gicht im griff - stgag.ch · rheumatologie in der praxis 25. januar 2017 gicht: chronische...
TRANSCRIPT
+
FrauStefanieBürgeErnährungsberaterinBSCBFH
Dr.med.PatricGross
RheumatologieinderPraxis25.Januar2017
GichtimGriff:
Lifestyle,ErnährungundMedikamente
RheumatologieinderPraxis25.Januar2017
Gicht:chronischeErkrankungin4Stadien
2
asymptomaPscheHyperurikämie
akuterGichtanfall
interkriPscheGicht chronische(tophöse)GichtmitKomplikaPonen
unkontrollierte Hyperuricämie
SymptomaPscheHyperurikämie
Lifestyle,Gewicht
Prophylaxeweiterer
Gichtanfälle
Therapieakuter
Gichtanfall
SenkungHarnsäureDiät,LifestyleKomorbiditäten
RheumatologieinderPraxis25.Januar2017
Gicht:chronischeErkrankungin4Stadien
3
asymptomaPscheHyperuricämie
akuterGichtanfall
interkriPscheGicht chronische(tophöse)GichtmitKomplikaPonen
unkontrollierte Hyperuricämie
SymptomaPscheHyperurikämie
Lifestyle,Gewicht
TherapieakuterGichtanfallProphylaxeweitererGichtanfälleSenkungHarnsäuremedikamentösDiät,LifestyleKomorbiditäten
RheumatologieinderPraxis25.Januar2017
KomorbiditätenundEinflussfaktoren
OddsRa(o(OR)
BMI25-29kg/cm2 1.62
BMI>30kg/cm2 2.34
Alkohol250-420ml/Woche(Bier0.5-1l) 2.45
Alkohol>250-420ml/Woche(Bier>1l) 3.0
DiurePka 3.0
Cyclosporin 3.72
Niereninsuffizienz 2.48
ArterielleHypertonie 1.18
Herzinsuffizienz 2.48
Hypertriglyceridämie 1.45
Psoriasisvulgaris 1.12
4Soriano,ArthriPsResTher.2011;13(2):R39
RheumatologieinderPraxis25.Januar2017
Komorbiditäten
• AllePaPentenmitGichtbraucheneinsystemaPschesScreening(undBehandlung)derBegleiterkrankungen:– Niereninsuffizienz
– KoronareHerzkrankheit,Stroke,PAVK– Herzinsuffizienz
– Adipositas,Hyperlipidämie
– Diabetes– NikoPnabusus
5RicheheP,etal.AnnRheumDis2016;0:1–14
RheumatologieinderPraxis25.Januar2017
ErnährungsgewohnheitenundGichtNahrungsmi4el RisikoGichtanfall Rela(vesRisiko(RR)
Alkohol erhöht 2.53
Bier erhöht 2.51
Schnaps erhöht 1.60
Wein keinEffekt 1.05
Fleisch erhöht 1.41
Fisch,Meeresfrüchte erhöht 1.51
Purin-reicheGemüse keinEffekt 0.96
FeharmeMilchprodukte erniedrigt 0.58
Kaffee(nurmitKoffein) erniedrigt 0.41
VitaminC erniedrigt 0.55
LimonadezuckerhalPg erhöht 1.85
Fruchtsaj erhöht 1.81
6DalbethundSo,AnnRheumDis2010:69
RheumatologieinderPraxis25.Januar2017
MainTopics:Ernährung&Gicht
• AnalyseErnährungsgewohnheitendesGichtpaPenten
• Trinken:Menge&ArtderGetränke
• Nahrungseiweiss:pflanzlich&Perisch• RegulaPonKörpergewicht
RheumatologieinderPraxis25.Januar2017
Getränke
• Mindestens2Liter/Tag– Ungesüsste,alkoholfreieGetränke
• FruchtzuckerhalPgeGetränke(Fruchtsäje,Limonaden)möglichsteinschränken
• Kaffee(mitKoffein)hatposiPvenEinflussaufHarnsäurewerte
• HarntreibenderTee:Brennnessel,Löwenzahn,Pfefferminz
• Alkohol,v.a.BierundSpirituosenmeiden– WichPg:alkoholfreiesBieristkeinErsatz,daesebenfallsPurineenthält
RheumatologieinderPraxis25.Januar2017
Nahrungseiweiss
n KonsumvonFleisch,Innereien,FischundMeeresfrüchteaufeinMinimumbeschränken
n Empfehlung:mind.2vegetarischeTageproWoche
n Fe;armeMilchprodukteinSpeiseplaneinbauen
RheumatologieinderPraxis25.Januar2017
Nahrungseiweiss
n FokusaufpflanzlicheEiweissquellenn BiologischeWerPgkeit
n Vegetarische/veganeErnährung:kriPscheNährstoffeberücksichPgen,allenfallssubsPtuieren
n PflanzlicheEiweissquellen(Hülsenfrüchte)habenkeinenEinflussaufEntstehungvonGicht
RheumatologieinderPraxis25.Januar2017
RegulaPonKörpergewicht
• Fakt:ÜbergewichPgeleidenhäufigeranGicht• Ziel:Übergewichtlangsamreduzieren
• WichPg:KeineExtremdiätenoderFastenkuren!
• SteigerungBewegung
12
TherapieakuterGichtanfall
ProphylaxeweitererGichtanfälle
SenkungHarnsäure
RheumatologieinderPraxis25.Januar2017
Guidelines
13RicheheP,etal.AnnRheumDis2016;0:1–14
RheumatologieinderPraxis25.Januar2017
AkuterGichtanfallTherapie
14*ULT:Urateloweringtherapy
Allgemein Soraschalsmöglich,cavemassiveKälte!BereitsbestehendeULT*weiterführen
NSAR VolleIniPtaldosisfürmind.3Tage(NW,KI)
CorPcosteroideoral 0.5mg/kgfür3-5Tage(30-50mgPrednison)
CorPcosteroideintraarPkulär Sehrwirksam10-40mgTriamkortjenachGelenk
Colchizinlowdose Tag1:1mg+0.5mgnach1hTag2:0.5mg2x/d
Il-1Inhibitoren Anakinra(Kineret®)100mgs.c.1-3TageTageskostenca.40€
RheumatologieinderPraxis25.Januar2017
Colchizin(Colchicumdispert®inD)
• Akutbehandlungneu:lowdose– Tag1:1mg+0.5mgnach1h– Tag2:0.5mg2xtäglichbisRedukPonAhacke
• Niereninsuffizienz– GFR 30-89ml/min:keineDosisanpassung– GFR 20-29ml/min:keineAnpassung,nurIniPaldosis
max.alle2Wochen– GFR <20ml/min: 0.25mg/alle2Tage
• InterakPonenCYP3A4undP-Glycoprotein– Clarithromycin,Ketoconazol,Verapamil,Grapefruit,StaPne
15
16
TherapieakuterGichtanfall
ProphylaxeweitererGichtanfälle
SenkungHarnsäure
RheumatologieinderPraxis25.Januar2017
ProphylaxeweitererGichtanfälle
• OjzuBeginneinerULTerneuteGichtschübe• Prophylaxeindenersten6MonatenbisZielHarnsäurespiegelerreichtist
• PaPentengutinstruieren
– Colchizin 0.5mg-1.0mg/d
– NSAR niedrigdosiert(z.Bsp.Naproxen2x250mg)
– Steroide niedrigdosiert(Prednison5-10mg) ohneEvidenz
17
18
TherapieakuterGichtanfall
ProphylaxeweitererGichtanfälle
SenkungHarnsäure
RheumatologieinderPraxis25.Januar2017
MedikamentöseHarnsäuresenkung
• Therapiesobaldsymptoma(sch(ArthriPs,Tophi)• TreattoTarget:– Zielwert: <360μmol/l– ZielwerttophöseGicht<300μmol/l
• BevorzugteBegleitmedikamente– ThiazideundDiurePkavermeiden– Losartan(Cosaar®)oderKalziumkanalblockerbeiHypertonie– Fenofibrat(Lipanthyl®)undStaPne– VitaminC500mg/d
19
RheumatologieinderPraxis25.Januar2017
MedikamentöseHarnsäuresenkung
20
Purin
Hypoxanthin
Xanthin
Harnsäure
Ablagerung GIExkrePon RenaleExkrePon
Xanthinoxydase
ArthriPs
AllopurinolFebuxostat
XOI
Colchizin,NSAR,Steroide,Il1-Inhibitoren
Allantoin
Urikosurika
UratoxydasePegloPcaseRasburicase
RheumatologieinderPraxis25.Januar2017
Allopurinol:ProblemeundMeinungen
• DosisnichtPtriertnachZielwert,keineKontrollen• Wasist„normaler“Harnsäurewert?• BehandlungprovoziertGichtschübe:InformaPon• ZuPefeDosierungbeiNiereninsuffizienz,Therapiezielwirdnichterreicht
• NW:gastrointesPnal,Transaminasen,Knochenmark-Suppression
• HypersensiPvitätsreakPonen:Stevens-JohnsonSy.,Toxisch-epidermaleNekrolyse,Drug-inducedrashwitheosinophiliaandsystemicsymptoms(DRESS)
21
22
RheumatologieinderPraxis25.Januar2017
AllopurinolDosierung
• Beginnmax.100mg/d
• Langsamesaujitrieren,Steigerungalle2-4Wochen
• Dosisbis800mg/dmöglich:Treattotarget
• DosisbeiNiereninsuffizienz:
23
GFRgeschätztml/min Anfangsdosierung
>60 100mg/d
>45 50mg/100mgalt.
>30 50mg/d
>15 50mgalle2Tage
>5 50mg2xwöchentlich
<5 50mgwöchentlichStampLKetal.:ArthriPsRheum2012
RheumatologieinderPraxis25.Januar2017
Febuxostat(Adenuric®)
24Beckeretal.:NEnglJMed.2005Dec8;353(23):2450-61
RheumatologieinderPraxis25.Januar2017
Febuxostat(Adenuric®)• Beginnmit40mg/d• SchrihweiseSteigerungbis80(120)mg/d• KeineDosisanpassungbeiNiereninsuffizienz,KreaPnin-
Clearance<30ml/min:nichtuntersucht,DosisredukPon• WenigNW• LimitaPo:
• Preis:– Tageskosten80mg: Fr.1.37– Allopurinol-Gen.300mg: Fr.0.26
25
1Limita'o:BehandlungderchronischenHyperurikämiebeiErkrankungen,diebereitszuUratablagerungengeführthaben(einschliesslicheinesausderKrankengeschichtebekanntenoderaktuellvorliegendenGichtknotensund/odereinerGichtarthriLs)beierwachsenenPaLenten,beidenenAllopurinolsichalsnichtgenügendwirksamerweistoderdieaufGrundvonNebenwirkungenundUnverträglichkeitenmitAllopurinolnichtbehandeltwerdenkönnen.DiemaximaletäglicheDosierungbeträgt80mg.
RheumatologieinderPraxis25.Januar2017
Urikosurika
• NurProbenecid(Santuril®)inCHzugelassen• BeiKontraindikaPonenzuXOI,KombinaPonstherapiemöglich
• Dosis:– Beginn 2x250mg/d– Steigernnach1Woche2x500mg/d– Titrierenmaximalbis 2x1500mg/d
• KreaCl>50ml/minfürguteWirkung• UrinalkalinisierenmitKaliumzitrat• KontraindiziertbeiNephrolithiasis
26