hepatitis b eine unterschätzte infektion? · pdf filehepatitis b seit über 20 jahren...
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Hepatitis B-
C. Berg C. Berg Med. Univ.Med. Univ.--Klinik TKlinik Tüübingen Abt. Ibingen Abt. I
eine unterschätzte Infektion?
Z. Gastroenterol. 2007
Hepatology 2009
J. Hepatol. 2009
Aktualisierung für Frühjahr 2011erwartet
Aktualisierung der Hepatitis B-Leitlinie
Hepatitis B seit über 20 Jahren bekannt, keine Symptome
„immer normale Leberwerte“
…der Arzt sagte zu Ihr:
„Machen Sie sich keine Sorgen, wir müssen nichts tun, wenn die Leberwerte normal sind“
Kasuistik
Patientin 48 J.
…Patientin wechselt Ihren Arzt
…Diagnostik: GPT 45 (norm bis 50 U/l)
HBsAg +
HBeAg +
HBV-DNA-PCR > 110.000.000 IE/ml Plasma
Sono: V.a. Leberzirrhose
Kasuistik
Patientin 48 J.
REVEAL-Studie: Chen CJ et al. JAMA 2006; 295: 65
Subgruppe: Patienten mit normalen Transaminasen (N=2925)
HBV Viruslast und HCC-Risiko
Chronische Hepatitis-BFolgeerkrankungen weltweit
Hepatitis BHepatitis CAndere
Leberzirrhose HepatozelluläresKarzinom
43%43% 30%30%
27%27%
22%
25%25%53%53%
1 Millionen Todesfälle / JahrQuelle: RKI, Epidem. Bull. 05/2009
HBV-Impfung: Effekt auf HCC-Inzidenz und Mortalität*
*Landesweit durchgeführte Impfung in Taiwan (Start Juli 1984)
Chang et al., N Engl J Med 1997; 336: 1855-1859
%
1,0
0,8
0,6
0,4
0,2
01981-86
0,57
0,36
0,70
HCC-Inzidenz
pro
100.
000
Kin
der (
6-14
Jah
re)
%
1,0
0,8
0,6
0,4
0,2
0
HCC-Mortalität
pro
100.
000
Kin
der (
6-14
Jah
re)
0,58
0,34
1986-90 1990-94 1981-86 1986-90 1990-94
0,8
Anteil Hepatitis B geimpfter Kinder bei Einschulung, Deutschland, 1996-2007 (Stand: April 2009)
Hepatitis B: Impfstatus in Deutschland
Robert-Koch-Institut (RKI), Epidemiologisches Bulletin Nr. 20; 18. Mai 2009
%1009080706050403020100
1996 1997-99 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
Jahr
Impfung begonnenVollständig geimpft
8
26
15
45
14
57
11
71
7
81
5
84
4
86
4
87
4
90
2
Hepatitis B - Prävalenz
Prävalenz≥8 %2-7 % <2 %
Chronische Chronische HepatitisHepatitis--BBca. 350ca. 350--500 Mio. 500 Mio.
Übertragung des Hepatitis-B-Virus
WirtMutter
Kind
Vertikale (perinatale) Transmission Horizontale Transmission
90 % der infizierten Säuglinge erkranken chronisch.
6 % der Patienten, die sich nach dem 5. Lebensjahr
infizieren, erkranken chronisch.
CDC-Datenblatt zur Virushepatitis B. Lee, N Engl J Med 1997; 337: 1733–1745. Lavanchy, J Viral Hepat 2004; 11: 97–107.
Überwiegend sexuelle Übertragung (ca. 40-50%)
Chronische Lebererkrankungen in Chronische Lebererkrankungen in DeutschlandDeutschland
Fettlebererkrankung (NAFLD / NASH / ASH) 2.000.000
Hepatitis C 600.000 – 800.000
Hepatitis B 400.000 – 500.000
Hämochromatose 200.000
Autoimmune Hepatitis 4.000 – 12.000
Primär biliäre Zirrhose 4.000 – 12.000
Primär sklerosierende Cholangitis 2.000 – 4.000
Morbus Wilson 2.500
Gesundheitsberichterstattung des Bundes 2005
n = 5829
Chronische Hepatitis B Chronische Hepatitis B -- SymptomeSymptome
Niederau, Kapagiannidis: Med. Klinik 2006;101;448-457
• Erhöhte Leberwerte / Chronische Lebererkrankungen / HCC
• Migranten aus Gebieten mit erhöhter Prävalenz (60-80%)
• Personen mit erhöhtem ExpositionsrisikoMedizinisches Personal, Kontaktpersonen HBV-Infizierter, Patienten in psychiatrischen
Einrichtungen, Gefängnisinsassen, Homosexuelle, permissives Sexualverhalten, i.v.-Drogen-
Konsumenten, Dialysepatienten
• HIV / HCV
• Blutspender, Organspender, Empfänger von Organen
• Vor- / während immunsuppressiver / zytostatischer Therapie
• Schwangere / Neugeborene von HBsAg oder anti-Hbc positiven
Müttern
Hepatitis B Hepatitis B -- RisikopopulationenRisikopopulationenWer sollte getestet werden?Wer sollte getestet werden?
Anamnese:
Gewicht 50 kg, KG 167 cm
Sehr gutes Allgemeinbefinden
Keine Beschwerden
Keine Vorerkrankungen
Mutter hatte eine Hepatitis B
Kasuistik
Patientin 24 J. aus Kasachstan
Virologie:
HBsAg +, HBeAg -, anti-HBc +, anti-HBs -, anti-HBe -
anti-HDV -, anti-HCV -, HIV Ag/Ak -, anti-HAV IgG + (IgM -)
Kasuistik
Patientin 24 J. aus Kasachstan
Screening beim Hausarzt
Diagnose: Chronische Hepatitis B
Kasuistik
Hepatitis B: Verlauf der HBV Viruslast
02004006008001000120014001600
März Mai Juli November2009
HB
V-D
NA
-PC
R IE
/ ml 1600
1400
1200
1000
800
600
400
200
0
Patientin 24 J. aus Kasachstan
Leberhistologie: Unvollständige Leberzirrhose
Grading Score 3 von 18 (Knodell-Score)
Staging Score 5 von 6 (Ishak-Score)
Kasuistik
Histologie bei chronischer Hepatitis B
Patientin 24 J. aus Kasachstan
Fazit: Bei entsprechendem Risikoprofil ist eine Testung auf chronische Virushepatitiden auch bei normalen Leberwerten indiziert
nach A. S. F. Lok, MD.
<>HBeAg+ HBeAg-/anti-HBe+ (precore/core promoter Variante)
ALT
HBV DNA
normal / mildeCH
moderate / aktive CH moderate / aktive CHnormal / milde CH
Zirrhose
Immun-Toleranz Immun-Clearance Phase niedrigerReplikation
Reaktivierung
Zirrhose
< 2000 IU/mL> 2000 IU/mL
Inaktive Zirrhose
2 x 108 -2 x 1011 IU/mL 200,000 - 2 x 109 IU/mL
< >
Phasen der chronischen Hepatitis B
Interferon alfa-2b
Lamivudine
Adefovir
Peginterferon alfa-2a
Telbivudine
Tenofovir
1990 1998 2002 2005 2006 2008
Entecavir
Hepatitis B: Therapieentwicklung
Lamivudine (Zeffix® 100mg 1x/d)Adefovir (Hepsera® 10mg 1x/d)Entecavir (Baraclude® 0,5mg 1x/d)
Nukleosidanaloga
Nukleotidanaloga
Telbivudine (Sebivo® 600mg 1x/d)Tenofovir (Viread® 300mg 1x/d)Peginterferon alfa-2a (Pegasys® 180µg 1x/Woche)
NucleoNucleossidanalogaidanaloga NucleoNucleottidanalogaidanaloga
TDFTDF
ADVADV
ETVETV
LAMLAM
GenetischeGenetische BarriereBarriere
Ant
ivira
le
Ant
ivira
le P
oten
zP
oten
z
IFNIFN
LdTLdT
Medikamente zur Therapie der cHBV
Resistenzentwicklung von Nukleos(t)idanaloga
24%
38%
49%
67%70%
0%3%
11%
18%
29%
4%
17%
0,2%0,5%
1,2% 0% 0% 0%
Not head-to-head trials; different patient populations and trial designs
EASL clinical practice guidelines. J Hepatol. 2009;50:227-242
0%
n=57
Nekroinflammation(Knodell Score)
0–34–67–910–14
MissingPat
ient
en(n
)
Nekroinflammation (Knodell Score)Baseline / Woche 48 / Jahr 3-7 unter Entecavir
Liaw et al. AASLD 2008
Grad der Fibrose(Ishak Score)
123456
Missing0
n=57
Pat
ient
en(n
)
Grad der Fibrose (Ishak Score)Baseline / Woche 48 / Jahr 3-7 unter Entecavir
Liaw et al. AASLD 2008
Zusammenfassung
…daran denken!
…Screening von Risikopopulationen - auch bei normalen Leberwerten!
…Hepatitis B-Impfung von Risikopopulationen!
…Überwachung und Therapie durch entsprechend versierter Fachärzte!