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Intestinale Passagestörungen – wie
behandeln ?
Dr. med. C. Uhlmann Nussbaum
Leitende Ärztin Onkologie KSO
Dr. med. A. M. Mols
Oberärztin i.V. Chirurgie KSO
Intestinale Passagestörungen – wie
behandeln ?
1. Einführung
2. konservative Therapie
3. chiurgische/ interventionelle Verfahren
w, 72 j
Palliative Behandlungssituation bei
endometrialem niedrig malignem Stromasarkom
Hysterektomie, Appendektomie, Adnxektomie 97
Exzision Bauchdeckenmetastase 2004
Tumorresektion mit Bauchwandteilresektion, Zystektomie,
Anlage Ileum-Conduit 2008
Perkutane Strahlentherapie Rezidivtumor 2009
palliative Chemotherapie (seit wenigen Wochen) 2010
w, 72 j Zuweisung bei nicht beherrschbarem Subileus
Rezidivierendes Erbrechen, Stuhlgang vorhanden
Abdomen weich, hochgestellte Darmgeräusche
Laborchemisch: Malnutrition, sonst keine relevanten Befunde
CT: Tumorprogredienz mit Darmpassagebehinderung
Mässig reduzierter Allgemeinzustand (Karnofsky Index 80%)
selbständig lebend
w, 72 j
Was tun ?
w, 72 j
Konservative Behandlung
Magensonde, parenterale Ernährung
Paspertin, Erythromycin, Analgetika
sehr vorsichtiger Kostaufbau
Keine Besserung über einen Verlauf von 10 Tagen
w, 72 j
erneut: was tun ??
w, 72 j
Jetzt: Operation – nach umfassender Aufklärung
w, 72 j
ausgiebige Adhäsiolyse bei tumorös eingemauertem Dünndarm,
Dünndarmsegmentresektion, Transversostomaanlage
w, 72 j
ausgiebige Adhäsiolyse bei tumorös eingemauertem Dünndarm,
Dünndarmsegmentresektion, Transversostomaanlage
rasche Erholung von der Operation
w, 72 j
ausgiebige Adhäsiolyse bei tumorös eingemauertem Dünndarm,
Dünndarmsegmentresektion, Transversostomaanlage
rasche Erholung von der Operation
aber: keine Besserung der Symptome über erneut 10 Tage
w, 72 j
Wie weiter ?
w, 72 j
Ausführliche Gespräche mit der Patientin
Beendigung der akutstationären Massnahmen
Verlegung in ein Hospiz
mit ausgebauter analgetischer und antiemetischer Therapie
die Patientin verstirbt (überraschend) nach 2 Wochen
Das Management der malignen
intestinalen Obstuktion ist eine
der grössten Herausforderungen
in der Behandlung von Krebs-
patienten
Definition maligne intestinale Obstuktion
(MIO/MBO)
Eine 2007 abgehaltene Konsensuskonferenz
hat die MIO wie folgt definiert :
klinische Hinweise eines Darmverschlusses
(Anamnese/körperliche Untersuchung/ Bildgebung),
Darmverschluss jenseits des Treitz’schen Bandes,
bekanntes intraabdominelles nicht kurables Malignom oder
extraabdominelles Malignom mit eindeutiger
Peritonealkarzinose.
J Pain Symptom Manage 2007; 34 (1 Suppl): S49–S59
Definition Subileus/Ileus
Verschluss des Darmlumens (mechanisch) oder Darmdysfunktion
(paralytisch) aufgrund eines Schadens an den Strukturen, welche
für die Propulsion des Darminhaltes verantwortlich sind
Die Verzögerung des intestinalen Transportes ist verantwortlich für
die Akkumulation von nicht resorbierten Sekreten, welche eine
Darmdilatation verursachen.
Die kompensatorische Darmaktivität versucht ein Hindernis zu
überwinden > Koliken
Ein Subileus kann noch reversibel sein
Patientin, geb. 1941
9.9.2011
Einleitung
Die MIO ist ein komplexes Problem, meist bei Patienten mit
fortgeschrittenen gynäkologischen oder gastrointestinalen
Krebserkrankungen
die höchste Inzidenz besteht beim Ovarialkarzinom mit 5.5-42% der
Patientinnen
und bei 4.4–24 % der Patienten mit Kolorektalkarzinomen
Inzidenz 3-15 % bei extra-abdominalen Primärtumoren wie
Brustkrebs und Lungenkrebs
Einleitung (Fortsetzung)
Die MIO kann an einer oder mehreren Stellen im Abdomen
lokalisiert sein, kann partiell oder komplett sein und tritt häufiger im
Dünndarm als im Dickdarm auf
Ursachen: Tumor innerhalb oder ausserhalb des Darmes,
Adhäsonen, Fibrose nach RT, Darmparalyse
Co-Faktoren:
Obstipation, aufgrund der Grunderkrankung aber auch durch die
Verabreichung von Anticholinergika und Opioiden
Schmerzen aufgrund der Opiat-induzierten Obstipation, welche
häufig missinterpretiert und mit höheren Opiatdosen behandelt
werden (damit Verstärkung der MIO durch Stuhlimpaction)
Zorn M et al. Maligne intestinale Obstruktion. Z Gastroenterol 2010; 48: 264–273
Pathophysiologie der MIO
Bildgebung
Abdomen leer, Barium/Gastrographin Passage
CT ist die wichtigste Untersuchung bei Patienten mit obstruktiven
Symptomen mit einer Krebsvorgeschichte oder palpabler Masse
Wichtige Rolle in der Entscheidung Chirurgie, Endoskopie oder
medikamentöse Therapie, da die Obstruktion lokalisiert werden
kann und häufig zwischen benigner und malignere Obstruktion
unterschieden werden kann
CT Befund bei MIO: Tumormasse, Lymphadenopathie, irreguläre
Darmwand, Abbruch des Lumens
C L E V E L A N D C L I N I C J O U R N A L O F M E D I C I N E V O L U M E 7 8 • N U M B E R 3 M A R C H 2 0 1 1
Medikamentöse Therapie
Medikamentöse Therapie
die medikamentöse Therapie ist der Eckstein der Therapie
der MIO
jede interventionelle Therapie oder Chirurgie sollte von einer
effektiven medikamentösen Strategie begleitet sein um einen
maximalen Nutzen z.B. der Chirurgie zu erreichen
Ziele der medikamentösen Therapie
Die aggressive medikamentöse Therapie hat das Potential die
Obstruktion zu lösen und die Motilität zu verbessern.
Die medikamentöse Behandlung mit parenteraler Applikation von
Analgetika, Antisekretorika und/oder Antiemetika ist eine effektive
Behandlung zur Verbesserung von Dauerschmerzen und Koliken,
Nausea und Erbrechen bei Patienten mit (inoperabler) MIO.
Reduktion von Übelkeit und Erbrechen unter Verzicht auf eine
nasogastrale Sonde; Erbrechen ist dabei subjektiv weniger
beeinträchtigend als Übelkeit. Ein- bis zweimaliges Erbrechen
innerhalb von 24 h wird als akzeptabel angesehen.
Entlassung aus dem Spital/Versorgung zu Hause oder im Hospiz.
Wenig Studien zu den Substanzen
Die medikamentöse Symptomkontrolle in der Palliativmedizin ist
davon geprägt, dass es kaum kontrollierte, prospektive Studien zu
den einzelnen Substanzen bei definierter Indikation gibt.
Somit ist der Off-label-Einsatz von pharmakologischen Substanzen
in der Palliativmedizin weitverbreitet.
Neurotransmitters Involved in Emesis
Emetic Reflex
Dopamine
Serotonin
Substance P
Acetylcholine
Endorphins
Histamine
GABA, gamma-aminobutyric acid
GABA
Antiemetika
Die klassischen antiemetischen Substanzen sind:
Prokinetika
Antihistaminika
5HT3-Antagonisten
Eine besondere Rolle spielen auch:
Neuroleptika (v. a. Haloperidol, Nozinan)
Benzodiazepine
Steroide
Metoclopramid
erfolgreiche Therapie bei vorwiegend funktioneller oder inkompletter
Obstruktion (Subileus) OHNE kolikartige Schmerzen
In Kombination mit Steroiden Therapie der Wahl beim Subileus
nicht bei mechanischer Obstruktion, nicht bei kompletter Obstruktion
(Ileus) > verstärkt Koliken und Erbrechen!
Nicht zusammen mit Anticholinergika (Buscopan)
Dosierung von 40 to 240 mg/Tag
a dopaminergic antagonist, a 5HT4 receptor agonist, an a 5HT3 receptor blocker at
doses greater than 120 mg/day, combines the action of a phenothiazine, which
blocks D2 receptors in the central chemoreceptor trigger zone, with promotility
actions through serotonin receptors (5HT4)
Steroide
Durch die anti-inflammatorische Wirkung > Verminderung des
peritumorösen Ödemes
Steroide erhöhen die Wasser und Salz Resorption und reduzieren
so Wasser und Elektrolyte im Darminhalt (anti-sekretorisch)
vermutete zentrale antiemetische Wirkung
Dexamethason Dosierung von 6 to 16 mg/Tag 8-12 stündlich
können die Obstuktion beheben (Feuer 2000)
Billig
kurzfristig wenig Nebenwirkungen; cave Soor, GIT Ulcera, BZ
Philip J et al. Corticosteroids in the management of bowel obstruction on a gynecological oncology unit. Gynecol Oncol
1999; 74 (1): 68–73; Laval, G. et al. (2000). The use of steroids in the management of inoperable intestinal obstrution in terminal cancer
patients: do they remove the obstruction? Palliative Medicine, 14, 3-10.
Cochrane Review - Feuer 2000 - Corticosteroids for the resolution of
malignant bowel obstruction in advanced gynaecological and
gastrointestinal cancer
Primary outcomes
Clinical resolution of bowel obstruction within ten days of presentation
of symptoms
Outcome: 1. „Resolution“ ; 2. Tod < 1 Monat
Ergebnis
Outcome 1: nur Trend, n.s.: mit Dexamethason 6-16mg; NNT = 6 wenig Nebenwirkungen
Outcome 2: kein Effekt
Recommended Doses of Serotonin Receptor
(5-HT3) Antagonists for Acute Emesis
AGENT ROUTE DOSE
Ondansetron
(Zofran)
IV 8 mg or 0.15 mg / Kg
Oral 16 mg*
Granisetron (Kytril)
IV 1 mg or 0.01 mg / Kg
Oral 2 mg (or 1 mg**)
Dolasetron
(Anzemet)
IV 100 mg or 1.8 mg / Kg
Oral 100 mg
Tropisetron
(Navoban)
IV 5 mg
Oral 5 mg
Palonosetron
(Aloxi)
IV 0.25 mg
* Randomized studies have tested the 8 mg twice daily schedule
** The 1 mg dose preferred by some panelists: small randomized
study in MEC, Phase II study in HEC
Anticholinergika
Butylscopolamin ist der wichtigste Vertreter der direkten
Anticholinergika
Durch Hemmung von Peristaltik und Sekretion bessert Scopolamin
Symptome wie Übelkeit, Erbrechen und Koliken
Anticholinergics bind to muscarinic receptors on enteric neurons in
the myenteric and the submucosal plexus.
Dosierung:
• Buscopan 40 to 120 mg/Tag
• (Scopderm TTS)
Octreotid (Anti-VIP)
Octreotid hemmt die gastrointestinale Sekretion, die Gallesekretion, die Darmmotilität und die Durchblutung im Splanchnikusgebiet, vermutlich vasoaktives intestinales Peptid (VIP) vermittelt
Dosis von 0,3 mg/Tag hat in vergleichenden Studien eine bessere Wirksamkeit als Scopolamin 60 mg/Tag und führt in 75 –100% zu einer Symptomlinderung im Sinne einer Reduktion der Intensität von Nausea und der Anzahl Brechepisoden, Verminderung der gastrointestinalen Sekretion und damit Möglichkeit der Entfernung der initial gelegten Magensonde >Kombination aber gute Möglichkeit
Halbwertszeit 90–120 min mit einem Wirkungspeak nach 2 Stunden und einer Wirkdauer von 12 Stunden
Präoperativer Einsatz von 0.3mg/Tag für 2–5 Tage bei Krebspatienten, die wegen MIO operiert werden
Langwirksames Octreotid (Sandostation LAR) 20 mg alle 4 Wochen ist auch eine mögliche Option
Ripamonti et al. J Pain Symptom Manage 2000; 19 (1): 23–34
Efficacy and Safety of Octreotid
Hisanaga et al. Jpn J Clin Oncol 2010;40(8)739–745
Analgetika/Opiate
Experimentelle Studien zeigen ein besseres Nebenwirkungsprofil
(Obstipation/Analgesie) von Fentanyl relativ zu Morphin
Es wurde gezeigt, dass lipophile Substanzen wie Methadon und
Fentanyl weniger an die intestinalen Opioid Rezeptoren gehen
Einige Arbeiten zeigen, dass sowohl Fentanyl als auch Methadon
weniger Obstipation verursachen und weniger Laxativa benötigen
im Vergleich zu Morphin
Radbruck, L. et al. (2000). Constipation and the use of laxatives: a comparison between transdermal fentanyl and oral morphine.
Palliative Medicine, 14, 111-19.
Noch ein Wort zu….
NSAID
Laxantien
Flüssigkeitszufuhr
Enterale und parenterale Ernährung
NSAID
Gehören eingentlich nicht ins Schema
Es konnte aber gezeigt werden, dass NSAID die Obstipation
verursacht durch Opiate reduzieren können und so zu einer
Verbesserung des “opioid bowel syndrome” führen
Mercadante, S. et al. (2002). A randomised controlled study on the use of anti-inflammatory drugs in patients with cancer pain
on morphine therapyEuropean Journal of Cancer, 38, 1358-63.
Laxantien
Obstipation bedingt durch verzögerte Darmpassage oder gestörten
Entleerungsreflex
Laxantien beschleunigen die Stuhlentleerung durch intraluminale
Volumenvermehrung, Erhöhung der Gleitfähigkeit des Darmin-
haltes, Erhöhung der Peristaltik durch pH-Änderungen oder Angriff
an der glatten Muskulatur
Obligate Begleittherapie bei Opiaten: Abnahme der Darmmotilität
und intestinalen Sekretion
Osmotische Laxantien (Transipeg), Paraffinöl (Paragar),
Sennapräparate (Feigensirup) und Na-Picosulfat (Laxoberon);
weniger ideal ist Lactulose (Importal) wegen NW
Flüssigkeitszufuhr
Hydrierung ist in den meisten Fällen nicht nötig und kann die
Symptomatik des Patienten verschlechtern (Gastrointestinale
Sekretion, periphere Ödeme, Lungenödem etc.)
evtl. indiziert falls Exsikkose und Störungen des Elektrolyt-
haushaltes zu Unruhe, Bewusstseinsstörungen und
Muskelkrämpfen führen
Parenterale Flüssigkeitszufuhr hat wenig Effekt auf das Gefühl des
trockenen Mundes > Mundpflege, schluckweises Trinken besser
Häufig psychologische Massnahme für die Angehörigen
Nahrungszufuhr: Leitlinien zur enteralen und
parenteralen Ernährung
DGEM
2003 Leitlinien zur enteralen Ernährung
2007 Leitlinien zur parenteralen Ernährung
ESPEN
2006 Guidelines on enteral Nutrition
2009 Guidelines on parenteral Nutrition
ASPEN
2009 Clinical Guidelines Nutrition Support Therapy during adult
anitcancer treatment and in hematopoietic cell transplantation
Parenterale Ernährung in der
Palliativsituation I (A.S.P.E.N.)
„der palliative Gebrauch einer Ernährungstherapie bei terminal
Kranken ist selten indiziert“
Patienten mit Nutzen einer parenteralen Ernährung
Karnofsky Score > 50% (sogar OS benefit bei hohem KS)
bei inoperablem Darmverschluss
Pat. mit minimalen Symptomen der Krankheit einschliesslich der
grossen Organe wie Gehirn, Leber, Lunge
Pat. mit Krankheitsprogression ohne Schmerzen
Parenterale Ernährung in der
Palliativsituation II (A.S.P.E.N.)
Indikationen zur parenteralen Ernährung
Physisch und emotional fähige Patienten an ihrer eigenen
Versorgung teilzunehmen
Pat. mit einer geschätzten Lebenserwartung von 40-60 Tagen
Pat. mit starker sozialer und finanzieller Unterstützung zu Hause
einschliesslich einem geeignetem Home-Care-Service
Patienten, bei denen Versuche mit weniger invasiven Therapien
fehlgeschlagen haben, wie Appetitstimulantien und enterale
Ernährung
Cave: Infekte
Zorn M et al. Maligne intestinale Obstruktion. Gastroenterol 2010; 48: 264–273
Patient, geb. 1970
Doppelkarzinom des Rektums und des Zökums (01/09)
- initial Stadium IV (Peritoneum, Lunge), CEA 82 µg/l; k-ras mutiert (G12V)
- kein Anhalt für Mikrosatelliteninstabilität oder für HNPCC aus Rektum- und Zökumkarzinom
- 2-6/09 6 Zyklen Eloxatin/Xeloda/Avastin
- 6/09 CT Thorax/Abdomen: diskrete Regredienz der abdominalen Tumormanifestationen, unveränderte pulmonale Metastasen (insgesamt SD)
- seit 8/09 zunehmende Subileus/Ileus-Symtomatik bei Progredienz der Peritonelkarzinose, Konservative Therapie
- 9/09 Exitus letalis zu Hause
Patient, geb. 1970
Diagnose: distale Obstruktion (Rectum) 8/09
Was haben wir gemacht:
Evaluation eines Rectumstents im Subileus
Opiate (Fentanyl und Mo iv) und Buscopan zur Schmerztherapie
Kein Primperan bei starken Koliken,
Steroide zum Abschwellen im Subileus
Haldol sc gegen Übelkeit
Octreotid sc im Verlauf beim kompletten Ileus und starker
Flüssigkeitsproduktion (kurzzeitig Magensonde)
Erbrechen 1-2x pro Tag für Pat. ok, Essen möglich (QL!)
Patient, geb. 1970: Stent
70% der Kolorectalkarzinome sind linksseitig und für einen Stent
zugänglich
Stents funktionieren besser bei colorektalen Karzinomen als bei
extracolonischen Malignomen (Keswani et al. Gastrointest Endosc. 2009; 69:675-680)
3 Faktoren müssen beachtet werden, bevor ein Metallstent im Kolon
plaziert wird:
1. Lokalisation der Stenose im Kolon
2. Länge der Stenose, resp. des Tumors
3. Präsenz oder Absenz synchroner Tumoren
Mainar, A. et al. (1996). Colorectal obstruction: treatment with metallic stents. Radiology, 198, 761-4.
Canon, C.L. et al. (1997). American Journal of Roentgenology, 168, 199-205.
Chirurgische/interventionelle
Verfahren
Patientin, geb. 1946
Hellzelliges Ovarialkarzinom FIGO II C G3 - 03/06 Adnexektomie beidseits, pelviner Lymphadenektomie,
Omentektomie, Appendektomie
- adjuvante Chemotherapie Carboplatin/Taxol über 6 Zyklen
- 5/08: Rezidiv in der Iliakalgefässloge rechts mit Kompression des rechten Ureters, seither Doppel-J Katheter rechts
- 5/08 bis 6/09 diverse Chemotherapien mit gutem Ansprechen
- 8/09 PET-CT: Lymphknotenmetastasen oberhalb der Aortenbifurkation rechts, mesenterial rechts sowie im kleinen Becken rechtsseitig
- 9-11/09 perkutane Bestrahlung der Lymphknotenmetastasen oberhalb der Aortenbifurkation sowie iliacal rechts
Fortsetzung
- 5/11: CT Abdomen/Becken: grössenprogrediente peritoneale
Tumormanifestation paramedian rechts mit mechanischem
Ileus
- 25.05.11 Einlage einer perkutanen Nephrostomie
- 30.05.11: Darmbypass-Operation, ohne Stoma
- 6-8/12 weitere palliative Chemotherapie ohne Erfolg, Abbruch
- seit 8/11 supporitve symptomorientierte Therapie
- 11/12 Exitus letalis auf der Langzeitpflege
Patientin, geb. 1946
23.5.2011
Patientin, geb. 1946
22.9.2011
Erfolgreiche chirurgische Palliation
Definition:
Patientenüberleben >60 Tage nach der Chirurgie,
Rückkehr nach Hause,
Behebung der Passagestörung postoperativ von >60 Tagen
Signifikant assoziert mit folgenden Prognosefaktoren:
Keine abdominalen oder pelvinen Tumormassen
Aszitesvolumen < 3l
nur eine Obstruktion
Präoperativer Gewichtsverlust von < 9kg
Jong P et al. Canadian Journal of Surgery, 1995 38(5), 454-7
Wann an Chirurgie denken?
Bei der intestinalen Obstruktion sollte immer an die Chirurgie
gedacht werden.
Die Chirugie sollte in Betracht gezogen werden, wenn die
obstuktiven Symptome mit der konservativen Therapie innerhalb
von 48–72 h nicht besser werden.
Es gibt aber viele Patienten mit fortgeschrittenem Tumorleiden, die
aufgrund des schlechten AZ nicht für die Chirurgie in Frage kommen
> es müssen dann alternative Behandlungsoptionen geprüft und
angwendet werden.
Palliative Chirurgie
Linderung von Symptomen
Geringe Morbidität und Mortalität
Anhaltendende Symptomkontrolle
Adäquater Gebrauch von Ressourcen
Miner TJ, Annals of Surgery 2004: A Prospective, Symptom Related, Outcome Analysis of 1022 Procedures for
Advanced Cancer
Palliative Chirurgie
6% aller Eingriffe am MSKCC palliativ
(70% operativ, 30% endoskopisch)
80% Symptomverbesserung (in 20% nicht !)
25% Re-Intervention bei gleichem Symptom
29% operative Therapie bei einem anderen Symptom
Miner TJ, Annals of Surgery 2004: A Prospective, Symptom Related, Outcome Analysis of 1022
Procedures for Advanced Cancer
Palliative Chirurgie
129 d medianes Überleben postoperativ
30d Morbidität 29%
(endoskopisch 18%, operativ 39%)
30d Mortalität 11% (36% der Mortalität des Hauses)
(endoskopisch 15%, operativ 9%)
Miner TJ, Annals of Surgery 2004: A Prospective, Symptom Related, Outcome Analysis of 1022
Procedures for Advanced Cancer
Palliative Chiurgie
109 primär palliative Eingriffe bei metastasierendem
Mammakarzinom
Neurochirurgie 22%
Muskuloskelettal 17%
Wirbelsäulenchirurgie 5%
Thoraxchirurgie 7%
Viszeralchirurgie 4%
Urologie 2%
Interventionelle Radiologie 36%
Morrogh, Cancer 2010: A prospective Evaluation of the Durability of Palliative Interventions for
Patients with Metastatic Breast Cancer
Palliative Chirurgie
Überleben nach Intervention: median 8,4 Monate
91% Symptomverbesserung innerhalb 30 d
70% Symptomkontrolle für Lebenszeit
(38% bei gastrointestinalen Operationen/ Prozeduren)
20% Komplikationsrate in 30 d
Morrogh, Cancer 2010: A prospective Evaluation of the Durability of Palliative Interventions for
Patients with Metastatic Breast Cancer
Palliative Chirurgie
Linderung von Symptomen
Geringe Morbidität und Mortalität
Anhaltendende Symptomkontrolle
Adäquater Gebrauch von Ressourcen
Palliative Chirurgie
Linderung von Symptomen in 80% ?
Geringe Morbidität und Mortalität
Anhaltendende Symptomkontrolle
Adäquater Gebrauch von Ressourcen
Palliative Chirurgie
Linderung von Symptomen in 80% ?
Geringe Morbidität und Mortalität definitiv nein
Anhaltendende Symptomkontrolle
Adäquater Gebrauch von Ressourcen
Palliative Chirurgie
Linderung von Symptomen in 80% ?
Geringe Morbidität und Mortalität definitiv nein
Anhaltendende Symptomkontrolle häufig nicht
Adäquater Gebrauch von Ressourcen
Palliative Chirurgie
Linderung von Symptomen in 80% ?
Geringe Morbidität und Mortalität definitiv nein
Anhaltendende Symptomkontrolle häufig nicht
Adäquater Gebrauch von Ressourcen unbeantwortet
Palliative Chirurgie
Für wen ist Chirurgie eine Option ?
Zwingende Vorraussetzungen
Patientenwunsch (informed consent)
operativ technisch lösbares Problem
konservative Möglichkeiten fehlend oder nicht ausreichend
Palliative Chirurgie
Für wen ist Chirurgie eine Option ?
relativ
Lebenserwartung von 3 Monaten
Ernährungszustand ausreichend (Serumalbumin)
Hoher Performancestatus (Karnofsky-Index), niedriges ASA-Stadium
wenig Aszites, wenig Peritonealkarzinose
geringer Tumorload, niedrige Serumtumormarker
Palliative Chirurgie: Techniken Hohe Obstruktion
Pankreaskarzinome, Magenkarzinome, hepatobiliäre Tumoren,
Metastasen
Nausea und Erbrechen
Sehr fortgeschrittene Situationen („Tumorpakete“):
ableitende PEG (perkutane endoskopische Gastroenterostomie)
evtl. jejunaler Ernährungsschenkel
operative Witzel-Fistel
Ableitung des Sekretes
gute Symptomkontrolle
Brooksbank, Pall Med 2002: Palliative venting gastrostomy in malignant intestinal obstruction
Palliative Chirurgie: Techniken Hohe Obstruktion
Gastroenterostomie (GE): Verbindung Magen mit Dünndarm unter
Umgehung (Bypass) der Engstelle
Stent: (endoskopisch eingebracht, selbst expandierendes Gitterrohr)
GE: längere Hospitalisation, mehr Morbidität (25-30%) und
Mortalität, bessere Langzeitergebnisse
Stent: weniger Morbidität (7%) und Mortalität (Blutung, Perforation),
in 25-30% Stentverschluss/-Migration im Verlauf
Ungenügende Datenlage im Vergleich QoL, Symptomkontrolle
Assfalg, Cancers 2011: Palliative Interventional and Surgical Therapy for Unresectable Pancreatic Cancer
Gutzeit, Cardiovasc Intervent Radiol 2009: Malignant Gastroduodenal Obstruction: Treatment with
Self-Expanding Uncovered Wallstent
Operative Technik
Palliative Chirurgie: Techniken Hohe Obstruktion
Gastroenterostomie (GE): Verbindung Magen mit Dünndarm unter
Umgehung (Bypass) der Engstelle
Stent: (endoskopisch eingebracht, selbst expandierendes Gitterrohr)
GE: längere Hospitalisation, mehr Morbidität (25-30%) und
Mortalität, bessere Langzeitergebnisse
Stent: weniger Morbidität (7%) und Mortalität (Blutung, Perforation),
in 25-30% Stentverschluss/-Migration im Verlauf
Ungenügende Datenlage im Vergleich QoL, Symptomkontrolle
Assfalg, Cancers 2011: Palliative Interventional and Surgical Therapy for Unresectable Pancreatic Cancer
Gutzeit, Cardiovasc Intervent Radiol 2009: Malignant Gastroduodenal Obstruction: Treatment with
Self-Expanding Uncovered Wallstent
Palliative Chirurgie: Techniken Dünndarmobstruktion
Cochrane:
In 25-50% der fortgeschrittenen Ovarialkarzinome intestinale
Obstruktion
meist externe Kompression des Dünndarmes
4 chirurgische Optionen: Stoma, Bypass, Resektion, colorektale
Stents
Vergleich mit medikamentöser Therapie: KEINE randomisiert
kontrollierten Studien
Kucukmetin A, Cochrane 2010: Palliative Surgery versus Medical Managment for
Bowel Obstruction in Ovarian Cancer
Palliative Chirurgie: Techniken Dünndarmobstruktion
Cochrane:
25 Studien, 1 davon prospektiv
KEINE vergleichbaren Definitionen
Symptomverbesserung 40-80%
Re-Obstruktion 10-50%
30d Mortalität 5-32%
KEINE Daten zu QoL
Feuer, Cochrane 2009: Surgery for the resolution of symptoms in malignant bowel
Obstruction in advanced gynaecological and gastrointestinal cancer
Palliative Chirurgie: Techniken Stomata
Option bei distalen Stenosen
Bedingung: Darmlänge vor Stoma ausreichend
problematisch bei ausgedehnter Peritonealkarzinose
wahrscheinlich eher geringe Morbidität und Mortalität
Patient muss in der letzten Phase mit Stoma leben
Palliative Chirurgie Resektion
Befall isolierter Darmsegmente
wahrscheinlich eher hohe Morbidität und Mortalität
Allgemein- und Ernährungszustand ausreichend für Anastomose ?
Palliative Chirurgie intestinale Bypässe
Befall eines relativ
isolierten Darmsegmentes
Lokalisationshöhe nicht relevant
wahrscheinlich eher hohe Morbidität und Mortalität
Allgemein- und Ernährungszustand ausreichend für Anastomose ?
Palliative Chirurgie: Techniken colorektale Stents
bei lokalisierter Stenose
Symptomverbesserung 46-100%
Re-Intervention 20%, Re-Obstruktion 12%, Migration 0-50%
Perforation 4-5%
Colorectale Stents gelten insgesamt als problematischer als Stents des
oberen Gastrointestinaltraktes
Watt, Ann Surg 2007: Self-Expanding Metallic Stents for Relieving Malignant Colorectal Obstruction. A
Systemtic review.
Palliative Chirurgie
Für wen ist Chirurgie eine Option ?
relativ
Lebenserwartung von 3 Monaten
Ernährungszustand ausreichend (Serumalbumin)
Hoher Performancestatus (Karnofsky-Index), niedriges ASA-Stadium
kein Aszites, keine Peritonealkarzinose
geringer Tumorload, niedrige Serumtumormarker
Gute Ergebnisse der Gastroenterologen !
Operationen nicht verteufeln, nicht zu spät !
Die chirurgischen, endosko-
pischen und medikamentösen
Optionen bieten dem Patienten in
dieser Krankheitsphase gute
Möglichkeiten, die Lebensqualität
zu erhalten oder zu verbessern.