynamische Therapie ist etwa gleich effektiv wie die RFA, hat aber

wesentlich mehr Nebenwirkungen und ist viel aufwendiger. Die Kryotherapie ist

derzeit in klinischer Erprobung und sollte außerhalb von Studien nicht eingesetzt

werden. Sind keine IEN nachweisbar, ist eine RFA nicht indiziert. Hier sollte lediglich

bei symptomatischen Patienten mit Refluxbeschwerden eine Therapie mit

Protonenpumpeninhibitoren (PPI) erfolgen. Eine Chemoprophylaxe (ASS, Coxibe,

PPI) zur Vermeidung von IEN wird derzeit generell nicht empfohlen. Die

Überwachungsintervalle bei Patienten mit Barrett-Ösophagus hängen im

Wesentlichen vom Nachweis und vom Schweregrad der IEN ab. Patienten ohne IEN

brauchen wahrscheinlich nur alle 3–4 Jahre kontrolliert werden.

Patienten, die wegen IEN oder Frühkarzinomen endoskopisch behandelt wurden,

sollten im ersten Jahr 3-monatlich, im zweiten Jahr halbjährlich und dann zunächst

jährlich kontrolliert werden.

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Sedierung in der Endoskopie: Update S3-Leitlinie

T. Wehrmann

Fachbereich Gastroenterologie, DKD Wiesbaden

Sedierung (seltener auch Sedation, von lat. sedare, „beruhigen“ eigentlich „sinken

lassen“), kann definiert werden als Medikamenten-induzierte Beeinträchtigung der

Bewusstseinslage. Eine Sedierung und auch die Analgesie (griech. ἄλγος, álgos,

„Schmerz“ mit α-privativum, Verneinung → „kein Schmerz“), d. h. das Ausschalten

von Schmerzen durch Analgetika, werden angewandt, um bei Patienten

diagnostische oder therapeutische Maßnahmen unter geringstmöglicher Beeinträchti-

gung der Vitalfunktionen (Herz, Kreislauf, Atmung), aber bester Toleranz der

endoskopischen Prozedur durchführen zu können. Gleichzeitig sollen hierdurch für

den Endoskopiker bestmögliche Untersuchungsbedingungen geschaffen werden,

wobei es die Folgen einer zu tiefen Sedierung, die in einem Kreislaufstillstand oder

einem hypoxischen Hirnschaden enden können, zu vermeiden gilt.

Medizinische Leitlinien sollen für Ärztinnen und Ärzte einen Handlungsrahmen

vorgeben, der sich an den aktuellen Erkenntnissen orientiert. Die Erkenntnisse

können auf dem Boden wissenschaftlicher Evidenz publizierter Studien, in Abwesen-

heit solcher Daten auf im Konsens der Leitlinienverfasser als maßgeblich erachteter

Empfehlungen („eminenzbasiert“) oder allgemein akzeptierter ethischer und

rechtlicher Grundlagen gewonnen werden. Da Erkenntnisse und Meinungen einem

steten Wandel unterzogen sind, bedarf es für die Aufrechterhaltung der Aktualität von

Leitlinien einer stetigen Revision der Leitlinienempfehlungen und -texte.

Der Stellenwert der Sedierung in der gastrointestinalen Endoskopie hat in den letzten

beiden Jahrzehnten zunehmend an Interesse gewonnen und ist auch weiterhin

Gegenstand vieler, teils auch kontroverser Diskussionen. Während in den 70er- und

80er-Jahren, insbesondere im ambulanten Bereich, in Westdeutschland die große

Mehrzahl der endoskopischen Untersuchungen (nur ca. 15% sedierte Endoskopien)

noch ohne Sedierung stattfand (in den angelsächsischen Ländern hingegen war

damals schon die Sedierung Standard), wurden schon vor Einführung einer ersten

Leitlinie [1] – in 2006 – ca. 80% [2] und im Jahre 2011 ca. 90% [3] aller endosko-

pischen Untersuchungen unter Sedierung durchgeführt.

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Welche persönlichen, personellen und strukturellen Voraussetzungen für eine

Sedierung in der gastrointestinalen Endoskopie und die Beherrschung möglicher

sedierungsassoziierter Komplikationen erforderlich sind, wurde durch die von

verschiedenen medizinischen Fachgesellschaften (u. a. Gastroenterologen,

Chirurgen und Anästhesisten) und Patientenselbsthilfeorganisationen, auch unter

Berücksichtigung juristischer Aspekte, erstmalig 2008 vorgelegte S3-Leitlinie

„Sedierung in der gastrointestinalen Endoskopie“ (AWMF-Register-Nr. 014/021)

festgelegt [1].

Die Ziele der damaligen S3-Leitlinie waren wie folgt definiert:

• Berücksichtigung aktueller Erkenntnisse der evidenzbasierten Medizin und

anerkannte Verfahren der Sedierung und des Monitorings in der Umsetzung der

Leitlinie

• Unterstützung von Ärzten und Patienten bei medizinischen Entscheidungen durch

evidenzbasierte und formal im Konsensus beschlossene Empfehlungen

• Unterstützung der Einbindung der Patientinnen und Patienten in Therapie-

entscheidungen unter Berücksichtigung ihrer individuellen Bedürfnisse

• Flächendeckende Umsetzung einer multidisziplinären, qualitätsgesicherten und

sektorübergreifenden Versorgung von Patienten, die im Rahmen einer Endoskopie

einer Sedierung bedürfen

• Unterstützung der Dokumentation von im Rahmen der Sedierung auftretenden

Komplikationen

• Systematische Berücksichtigung der Empfehlungen in der Aus-, Fort- und Weiter-

bildung und in Qualitätsmanagementsystemen

In Ergänzung zu und durch Vernetzung mit den bereits bestehenden Empfehlungen

der Anästhesie zur „Sedierung in der gastrointestinalen Endoskopie durch Nicht-

Anästhesisten“ sowie den weiteren, oben genannten Projekten und Maßnahmen,

sollte mittel- und langfristig die Patientensicherheit erhöht werden.

Insbesondere bei der Umsetzung der Leitlinieninhalte zeigte sich aber, wie aktuelle

Befragungen (z. B. der ALGK, der DGVS und der DEGEA) dokumentieren, durchaus

eine sehr unterschiedliche Realisierung in der Umsetzung der Leitlinien-

empfehlungen. Insbesondere die verlangten personellen Ressourcen werden – bei

gleichzeitig fehlender Mehrvergütung – als problematisch erachtet und vielfach

kritisiert.

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Als wesentliche Problempunkte, welche im Rahmen des Updates der Leitlinie im

Jahr 2013 diskutiert werden müssen, haben sich herauskristallisiert:

1. Risikostratifizierung der Patienten

2. Wahl der Applikation der Sedierung durch Pflegepersonal oder ärztliches Personal

3. Überwachung des Patienten während der Sedierung (personell und apparativ)

4. Überwachung nach der Sedierung

5. Entlassung in den ambulanten Bereich bzw. auch auf Normalstation

Welche persönlichen, personellen und strukturellen Voraussetzungen für eine solche

NAPS-Sedierung in der gastrointestinalen Endoskopie einschließlich der Beherr-

schung möglicher sedierungsassoziierter Komplikationen erforderlich sind, wird

aktuell sehr kontrovers diskutiert. Die aktuelle Datenlage hierzu und mögliche

Lösungsansätze werden im Rahmen des Vortrags dargelegt. Modifikationen

insbesondere zu Punkt 2 und 3 haben sich schon aus der im Jahre 2010 vorgelegten

europäischen Sedierungsleitlinie ergeben [4]. So darf hier die Sedierung über-

wachende Person auch anderen, allerdings nur kurzzeitigen und ohne Patienten-

gefährdung auch jederzeit unterbrechbaren Nebentätigkeiten nachkommen. Dies

bedeutet, dass bei einer diagnostischen Gastroskopie bei ASA-I/II-Patienten die

unmittelbare Endoskopieassistenz die Überwachung des sedierten Patienten

übernehmen darf, da das Anreichen einer Biopsiezange gewiss die obigen Voraus-

setzungen erfüllt. Ob dies auch für die Assistenz bei einer Polypektomie im Rahmen

der Koloskopie gilt, ist jedoch zweifelhaft.

Folgende Empfehlungen der Sedierungsleitlinie von 2008 bedürfen nach meiner

persönlichen Meinung der Revision bzw. Überarbeitung:

20

Kapitel Thematik Grund

1.3. Untersuchungsqualität Neue Evidenz

1.5. Anästhesie/Intubation Neue Evidenz, strittiges Thema

2.1. Akzeptanz/Patientenzufriedenheit Neue Evidenz

2.1.2. Untersucherzufriedenheit Neue Evidenz

2.1.2.2. Perfusorapplikation Neue Evidenz

2.2.1.2.3. PCS Neue Evidenz, strittiges Thema

2.2.1.2.5. CAPS Neue Evidenz

2.2.4.4. Inhalationsanästhetika Neue Evidenz

2.3.4. Monitoring Empfehlung redundant (Wegfall)

3.1. Persönliche Voraussetzungen Strittiges Thema

3.2. Ausbildungskurse Neue Evidenz

3.3.2. Überwachung der Sedierung Sehr strittiges Thema, europ. LL

3.3.3.2. NAPS Neue Evidenz, strittiges Thema

3.5.5.1. Kapnografie Neue Evidenz

3.5.2.2. EEG Neue Evidenz

4.3. Sauerstoffgabe Strittiges Thema

5.1. Interne Qualitätssicherung Strittiges Thema

5.3.1. Verkehrstauglichkeit Neue Evidenz, evtl. präz. Empf.

denkbar

Details hierzu werden im Rahmen des Vortrags erörtert. Bei allen Änderungen muss

jedoch bedacht werden, dass bei sämtlichen Empfehlungen im Rahmen medizi-

nischer Versorgungsleitlinien das Primat der Patientensicherheit gilt. Diesem Primat

sind z. B. ökonomische Restriktionen unterzuordnen, wie dies in der Bundesrepublik

Deutschland von der höchstrichterlichen Rechtsprechung und insbesondere auch

von den Inhalten des neuen sogenannten „Patientenrechtegesetzes“ vorgegeben

wird. Hierzu gibt es inzwischen auch zahlreiche Artikel/Kommentare in der Laien-

presse (aktuell s. FAZ-Sonntagszeitung, Dezember 2013, Ausgabe Nr. 50, „Der dritte

Mann“).

21

Literatur: 1. Riphaus A, Wehrmann T, Weber B, et al. S3-Leitlinie Sedierung in der gastro-

intestinalen Endoskopie (AWMF-Register-Nr. 021/014). Z Gastroenterol. 2008; 46:1298–1330.

2. Riphaus A, Rabofski M, Wehrmann T. Endoscopic sedation and monitoring

practice in Germany: Results from the first nationwide survey. Z Gastroenterol. 2010;48:392–7.

3. Riphaus A, Geist F, Wehrmann T. Endoscopic sedation an monitoring practice

in Germany: Re-evaluation from the first nation-wide survey 3 years after the implementation of an evidence and consent based national guideline. Z Gastro-enterol. 2013; 51:1082–8.

4. Dumenoceau JM, Riphaus A, Apricio JR, Belenhoff U, Knape TA, Ortmann M,

et al. European Society of Gastrointestinal Endoscopy, European Society of Gastroenterology and Endoscopy Nurses and Associates, and the European Society of Anaesthesiology Guideline: Non-anaesthesiologist administration of propofol for GI-endoscopy. Endoscopy. 2010;42:960–74.

Wichtiger Hinweis:

Der Verfasser ist Koordinator der DGVS-Leitlinie „Sedierung in der gastrointestinalen

Endoskopie” von 2008 und der aktuell in Bearbeitung befindlichen Neufassung. Die

hier von ihm gemachten Äußerungen stellen aber seine alleinige, persönliche Sicht-

weise dar und reflektieren weder die Meinung der von ihm repräsentierten Fachge-

sellschaft (DGVS) noch die der aktuellen Leitliniengruppe.

22

Leitlinien-Update – Morbus Crohn

J.C. Hoffmann

Medizinische Klinik I, St. Marien- und St. Annastiftskrankenhaus, Ludwigshafen

Die Leitlinie wurde im Winter 2012 überarbeitet und soll im Sommer 2014 publiziert

werden. Während früher in der Diagnostik die Endoskopie im Vordergrund stand,

spielt sie heute vor allem noch in der Initialdiagnostik und in der Karzinom-

überwachung eine Rolle. Anders als bei der Colitis ulcerosa sollten zumindest initial

eine Ösophagogastroduodenoskopie sowie ein qualifiziertes MR-Enteroklysma

durchgeführt werden. In der Verlaufsdiagnostik besonders wichtig sind die hoch-

auflösende, qualifizierte Sonografie und unverändert die Labordiagnostik, wobei die

Neutrophilenmarker im Stuhl (z. B. Calprotectin) besonders zu nennen sind. Erstmals

werden im Laborkapitel und im Kapitel über extraintestinale Manifestationen auch die

Diagnostik des Eisenmangels (Ferritin, Transferrinsättigung, löslicher Transferrin-

rezeptor) und die Vitamindiagnostik (Vitamin B12 und Vitamin D) abgehandelt.

Die Therapie hängt entscheidend vom klinischen Bild ab. So sind in der supportiven

Therapie schwere Eisenmangelanämien vorzugsweise mit hoch dosierten,

intravenösen Eisenpräparaten zu behandeln, weil orale Eisenpräparate schub-

auslösend sein können. Die Osteoporose ist beim Morbus Crohn gehäuft. Daher

sollten bei jeder systemischen Steroidtherapie in der Nahrung ausreichend Kalzium

zugeführt werden (Cave: Laktoseintoleranz, ggf. Substitution) und eine Vitamin-D-

Gabe (je nach Spiegel 1000–2000 IE/Tag) erfolgen. Jeder Crohn-Patient, der noch

raucht, muss dringend aufgefordert werden, damit aufzuhören.

Der akute Schub sollte je nach Lokalisation mit Budesonid oder mit systemischen

Kortikosteroiden behandelt werden. Während eine leicht- bis mittelgradig aktive Ileitis

terminalis in der Regel mit täglich 9 mg Budesonid (Alternative: 3 g Mesalazin) gut zu

kontrollieren ist, sollten bei langstreckigem Dünndarmbefall, hoher entzündlicher

Aktivität und/oder Befall des oberen Gastrointestinaltrakts systemische Steroide in

einer Dosierung von 1 mg/kg Prednisolonäquivalent pro Tag eingesetzt werden. In

der steroidrefraktären Situation kommen die anti-TNF-α-Antikörper Infliximab oder

Adalimumab zum Einsatz. In der Remissionserhaltung spielt Azathioprin weiterhin

die Hauptrolle, wobei insbesondere bei fistulierendem Verlauf frühzeitig ein anti-TNF-

α-Antikörper gegeben werden sollte, vorausgesetzt, es ist sichergestellt, dass eine

Drainage gewährleistet ist (z. B. durch eine Fadeneinlage). Falls Azathioprin in der

23

Remissionserhaltung nicht wirkt oder wegen Nebenwirkungen nicht gegeben werden

kann, sollte auf Methotrexat oder auf anti-TNF-α-Antikörper ausgewichen werden.

Stets ist zu prüfen, ob ein limitierter operativer Eingriff nicht eine bessere

Therapiealternative darstellt (z. B. eine Ileozökalresektion bei refraktärem Ileozökal-

befall). Kombinationstherapien aus Thiopurinantagonisten plus anti-TNF-α-Antikörper

können zwar in refraktären Situationen wirksamer sein, aber, wenn auch nur äußerst

selten, zu hepatosplenischen T-Zell-Lymphomen führen, die stets letal verlaufen.

Daher wird diese Kombination von manchen Experten sehr kritisch gesehen.

Sowohl der stenosierende als auch der fistulierende Morbus Crohn sind

Verlaufsformen, die interdisziplinär von gastroenterologischer/pädiatrischer Seite

sowie von viszeralchirurgischer Seite betreut werden sollten. Dabei können bis max.

10 cm lange narbige Stenosen – sofern endoskopisch erreichbar und gut einstellbar

– endoskopisch dilatiert werden, wohingegen längere Stenosen sowie potenziell

maligne Stenosen grundsätzlich operiert werden müssen. Für die Fisteltherapie ist

die Sicherung der Drainage vor jeder potenten medikamentösen Therapie (z. B. mit

anti-TNF-α-Antikörpern) absolut entscheidend. Andernfalls kann es zu absze-

dierendem Verhalten kommen.

Da immer mehr Patienten immunsuppressiv behandelt werden, sollten bei jedem

Patienten vor Beginn einer immunsuppressiven Therapie eine Testung auf Myko-

bakterien und eine Hepatitis-B-Serologie erfolgen. Auch weiterhin wird ein Röntgen-

Thorax empfohlen, um einen Ausgangsbefund zu haben. In Einzelfällen sind letale

Verläufe von disseminierter Mykobakteriose bzw. fulminanter Hepatitis B sogar unter

Steroiden beobachtet worden. Wie bereits in der aktualisierten Colitis-ulcerosa-

Leitlinie empfohlen wurde, sollte (auch bei Crohn-Patienten) der Impfstatus überprüft

und möglichst vor Beginn einer immunsuppressiven Therapie aufgefrischt werden.

Besteht bereits eine immunsuppressive Therapie, dürfen Lebendimpfstoffe nicht

gegeben werden, Totimpfstoffe werden jedoch ausdrücklich empfohlen.

24

Periinterventionelles Management und Interpretation von Gerinnungstests

M. Spannagl

Transfusionsmedizin, Klinikum der Universität München-Innenstadt, München

Neue orale Antikoagulanzien sind direkte und reversibel bindende Faktor-IIa- oder

Faktor-Xa-Hemmer, die zur Schlaganfallprophylaxe bei Vorhofflimmern, zur Throm-

boseprophylaxe nach elektivem Hüft- und Kniegelenkersatz und zur Behandlung der

Venenthrombose und Lungenembolie zugelassen sind. Im Gegensatz zu Vitamin-K-

Antagonisten ist eine routinemäßige Kontrolle der gerinnungshemmenden Wirkung

nicht notwendig. Eine Abschätzung der antikoagulatorischen Wirkung könnte für den

klinisch tätigen Arzt in spezifischen Situationen, wie z. B. vor Notfalloperationen oder

bei schweren Blutungen, wichtig sein und kann durch bestimmte Labortests durch-

geführt werden (z. B. kalibrierte Thrombinzeit, Anti-Xa-Test). Im Gegensatz zur

Kontrolle der gerinnungshemmenden Wirkung von Vitamin-K-Antagonisten mithilfe

des Quick-Werts (INR) wird bei direkten Antikoagulanzien deren aktuelle Konzen-

tration im Blut bestimmt. Dabei sind die kurzen Halbwertszeiten (ca. 12 h) zu

beachten.

Zur Normalisierung des Blutungsrisikos vor elektiven Eingriffen bei Patienten mit

normaler Nierenfunktion reicht in der Regel ein Absetzen von 24 (–48) h vor dem

Eingriff aus. Bei eingeschränkter Nierenfunktion oder bei einem Eingriff mit erhöhtem

Blutungsrisiko verlängern sich die empfohlenen Absetzfristen dementsprechend.

Beim Auftreten von Blutungen während einer Therapie richtet sich die weiterführende

Behandlung nach Schweregrad und Lokalisation der Blutung.

Bei aus klinischer Sicht leichten Blutungen ist eine kurzfristige Verschiebung der

Substanzeinnahme anzuraten. Der Zeitraum basiert hier auf dem individuellen

Thromboserisiko des Patienten. Die Gabe von Faktorenkonzentraten ist bei leichten

und mittelschweren Blutungen nicht indiziert. Bei mittelschweren bis schweren Blu-

tungen sollte insbesondere auf die Stabilisierung der Herz- und Kreislauffunktion

durch Volumenersatz und Blutprodukte sowie auf die (lokale) Behandlung des

Blutungsherds geachtet werden. Bei schweren oder lebensbedrohlichen Blutungen

wird ein umfassendes Hämostasemanagement erforderlich. Je nach Lokalisation der

Blutung sollte neben hämodynamischer Stabilisierung des Kreislaufs und Gabe von

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Blutprodukten und Antifibrinolytika der Einsatz von Faktorenkonzentraten (PPSB) in

dieser Situation zeitnah erfolgen. Wichtig ist hierbei, dass die Laborparameter den

Effekt der Faktorenkonzentrate nicht akkurat wiedergeben. Daher sollte der Effekt

auch anhand der klinisch einsetzenden Blutgerinnung beurteilt werden.

26

Stuhltransplantation

G. Rogler

Klinik für Gastroenterologie und Hepatologie, Universitätsspital Zürich, Zürich,

Schweiz

In den letzten Jahren ist es weltweit zu einer Häufung von Kolitiden durch das

Bakterium Clostridium difficile gekommen. Zahlen aus den USA spiegeln nicht nur

eine deutliche Zunahme der Fälle, sondern auch der damit verbundenen Morbidität

(Hospitalisationen, Kolektomien), Mortalität und nicht zuletzt volkswirtschaftlichen

Kosten wider.

In der Mehrzahl der Fälle (ca. 70–85%) kann die Infektion problemlos durch eine

entsprechende Antibiotikatherapie geheilt werden. Leider kommt es jedoch in rund

15–30% zu einem Rezidiv der Erkrankung in der Zeit nach dem Absetzen der

Antibiotikatherapie. Bei Patienten, die wiederum ein Rezidiv erleiden, ist die Chance,

dass es zu weiteren Episoden einer C. difficile-assoziierten Kolitis kommt, recht

hoch. Etwa zwei Drittel dieser Patienten erleiden ein weiteres und oft sogar mehrere

Rezidive. Nach wie vor sind schwere Begleiterkrankungen, höheres Lebensalter,

Hospitalisationen und eine oder mehrere vorangehende Antibiotikatherapien sowohl

Risikofaktoren für eine Clostridien-Kolitis als auch für Rezidive. Jedoch finden sich

zunehmend Fälle bei jungen gesunden, ambulanten Patienten ohne vorangehende

Antibiotikaeinnahme.

Aus pathophysiologischen Überlegungen ist eine antibiotische Therapie bei der

rezidivierenden C. difficile-assoziierten Kolitis problematisch. Einerseits führt deren

Einsatz zwar schon zu der beabsichtigten Verminderung der pathogenen Bakterien

Clostridien, wenngleich eine vollständige Eradikation des Keims aus dem Darm

häufig nicht gelingt. Andererseits wird jedoch durch den Antibiotikagebrauch die

gesamte intestinale Mikrobiota (früher als Darmflora bezeichnet) in ihrer Zusammen-

setzung gestört. Diese durch Antibiotika verursachte Störung in der bakteriellen

Zusammensetzung ist wiederum ein wesentlicher Faktor dafür, dass die verbleiben-

den Clostridien im Darm wieder überhandnehmen und einen erneuten Kolitisschub

verursachen können.

27

Die Idee einer Manipulation und positiven Beeinflussung der intestinalen Mikrobiota

durch Applikation von fremdem Stuhl zur Behandlung der rezidivierenden C. difficile-

assoziierten Kolitis ist bereits mehrere Dekaden alt. Die erste Beschreibung einer

Durchführung einer Stuhltransplantation geht auf das Jahr 1958 zurück. In der Folge

wurden verschiedene Fallserien publiziert (insgesamt mehr als 200 publizierte

Patienten weltweit). Die berichteten Erfolgsraten liegen bei 84 bis 96% (Bakken JS,

et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2011;9(12):1044–9). In der Mehrzahl der berichte-

ten Fälle wird die Transplantation (also die Instillation der mit NaCl gemixten und

filtrierten Stuhllösung) via Koloskopie und Applikation über einen Katheter vorgenom-

men, wobei in einigen Fallserien auch lediglich Einläufe bzw. sogar eine im Dünn-

darm liegende Sonde (Duodenalsonde) zur Anwendung kamen. Wir selbst erachten

die endoskopische Applikation als effizient und klinisch praktikabel.

Nachdem die Stuhltransplantation noch vor wenigen Jahren nur von wenigen Ärzten

angewendet und auch in Fachzeitschriften und Übersichtsartikeln eher als Klammer-

bemerkung unter „alternativen“ Therapieoptionen aufgeführt wurde, haben sich

mittlerweile namhafte Spezialisten aus den USA, Australien und Kanada zu einer

Expertenkommission, der „Fecal Microbiota Transplantation Workgroup“, zusammen-

gefunden und Guidelines für die wichtigsten Aspekte der Stuhltransplantation

(Indikationen, notwendige Vorabklärungen, optimale Bedingungen für die Trans-

plantation etc.) erarbeitet (Bakken JS, et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2011;9(12):

1044–9). Von dieser Arbeitsgruppe wurde auch der Begriff der fäkalen Mikrobiota-

transplantation (FMT) geprägt. Unter anderem wurden in der Übersichtsarbeit der

Arbeitsgruppe auch die empfohlenen Sicherheits-Laborbestimmungen beim Spender

und Empfänger zur Verhinderung einer etwaigen Übertragung von Infektions-

erkrankungen im Konsens erarbeitet.

Anfang 2013 wurde die erste kontrollierte, randomisierte Studie zur FMT bei

C. difficile-Kolitis publiziert. Die Überlegenheit der FMT gegenüber einer alleinigen

antibiotischen Therapie mit Vancomycin oder Vancomycin + Plazebo-Sondenlösung

war derart hoch, dass ein Weiterführen für die Patienten ohne FMT aus ethischen

Gründen als nicht vertretbar angesehen und die Studie vorzeitig beendet wurde.

(Van Nood E, et al. N Engl J Med. 2013;368(5):407–15).

28

Der genaue Wirkmechanismus der Prozedur ist letztlich nicht geklärt. Man geht

jedoch von einer positiven Beeinflussung der gestörten mikrobiellen Zusammen-

setzung der Darmbakterien (Dysbiose) durch die Instillation von Spenderstuhl aus.

29

Eosinophile Erkrankungen des Gastrointestinaltrakts

S. Miehlke

Magen-Darm-Zentrum, Facharztzentrum Eppendorf, Hamburg

Innerhalb der eosinophilen Erkrankungen des Gastrointestinaltrakts (EGID) unter-

scheidet man die primären Formen (eosinophile Ösophagitis, eosinophile

Gastroenteritis/Kolitis) und sekundäre Formen, die infolge anderer Systemerkran-

kungen (z. B. Hypereosinophilensyndrom, Autoimmunerkrankungen, Morbus Crohn,

Zöliakie), gastrointestinaler Infektionen (z. B. parasitär) oder Medikamenten-

assoziiert auftreten können.

Die eosinophile Ösophagitis (EoE) ist die häufigste eosinophile Manifestation im

Gastrointestinaltrakt. Die Inzidenz und Prävalenz der EoE ist in letzten 10 Jahren

deutlich gestiegen, was wahrscheinlich auch einer erhöhten Aufmerksamkeit

gegenüber der EoE geschuldet ist. Die EoE ist eine antigen-/immunvermittelte,

chronisch entzündliche Erkrankung der Speiseröhre, die in jedem Lebensalter

auftreten kann. Der Gipfel liegt zwischen dem 35. und 40. Lebensjahr. Es besteht

eine deutliche männliche Prädominanz (3:1). Man unterscheidet einen inflamma-

torischen Phänotyp (häufiger bei Kindern) von einem fibrotischen Phänotyp (häufiger

bei Jugendlichen und Erwachsenen). Eine Vielzahl von Zytokinen (Eotaxin-3, IL-5,

IL-13, TNF-α, TGF-β) sind an der Entstehung und Progression der Erkrankung

beteiligt. Klinisch dominiert bei jugendlichen und erwachsenen Patienten die

Dysphagie und die Bolusobstruktion, während das Symptomspektrum bei Kindern

wesentlich variabler und unspezifischer ist. Je länger die Latenz zwischen Symptom-

beginn und Diagnosestellung ist, umso höher ist die Prävalenz von endoskopischen

Strikturen. Ein neues endoskopisches Klassifikationssystem der EoE beschreibt

semiquantitativ graduierte Majorbefunde (fixierte Ringe, Exsudat, Furchen, Ödem)

und Minorbefunde (Krepppapiermukosa, Strikturen). Als histologisches Diagnose-

kriterium gilt eine Eosinophilenzahl von > 15/HPF, wobei dieser Befund nicht

spezifisch ist, sondern z. B. auch durch gastroösophagealen Reflux verursacht

werden kann. Auch aus diesem Grund wird bei Verdacht auf EoE zunächst eine hoch

dosierte PPI-Therapie empfohlen, um eine Refluxkrankheit bzw. eine sogenannte

PPI-responsive ösophageale Eosinophile (PPI-REE) abzugrenzen.

30

Die Wirksamkeit einer topischen Kurzzeittherapie mit Kortikosteroiden

(z. B. Budesonid) ist belegt und führt in einem hohen Prozentsatz zu einer histo-

logischen und klinischen Remission. Auch in der Langzeittherapie scheint niedrig

dosiertes Budesonid effektiv und sicher zu sein, größere Studien sind allerdings noch

erforderlich. Eine 6-Food-Eliminationsdiät (Kuhmilch, Weizen, Eier, Soja, Nüsse,

Fisch/Meeresfrüchte) über 6 Wochen führt in einem hohen Prozentsatz zu einer

klinisch-histologischen Remission. Reexpositionsstudien bei Erwachsenen haben

gezeigt, dass Kuhmilch und Weizen offenbar die häufigsten auslösenden Allergene

der Erkrankung sind. Elementardiäten sind ebenfalls wirksam, aber aufgrund ihrer

Komplexität in der Praxis kaum umsetzbar. Bei therapierefraktären Strikturen ist eine

endoskopische Dilatation indiziert. Diese kann zu einer lang anhaltenden Besserung

der Dysphagie führen, beeinflusst aber nicht die chronische Entzündung. Risiko-

faktoren für Komplikationen sind die hochgradige und die proximale Stenose.

Immunsuppressiva, Biologika und Antiallergika habe bisher keine überzeugenden

Wirksamkeitsnachweise erbracht.

Die eosinophile Gastroenteritis/Kolitis ist sehr selten. Beide Geschlechter sind etwa

gleich häufig betroffen, das mediane Erkrankungsalter liegt um das 40. Lebensjahr.

Häufig ist eine allergische Diathese vorhanden. Als diagnostische Kriterien gelten

das Vorhandensein gastrointestinaler Symptome, der Nachweis einer Gewebs-

eosinophilie im Gastrointestinaltrakt und der Ausschluss anderer System- oder

Infektionserkrankungen. Das klinische Erscheinungsbild ist variabel und kann

abdominelle Schmerzen, Diarrhö mit/ohne Blutbeimengungen, Malabsorptions-

zeichen, intestinale Obstruktion und Aszites beinhalten. Die endoskopischen bzw.

bildgebenden Befunde sind ebenfalls variabel und unspezifisch. Mit systemischen

Steroiden ist in den meisten Fällen eine Remission zu erreichen. In Einzelfällen

wurden auch Immunsuppressiva, Montelukast oder Eliminations- bzw.

Elementardiäten als wirksam beschrieben. Mehr als die Hälfte der Patienten zeigt

einen chronischen Verlauf. Als Risikofaktoren für einen rezidivierenden Verlauf

gelten periphere Eosinophile > 500/mm³ und ein initialer Steroidbedarf.

31

Anschriften der Referenten und Vorsitzenden Prof. Dr. Matthias Anthuber Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Transplantationschirurgie Klinikum Augsburg Stenglinstr. 2 86156 Augsburg Dr. Georg Braun III. Medizinische Klinik Klinikum Augsburg Stenglinstr. 2 86156 Augsburg Prof. Dr. Karel Caca Medizinische Klinik I Klinikum Ludwigsburg Posilipostr. 4 71640 Ludwigsburg Prof. Dr. Matthias P. Ebert II. Medizinische Klinik UMM Universitätsmedizin Mannheim Universitätsklinikum Mannheim Theodor-Kutzer-Ufer 1–3 68167 Mannheim Dr. Alanna Ebigbo III. Medizinische Klinik Klinikum Augsburg Stenglinstr. 2 86156 Augsburg Prof. Dr. Michael Geißler Klinik für Allgemeine Innere Medizin Klinikum Esslingen Hirschlandstr. 97 73730 Esslingen Prof. Dr. Jörg C. Hoffmann Medizinische Klinik I St. Marien- und St. Annastiftskrankenhaus Salzburger Str. 15 67067 Ludwigshafen

Prof. Dr. Karl-Walter Jauch Ärztlicher Direktor Klinikum der Universität München-Großhadern Marchioninistr. 15 81377 München PD Dr. Thomas Kröncke Klinik für Diagnostische Radiologie und Neuroradiologie Klinikum Augsburg Stenglinstr. 2 86156 Augsburg Prof. Dr. Julia Mayerle Innere Medizin A Universitätsklinikum Greifswald Ferdinand-Sauerbruch-Straße 17489 Greifswald Prof. Dr. Helmut Messmann III. Medizinische Klinik Klinikum Augsburg Stenglinstr. 2 86156 Augsburg Prof. Dr. Stephan Miehlke MVZ für Innere Medizin/ Facharztzentrum Eppendorf Eppendorfer Landstr. 42 20249 Hamburg Dr. Christian P. Pox Medizinische Klinik Ruhr-Universität Bochum Knappschaftskrankenhaus In der Schornau 23–25 44892 Bochum Prof. Dr. Dr. Gerhard Rogler Klinik für Gastroenterologie und Hepatologie Universitätsspital Zürich Rämistr. 100 8091 Zürich Schweiz

32

Prof. Dr. Wolfgang von Scheidt Medizinische Klinik Klinikum Augsburg Stenglinstr. 2 86156 Augsburg Prof. Dr. Michael Spannagl Transfusionsmedizin Klinikum der Universität München-Innenstadt Ziemssenstr. 1 80336 München PD Dr. Johann Spatz Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Transplantationschirurgie Klinikum Augsburg Stenglinstr. 2 86156 Augsburg Prof. Dr. Till Wehrmann Fachbereich Gastroenterologie DKD Wiesbaden Aukammallee 33 65191 Wiesbaden