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PD Dr. med. K. Singler, MME
06.08.2014
Delir im Alter – oftmals unerkannt?
21.06.2017
GeFa – Fachtag Gerontopsychiatrie
Definition
Delir
de =
aus, heraus
lira = die
Furche
Erste Erwähnung 100 Jahre v. Chr. durch römischen Medizinschriftsteller Cornelius Aulus: „Bedrohliche, fieberhafte Krankheitszustände“
Lindesay J. The Concept of Delirium. Dementia and Geriatrc Cognitive Disorders 1999; 10: 310-314
Hypoaktives Delir
• Reduzierte Fähigkeit die Aufmerksamkeit zu richten oder aufrecht zu erhalten
• Störung der Wahrnehmung
• Verminderte Kontaktaufnahme
• Motorische Verlangsamung
Prävalenz des Delirs
Gesamtpopulation 1-2% (>85 Jahre 14%)
Pflegeheimen bis zu 25%
Bei Aufnahme (>65J) 25%
Intensivstation ca. 50%
postoperativ bis zu 60%
Terminalphase bis zu 90%
Häufigste Komplikation bei hospitalisierten
Patienten > 65 Jahre!
Konsequenzen
Komplikationsrate
Dauer der Hospitalisation
beschleunigter funktioneller und kognitiver Abbau
Vermehrte Ent-lassung in PH
Erhöhte Kosten
Mortalität
Delir - Prognostische Bedeutung
• höhere Sterblichkeit nach sechs Monaten
Ely EW et al. Jama 2004 Milbrandt EB et al. Crit Care Med 2004 Kakuma et al. 2003
1-Jahres Mortalität 35-40%
Definition
• akute Verwirrtheit
• akute organische Psychose
• akuter exogener Reaktionstyp
nach Bonhoeffer
• Durchgangssyndrom (Wieck 1961)
• Übergangssyndrom
DSM – V
ICD 10 Delirantes Syndrom
Diagnostische Kriterien (DSM – V) American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th Edition, Text Revison 2013
• Störung der Aufmerksamkeit
• Entwicklung innerhalb kurzer Zeit
• Zusätzliche kognitive Störung
• Störungen können nicht durch
vorbestehende Störungen erklärt werden
• direkte Folge somatischer Erkrankung,
Substanzeinwirkung, -entzug, Medikamentenwirkung
Prädisponierende Faktoren
Juliebo V, Bjoro K, Krogseth M, et al.. Am Geriatr Soc 2009 57:1354─1361 Chang YI, Tsai YF, Lin PJ et al. Am J Crit Care 2008;238:149-575
Alter (>75 Jahre)
Vorbestehende Demenz
Komorbidität
Erkrankungsschwere
Delir in EA
Psychoaktive Medikation
Einschränkungen der Funktionalität
Polypharmazie
Hör-/Seheinschränkung
Hohe Vulnerablität
Niedrige Vulnerabilität
Delir auslösende Faktoren
Inouye SK, Westendorp RG, Saczynski JS. Delirium in elderly people. Lancet 2014;383:911-22
Schwache Noxe
Potente Noxe
Schmerzen
Fixierungen
Alkohol-/ Substanzentzug
Dehydratation
Hypoxie
Infektion
Medikation
Operation
Multifaktorielles Modell
Hohe Vulnerabilität Potente Noxe
Niedrige Vulnerabilität Schwache Noxe
adapted from Inouye SK, Westendorp RG, Saczynski JS. Delirium in elderly people. Lancet 2014;383:911-22
Myokardinfarkt
cerebrovaskuläres Ereignis
Infekt UAW
Schmerzen Substanzentzug Elektrolyt- entgleisung
Hypoxie
schnelle Diagnose und Therapiebeginn
Das Delir als Notfall
Hyperaktives Delir
• Psychomotorische Unruhe
• Reduzierte Fähigkeit die Aufmerksamkeit zu richten oder aufrecht zu erhalten
• Erhöhte Suggestibilität
• Störung der Wahrnehmung
• Optische Halluzinationen
Psychomotorische Subtypen des Delirs
21 % 29 %
Mischform bis zu 70%
Hypoaktives Delir
Hyperaktives Delir
+ -
Klinik des hyperaktiven Delirs
- Psychomotorische Unruhe (z.B. Nesteln, Aufstehen, Ausziehen)
- Manipulation an Kathetern/ Drainagen
- Erhöhte Irritierbarkeit - Halluzinationen (optisch)
- Vegetative Entgleisungen - Ungeduld, aggressive Reaktionen
Hyperaktives Delir
+
Klinik des hypoaktiven Delirs
- ruhiges, apathisches Erscheinungsbild
- kaum Kontaktaufnahme - vermindertes, langsames Sprechen - motorische Verlangsamung - Halluzinationen Depression (Demenz)
Hypoaktives Delir
+
Confusion Assessment Method (CAM) Innoye SK et al. Clarifying Confusion: The Confusion Assessment Method. A New Method for Detection of Delirium. Ann Int Med 1990;113:941-948 Hasemann W et al. Screening, Assessment und Diagnostik von Delirien. Pflege 2007;20:191-204
DOSS- Delirium Observation Screening Scale
Schuurmans MJ.et al Res Theory Nurs Pract, 2003;17:31–50 Haseman W et al. Pflege 2007;20:191-204
NuDESC – Nursing delirium screening scale
Gaudreau JD, et al. J Pain Symptom Manage 2005; 29:368-375 Lutz A et al. Anasthesiol. Intensivmed Notfallmed. Schmerzther. 2008
Delir ist ein Marker!
• Anamnese/ Fremdanamnese CAVE: Medikamentenanamnese
• Gründliche körperliche Untersuchung CAVE: Herdsymptomatik, Harnverhalt, Obstipation
• Labordiagnostik (Blutbild, Elektrolyte, Retentionsparameter, Calcium, Blutzucker, TSH, CRP, kardiale Enzymatik, Urinstatus)
• EKG
Delir ist ein Marker!
Kein Hinweis
• Cerebrale Bildgebung
• Liquorpunktion
• Weitere Laboruntersuchungen: Toxikologisches Screening, Vitamin B12, Ammoniak, Blutgasanalyse
• EEG - in schwierigen Fällen DD nonkonvulsive Anfälle - 17% falsch negativ, 22% falsch positiv
Stationäre Aufnahme
Delir - Therapie Delir - Prävention
myokardiale Ischämie
cerebrovaskuläres Ereignis
Infekte (30% bei Sepsis)
UAW
Schmerzen
Elektrolytentgleisung
Behandlung der zugrundeliegenden Problematik
Maßnahmen bei identifiziertem Delir
Delirprävention
• Reevaluation Medikation, Behandlung metab. Störungen, Dehydratation
• Optimierung Schlaf-Wach-Rhythmus - Lichtregelung - Lärmreduzierung
• Reorientierung des Patienten - Angehörige - Pflegepersonal/Bereichspflege - visuelle und akustische Beeinträchtigung vermeiden
• Frühzeitige Mobilisierung des Patienten
• Entfernung unnötiger Katheter
• Schmerzbehandlung
Reduktion Delir-Risiko um ca. 40%
Medikamentöse Delir-Therapie
Grover S, Kumar V, Chakrabarti S. J Psychoom Res. 2011, Barr J, Fraser GL, Puntillo K et al. Crit Care Med 2013
- rein symptomatische Therapie
- teilweise kein Effekt auf klinisches Outcome
- in einzelnen Studien verschlechtertes Outcome
Bitte weitersagen…
• Delirium ist häufig bei älteren Patienten
• Es wird häufig nicht oder fehldiagnostiziert Assessment ist wichtig (z.B. CAM)
• Prävention ist der beste “Therapieansatz”
• Therapie der Ursache, Minimierung der Medikation, Unterstützende Maßnahmen, Vermeidung von Fixierungen
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit !
PD Dr. Katrin Singler, MME Klinikum Nürnberg Medizinische Klinik 2 E-Mail: [email protected]