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HAUSARZT-KURSBÄNDER, SEHNEN UND SPORTVERLETZUNGEN
PD Dr. med. Norman EspinosaFussInstitut ZürichKappelistrasse 7
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EINFÜHRUNG
• Häufige Pathologien• Häufige Verletzungen• Neue Konzepte• Gut zugänglich für primäre
Therapien
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• Sehr häufig in Praxis gesehen• Fersenschmerzen• Morgendlicher Schmerz beim Aufstehen• Ursache: Repetitiver Zug über kontrakte
Wadenmuskulatur und Fusssohlenlängsband
FASZIITIS PLANTARIS
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FASZIITIS PLANTARIS
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SILFERSKJÖLD-TEST
DiGiovanni C et al. JBJS-Am; 84: 962, 962Jastifer J and Marston J. Foot Ankle Int; 37: 1165, 2016Silferskjöld N. Acta Chir Scand; 56: 315, 1924
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DOMÄNE DER KONSERVATIVEN THERAPIE• Primäre Behandlung:
– Die Muskulatur muss gedehnt werden– Lokale Schmerztherapie
• Ultraschall
• Sekundäre Behandlung:– Lokale Infitration
• Kenacort 40mg und Lidocain 2%– Röntgen > Ultraschall > Blind
• PRP (Platelet Rich Plasma)
FASZIITIS PLANTARIS
DiGiovanni BF et al. J Bone J Surg Am; 85: 1270, 2003Ragab EM and Othman AM. Arch Orthop Trauma Surg; 132: 1065, 2012
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• Dehnung = Gute Wahl!• Physiotherapie
– Mind. für 3 Monate verordnen
• Erfolg aber hinterfragt:– Dorsiflexion verbessert sich ca.:
• 2-3°(5° - 18°gefordert!!!)
FASZIITIS PLANTARIS
© Top.me
Radford J et al. Br J Sports Med; 40: 870, 2006
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• Tertiäre Behandlung– Nachtschienen
• 88% Erfolg verzeichnet– Gipsbehandlungen 4-6 Wochen
• 61% der Patienten versagen
• Schuheinlagen– Heel pads– Schuheinlage
• Nur in Frühphase etwas wirksam– Besser Geld einsparen
FASZIITIS PLANTARIS
Landorf KB et al. Arch Int Med; 166: 1305, 2006
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• Resultate von mechanischen Überbelastungen• Wenn regenerative Kapazitäten überschritten, keien Heilung mehr• Entzündungen entstehen und stimulieren Prozesse
• Extrinsische Faktoren:– Mechanisch
• Zu lange Dauer• Zu hohe Frequenz• Fehler in Technik
– Falsche Schuhe• Intrinsische Faktoren:
– Anatomisch– Alter– Systemisch
SEHNENPROBLEME
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• Degeneration der Sehne ohne zwingendeine Ruptur zu provozieren– Häufig mukoide Degeneration– Evtl. Zusammenhang mit
Vaskularisationsproblemen– Häufig als Folge von Trainingsfehlern
(Alter 30-40 Jahre)• Läufer• Keine Krafteinbussen• Verdickung an Achillessehne
– Druckdolenz• Zwei Typen
– Nicht-insertionstyp– Insertions
ACHILLESTENDINOPATHIE
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ACHILLESTENDINOPATHIEKLASSISCHE KLINIK
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• Primäre Therapie (für Nichtinsertionstyp)– Physiotherapie (ca. 70-80 % Erfolg)
• Exzentrische Wadenkräftigung– +/- Extrakorporelle Stosswellen
ACHILLESTENDINOPATHIE
Maffulli N et al. Foot Ankle Clin N Am; 18: 1268, 2019
Keine Infiltrationen mit Kortison!!!
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ACHILLESTENDINOPATHIE
Maffulli N et al. Foot Ankle Clin N Am; 18: 1268, 2019
Dehnungsübungen: Vor allem für Insertionstyp!!!
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NEO-VASCULARIZATION IN ACHILLES TENDINOPATHY
Normal Tendinopathy
Alfredson H et al. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc; 11: 334, 2003
Anterior
Posterior
Anterior
Posterior
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• Evtl. PRP- oder HVI-Injektionen– Nachgewiesener Benefit !!!– Bessere Resultate mit HVI (Lokalanästhetikum, Kochsalz)– In Kombination mit Wadenkräftigung noch besser
• Sklerosierende Agenzien (nicht sicher)
ACHILLESTENDINOPATHIE
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PATHOPHYSIOLOGIE INSERTIONSTYP
NEUE ERKENNTNISSE• Strain shielding im anterioren
Anteil Achilles tendon
• Atrophe oder knorpelähnliche Alterationen• Primär degenerative
Läsion der Sehne• Anteriorer Anteil der Achillessehne
betroffen in Insertionstyp• In Zusammenhang mit gewissen
Fusspositionen• Resultat von Überbelastung
Lyman J et al. Am J Sports Med; 32: 457, 2004
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ACHILLESTENDINOPATHIEINSERTIONSTYP
• Vollständige Ruhigstellung nicht empfohlen• Ruhe, Eis, Anpassungen Training, Ferseneinlage 85-95% Erfolg
• Sehne muss belastet werden Faserrepair und Remodelling
• NSAR Analgesie• Exzentrische Wadenkräftigung nur 32% Effekt• Polidocanol ???
3-6 Monate
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ACHILLESTENDINOPATHIE
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• Häufig in Zusammenhang mit chronischer Rückfussinstabilität– 77% synovitis– 54% attenuiertes Retinakulum– 25% Ruptur
• Personen mit:– Beanspruchung lateraler
Rückfuss– Ältere Individuen– Systemische Erkrankungen– Cavovarus Deformitäten
PERONEALSEHNEN
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PERONEALSEHNEN
DIREKT Lazeration
INDIREKT ÜberbelastungAvulsionRisse
Überbeanspruchung oder Einengung
Squires N et al. Foot Ankle Clin N Am; 12: 675, 2007
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Lanaras and Espinosa (unpublished data)Sammarco V. Tech Foot Ankle Surg; 2: 51, 2003Brandes CB and Smith RW. Foot Ankle Int; 21: 462, 2000
• Überbeanspruchung• Varus malalignment• Skiabfahrt• Basketball• Eislauf• Ballet• Laufsport• Fussball
• Lateraler Rückfussschmerz
PERONEALSEHNEN
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• Schmerz an muskulotendinösemÜbergang– Chronisches Kompartement– Einklemmung N. peroneus sup.l
• Schmerz an fibro-ossärem Tunnel• Stressfraktur an Fibulaspitze
Rorabeck CH et al. JBJS-A; 65: 1245, 1983
PERONEALSEHNENDIFFERENTIALDIAGNOSEN
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PERONEALSEHNEN
• Lokus• Distale Fibula
– Synoviale Schwellung– Tiefliegender Muskelbauch– Anomale Sehnen oder Muskeln– Irreguläre Knochen
• Lateraler Rand des Processus anterius calcanei– Akzessorischer Muskel– Riesiges Tuberculum peroneale– Anomaler Sehnenstreifen
Lateraler Rückfussschmerz(Druckdolenz, Schwellung, Schwäche in Eversion und
Schmerz)
Squires N et al. Foot Ankle Clin N Am; 12: 675, 2007
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• Lokus
• Cuboidale Grube• Tuberculum peroneale• Distale Fibula• Insertion am Cuneiforme• Os peroneum (Fraktur)
Squires N et al. Foot Ankle Clin N Am; 12: 675, 2007
PERONEALSEHNEN (PERONEUS LONGUS)
Lateraler Rückfussschmerz(Druckdolenz, Schwellung, Schwäche in Eversion und
Schmerz)
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• NSAID• Immobilisation• Aktivitäten hemmen
cross-trainer, schwimmen ok• Kryotherapie• Dehnungsübungen• Bandagen• Lateral anhebende Schuheinlagen
PERONEALSEHNEN
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TIBIALIS POSTERIOR PATHOLOGIEN
• 20% adult• Häufig degenerative Rupturen• Inkompetentes Spring ligament• Derotation subtalares Gelenk
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• Oft in der Midsubstanz– Hinter medialem Malleolus oder am Ansatz
• Hypovaskularisation– 0.6 – 2.2cm proximal des medialen Malleolus
• Gekrümmter Verlauf– Hohe Friktionen bei Anspannung– Kompression: Perfusion eingeschränkt
TIBIALIS POSTERIOR PATHOLOGIEN
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INSUFFIZIENZ ODER INKOMPETENZ TIBIALIS POSTERIOR
Malerba F and De Marchi F. Foot Ankle Clin N Am; 10: 523-40, 2005
Single-heel-rise Test ist positiv oder negativ
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DIFFERENTIALDIAGNOSE:DELTOID-LÄSION
ABKIPPEN AKTIVE KORREKTUR
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INKOMPETENZ MEDIALE SÄULE
Reversed Coleman-Block Test
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INKOMPETENZ MEDIALE SÄULE
ML
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• Stabilität von extern mit:– Schuheinlagen
• Fussbettung nach Mass, mediale Abstützung– Orthesen
• Abstützung medial– Probleme akzentuieren sich
• Physiotherapie– Dehnungsübungen Gastrocnemius-Soleus
• Dabei muss Chopart-Gelenk in „locking position“ gehalten werden
– Kräftigung Tibialis posterior Muskulatur
TIBIALIS POSTERIOR PATHOLOGIEN
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TIBIALIS POSTERIOR PATHOLOGIEN
MEDIALE ABSTÜTZUNG OSSA-ORTHESE
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• 25% Läufer und Springer• 75% aller OSG-
Verletzungen• 85% laterales OSG• 5-10% Deltaband• 20-40% chronische
Instabilität
Maffulli and Ferran. J Am Acad Orthop Surg; 16: 608-15, 2008Espinosa et al. Foot Ankle Clin N Am; 11: 547-65, 2006Hintermann. Foot Ankle Clin N Am; 8: 723-38, 2003
BANDVERLETZUNGEN
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BANDVERLETZUNGEN
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BANDVERLETZUNGEN
• Abnorme Kinematic am OSGInkongruenz
1mm lateraler shift des talus = 42% Verlust der Kontaktfläche
• Erhöhter Kontaktdruck Erhöhte peak-Stresse• Knorpelabnutzung = Degeneration
=> Präarthrose
Tochigi et al. J Orthop Res; 26: 1186-93, 2008Ramsey and Hamilton. JBJS-A; 58: 356-57, 1976Lloyd et al. Foot Ankle Int; 27: 793-6, 2006
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BANDVERLETZUNGEN
Inversion+/- plantarflexion
Lig. cervicale und/oder LFTA zuerst belastetDehnung Nn. Suralis oder peroneus
Dorsiflexion und Varus• Stress auf LFC• Rotation bestimmt das Ausmass mediale
und laterale Verletzungen• Syndesmale Verletzungen
Forcierte Abduktion• Oberflächlicher Anteil Deltoid zuerst
gestresst
Lateral
Medial
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BANDVERLETZUNGEN
Neuromusculäre Rekonditionierung• Propriozeptives Training• Muskuläre prä-Aktivierung
Eliminiere kurze Wadenmuskulatur• Equinus = Instabilitätsfaktor
1) Initiale phase2) Frührehabilitation3) Späterehabilitation4) Functionale Phase5) Prophylactisch
3 MONATE !!!
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BANDVERLETZUNGEN
INITIAL PHASE (0-2 WEEKS)
Reduction ofswelling and: RICE for 2-4 days (incl. Antiinflammatory medication)
Elasticbandage ortemporary soft-casting formaximum 2 weeks
Balance boardtraining andgait training
EARLY REHAB (2-4 WEEKS)RESTORE ROMActiveexercises, manualtreatment andkinetotherapy
Stretching ofcalf muscles
Balance boardandantiinflammatory medication
Functionalbracing ortaping
LATE REHAB (5-8 WEEKS)RESTORE STRENGTH, ENDURANCE AND PROPRIOCEPTION
Increased weightbearing exercises
Balance board
Strengthening exercises
FUNCTIONAL PHASE (FROM 9TH WEEK)Return to full sportsactivities
Jumping, turning andtwisting
Reduction of sprains
PROPHYLACTIC PHASE
2 5 9 12 Wochen
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BANDVERLETZUNGEN
AKUT• 80-90% Erfolg
CHRONISCH• 50% profitieren
• Funktionell > mechanisch
• Taping in Athleten• 50% Stabilisationsverlust in
10 Min• Rückkopplung über
OberflächeKarlsson et al. Swedish Med J; 88: 1404, 1991Simpson et al. Int J Sports Med; 20: 396, 1999
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HERZLICHEN DANK