klinik trifft praxis; 9.5.2012. die niereninsuffizienz f-p. tillmann
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Klinik trifft Praxis; eine Vortragsreite des PZNW. Die Niereninsuffizienz: Ein Zustand mit hoher Morbidität und Mortalität. Warum sollten wir um jedes Nephron kämpfen?TRANSCRIPT
Klinik trifft Praxis
Die Niereninsuffizienz: Ein Zustand mit hoher Morbidität und Mortalität. Warum sollten wir
um jedes Nephron kämpfen?
Dr. med. Frank-Peter Tillmann
Ärzteverein Altkreis Ahaus e.V. & St. Antonius-Hospital Gronau GmbH 9.5.2012
Themen
• Aufgaben der Nieren
• Aktuelle Methoden zur Bestimmung der Nierenfunktionen – praktische Aspekte
• Mortalität und Morbidität bei NI
• Kontroversen (2) und Fallbeispiele (2)– aus der nephrologischen Praxis– aus der hausärztlichen Praxis
Aufgaben der Nieren
• Exkretion von harnpflichtigen Substanzen
• Rückresorption von Substraten
• Regulation des Wasser-, Säure-Basen- sowie Elektroythaushaltes
• Bildung und Inaktivierung zahlreicher Hormone
Rückresorption von Substraten
Bei Krankheit: Mangel• Proteine• Kohlenhydrate und Aminosäuren• Wasser!
Exkretion von harnpflichtigen Substanzen
Bei Krankheit: „Vergiftung“
• Harnstoff
• Harnsäure
• Kreatinin
• Phosphat
• Medikamente
• Wasser!
Regulation Säure-Basen- und Elektrolythaushaltes
• HCO3- (Basen) und Protonen (Säuren)
• Natrium, Calcium, Kalium
Bildung und Inaktivierung zahlreicher Hormone
• rhErythropoetin
• Calcitriol
• Prostaglandine
• Insulin sowie zahlreiche Proteohormone
• Renin-System
Fallbeispiel: 65 j. Patient, DM seit 15 Jahren, Hypertonie, KHK, FS, BMI 30
Werte 2005:• Kreatinin 1,2 mg/dl• Harnsäure 6,9 mg/dl• Kalium 4,3 mmol/l• Phosphat 4,1 mg/dl• HCO3 22 mmol/l• PTH 6 pmol/l• Hb 12,8 g/dl• Mikroalbuminurie• Insulinbedarf 52 IE
Werte 2012:• Kreatinin 2,3 mg/dl• Harnsäure 9,2 mg/dl• Kalium 5,3 mmol/l• Phosphat 5,3 mg/dl• HCO3 18 mmol/l• PTH 18 pmol/l• Hb 11,1 g/dl• Proteinurie 1,5 g/die• Insulinbedarf 30 IE
Methoden zur Bestimmung der Nierenfunktion – praktische Aspekte
• Goldstandard z.B. Inulin-Clarance– weil Inulin frei filtriert wird und weder rückresorbiert
noch aktiv sezerniert oder metabilisiert wird • Kreatinin
– Abhängig von Geschlecht, Alter, Muskelmasse• 24h Sammelurin (Eiweiß, Natrium, Phosphat, Volumen)• Cystatin C
– besser aber Cave bei SD-Erkrankungen, Malignomen und Cortison-Medikation
– noch nicht so gut evaluiert wie Kreatinin, teuer!
Kreatinin-basierte Formeln
• Cockcroft-Gault– (140 - Alter) X (kg) X (0,85 Frauen) / (72 X
Kreatinin)
• MDRD-4 Formel– 175 X (Kreatinin)-1,154 X (Alter)-0,023 X (0,742
Frauen) X 1,21 bei Farbigen)
• CKD-EPI– Kreatinin, Alter, Geschlecht, Farbige
Kreatinin: Enzymatisch oder Jaffee, Sport, Trauma, Mahlzeiten, Kalibration?
Probleme
• alle Formeln werden ungenauer bei extremen Patientenparametern– Alter über 70 Jahre!– Adipositas– Kachexie oder starker Muskelmasse– kleine oder große Menschen– MDRD gut ab GFR < 60 ml/min/1,73 m2
– CKD-EPI besser als MDRD ab GFR > 60 ml/min/1,73 m2
MDRD versus CKD-EPI Formel
50 Jahre (Mann) 50 Jahre (Frau)MDRD CKD-EPI Kreatinin
(mg/dl)MDRD CKD-EPI
79 87 1,0 59 6671 78 1,1 53 5964 70 1,2 48 5358 64 1,3 43 4854 58 1,4 40 4450 54 1,5 37 40
Standard
Automatische Übermittelung der MDRD oder der CKD-EPI basierten GFR in
ml/min/1,73 m2
neben dem Kreatinin-Wert!
(in Zukunft wahrscheinlich nur noch CKD-EPI?!)
Vorteile einer Bestimmung der GFR in (ml/min/1,73 m2) nach MDRD oder CKD-EPI?
• früher 1/Krea als Faustformel (noch 1997 Lehrbuch, heute obsolet!)
• Vergleichbarkeit der Werte untereinander (INR)!
• Angabe der Clearance in % Nierenfunktion zum besseren Verständnis der Patienten möglich
Stadieneinteilung der NI nach KDOQI
• Stadium 1: 120 – 90 ml/min/1,73 m2
• Stadium 2: 90 – 60 ml/min/1,73 m2
• Stadium 3a,b: 60 – 30 ml/min/1,73 m2
• Stadium 4: 30 – 15 ml/min/1,73 m2
• Stadium 5: < 15 ml/min/1,73 m2
• D = Dialyse oder T = Transplantation
Prevalence of metabolic complications according to GFR.
Moranne O et al. JASN 2009;20:164-171
©2009 by American Society of Nephrology
Welche Folgen hat ein progredienter Verlust der
Nierenfunktion für den Patienten?!
Niereninsuffizienz & Mortalität
Matsushita K, Lancet 375: 2073-2078, 2010: 1,2 Millionen PatientenAdjustiert für: Alter, Geschlecht, Rasse, Herz-Kreislauf-Erkrankungen, RR, Diabetes, Rauchen und Cholesterin
Mortalität & GFR-Verlust/Zeit
Copyright restrictions may apply.
Rifkin, D. E. et al. Arch Intern Med 2008;168:2212-2218.4380 Patienten, Alter 72 Jahre, FU 10 Jahre, GFR-Verlust über 3 ml/Jahr asoziiert mit Tod
Association of kidney function decline by cystatin C-based estimated glomerular filtration rate (eGFRcys) with all-cause mortality (spline analysis, with top and bottom 2.5% removed)
Niereninsuffizienz & Vorhofflimmern
Prevalence of atrial fibrillation among nondialysis patients with CKD < 60 ml/min stratified by age and race.
Ananthapanyasut W et al. CJASN 2010;5:173-181, CKD = GFR < 60 ml/min/1,73 m2, 1010 pts
©2010 by American Society of Nephrology
Chronic kidney disease as an independent risk factor for new-onset atrial fibrillation in hypertensive patients.Horio, Takeshi; Iwashima, Yoshio; Kamide, Kei; Tokudome, Takeshi; Yoshihara, Fumiki; Nakamura, Satoko; Kawano, Yuhei
Journal of Hypertension. 28(8):1738-1744, August 2010.DOI: 10.1097/HJH.0b013e32833a7dfe, 1018 pts
Incidence of atrial fibrillation among nondialysis patients with CKD
2
Chronic kidney disease as an independent risk factor for new-onset atrial fibrillation in hypertensive patients.Horio, Takeshi; Iwashima, Yoshio; Kamide, Kei; Tokudome, Takeshi; Yoshihara, Fumiki; Nakamura, Satoko; Kawano, Yuhei
Journal of Hypertension. 28(8):1738-1744, August 2010.DOI: 10.1097/HJH.0b013e32833a7dfe 1018 pts
Incidence of atrial fibrillation among nondialysis patients with CKD per CKD stage
Niereninsuffizienz & Schlaganfall
Fig 2 Risk ratio for association of estimated glomerular filtration rate (eGFR) and risk of stroke in prospective cohort studies. *Subgroups of estimates with eGFR <60 ml/min/1.73
m2.
Lee M et al. BMJ 2010;341:bmj.c4249
©2010 by British Medical Journal Publishing Group
< 60 ml/min
> 60 ml/min
Hüftfrakturen und Niereninsuffizienz
Prevalence of hip fracture among Third National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III) participants with and without kidney disease.
Nickolas T L et al. JASN 2006;17:3223-3232, 6270 pts
©2006 by American Society of Nephrology
Prevalence of kidney disease in NHANES III participants stratified by age group and hip fracture status.
Nickolas T L et al. JASN 2006;17:3223-3232
©2006 by American Society of Nephrology
Kognitive Leistungsfähigkeit und Niereninsuffizienz
Stadium III aCcr 45–59 mL/min/1.73 m2
Stadium III b und <Ccr < 45 mL/min/1.73 m2
Ccr ≥ 60 mL/min/1.73 m2
OR (95% CI) P-value OR (95% CI) P-value
Unadjusted 1.001.82 (1.22–2.73)
0.0044.55 (2.85–7.25)
<0.001
Adjusted for age and sex
1.001.20 (0.76–1.87)
0.432.06 (1.18–3.61)
0.01
Adjusted for age, sex and baseline 6CIT
1.001.15 (0.72–1.83)
0.562.15 (1.21–3.82)
0.009
Adjusted for age, sex, baseline 6CIT, diabetes, history of ischaemic heart disease and/or stroke
1.001.13 (0.70–1.81)
0.6252.11 (1.17–3.79)
0.013
Fully adjusteda 1.001.12 (0.69–1.82)
0.6512.14 (1.18–3.87)
0.012
3679 Patienten, Etgen NDT 2009 24: 3144-3150
Lebensqualität und Niereninsuffizienz
Examples of several domains of the health-related quality of life (HRQOL) showing progressive decline in scores with the more advanced stages of chronic kidney disease
(CKD).
Mujais S K et al. CJASN 2009;4:1293-1301, 1186 pts
©2009 by American Society of Nephrology
Kosten & Niereninsuffizienz
Baumeister SE, Monica-StudieAm J Nephrol 2010; 222-2292988 PatientenFU 10 JahreCKD < versus < 60 ml/minKostenanstieg um 65%
Kontroversen
Sollen große Nierenzysten punktiert werden?
2
Simple renal cysts and arterial hypertension: does their evacuation decrease the blood pressure?.Zerem, Enver; Imamovic, Goran; Omerovic, Safet
Journal of Hypertension. 27(10):2074-2078, October 2009.DOI: 10.1097/HJH.0b013e32832f1458
2
Simple renal cysts and arterial hypertension: does their evacuation decrease the blood pressure?.Zerem, Enver; Imamovic, Goran; Omerovic, Safet
Journal of Hypertension. 27(10):2074-2078, October 2009.DOI: 10.1097/HJH.0b013e32832f1458
Sollen asymptomatische Erhöhungen der Harnsäure
behandelt werden?
Studiendesign
• Frage: Ei oder Henne?
• 900 gesunde Blutspender• FU 5 Jahre• HR 1,28 für jeden Anstieg der HS um 1
mg/dl• Risikoanstieg bei Männern ab 5,5 bei
Frauen ab 5 mg/dl
Bellomo G, Am J Kidney Dis 2010; 56: 264-272
Figure 4
Source: American Journal of Kidney Diseases 2010; 56:264-272 (DOI:10.1053/j.ajkd.2010.01.019 )
Figure 3
Source: American Journal of Kidney Diseases 2010; 56:264-272 (DOI:10.1053/j.ajkd.2010.01.019 )
Fallbeispiel: 65 j. Patient, DM seit 15 Jahren, Hypertonie, KHK, FS, BMI 30
Werte 2005:• Kreatinin 1,2 mg/dl (66)• Kalium 4,3 mmol/l• Phosphat 4,1 mg/dl• HCO3 22 mmol/l• PTH 6 pmol/l• Hb 12,8 g/dl• Mikroalbuminurie• Insulinbedarf 52 IE• Harnsäure 6,3 mg/dl
Werte 2012:• Kreatinin 2,1 mg/dl (34)• Kalium 5,2 mmol/l• Phosphat 5,3 mg/dl• HCO3 16 mmol/l• PTH 18 pmol/l• Hb 11,1 g/dl• Proteinurie 1,5 g/die• Insulinbedarf 30 IE• Harnsäure 9,2 mg/dl ?!
http://www.dialysen-muensterland.de/emsdetten/index.php
Dr. Tillmann