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KHK bei Dialysepatienten
aktuelle Aspekte /
Antianginöse Therapie
06.12.2013
Berliner Dialyse Seminar
Nephrologie & Klinische Immunologie
Georg Schlieper
14%
45%
4%3%
34%
Infektionen Kardiovaskulär
Krebserkrankungen Abbruch der Dialyse
Sonstige
20%
58%
9%
13%
Myokardinfarkt plötzlicher Herztod
zerebrovaskuläre Erkankungen andere kardiovaskuläre Erkrankungen
Arrhythmie/Herzstillstand
Hage et al, JACC 2009
Todesursachen bei Dialysepatienten
Dialysepatienten mit bis zu 1000-fach erhöhter Mortalität
Tonelli Lancet 2012
CKD gleiches Risiko für Herzinfarkt wie Diabetes
Kanadische Kohortenstudie mit 1,2 Mio Kanadiern
Rate
(pro
1000 P
ers
onenja
hre
)
Myokardinfarkt
vorher DM&CKD CKD3-4 DM ØDM/CKD
Infarkt
GFR<45 ml/min mit höherem Risiko für Herzinfarkt als DM
Wie häufig liegt eine KHK bei Dialysepatienten vor?
Die Prävalenz einer KHK (Stenosegrad > 50%)
bei Dialysepatienten liegt bei ~ 50%
Ein Großteil v.a. der diabetischen Dialysepatienten mit
angiographisch dokumentierter KHK ist asymptomatisch
Charytan, AJKD 2007
Ohtake,JASN 2005
Koch, NDT 1997
Antianginöse Therapie
Symptomatische Therapie und
Prophylaxe der Angina pectoris
i.S. einer Beschwerdelinderung
Voraussetzung:
• Infarkt ausgeschlossen
• Stabile koronare
Herzerkrankung
Antianginöse Therapie bei CKD / Dialyse
Transiente myokardiale Ischämie bei Dialysepatienten
• 60 italienische HD-Patienten mit KHK und transienter
myokardialer Ischämie (mindestens 4x in 48h EKG)
„all cardiovascular drugs were discontinued” bis auf Nitrat
A) Bisoprolol 14d washout 15d Nifedipin 14d
B) Nifedipin 14d washout 15d Bisoprolol 14d
• 48h-EKG (EKG-Veränderung, Symptomen)
• Beide Substanzen reduzierten transiente ischämische Episoden
• Metoprolol günstiger für asymptomatische Ischämie
Cice et al. Cardiologia 1997
Angina pectoris bei CKD
• Post Hoc Analyse des Courage Trial
(Optimal Medical Therapy with or without PCI for Stable Coronary Disease, NEJM 2007)
• Je 1000 Pat. mit stabiler KHK
perkutane Koronarintervention + optimale medikamentöse Therapie
ODER
nur optimale medikamentöse Therapie (ASS, Metoprolol, Statin, ACE…)
• Von ~1719 Pat. ohne CKD vs. ~ 310 CKD-Pat. (GFR<60 ml/min)
• Nach 1, 3, 6, 12, 24 & 36 Monaten Follow-up
• Seattle Angina Questionnaire
Sedlis Am J Cardiol 2013
Angina pectoris bei CKD
PCI=perkutane Intervention
OMT=optimale medikamentöse Therapie
Sedlis Am J Cardiol 2013
Angina pectoris bei CKD
PCI=perkutane Intervention
OMT=optimale medikamentöse Therapie
Sedlis Am J Cardiol 2013
Verbesserung der AP-Symptomatik bei CKD möglich
Nationale Versorgungsleitlinien
Nationale Versorgungsleitlinien – chronische KHK
Hoch-Risiko-Patienten:
- KHK und eingeschränkter LV-Funktion
- Mehrgefäßerkrankung
- proximale RIVA-Stenose
- überlebter plötzlicher Herztod
- Diabetes mellitus
CKD-Patienten sind nicht explizit als
Hochrisikopatienten erwähnt
Nationale Versorgungsleitlinien – chronische KHK
Betarezeptorenblocker
Kalziumkanalblocker
Weitere Substanzen
(ohne ausreichend belegte
Prognoseverbesserung)
H 11.2 Symptomatische Therapie und Prophylaxe der Angina Pectoris
www.rp-online.de
Betarezeptorenblocker
• Senkung kardialer Sauerstoffbedarf
• Hemmung Katecholaminwirkung
Herzfrequenz
Kontraktilität
Blutdruck
www.cardiachealth.org
• Verminderung Angina-pectoris-Symptome
• Verbesserung Belastungstoleranz
• Prognoseverbesserung nach Myokardinfarkt
Arzneimittel der ersten Wahl Empfehlungsgrad ⇑⇑
Kalziumkanalblocker
• Verringerung der Nachlast
• Reduktion Angina pectoris
Empfehlungsgrad ⇔
• Insgesamt kein erhöhtes Risiko (heterogen)
• Vermeidung bei KHK und gleichzeitig
bestehender chronischer Herzinsuffizienz
• keine Dihydropyridine als Monotherapie
nach Infarkt oder bei instabiler AP
Langwirksame Kalziumkanalblocker können
nachrangig zu Betablockern zur symptomatischen
AP-Behandlung eingesetzt werden
Weitere Substanzen ohne ausreichend
belegte Prognoseverbesserung
• Nitrate
• If-Ionenkanalblocker (Ivabradin)
• Piperazinderivate (Ranolazin)
Netter
Nitrate
• Reduktion Vor- und Nachlast
• Reduktion myokardialer O2-Verbrauch
• Verbesserung AP Symptomatik und Belastungstoleranz
• Keine Prognoseverbesserung
Patienten mit stabiler Angina pectoris
sollen über ein schnell wirkendes Nitrat
zur Kupierung von Anfällen verfügen
Nitrate und Nitratanaloga sollten nur
zur symptomatischen Behandlung der
Angina pectoris eingesetzt werden
Empfehlungsgrad ⇑
Empfehlungsgrad ⇑⇑
Ivabradin (Procoralan®)
• If-Ionenkanalblocker
„Schrittmacherkanal“
• Senkung Herzfrequenz
• Senkung Sauerstoffverbrauch
• kein Zusatznutzen
gegenüber Betablockern
• Reservepräparat
bei Unverträglichkeit von Betablockern oder
bei nicht ausreichender antianginöser Wirkung
von BetablockernEmpfehlungsgrad ⇔
Ranolazin (Ranexa®)
• Hemmung später Natriumeinstrom
• Antianginöse Wirkung
• Keine Prognoseverbesserung
http://journals.prous.com/journals/dot/20064203/html/dt420177/images/mccullogh_f1.gif
bei Unverträglichkeit von Betablockern
oder bei nicht ausreichender antianginöser
Wirkung von Betablockern
Empfehlungsgrad ⇔
Kontraindiziert bei schwerer Niereninsuffizienz (GFR < 30ml/min)
Medikamentöse Therapie bei stabiler KHK bei Dialysepatienten
ASSClopidogrel
ACE-Hemmer
bei LV-Fkt.AT1-Rezeptor-
Antagonisten
prognoseverbessernde Therapie symptomatische Therapie
Betablocker
Myokardinfarkt
Herzinsuffizienz
Kupierung von Anfällen
schnell wirkendes Nitrat
Statine
Kalziumkanalblocker
Nitrate
Ivabradin
Ranolazin
modifiziert nach
Antianginöse Therapie bei Dialysepatienten
Take home message
Betablocker: Mittel 1. Wahl
bei Unverträglichkeit, Kontraindikation
oder nicht ausreichender Wirkung
Kalziumkanalblocker
Nitrate
Ivabradin