klinik und poliklinik für unfall-, hand- und ... · 1.-3. h / akut- und reanimationsphase....
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R. Stange1, B. Ellger2
1 Klinik und Poliklinik für Unfall-, Hand- und Wiederherstellungschirurgie2 Klinik und Poliklinik für Anästhesiologie und operative Intensivmedizin
Universitätsklinikum Münster
- Schockraummanagement -Unfallchirurgisches und anästhesiologisches Erstscreening; Festlegung der erforderlichen
diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen
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Polytraumamanagement
Rasches Erfassen der traumatischen Gesamtbelastung.
Schnelles Erkennen aller bedrohlichen Verletzungen.
Setzen der richtigen Prioritäten.
Die Kunst des Schwerverletzten-Managements besteht vor allem
in folgenden Fähigkeiten:
Schweiberer, Unfallchirurg 90: 529-538, 1987Tscherne, Chirurg 58: 631-640, 1987
Unentschlossenheit, Chaos, Hektik oder vermeidbare
Verzögerungen erhöhen das Risiko der posttraumatischen
Morbidität und Mortalität.
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… was sind die Realitäten 2008 ?
• Ultraschallgerät steht nicht im Schockraum
• Neurochirurg „steht fest“ bei einem Notfall
• Röntgenbilder inadäquat … „unter erschwerten Bedingungen“
• 10% der Diagnosen übersehen (Hand-, Fußverletzungen)
• „high tech“ steht manchmal vor „hands on“
• Parallele Versorgung = Versorgung unabhängig voneinander ?
• Ausleben persönlicher Rivalitäten …
• Mentalität … „wir sind die Besten“
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Historisches VorbildHistorisches Vorbild starke Personenabhstarke Personenabhäängigkeit!ngigkeit!
Boxenstop = 1 PersonBoxenstop = 1 Person
Zeit: 45 minZeit: 45 min
Ab 1929 Boxenstop mit Ab 1929 Boxenstop mit mehr als 1 Personmehr als 1 PersonKein ZeitgewinnKein Zeitgewinn
Ab 1930 bekommen PersonenAb 1930 bekommen Personen1.1. eine feste Aufgabe undeine feste Aufgabe und2.2. einen festen Platzeinen festen Platz
Zeit: 9 minZeit: 9 min
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2008 starke Personenunabhängigkeit!
Boxenstopp 6 Sekunden!Boxenstopp 6 Sekunden!
1. Klare Absprachen
2. Klare Aufgabenverteilung
3. Kommunikation
4. Interdisziplinäre SOP
5. Prioritätsorientes Handeln ohne berufspolitische Animositäten
6. = gelebtes Qualitätsmanagement
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Posttraumatische LetalitPosttraumatische Letalitäätt
0
50
100
150
200
250
300
350
400
Numberof Deaths
Time After Injury0 1 2 3 4
Hours Weeks
ImmediateDeaths
EarlyDeaths
LateDeaths
2 3 4 50
50
100
150
200
250
300
350
400
Numberof Deaths
Time After Injury0 1 2 3 4
Hours Weeks
ImmediateDeaths
EarlyDeaths
LateDeaths
2 3 4 5
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Sauaia A et al. J Trauma 1995; 38:185Sauaia A et al. J Trauma 1995; 38:185--93 (n=249)93 (n=249)
Thanatogenese (innerhalb von 48 h)
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• Verunfallte kommen ungeplant und rund um die Uhr
• Notfallmäßige Aufnahme,
• sofortige Diagnostik,
• möglichst vollständiges Erfassen des
Verletzungsmusters
• operative Versorgung ohne oder mit geringer zeitlicher
Verzögerung notwendig
• strukturelle und personelle Ressourcen nötig
Herausforderung
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a)Einrichtungen der Basisversorgung
b)Regionales Traumazentrum (Maximal- oder Schwerpunktversorgung)
c)Überregionales Traumazentrum (Maximalversorgung)
d)Spezialisierte Behandlungszentren (Schwerbrandverletzte, Rückenmarkverletzte, Replantation, SHT-Rehabilitation)
Voraussetzungen
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Basisteam zur Schwerverletztenversorgung (Schockraum; 24h Bereitschaft)
Unfallchirurgie/ChirurgieAnästhesieRadiologieNeurochirurgie2x Pflegekraft ChirurgiePflegekraft AnästhesieMTRATransportdienst
Voraussetzungen
•24-stündige Bereitschaft einer personellen und räumlichen Notfalloperationskapazität für mind. 2 Schwerverletzte•24-stündige Vorhaltung entsprechender Intensivkapazität für mehrere gleichzeitig zu behandelnde Schwerverletzte
Erweitertes Team zur Schwerverletztenversorgung
ViszeralchirurgieThoraxchirurgieGefäßchirurgieKieferchirurgieHNOAugenheilkundeGynäkologiePlastische ChirurgieKinderchirurgiePädiatrie
„In überregionalen Traumazentren ist die jederzeitige Möglichkeit zur Aufnahme/ Behandlung für mindestens 2 gleichzeitig zu behandelnde Schwerverletzte zu gewährleisten.“
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Traumazentrum Level 1
Ausstattung• Schockraum
• Radiologie: CT, Ultraschall, Angiographie
• 24 Stunden Kapazität für chir. Eingriffe
• Notfalllabor
• Intensivkapazität
• Blutbank
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Mindestens 50 qmBeatmungseinheitKatheter und DrainagenSchienen, Verbände ...Notfall-OPSiebe: Thorakotomie, LaparotomieFixateur externe / Beckenzwinge
Sonographie Röntgendiagnostik von Thorax und BeckenComputertomographieweiterführende Diagnostik der Extremitäten
LaborBlutbankIntensivstation (Komplexbehandlung Intensivmedizin)Konsildienste (z.B. Mund-Kiefer-Gesichts-Chirurgie)
Anforderungen Schockraum
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Schockraum ist Schnittstelle zwischen
Rettungsdienst und Klinik
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Kommunikation
“TRAUMAHANDY”
24 h Erreichbarkeit der Klinik für Notärzte direkt vom
Unfallort
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Standardisierte Abfrage von Verletzungsmuster und Patientenstatus
• Alter und Geschlecht des Patienten (bei Kindern KG in kg)
• Unfallhergang (-art, -mechanismus)
• Verletzungsmuster
• Zustand des Patienten (Bewußtseinslage? Kreislaufstabilität? Intubiert?)
• Voraussichtliche Ankunft (Zeit, Rettungsmittel)
Anmeldung
Schockraummanagement beginnt bereits mit der telefonischen Annahme des Traumas !!!
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Anmeldung
• Tod eines PKW-Insassen• Herausschleudern aus dem Fahrzeug• Verkehrsunfall mit hoher Geschwindigkeit
Deformierung des Fahrzeuges >50 cm)• Einklemmung / Verschüttung• Als Fußgänger/Radfahrer angefahren• Sturz aus großer Höhe (> 3m)• Explosionsverletzungen• Unfall mit Schienenfahrzeug
Verdachtsdiagnose Polytrauma:
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Basisalarmierung des Schockraumteams
1. Oberarzt/Facharzt Unfallchirurgie2. Oberarzt/Fachdienst Anästhesie3. Oberarzt Allgemeinchirurgie bzw.
1. Dienst Allgemeinchirurgie4. Radiologie (Arzt)5. Radiologie (MTR)6. Neurochirurgie7. Hol- und Bringedienst8. Poliklinik Pflegekräfte
Anmeldung
Je nach Verletzungsmuster erfolgt Zusatzalarmierung weiterer Fachdisziplinen (erweitertes Schockraumteam):
HNO-, HTG-, ZMK-, Kinderchirurgie, Augenheilkunde, Gynäkologie, Urologie, Pädiatrie, OP-Personal
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Vorbereitung des SRWärmedecke: „Bair Hugger“® auflegen!Monitor vorbereitenOxylog vorbereiten
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Wärmemanagement
• Wartezeiten nutzen!• Gebläse anschließen und starten!
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Individuelle Vorbereitung• Röntgenschürzen und Schutzbrillen tragen !
AUCH BEI UNS !
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SchockraumphaseSchockraumphase
Strategie ?
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Klinische Phasen der Polytraumaversorgung
Phase II3.-72. h / Stabilisierung
Phase III3.-10. Tag / Regeneration
Phase IV> 8. Tag / Rehabilitation
Phase I1.-3. h / Akut- und Reanimationsphase
Phase I1.-3. h / Akut- und Reanimationsphase
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Phasen der Schockraumversorgung
Phase ALPHAlebensrettende Sofortmaßnahmen der 1. Minute
Phase BRAVOdringliche Sofortmaßnahmen der ersten 5 Minuten
Phase CHARLIEdringliche obligate Maßnahmen der ersten 30 Minuten
Phase DELTAKomplettierung der Diagnostik und Therapie
1
5
30
> 30 min
min
min
min
Anlage Beckenzwinge
Anlage Thoraxdrainage
Reposition von Frakturen
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Phase ALPHAlebensrettende Sofortmaßnahmen
Phase BRAVOdringliche Sofortmaßnahmen
Phase CHARLIEdringliche obligate Maßnahmen
Phase DELTAKomplettierung der Diagnostik und Therapie
1
5
30
> 30 min
min
min
min
Anlage Beckenzwinge
Anlage Thoraxdrainage
Reposition von Frakturen
Diagnostik und Therapie laufen parallel.
Die Diagnostik muss jederzeit abgebrochen und durch
notfalltherapeutische Interventionen abgelöst werden können, sobald die
individuelle Situation des Verletzten dies erfordert.
Phasen der Schockraumversorgung
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ATLSATLS®® ……SchockraummanagementSchockraummanagement
gilt fgilt füür Regelversorger + Maximalversorgerr Regelversorger + Maximalversorger
„„back to the rootsback to the roots““ = einfach= einfach
trainiert Entscheidungsfindung, trainiert Entscheidungsfindung, „„lautes Denkenlautes Denken““
geeignet fgeeignet füür r „„feedfeed--backback““/ Nachbesprechung/ Nachbesprechung
in 50 Lin 50 Läänder, mehr als 500.000 nder, mehr als 500.000 ÄÄrzte ausgebildetrzte ausgebildet
ist interdisziplinist interdisziplinäär, gemeinsame Spracher, gemeinsame Sprache
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Schnelles Erkennen aller bedrohlichen VerletzungenSchnelles Erkennen aller bedrohlichen Verletzungen
…… Handlungsrelevante InformationenHandlungsrelevante Informationen
Setzen der richtigen PrioritSetzen der richtigen Prioritääten in der Therapieten in der Therapie
…… Treat first what kills firstTreat first what kills first
Keinen zusKeinen zusäätzlichen Schaden hinzuftzlichen Schaden hinzufüügengen
…… Do no further harmDo no further harm
Zeitverluste realisierenZeitverluste realisieren
…… Time !Time !
ATLSATLS®®
Prinzip: Prinzip: Minimierung des SekundMinimierung des Sekundäärschadensrschadens
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ATLSATLS®® Konzept Konzept
•• PrimPrimäärcheck, Primary Surveyrcheck, Primary Survey•• A B C D E, Lebensrettende ErstmaA B C D E, Lebensrettende Erstmaßßnahmennahmen
•• SekundSekundäärcheck, Secondary Surveyrcheck, Secondary Survey•• Untersuchung von Kopf bis Fuss, weitere TherapieUntersuchung von Kopf bis Fuss, weitere Therapie
•• ReevaluationReevaluation
•• ErwErwääge Transfer ge Transfer
•• Definitive Behandlung Definitive Behandlung
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ATLSATLS®® Konzept Konzept –– Primary SurveyPrimary SurveyAAirway/ Cirway/ C--Spine protectionSpine protection
BBreathing/ Life threatening chest injuriesreathing/ Life threatening chest injuries
CCirculation/ Stop the bleedingirculation/ Stop the bleeding
DDisability/ Intracranial mass lesionisability/ Intracranial mass lesion
EExposure/ Environment/ Body temperaturexposure/ Environment/ Body temperature
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Ziel: Setzen der richtigen PrioritZiel: Setzen der richtigen Prioritäätenten
•• Bewerten der vorhandenen InformationenBewerten der vorhandenen Informationen•• UnfallmechanismusUnfallmechanismus
•• VitalfunktionenVitalfunktionen
•• klinische Befundeklinische Befunde
•• Laborparameter, ScoresLaborparameter, Scores
•• Ultraschall, RUltraschall, Rööntgen, Computertomographientgen, Computertomographie
•• Bedenken der zeitlichen Dynamik, ZeitdruckBedenken der zeitlichen Dynamik, Zeitdruck
•• Entscheidung Entscheidung üüber weiteres Vorgehen/ Therapieber weiteres Vorgehen/ Therapie
•• Laufende ReevaluationLaufende Reevaluation
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spätestens jetzt noch klären........ wer ist der Anführer?
• horizontale Organisationsstruktur am effektivsten und effizientesten• Leitungsteam besteht aus OA/FA Unfallchirurgie UND OA/FA Anästhesie
(Rucholtz S., Unfallchirurg 2001)(Interdisz. Verfahrensanweisung Polytrauma - Schockraummanagement 2007)
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1. Übergabe des Patienten durch den Notarzt: jeder hört zu!
Eintreffen in den Schockraum
Wesentliche Daten bei Übergabe:
• Unfallhergang • Zustand des Patienten bei
Eintreffen des NA• Angaben über periphere Lähmungen• ärztl. Maßnahmen am Unfallort
und während des Transportes• Vorerkrankungen, Komplikationen• ausgefülltes NA-Protokoll
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Lebensrettende Sofortmaßnahmen
A-B-C-ReanimationsmaßnahmenA Atemwege freimachenB Beatmung und SauerstofftherapieC Kreislauftherapie und Kompression
starker BlutungsquellenChirurgie Anästhesie
BlutungskontrolleLagerung
Bewusstsein?Auskultation
Intubation/TubuskorrekturNotentlastung eines Hämodynamik-Kontrolle
Spannungspneu NotfallmedikamenteZugänge
BGA/Labor/Kreuzblut
Phase ALPHA
1
5
30
> 30 min
min
min
min
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Lebensrettende Sofortmaßnahmen
Phase ALPHA
1
5
30
> 30 min
min
min
min
Indikationen zur Intubation:
Unzureichende Schutzreflexe z.B.GCS < 8Schwere GesichtsverletzungenHypoxieInstabiler ThoraxParadoxe AtmungOffene ThoraxverletzungAspiration, BlutungInhalationstraumaSchockBeckenverletzungenPolytrauma…
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dringliche Sofortmaßnahmen
Chirurgie AnästhesieEntkleidung Monitoring
klinische Untersuchung Volumensubstitution(„Body check“)
Thoraxdrainage ?Intubationsindikation
überprüfen
Erstdiagnostik durchAllgemeinchirurgie /
venöse Zugänge ggf. Arterie
Neurochirurgie BGA-KontrolleTransfusion
Phase BRAVO
1
5
30
> 30 min
min
min
min
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Thoraxtrauma
• zusammen mit Extremitäten- und Schädelhirnverletzungen häufigste Diagnose beim Polytrauma
• liegt bei bis zu 45% der Polytraumata vor• Letalität steigt mit schwere des Thoraxtraumas • kann zu respiratorischer Insuffizienz und Kreislaufversagen führen
Schwere des Thoraxtraumas wird häufig unterschätzt !!!!
(Waydhas, Unfallchirurg 2006)
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Thoraxtrauma
Begleitverletzungen:
Rippen(-serien)frakturen (>3 Rippen)Pneumothorax/HämatothoraxLungenkontusionKlavikulafrakturenSternumfrakturenSkapulafrakturenHerzkontusionPerikardtamponadeAortenrupturandere GefäßlazerationenZwerchfellrupturenInstabiler ThoraxHerzlazerationOesophagusverletzungenTracheobronchialverletzung
48,7 (22,2)20,410,97,45,44,54,1
2,42,42,32,12,00,20,1
(Waydhas, Unfallchirurg 2006)
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Bülau-DrainageIndikation:
• Instabiler Thorax• Hämato-/Pneumothorax• Fehlendes oder abgeschwächtes Atemgeräusch wenn:
• Halsvenen gestaut• Beatmungsdruck hoch• RRsyst < 80mmHg• Atemfrequenz <10 oder >30/min• Rhythmusstörungen/EKG-Veränderungen
(Cave: vorher Tubuslage überprüfen)
Notfallentlastung eines Spannungspneumothorax ggf. durch Kanüle in Monaldi-Position
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„Tuchzwinge“
Beckenverletzung - Sofortmaßnahmen im SR
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Beckenverletzung - Sofortmaßnahmen im SR
Beckenzwinge- perkutane Applikation- BV Kontrolle- Kompression auf den hinteren Beckenring
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dringliche obligate Maßnahmen
Phase CHARLIE
1
5
30
> 30 min
min
min
min
Chirurgie Anästhesie Radiologiegründliche klinische Monitoring Sono abdomen
Untersuchung Volumensubstitution Rö-Thorax a.p.Blasenkatheter Magensonde Rö-Becken a.p.
Tetanusprophylaxe Aufnahmelaborggf. Antibiose
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Phase CHARLIE - CT-Diagnostik
1
5
30
> 30 min
min
min
min
Chirurgie Anästhesie Radiologiegründliche klinische Monitoring CCT / HWS-CT
Untersuchung Volumensubstitution TraumaspiraleBlasenkatheter Magensonde
Tetanusprophylaxe Aufnahmelaborggf. Antibiose
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Phase CHARLIE - CT-Diagnostik
1
5
30
> 30 min
min
min
min
• Zusammentragen der Befunde
• interdisziplinäre Entscheidung über die weitere Therapie
• Planung des weiteren Ablaufes
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Phase DELTA
1
5
30
> 30 min
min
min
min
• erweiterte Röntgendiagnostik• operative Versorgung• Intensivtherapie
Komplettierung der Diagnostik und Therapie
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Maxime - Damage Control
Surface Ship SurvivabilityNaval War Publication 3-20.31. Washington, DC: Departement of Defense; 1996
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Indikationen für dringliche Operationen
• lebensbedrohliche Blutungen• SHT mit Hirndruckzeichen• instabile Becken- oder Wirbelsäulenverletzungen• Rückenmarkskompression• akute Neurologie • offene Frakturen• geschlossene Frakturen mit deutlicher Dislokation• Gelenkluxationen• Ischämie einer Extremität• Gefäßverletzungen• perforierende maxillofaciale Verletzungen
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Standards
Einheitliches Schockraumprotokoll
Teilnahme am DGU Polytraumaregister www.traumaregister.de
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Standards
Behandlungsrichtlinien
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Qualitätsmanagement
„Polytraumakonferenz“
ATLS Weiterbildung
Interdisziplinär
Diskussion von interessanten Fällen
Zertifizierung als Fortbildung
www.atls.de
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Der Weg des (eines) Patienten
Kasuistik54 jährige Patientin, als Fußgängerin in den Abendstunden vom PKW erfasst.
GCS initial 3, weite lichtstarre Pupillen
Alarmierung 18.58 h / Eintreffen NA 19.07 h
Intubation
bodengebundener Transport mit NAW
kreislaufstabil
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Ankunft 19.45 hBegleitung und Hilfe durch Pflegepersonal zum Schockraum
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SR – Übergabe 19.50 h
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Umlagerung + 0 min
Entkleidung auf der Trage
Überlagerung ohne Vakuummatte
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Umlagerung + 1 min
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Anpassen an ABC Phase I: Basisdiagnostik und -maßnahmen
BodycheckSicherung der Atemwege, Basismonitoring
NCH-Basisuntersuchung
+ 3 min
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Konkrete Probleme:
Weite Pupillen
Abg. AG li, SaO2 93%, FiO2 80%
Inst. Becken
RR 80/45, HR 135
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(Lebensrettende invasive) Sofortmaßnahmen
Phase II: Erweiterte Sofortmaßnahmen
+ 5 min
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SonographieSonographieRRööntgen Becken / Thoraxntgen Becken / Thorax
ACHACH--UntersuchungUntersuchung
Phase III: Basisdiagnostik
+ 7 min
Blutentnahme
Bestellen 8 EK, ungekreuzt
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Zusammenfassung der Befunde:
- Weiter lichtstarre Pupillen
- Hb 8,2, HD stabilisiert unter 2 0- EK und 1000 ml Haes
Entscheidung über weiteren Ablauf - interdisziplinär -
CCT, dann Trauma-Spirale
Phase IV: Verletzungsspezifische Diagnostik und Versorgung
+ 7 min
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Phase IV: Verletzungsspezifische Diagnostik und Versorgung
CTCT--DiagnostikDiagnostikEinfahrt CT + 8.32 min
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Phase IV: Verletzungsspezifische Diagnostik und Versorgung
CTCTArterieArterie
CCT + 13 min
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Phase IV: Verletzungsspezifische Diagnostik und Versorgung
Ausfahrt CT + 22 min
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Diagnosen
SAB
Lungenkontusion,
Hämatothorax links
Beckenringfraktur
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Phase IV: Verletzungsspezifische Diagnostik und Versorgung (OP / ICU)
OP Lagerung + 32 min
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Versorgung
Craniotomie
Thoraxdrainage links
Becken Fixateur externe
intensivmedizinische Überwachung
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Take home
• schnelles und konsequentes Handeln nötig
• keine Verzögerung der Diagnostik
• Polytrauma wird häufig unterschätzt
• Kommunikation ist im SR essentiell
• klare Leitlinien verbessern Abläufe
Schockraummanagement ist Teamwork !
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Vielen Dank !Vielen Dank !