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Integrierte Versorgung von Patienten mit Hauterkrankungen
M. Jünger, K. Tolksdorff, A. Ladwig
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Ziele
> Hohe Qualifikationvon Ärzten und Therapeuten
> Sektorüberschreitende Behandlungskonzepte:Auflösen der Grenze ambulant / stationär
> Bessere Wirtschaftlichkeitz.B. Vermeidung von Doppeluntersuchungen
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TK-Versicherter Modul 1a: Erstuntersuchung / Untersuchung ambulant
Modul 1a: Nachsorge ambulant
Zuweisung Hautsprechstunde Hautklinik
Ambulante Nachsorge nach Abstimmung mit Hautklinik
Beratung zur vorstationären Diagnostik durch Hautklinik
Erstellung Behandlungsplan zur Koordination über alle Module
Modul 2: Stationäre Behandlung
Modul 1b: Dermatologische Spezialsprechstunde
Modul 3a: Stationäre Rehabilitation
Teilstationäre Behandlung
Modul 5.1: Chronische virale Erkrankungen
Modul 5.2: Präkanzerosen / Onkol. Nachsorge
Modul 5.5: Vaskuläre ErkrankungenModul 5.5.1: Endoluminale Laserangioplastie
Modul 5.3: Chronische entzündl. Erkrankung
Modul 5.4: Psoriasis mit Biologics
Modul 5.6: Tumornachsorge
Hilfsmittelversorgung
Modul 6: Kompressionsstrümpfe
Modul 7: Silberhaltige Textilien
Modul 8: Kompressionsstrumpf Lymphödem
Modul 1b: Dermatologische Spezialsprechstundeoder
Modul 4: Interdisziplinäre Dermatologische Spezial-sprechstunde bei Bedarf mit Diätassistent, Psychologe, Kinderarzt
Versorgungsschema IV – Techniker Krankenkasse
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4 /
IV-Partner
>Techniker Krankenkasse>Universitätsklinikum Greifswald –AÖR
•41 Fachärzte (u.a. 14 Dermatologen, 20 HÄ, 3 Chirurgen, 2 Pädiater)als Kooperationspartner des Klinikums
>MVZ Greifswald GmbH>Rehabilitationsklinik(Median Kliniken Heiligendamm)
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Kennzeichen der Integrierten Versorung:
Der Versicherte entscheidet selbst und schreibt sich selbst in diese Versorgungsform ein (nicht der Arzt, nicht die Kasse)
Die IV ist: >Sektoren-überschreitend>Berufsgruppen-überschreitend>Die Vergütung für den Leistungserbringer legt der Vertrag fest.>Die Kostenträger können dem Versicherten Anreize zur Teilnahme geben.>Die Leistungserbringer müssen nicht zwingend für die Versorgung von GKV-Patienten zugelassen sein (z.B. Krankenhausarzt für die ambulante Versorgung).
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Klinische Schwerpunkte
>Schwere und chronisch rezidivierende Erkrankungen:
>Schuppenflechte (Psoriasis)>Neurodermitis (syn. Atopisches Ekzem)>Hautkrebs>Auto-Immunerkrankungen>Venen- und Lymphgefäßerkrankungen>Chronische Wunden (Ulcus cruris, Beingeschwür)
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Chronische entzündliche Hauterkrankung: Neurodermitis
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Chronische entzündliche Hauterkrankung: Psoriasis
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Hautkrebserkrankungen
Basalzellkarzinom Melanom Hautlymphom
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Beinschwellung Hautentzündung
Chronische Wunde infolge CVI
Bakterielle Besiedelung
Venöses Beingeschwür
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chron. Entzündl. Hauterkrankungenz.B. Neurodermitis und PsoriasisIntensivierte Lichttherapie, komplexe Salbenbehandlung
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DLQI nach Finlay - Berechnungsschema
2 Varianten: Erwachsene und Kinder – Berechnung für beide gleich10 Fragen aus 6 Bereichen:
>Symptome und Gefühle>Tägliche Aktivitäten>Freizeit>Beruf/ Schule>Persönliche Beziehungen>Therapie der Erkrankung
Autorisierte deutsche ÜbersetzungenPro Frage vier Antwortsausprägungen mit Bewertung von 3-0
Sehr = 3 PunkteZiemlich = 2 PunkteEin bisschen = 1 PunktÜberhaupt nicht = 0 Punkte
Addition der Punkte zu max. 30 PunktenGeringerer Score gibt höhere Lebensqualität an
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Ausprägung klinischer Kriterien Skala von 0 (keine) bis 3 (stark)• Rötung
• Exkoriation Hautabschürfungen • Ödem/Papelbildung • Verdickung der Haut und Vergröberung der Hautstruktur
• Nässen/Krustenbildung • Hauttrockenheit
A/5 + 7B/2 + C = ∑ Skalierung Juckreiz 0-10 Schlafstörungen 0-10
B
C
A
SCORAD bei atopischem Ekzem
∑ in %: Arme, Beine, Rumpf, Kopf
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Berechnung PASI
Oberfläche
( )
)
)
)
(
(
(
X
X
X
X
Rötung Infiltration Schuppung Befall Regionsindex
Kopf 0,1 4 2 + 4
+
4
+
6
+
7,2X+
+ 21,6
+
X
X
+ X
14,4
28,8
6
6
6
4
4
4
4
4
4
4
4
4
0 3 1 0,5
Rumpf 0,3 3 1 3 1 2,1
Arme 0,2 3 1 3 1 1,4
Beine 0,4 3 1 3 1 2,8
11,372
PASI niedrig
PASI schwer
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Qualität>Leitliniengerechte Versorgung>Facharztstandard>Fallkonferenz>Qualitätszirkel>Garantie der Ergebnisqualität
>Klinische Verbesserung um min.:>Neurodermitis: SCORAD 50%,>Psoriasis: PASISCORE 55%
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Qualität der Hilfsmittelversorgung
Berührungslose Beinumfangsmessung (Image 3D, Bauerfeind, Zeulenroda)Zuverlässig, Untersucher-unabhängig
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Dermatologische Spezialsprechstunde(Modul 1b)
>Kurze Wartezeiten>Behandlungsplan in Abstimmungmit einweisendem Facharzt>Hinzuziehen von Experten b.B. (fachübergreifend)
(interdisziplinäre Spezialsprechstunde, Modul 4)
>Kinderarzt>Ernährungsberater>Psychologe
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Akutstationäre Behandlung (Modul 2)
In Abhängigkeit von der Schwere der Erkrankungund vom Umfang der Therapie:
Beispiele:Operation von Hauttumorenmit plastischer DeckungChronische Wunden (Exzision, plastische Deckung)Gefäßeingriffe bei fortgeschrittener CVILebensbedrohliche blasenbildende Hauterkrankungen
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Biodebridement – Lucilia sericata
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Ulcusexzision
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Arthrogenes Stauungssyndrom: Partielle Fasziektomie
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Teilstationäre Versorgung (Modul 5): teilstationäre vor stationärer Therapie
Chronische virale ErkrankungenPräkanzerosenChronische entzündliche Dermatosen (Psoriasis, Neurodermitis, Lichen ruber)Vaskuläre Erkrankungen(z.B. Ulcus cruris, Lymphödem, Varikose)Hautkrebsnachsorge
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Teilstationäres Modul 5
Komplexe SalbenbehandlungLichttherapie (z.B. PUVA Bad)KrankengymnastikPhysikalische Maßnahmen (Biomechanische Stimulaton, wIRA, Stoßwellen, Elektrostimulation)Chirurgisches DebridementMedizinische Kompression
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Atopische Dermatitis
- Seit dem Säuglingsalter bestehend- häufige Exazerbation- Auslöser: Stress- Patientin lehnt Kortikoide ab- ambulante Therapie schwer führbar- Hautarztüberweisung- Patientin lehnt stationäre Behandlung ab
- SCORAD Ausgangswert: 85,7- SCORAD nach Behandlung: 26,2- Atopie Score:28,5- ges. IgE: 14000IU/ml
Therapieplan: Teilstationär, 14x Balneo PUVA Therapie AntihistaminikatherapiePflege mit harnstoffhaltigen Externa
begleitende Ernährungsberatungund Psychotherapie im Anschluss Kuraufenthalt in Heiligendamm
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Psoriasis vulgarisChronisch stationäre FormTherapieresitistent, ausgeprägte BeschwerdenAmbulante Externa und Interna Therapie ohne wesentliche BefundänderungPatient lehnt stationäre Therapie ab, HautarztüberweisungTherapieplan:Balneo PUVA Therapie 12 Behandlungen teilstationärEntzündungshemmende ExternatherapiePASI Ausgangswert: 10,8PASI nach Therapie: 0,9Nachkontrollen bei Hautarzt
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chron. Entzündl. Hauterkrankungenz.B. Neurodermitis und PsoriasisIntensivierte Lichttherapie, komplexe Salbenbehandlung
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Systemische Sklerodermie
Intensivierte physikalische Therapie: • Biomechanische Stimulation• manuelle Lymphdrainage • kombiniert mit vasoaktiven Infusionen
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Sekundäres Lymphödem infolge CVIGesund Sek. Lymphödem
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Passive und aktive BeweglichkeitsübungenBiomechanische Stimulationstherapie
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Adjuvante WundbehandlungWassergefiltertes Infrarotlicht Ultraschallstoßwellen-Therapie
(“Lithotripsie”)
Gepulste Elektrostimulation
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Ambulanter Gefäßsport
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34 /
Optionale Leistungen
Fahrtkostenerstattung (auf Antrag)Hotelübernachtung (auf Antrag)
Weitere Leistungen
Versorgung mit medizinischen Kompressionsstrümpfen(Phlebödem, Lymphödem)
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35 /
Klinische SchwerpunkteStichtag 31.7.2008
Schwere und chronisch rezidivierende Erkrankungen:>Gefäßerkrankungen 10,8 %>Hautkrebs 9,4 %>Neurodermitis 8,7 %>Melanozytärer Naevus 8,7 %> Schuppenflechte (Psoriasis) 7,4 %>Chronische Wunden 2,0 %
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36 /
Demografie Stichtag 31.07.2008n=149 Patienten
ca. 15 Kinder und ca. 14 Jugendliche / junge Erwachsene
Verteilung der Altersgruppen
4,70% 4,03%
12,75%
6,04%
23,49%21,48%
18,79%
8,72%
0 - 09Jahre
10 - 16Jahre
17 - 29Jahre
30 - 39Jahre
40 - 49Jahre
50 - 59Jahre
60 - 69Jahre
70 Jahreund älter
Verteilung des Geschlechts
48,32%51,68%
Weiblich Männlich
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37 /
Wohnorte der Patienten
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38 / PASI-Score: 41,1 PASI-Score: 2,8
Vor Behandlung Nach Behandlung
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39 /
Behandlungspfad: Schuppenflechte – Therapeutische Maßnahmen
Tagesklinik-Modul: 5.3: Chronisch entzündliche Dermatosen
• Bade-PUVA in 11 Sitzungen
Stationärer AufenthaltDauer: 1 Woche • Bade-PUVA in 5 Sitzungen• Intensivierte Triple-Therapie
Patientenwunsch: Stationärer Aufenthalt max. 1 Woche
Im Regelfall angezeigt:
Stationärer AufenthaltDauer: 3-4 Wochen
Festlegung Kombination vonStationärem AufenthaltundTagesklinischer Behandlung
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40 /
Neurodermitis
- SCORAD Ausgangswert: 85,7- SCORAD nach Behandlung: 26,2
Modul 1a: Erstuntersuchung HAModul 1b: Dermatol. SpezialsprechstundeModul 4: Interdisziplin. Sprechst. ErnährungsberatungModul 5.3 Teilstationär Balneo-PuvaModul 3a: Stat. Reha
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42 /
Modul 1a HautarztModul 1b SpezialsprechstundeModul 2: Stationäre VersorgungModul 1a Nachsorge Hautarzt
60 j. ♂, Fibrosierendes Basalzellkarzinom
Z. n. drei Melanomen(in 21 Jahren)•D.m.•Hypertonie•KHK
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43 /
Modul 5.5.1: Endoluminale Laserangioplastie
♀ I.N. 51 J.
• Rezidivvarikose bds nach Vor-Op.• Phlebolymphödem li
jetzt IV: Endoluminale Laser Therapie d. V. s. parva li
Postoperativ:• zwei Tage geringe Schmerzen• Ödeme abgeklungen• gutes kosmetisches Resultat• Pat. sehr zufrieden (11.11.2008)
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44 /
Modul 1a (HA)Modul 1b SpezialsprechstundeModul 2 Stationär Venen-OpModul 1a Nachsorge durch HAModul 1b Spezialsprechstunde
I.A. 66-j. ♀, seit 50 J. Varikose seit >30 J. Ulzera liD.m., Hypertonie,
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45 /
Einsatz der tagesklinischen Behandlungsmodule
Tagesklinik24,8%
Keine Tagesklinik
75,2%
9
17
8
3
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
Häufigkeit der tagesklinischen Module
Zahl
der
Pat
ient
en
PräkanzerosenPsoriasis, Atop. EkzemVaskuläre ErkrankungenTumornachsorge
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46 /
Häufigkeit der Konsultationen
Keine Konsultation
94%
Ernährungs-berater
4%
Psychologe1%
Kinderarzt1%
Interdisziplinäre Leistungen
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47 /
Erstversorgung Nachsorge
KrankheitsgruppeAnzahl von Patienten
40
32
41
36
149
∑ KontakteKontakte pro Patient ∑ Kontakte
Kontakte pro Patient
Chronisch entzündliche Dermatosen 21 0,5 22 0,6
Sonstige 15 0,5 11 0,3
Tumoren 19 0,5 19 0,5
Vaskuläre Erkrankungen 16 0,4 24 0,7
Gesamt 71 0,5 76 0,5
Erstversorgung und Nachsorge beim Vertragsarzt
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48 /
Verbesserung der Lebensqualität(LQ nach Finlay)
männl weibl Gesamtergebnis
DLQI vorher 8,45 6,38 7,26
DLQI nacher 4,10 3,21 3,59
Verbesserung Score -4,35 -3,17 -3,67
Verbesserung in % 51,53 % 49,63 % -50,57 %
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49 /
Scores dermatologischer Erkrankungen
18,0
63,0
16,5
3,1
0,0
10,0
20,0
30,0
40,0
50,0
60,0
70,0
PASI SCORAD
Vor BehandlungNach Behandlung
83 % 74 %
Verbesserung von Psoriasis und Neurodermitis
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50 /
Zufriedenheit mit Heilungsprozess
Sehr zufrieden30%
Zufrieden34%
Teilw eise zufrieden
24%Unzufrieden
4%
Völlig unzufrieden
5%
Keine Antw ort3%
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51 /
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70%
Behandlungsplan-Info
Risikoaufklärung
Organisation
Wartezeit
Personalbetreuung
Teilweise zufrieden Zufrieden Sehr zufrieden
Zufriedenheit der Patienten (anonyme Befragung)
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52 /
Die Hotline war hilfreich und erreichbar
Trifft voll und ganz zu
1%
Trifft zu11%
Trifft teilw eise zu3%
Hotline nicht genutzt
78%
Trifft nicht zu7%
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53 /
Geringe Wartezeiten für Behandlungstermine
Trifft voll und ganz zu
39%Trifft zu
38%
Trifft teilw eise zu
12%
Keine Antw ort0%
Triff t gar nicht zu3%
Trifft nicht zu8%
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54 /
Abgestimmte Organisation der Behandlungstermine
Triff t zu28%
Trifft teilw eise zu
16%Triff t nicht zu
8%
Trifft gar nicht zu3%
Keine Antw ort1%
Triff t voll und ganz zu
44%
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55 /
Versorgungsqualität>Facharztstandard + Zusatzbezeichnungen>Fallkonferenz>Qualitätszirkel
>Leitliniengerechte Versorgung (Evidenz)Outcome
Garantie der Ergebnisqualität:
Neurodermitis: SCORAD > 50%: 74%
Psoriasis: PASISCORE > 55%: 83 %
Lebensqualität: Finley 51 %
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56 /
Behandlungspfad: Aktinische Keratose– Therapeutische Maßnahmen
Tagesklinik-Modul: 5.2:Präkanzerosen/ Onkologische Nachsorge• Behandlungen mittels Photodynamischer Therapie an der Stirn bds. je 80 J/cm²
Alternativen:• Selbstbehalt für die Fotodynamische Therapie• Externa-Therapie Solaraze• Einzelne Exzisionen von verdächtigen Hautarealen
Integrierte Versorgung Konventionelle Versorgung
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57 /
Aktinische Keratosen: Krebsvorstadium
vor Therapie nach Therapie
Sicherung des Erfolges durch den kooperierenden Hautarzt in der Praxis
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Behandlungspfad: Aktinische Keratose:Entlassungsmanagement und Nachsorge
Therapiekontrolle Vertragsarzt:
3x Therapiekontrolle im Abstand von 2 Monaten
Gute Abheilung, aktuell keine weitere Therapie notwendig
Nachsorgetermin:
Dermatologische Spezialsprechstundenach 6 Wochen