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Hirnnerven-Läsionen
N. IX, N. X, N. XI, N. XII
Karl Zeiler, Christoph Baumgartner
Univ.-Klinik für Neurologie Wien
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N. glossopharyngeus
Anatomische Grundlagen
Motorische Versorgung: Muskulatur des weichen Gaumens, des Gau- mensegels, des Pharynx und des Larynx (zusammen mit den motorischen Fasern des N. X)
Sensible Versorgung: weicher Gaumen, Tonsillenregion, Pharynx, Tube, Mittelohr
Würge-Reflex: afferente und efferente Impulsvermittlung über den N. IX und den N. X (Fremdreflex); Reflexzentrum: Medulla oblongata
Parasympathische Versorgung: Glandula parotis
Sensorische Versorgung: Geschmacksempfindung vom hinteren Drittel der Zunge homolateral
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N. glossopharyngeus
Klinische Prüfung
Motorik
► Gaumensegel symmetrisch ? Uvula median ?► Phonation („A“): heben sich die Gaumensegel symmetrisch ? bleibt die Uvula median ?► Schluckversuch
Sensibilität
► Berührung des weichen Gaumens, der Rachenhinterwand
Würge-Reflex
Geschmacksempfindung
► Aufbringen von löslichen Geschmacksstoffen (Qualitäten: süß, sauer, bitter, salzig) auf die Zunge
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Läsionen des N. glossopharyngeus
Klinische Symptomatik der zentralen N. glossopharyngeus-Parese
Einseitige Läsionen im Bereich der kontralateralen kortikalen Felderbzw. des Tr. corticonuclearis
► keine nennenswerten motorischen Ausfälle (doppelseitige Versor- gung des N. ambiguus)
Beidseitige Läsionen des Tr. corticonuclearis
► Bild der Pseudobulbärparalyse
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Läsionen des N. glossopharyngeus
Klinische Symptomatik der peripheren N. glossopharyngeus-Parese (1)
Motorische Ausfälle
► Gaumensegel steht homolateral tiefer als jenes der gesunden Seite► Uvula: zur gesunden Seite hin verkippt► Phonation: das Gaumensegel der betroffenen Seite hebt sich nicht, die Verkippung der Uvula zur gesunden Seite nimmt noch zu► „Kulissenphänomen“: bei Phonation verschiebt sich die Rachenhin- terwand zur gesunden Seite hin► ev. Dysphagie► ev. Dysarthrie, Dysarthrophonie (bulbäre Sprechstörung): nasale, verwaschene, schlecht artikulierte Sprache, bes. bei beidseitiger Läsion im Bereich der Kerngebiete
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Läsionen des N. glossopharyngeus
Klinische Symptomatik der peripheren N. glossopharyngeus-Parese (2)
Sensible Ausfälle
► im Bereich des weichen Gaumens, der Rachenhinterwand
Würge-Reflex
► abgeschwächt oder nicht auslösbar
Geschmacksstörungen
► Hypogeusie oder Ageusie im Bereich des hinteren Drittels der Zun- ge homolateral (wird subjektiv meistens nicht bemerkt)
Speichelsekretionsstörungen
► nicht relevant, da die Glandula sublingualis und die Glandula sub- mandibularis über den N. VII versorgt werden
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Läsionen des N. glossopharyngeus
Ursachen (1)
Supranukleäre Läsionen
► Traumen► Tumoren► ischämisch bedingte zerebrale Durchblutungsstörungen► intrazerebrale Hämatome► Enzephalitiden► Herde im Rahmen einer Multiplen Sklerose
Läsionen im Bereich des Kerngebiets des N. IX
► identisch mit jenen supranukleärer Läsionen► zusätzlich: Syringobulbie► zusätzlich: extrazerebral gelegene Tumoren, die den Hirnstamm oder das obere Halsmark durch Druckeinwirkung lädieren► zusätzlich: Amyotrophe Lateralsklerose (bulbäre Form)
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Läsionen des N. glossopharyngeus
Ursachen (2)
Läsionen im Bereich des intrakraniellen Abschnitts des peripherenN. IX
► Gefäßschlingen, die den peripheren N. IX irritieren: mögliche Folge ist eine Glossopharyngeus-Neuralgie► basale Meningitiden: oft bilaterale Paresen► Borreliose: oft bilaterale Paresen► Sarkoidose► Hinnerven-Polyneuritiden (z.B. Diphtherie): oft bilaterale Paresen► Polyradikulitis vom Typ Guillain-Barré► Tumoren► Meningeosis
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Läsionen des N. glossopharyngeus
Ursachen (3)
Läsionen im Bereich der Schädelbasis
► Schädelbasisfrakturen, die das Foramen jugulare betreffen: Läsionen der Nn. IX, X und XI► Glomus-Tumoren im Bereich des Foramen jugulare
Läsionen im Bereich des extrakraniellen Abschnitts des peripherenN. IX
► Traumen► Dissektion der A. carotis interna► elongierter Processus styloideus, verkalktes Lig. stylohyoideum► Tumoren, die den Nerven lokal verdrängen oder infiltrieren► iatrogene Läsionen: z.B. bei Operationen im Halsbereich (Lymph- knoten-Biopsie, „neck dissection“, Carotis-Endarterektomie) oder im Rahmen einer Tonsillektomie
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Läsionen des N. glossopharyngeus
Diagnostik (1)
Supranukleäre Läsionen
► CCT / kraniale MRT (bes. bei jüngeren Patienten)► Duplex-Sonographie der kraniozervikalen Arterien (im Falle von ischämischen Läsionen)► EKG, TEE (im Falle von ischämischen Läsionen)
Läsionen im Bereich des Kerngebietes des N. IX
► MRT► Lumbalpunktion, Liquordiagnostik: bei Vd. a. Multiple Sklerose
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Läsionen des N. glossopharyngeus
Diagnostik (2)
Läsionen im Bereich des intrakraniellen Abschnitts des peripheren N. IX
► kraniale MRT► MR-Angiographie: bei Glossopharyngeus-Neuralgie ev. Nachweis von Gefäßschlingen, die den Nerven irritieren► Lumbalpunktion, Liquordiagnostik: bei Vd. a. entzündliche oder neo- plastische (Meningeosis) Ursache
Läsionen im Bereich der Schädelbasis
► CCT inkl. „Knochenfenster-Darstellung“: bei Vd. a. Basisfraktur► MR-Angiographie: bei Vd. a. Glomus-Tumor► ev. konventionelle zerebrale Angiographie (in Zweifelsfällen)
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Läsionen des N. glossopharyngeus
Diagnostik (3)
Läsionen im Bereich des extrakraniellen Abschnitts des peripheren N. IX
► HNO-ärztliche Untersuchung► Röntgenaufnahmen des Proc. styloideus► Ultraschall, CT oder MRT der Halsorgane► Duplexsonographie oder MR-Angiographie der Carotiden: bei Vd. a. Dissektion► ev. konventionelle Angiographie (in Zweifelsfällen)► ggf. Videokinematographie des Schluckaktes: bei Dysphagie
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N. vagus
Anatomische Grundlagen
Motorische Versorgung: Muskulatur des weichen Gaumens, des Gau- mensegels, des Pharynx und des Larynx (zusammen mit den motorischen Fasern des N. IX)
Sensible Versorgung: Zungengrund, Ösophagus, Larynx, Trachea, Teile des äußeren Gehörgangs und der Ohrmuschel, Dura mater der hinteren Schädelgrube
Würge-Reflex: afferente und efferente Impulsvermittlung über den N. IX und den N. X (Fremdreflex); Reflexzentrum: Medulla oblongata
Parasympathische Versorgung: Thoraxorgane, Organe im Abdomen (bis zum Colon transversum nahe der Flexura coli sinistra)
Sensorische Versorgung: Geschmacksempfindung von den Ge- schmacksknospen des Zungengrundes
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N. vagus
Klinische Prüfung
Motorik
► überlappende Versorgung mit dem N. IX► Laryngoskopie: Beurteilung der Funktion der Stimmbänder
Sensibilität
► Berührung der Schleimhaut im Bereich des Zungengrundes
Würge-Reflex
Parasympathische Funktionen
Geschmacksempfindung
► Aufbringen von löslichen Geschmacksstoffen (Qualitäten: süß, sauer, bitter, salzig) auf die Zunge
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Läsionen des N. vagus
Klinische Symptomatik der zentralen N. vagus-Parese
Einseitige Läsionen im Bereich der kontralateralen kortikalen Felderbzw. des Tr. corticonuclearis
► keine nennenswerten motorischen Ausfälle (doppelseitige Versor- gung des N. ambiguus)
Beidseitige Läsionen des Tr. corticonuclearis
► Bild der Pseudobulbärparalyse
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Läsionen des N. vagus
Klinische Symptomatik der peripheren N. vagus-Parese (1)
Motorische Ausfälle
► überlappende Versorgung mit dem N. IX► Stimmband-Parese homolateral: Heiserkeit; i.a. Kompensation innerhalb weniger Wochen► NB: beidseitige Stimmbandparese: Aphonie (tonlose Stimme), ev. Stridor
Sensible Ausfälle
► im Bereich des Zungengrundes homolateral
Würge-Reflex
► abgeschwächt oder nicht auslösbar
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Läsionen des N. vagus
Klinische Symptomatik der peripheren N. vagus-Parese (2)
Geschmacksstörungen
► Hypogeusie oder Ageusie im Bereich des Zungengrundes (wird subjektiv meistens nicht bemerkt)
Parasympathische Funktionsstörungen
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Läsionen des N. vagus
Ursachen
Supranukleäre Läsionen, Läsionen im Bereich des Kerngebietesdes N. X, im Bereich des intrakraniellen Abschnitts des peripherenN. X, im Bereich der Schädelbasis
► identisch mit jenen des N. IX
Läsionen im Bereich des extrakraniellen Abschnitts des peripherenN. X
► Tumoren, die den Nerven lokal verdrängen oder infiltrieren► Dissektion der A. carotis interna► Traumen► iatrogene Läsionen: z.B. bei Intubation, Carotis-Endarterektomie, Schilddrüsen-Operationen (Verletzung des N. laryngeus re- currens)► Neuralgie des N. laryngeus superior► Prozesse im Thoraxraum, v.a. im Mediastinum
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Läsionen des N. vagus
Diagnostik
► identisch mit jener im Zusammenhang mit Läsionen des N. IX► Laryngoskopie: bei Läsion des N. laryngeus recurrens► zusätzlich ev.: bildgebende Verfahren (Lungen-Röntgen, Ultraschall-, CT- und/oder MRT-Untersuchung der Organe im Bereich des Schlundes und des Thorax)
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N. accessorius
Anatomische Grundlagen
Motorische Versorgung (Radices spinales, R. externus [R. lateralis]): M. sternokleidomastoideus, M. trapezius (kraniale Anteile) homolateral
Parasympathische Versorgung: die Fasern der Radices craniales schließen sich als R. internus (R. medialis) dem N. X an
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N. accessorius
Klinische Prüfung
Motorik
► Funktion des M. sternokleidomastoideus► Funktion des M. trapezius (kranialer Anteil)
![Page 22: Hirnnerven-Läsionen N. IX, N. X, N. XI, N. XII Karl Zeiler, Christoph Baumgartner Univ.-Klinik für Neurologie Wien](https://reader035.vdokument.com/reader035/viewer/2022081502/55204d7349795902118c85e3/html5/thumbnails/22.jpg)
Läsionen des N. accessorius
Klinische Symptomatik der peripheren N. accessorius-Parese
Motorische Ausfälle
► ev. Atrophie des M. sternokleidomastoideus► Kraft für Drehen des Kopfes zur Gegenseite etwas reduziert► beidseitige Läsion: Kraft für Anteklination der HWS reduziert► ev. Atrophie des oberen Trapezius-Randes ► homolateral Schultertiefstand, „Schaukelstellung“ der Scapula (Angulus inferior nach medial, Angulus lateralis nach lateral und kaudal verkippt)► Kraft für Heben der Schulter deutlich reduziert► angedeutete Scapula alata, bei Abduktion des Armes deutlicher sichtbar► Kraft für Abduktion des Oberarmes ev. erheblich reduziert (man- gelnde Schulterblattfixation)
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Läsionen des N. accessorius
Ursachen (1)
Supranukleäre Läsionen, Läsionen im Bereich des Kerngebietesdes N. XI, im Bereich des intrakraniellen Abschnitts des peripherenN. XI, im Bereich der Schädelbasis
► identisch mit jenen des N. IX
Läsionen im Bereich der Radices spinales des N. XI
► Prozesse im Bereich der oberen HWS► Prozesse im Bereich des kraniozervikalen Überganges
![Page 24: Hirnnerven-Läsionen N. IX, N. X, N. XI, N. XII Karl Zeiler, Christoph Baumgartner Univ.-Klinik für Neurologie Wien](https://reader035.vdokument.com/reader035/viewer/2022081502/55204d7349795902118c85e3/html5/thumbnails/24.jpg)
Läsionen des N. accessorius
Ursachen (2)
Läsionen im Bereich des extrakraniellen Abschnitts des R. externus
► iatrogene Läsionen: z.B. bei Lymphknoten-Biopsien, „neck diss- ection“, Carotis-Endarterektomie, Punktion der V. jugularis► stumpfe Halstraumen► Tumoren in der Nähe des Nerven (z.B. Lymphome) bzw. des Nerven selbst (z.B. Neurinome)► Neuralgische Schulteramyotrophie
![Page 25: Hirnnerven-Läsionen N. IX, N. X, N. XI, N. XII Karl Zeiler, Christoph Baumgartner Univ.-Klinik für Neurologie Wien](https://reader035.vdokument.com/reader035/viewer/2022081502/55204d7349795902118c85e3/html5/thumbnails/25.jpg)
Läsionen des N. accessorius
Diagnostik
► identisch mit jener im Zusammenhang mit Läsionen des N. IX► ev. MRT: bei Vd. a. Läsion der Radices spinales im Bereich der HWS bzw. des kraniozervikalen Übergangs► zusätzlich: Ultraschall-, CT- und/oder MRT-Untersuchung der Hals- region
![Page 26: Hirnnerven-Läsionen N. IX, N. X, N. XI, N. XII Karl Zeiler, Christoph Baumgartner Univ.-Klinik für Neurologie Wien](https://reader035.vdokument.com/reader035/viewer/2022081502/55204d7349795902118c85e3/html5/thumbnails/26.jpg)
N. hypoglossus
Anatomische Grundlagen
Motorische Versorgung
► Muskulatur der Zunge
Klinische Prüfung
► Inspektion der Zunge: Atrophien ? verstärkte Furchung des Zungen- randes ? verstärkte Fältelung der Oberfläche ? Fibrillieren ?► Vorstrecken der Zunge, Bewegung der Zunge nach rechts, links, oben und unten
Klinische Prüfung
![Page 27: Hirnnerven-Läsionen N. IX, N. X, N. XI, N. XII Karl Zeiler, Christoph Baumgartner Univ.-Klinik für Neurologie Wien](https://reader035.vdokument.com/reader035/viewer/2022081502/55204d7349795902118c85e3/html5/thumbnails/27.jpg)
Läsionen des N. hypoglossus
Klinische Symptomatik der zentralen N. hypoglossus-Parese
Einseitige Läsionen im Bereich der kontralateralen kortikalen Felderbzw. des Tr. corticonuclearis
► Akutstadium: Parese der kontralateralen Zungenmuskulatur, beim Vorstrecken der Zunge Abweichen nach kontralateral (i.a. spontane Kompensation)
Beidseitige Läsionen des Tr. corticonuclearis
► beidseitige Parese der Zungenmuskulatur, deutliche Behinderung der Beweglichkeit, ausgeprägte Beeinträchtigung beim Essen, Schlucken und Sprechen
![Page 28: Hirnnerven-Läsionen N. IX, N. X, N. XI, N. XII Karl Zeiler, Christoph Baumgartner Univ.-Klinik für Neurologie Wien](https://reader035.vdokument.com/reader035/viewer/2022081502/55204d7349795902118c85e3/html5/thumbnails/28.jpg)
Läsionen des N. hypoglossus
Klinische Symptomatik der peripheren N. hypoglossus-Parese
Motorische Ausfälle
► Atrophie der Muskulatur der homolateralen Zungenhälfte, der Rand ist verstärkt gefurcht, die Oberfläche ist vermehrt gefältelt► Vorstrecken der Zunge: Abweichen zur Seite der Läsion, keine Bewegung zur Gegenseite möglich► Fibrillieren im Bereich der betroffenen Zungenhälfte: falls das Kern- gebiet (mit) betroffen ist► beidseitige Läsion: Atrophie der gesamten Zungenmuskulatur, kaum Restbeweglichkeit, Sprechen und Essen erheblich beeinträchtigt
![Page 29: Hirnnerven-Läsionen N. IX, N. X, N. XI, N. XII Karl Zeiler, Christoph Baumgartner Univ.-Klinik für Neurologie Wien](https://reader035.vdokument.com/reader035/viewer/2022081502/55204d7349795902118c85e3/html5/thumbnails/29.jpg)
Läsionen des N. hypoglossus
Ursachen
Supranukleäre Läsionen, Läsionen im Bereich des Kerngebietes desN. XII, im Bereich des intrakraniellen Abschnitts des peripheren N. XII
► identisch mit jenen des N. IX
Läsionen im Bereich des kraniozervikalen Übergangs
► Anlage-Anomalien► Tumoren► Frakturen, die in das Foramen occipitale magnum hineinreichen bzw. die okzipitalen Kondylen betreffen
Läsionen im Bereich des extrakraniellen Abschnitts des N. XII
► Tumoren, die den Nerven lokal verdrängen oder infiltrieren► dissezierendes Aneurysma der A. carotis interna► iatrogene Läsionen, z.B. bei Carotis-Endarterektomie, Operation im Bereich des Zungengrundes
![Page 30: Hirnnerven-Läsionen N. IX, N. X, N. XI, N. XII Karl Zeiler, Christoph Baumgartner Univ.-Klinik für Neurologie Wien](https://reader035.vdokument.com/reader035/viewer/2022081502/55204d7349795902118c85e3/html5/thumbnails/30.jpg)
Läsionen des N. hypoglossus
Diagnostik
Läsionen im intrakraniellen Bereich
► identisch mit jener im Zusammenhang mit Läsionen des N. IX
Läsionen im Bereich des Canalis n. hypoglossi
► CT mit bes. Berücksichtigung der knöchernen Strukturen
Läsionen im Bereich des extrakraniellen Abschnitts des N. XII
► HNO-ärztliche Untersuchung► Ultraschall-, CT- und/oder MRT-Untersuchung► Duplex-Sonographie, CT-Angiographie und/oder MR-Angio- graphie: bei Vd. a. Dissektion der A. carotis interna► konventionelle Angiographie: in Zweifelsfällen