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Hauptvorlesung Unfallchirurgie
Ausgewählte Verletzungen von
Sehnen und Bändern
des Bewegungsapparates
Prof. Dr. med. C. Krettek, FRACSProf. Dr. med. J. Brand©
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Bandverletzungen
•Chirurgischer Alltag•Erstvorstellung häufig beim Hausarzt•Optimaler Therapiealgorhythmus nur bei exakter Diagnose•Auch die funktionelle Therapie ist eine spezifische Therapie©
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Fallbeispiel23J, m.Beim Fussball Supinationstrauma.
Jetzt Schwellung und Schmerzen im OSG. Auftreten kaum mögl.
Talusvorschub li>re
Diagnostik: Rö zum Frakturausschluss
Stress-Sonographie mit Talusvorschub©
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Fibulare Bandruptur
Therapie:
Ruhigstellung mit OSG-Schiene für 5 Wo.
Nach 1 Woche Beginn mit zunehmender
Physiotherapie:–Peronealmuskeltraining
–Propriozeptionstraining
Gefahr:Rezidivierende Distorsionmit vorzeitiger Arthrose©
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Operative vs. funktionelle Therapie
Funktionelle, kontrollierte Therapie
Matrix-Organisation Belastbarkeit CAVE: Überdehnung der
Narbe vermeiden
Operative Therapie:
Herstellung der Kontinuität
Ligamentmasse
Mechanische Eigenschaften +/ -©
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Ruptur der Rotatorenmanschette
Mechanismus:
Sturz auf den aus-gestreckten Arm
Häufig auch ohne direktes Trauma
Verletzung des mittleren Alters©
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Diagnostik:
Anamnese
Klinik – wichtig!
Bildgebung:SonographieSchulter 2Eggf. CTggf. MRT
RM-RupturNackengriff
Schürzengriff©
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Infraspinatussehne/Teres minor
Außen-rotations-schwäche gegen Widerstand
Außen-rotation „lag-sign“©
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Subscapularis-Sehne
Lift-off-Test
Deutliche Schwäche bei aktiver Retro-version gegen Widerstand©
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Radiologische Zeichen
Hypersklerosierung Ansatzbereich SSP
Os acromiale
AC-Gelenks-Osteophyt, ACG-Arthrose
verminderter Acromio-humeraler Abstand©
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MRT Zeichen
Kalibersprung
Ruptur-bereich
Gelenk-erguß
Sehnen-dehiszenz
Zusätzlich:Atrophie des Muskelbauches
Erguß in Bursa subacromialis©
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Therapieentscheidung
Konservativ Operativ
Beginn schleichend Akutes Trauma
Mal-Compliance Hoher Anspruch
Inaktiver Patient Aktiver Patient
Frozen Shoulder Freie Beweglichkeit
Degenerativ Subskapularis beteiligt©
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Bizepssehnenruptur
Verletzungsmechanismus:
• Bizepsköpfe: degenerativ → Bagatelltrauma
• Distale Bizepssehne: direktes Trauma (z.B. Schlag)
Diagnostik:
• Anamnese, Klinik: Schlagartiger Schulterschmerz
• Sono: Darstellung Muskelbauch, evtl. Hämatom
• Rö: Oberarm zum Frakturausschluss, WT-Schatten
• ggf. MRT zur Darstellung der Läsion©
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Bizepssehnenruptur
Langer Bizepskopf
(96%)
Kurzer Bizepskopf
(1%)
Distale Bizepssehne
(3%)
Tub. supraglenoidale Proc. coracoideus Tuberositas radii
Muskelwulst dist. OA Kaum sichtbar Muskelwulst prox. OA
Geringe Kraft- für EB-Flexion und Supination Völliger Funktionsverlust©
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Therapie der Bizepssehnenruptur
Lange Bizepssehne (96%) Kurze Bizepssehne (1%) Distale Bizepssehne (3%)
• Konservativ
• OP nur bei Belastung des M. biceps
(Sportler, körperliche Arbeit)
Operation
• Bizepssehnen-Tenodese
• Refixation: Bohrloch im Sulcus intertub.
• Lange Bizepssehne auf Korakoid
• Transoss. Refixation
• Post-OP: Schonung
(ca. 6 Wochen)©
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Strecksehnenverletzung
Sportverletzung, z.B. Volley-/ BasketballBegleiterkrankung (Fraktur, degenerativ, z.B. pcP)Schnitt-, Stichverletzung
Klin. Untersuchung
Typischer Mechanismus
Stacksche Schiene©
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StrecksehnenverletzungRuptur über DIP Ruptur über PIP Ruptur über MCP
Keine Streckung Endgelenk Knopflochdeformität Keine Streckung
Grundgelenk
Diagnostik:
• gründliche Wundinspektion!, evtl. Wunderweiterung
• Exakte Dokumentation von Durchblutung, Motorik, Sensibilität
• Rö: Hand und Finger in 2E zum Frakturausschluss
Aufgrund kreuzender Verbindung häufig vage Klinik!
Therapie:
DIP: Stacksche Prox. Rupturen: Primäre Naht und Schiene Schiene für 5 Wochen©
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Der Skidaumen
Ausriss Lig. Ulnare am GrundgelenkSkistockverletzung, Sturz auf abduzierten Daumen
Diagnostik:
Anamnese, Verletzungsmechanismus
Druckschmerz + Schwellung im Grundgelenk, Gelenkinstabilität; Schlüsselgriff unmöglich
Rö: Daumen in 2E + dynamische Untersuchung©
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Der Skidaumen
Therapie: OP bei knöchernen Ausrissen oder Skidaumen:
– Durchflechtungsnaht– Transossäre Fixation
Konservativ bei Verletzung am Langfinger (Gipsverband für 4 Wochen in Funktionsstellung)©
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Knie-Bandverletzungen
• 70 VKB Rupturen/ 100.000 Einwohner• 6% Knieverletzungen ZNA• 26.000 Knieverletzungen / D / Jahr©
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Kniebänder
Vorderes KreuzbandHinteres KreuzbandMediales KollateralbandLaterales Kollateralband©
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Therapie
Konservativ Operativ
VKB
Keine sportlichen
Ambitionen
Älterer Patient
Relativ stabil
„Alltagsgebrauch“
volle Sportfähigkeit
Junger Patient
Deutliche Instabilität
körperliche Belastung
HKB kapselnahe Risse intraligamentäre Risse©
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OptionenRefixierung von
knöchernen
Ausrissen
Rekonstruktion der
Kreuzbänder
– Patellarsehne
– Semitendinosus/ Gracilissehne
– Allograft©
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Streckapparat KnieEinteilung:QuadrizepssehnenrupturPatellafrakturRuptur Lig. PatellaeAusrissfraktur Tuberositas tibiae
Klinik:
• Keine aktive Streckung
• Tastbare Dehiszenz
• Patellahoch-/ -tiefstand
• Gelenkerguss
Knochenfragmente©
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Streckapparatverletzung KnieDiagnostik: KlinikSonographie (Dehiszenz,
Hämatom, Hämarthros)Rö: Kniegelenk 2E, Patella → ? Fraktur
Therapie:
• OP obligat
• Patellarsehnenruptur: Bandnaht, transossäre Fixation
• Tuberositas tibiae: Zuggurtungsosteosynthese
• Quadrizepssehne: frisch → direkte Sehnennahtdegenerativ → Rekonstruktionsplastik©
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AchillessehnenrupturDegenerative Vorschädigung und indirektes TraumaSelten: direkte Gewalt: Schlag, StoßSonderform: Entenschnabelfraktur (Ausriss)
Klinik:
• Plötzlicher, reißender Schmerz + Knall: „Peitschenhieb“
• Tastbare Delle, Zehenstand unmöglich
Diagnostik:
• Anamnese, körperliche Untersuchung• Thompson-Test negativ (Wadenkneiftest)• Rö: Kalkaneus 2E, z.A. Fraktur• Sonographie (Strecke der Dehiszenz)©
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43 J, m.: Hyperextensionstrauma beim
Treppen gehen. Schmerzen in der Ferse.
Was fällt auf?Thompson-Test:positiv rechts
Inspektion
Weiterführende Diagnostik:
• Rö: Kalkaneus 2E, z.A. Fraktur• Sonographie (Strecke der Dehiszenz)©
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Achillessehnenruptur
Weiterführende Diagnostik:
• Rö: Kalkaneus 2E, z.A. Fraktur• Sonographie (Strecke der Dehiszenz)©
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Achillessehnenruptur
Therapie:
• Konservativ:– Bei gut approximierbaren Erstrupturen– Unterschenkelspaltgips in Spitzfuß für 1-3 Tage– Dann Spezialschuh oder Spezialcast 6-7W
• Operativ:– Sehnennaht, dann Ruhigstellung 6W– Für Re-Rupturen, Leistungssportler– Entenschnabelfraktur: Schraubenosteosynthese,
Zuggurtung©
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Grundsätze der Ligamentheilung
Nach ca 6 W physiologisch belastbarCave Narbendilatation!Funktionelle Behandlung (ABR)Operation + Immobilisation(Skidaumen)Operation + funktionell(Schulter)Alleinige Immobilisierung(Strecksehne DIP)©
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Top 5 – Band-/Sehnenverletzung
• Bei Sturz auf die Schulter auch an die Rotatorenmanschette denken.
• Unfähigkeit zur aktiven Kniestreckung ohne Frakturnachweis kann proximal oder distal der Patella liegen.
• Die meisten Kniegelenksinstabilitäten sind durch sorgfältige klinische Untersuchung diagnostizierbar.
• Operationen des Kniebandapparates bei funktioneller Instabilität.(VKB)
• Domäne der frühfunktionellen Behandlung ist – wie bei vielen anderen Bandverletzungen – die fibulare Bandruptur©
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???
Zur klinischen Untersuchung des Knies gehört:a) Thompson-Testb) Klaviertastenphänomenc) Lift-off-Testd) Tanzende Patellae) Lag-Sign©
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???
2. Zur Routine-Diagnostik des Schultergelenkes gehört nicht:
a) Drop-arm Signb) Nacken- und Schürzengriffc) Röntgen der Schulter in 2Ed) Sonografie der Schulterweichteilee) Arthroskopie©
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???
3. An Verletzungen im Streckapparat kann nicht beteiligt sein:
a) Patellab) Bizeps-femoris Sehnec) Quadrizepssehned) Patellasehnee) Retinacula patellae©
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Frühmobilisation
Knorpel-
degeneration
Knochen-
entkalkung
Adhäsionen
Post-OP Schmerz
Thrombose Proprio-zeption
Muskelkraft©