klinische anatomie der nasennebenhöhlen · lichen nomenklatur, die sehr reich an synonymen und...
TRANSCRIPT
CME.springer.de – Zertifizierte Fortbildung für Kliniker und niedergelassene ÄrzteDie CME-Teilnahme an diesem Fortbildungs-beitrag erfolgt online auf CME.springer.de und ist Bestandteil des Individualabonnements dieser Zeitschrift. Abonnenten können somit ohne zu-sätzliche Kosten teilnehmen.
Unabhängig von einem Zeitschriftenabonne-ment ermöglichen Ihnen CME.Tickets die Teilnah-me an allen CME-Beiträgen auf CME.springer.de. Weitere Informationen zu CME.Tickets finden Sie auf CME.springer.de.
Registrierung/AnmeldungHaben Sie sich bereits mit Ihrer Abonnement-nummer bei CME.springer.de registriert? Dann genügt zur Anmeldung und Teilnahme die Angabe Ihrer persönlichen Zugangsdaten. Zur erstmaligen Registrierung folgen Sie bitte den Hinweisen auf CME.springer.de.
Zertifizierte Qualität Diese Fortbildungseinheit ist mit 3 CME-Punkten zertifiziert von der Landesärztekammer Hessen und der Nordrheinischen Akademie für Ärztliche Fort- und Weiterbildung und damit auch für an-dere Ärztekammern anerkennungsfähig. Folgende Maßnahmen dienen der Qualitäts-sicherung aller Fortbildungseinheiten auf CME.springer.de: Langfristige Themenplanung durch erfahrene Herausgeber, renommierte Autoren, unabhängiger Begutachtungsprozess, Erstellung der CME-Fragen nach Empfehlung des IMPP mit Vorabtestung durch ein ausgewähltes Board von Fachärzten.
Für Fragen und Anmerkungen stehen wir Ihnen jederzeit zur Verfügung:Springer Medizin Verlag GmbHFachzeitschriften Medizin/PsychologieCME-Helpdesk, Tiergartenstraße 1769121 HeidelbergE-Mail: [email protected]
HNO 2009 · 57:1039–1052DOI 10.1007/s00106-009-2005-1Online publiziert: 17. September 2009© Springer Medizin Verlag 2009
A. PrescherInstitut für Molekulare und Zelluläre Anatomie der RWTH Aachen, Prosektur, Aachen
Klinische Anatomie der NasennebenhöhlenSystematik, Topographie und wichtige Variationen
ZusammenfassungDie exakte Kenntnis der komplizierten systematischen Anatomie und Topographie der Nasenne-benhöhlen ist die unabdingbare Voraussetzung für ein erfolgreiches Operieren in diesem Bereich. Dabei sind die engen Nachbarschaftsbeziehungen zu wichtigen Strukturen (Gefäßen, Nerven, an-grenzenden Räumen) zu beachten. Eine besondere Rolle kommt den anatomischen Landmarken zu, die insbesondere beim endoskopischen Vorgehen eine sichere Orientierung gestatten. Die sou-veräne Kenntnis dieser für den Operationserfolg und die Vermeidung von Komplikationen ent-scheidend wichtigen Architektur kann nur durch intensives eigenständiges Präparieren erworben werden [4], wenn die theoretischen Vorstellungen der verschiedenen Strukturen und Regionen vorhanden sind und auf eine entsprechende, klar definierte Nomenklatur zurückgegriffen wer-den kann. Eine besondere Rolle spielen auch die häufigen anatomischen Varianten, die zu kom-plizierten und gefährlichen Abänderungen der regelhaften Anatomie führen können. Sie müssen dem Operateur unbedingt geläufig sein.
SchlüsselwörterAnatomie · Nasennebenhöhlen · Varianten · Topographie · Landmarken
Clinical anatomy of the paranasal sinuses. Descriptive anatomy, topography and important variations
AbstractDetailed knowledge of the complicated anatomy and topography of the paranasal sinuses is an es-sential requirement for successful surgery in this region. The topographical relationship to essen-tial neighbouring structures (vessels, nerves and spaces) must be borne in mind. Typical land-marks play a particularly important role, especially for reliable orientation in endoscopic proce-dures. Therefore, it must be stressed that detailed anatomical knowledge of the complicated na-sal and paranasal architecture is very important for the success of nasal and paranasal surgery, as well as for the avoidance of serious complications. However, this knowledge can only be acquired by performing numerous dissections of the nasal and paranasal system [4] once a good theoreti-cal grasp of the various structures, regions and their nomenclature has been gained. Common an-atomical variations, which may lead to complicated and hazardous changes in normal anatomy, are also of particular importance and the surgeon must be familiar with these variations.
KeywordsAnatomy · Paranasal sinuses · Variants · Topography · Landmarks
CME Weiterbildung · Zertifizierte Fortbildung
RedaktionA. Neumann, Neuss
1039HNO 10 · 2009 |
Bei den paranasalen Sinus handelt es sich um anatomische Strukturen, die in 3-facher Hin-sicht außerordentlich bemerkenswert sind: Sie beanspruchen wegen ihrer häufigen Er-krankungen ein erhebliches praktisches Interesse. Es handelt sich um komplizierte räum-liche Strukturen mit versteckter Lage. Sie zeichnen sich durch eine ganz beachtliche ana-tomische Variationsbreite aus. Zielsetzung des vorliegenden Aufsatzes ist die Vermittlung der systematischen und topographischen Grundlagen, zumal die in Frage stehenden Ge-biete in der anatomischen Ausbildung i. d. R. defizitär vermittelt werden.
Sinus paranasales
Beim Menschen umfassen die paranasalen Sinus die Sinus ethmoidales, die Sinus frontales, die Si-nus maxillares und die Sinus sphenoidales. In der vergleichenden Anatomie werden noch weitere Si-nus beschrieben, z. B. der Sinus palatinus und der Sinus lacrimalis. Die Funktion der paranasalen Sinus ist bis heute nicht befriedigend geklärt. Als erster entwickelte Hippokrates von Kos (etwa 400 v. Chr.) die Ansicht, dass vom Gehirn produziertes schleimiges Sekret durch die Nebenhöhlen in die Nase abgeleitet würde. Die moderne Physiologie führt verschiedene Hypothesen an, die in . Tab. 1 zusammengestellt sind. Neuerdings werden die paranasalen Sinus auch mit einer hohen Produkti-on von Stickstoffmonoxid (NO) in Verbindung gebracht, die neben verschiedenen anderen physio-logischen Wirkungen auch der Infektabwehr dienen soll [1, 3].
Siebbeinlabyrinth
Das Siebbeinlabyrinth stellt den kompliziertesten Anteil der paranasalen Sinus dar – nicht nur we-gen der außerordentlich komplexen räumlichen Verhältnisse, sondern auch wegen der unübersicht-lichen Nomenklatur, die sehr reich an Synonymen und unterschiedlichen Definitionen ist. Stamm-berger et al. [22] referieren die ersten Ergebnisse einer internationalen Expertenkommission zu die-sem Thema.
Topographie
Beim Siebbeinlabyrinth handelt es sich um eine Ansammlung zahlreicher pneumatisierter Zellen, die beidseits der oberen Partie der Nasenhöhle gelegen sind und die die mediale Wand der Orbita bilden (. Abb. 1a, . Abb. 4a). Der Abschluss zur Orbita wird von der pergamentdünnen 7 Lami-na papyracea (s. Lamina orbitalis ossis ethmoidalis), gebildet. Diese dünne knöcherne Struktur er-hält aber eine erhebliche Festigkeit dadurch, dass sie von medial her durch die Wände der Ethmoi-dalzellen unterstützt wird (. Abb. 1a, . Abb. 4a). In manchen Fällen weist die Lamina papyracea knöcherne Dehiszenzen auf, die dann nur durch die Periorbita verschlossen werden. Dorsal grenzt das Siebbeinlabyrinth an die Keilbeinhöhle, ventral an das Stirnbein und das Nasenbein, kranial an die vordere Schädelgrube, wo es einen Teil der 7 Rhinobasis bildet (. Abb. 1b), und kaudal an die Kieferhöhle und Nasenhöhle. Als Rhinobasis werden diejenigen Anteile der Schädelbasis bezeich-net, die an pneumatische Räume der Nase und der Nasennebenhöhlen grenzen [25]. Gemäß dieser Definition ist die Ausdehnung der Rhinobasis individuell sehr verschieden und kann sich sowohl auf die vordere als auch auf die mittlere Schädelgrube erstrecken.
Grundlamelle
Zum weiteren Verständnis des Siebbeinkomplexes ist jetzt die Morphologie der mittleren Nasenmu-schel wichtig: Prinzipiell wird die Anheftungszone der Muschel als Grundlamelle bezeichnet. An die-ser Grundlamelle werden 3 Abschnitte unterschieden (. Abb. 1c): F der vordere Abschnitt ist vertikal gestellt,F der mittlere frontal undF der posteriore horizontal.
Diese Abschnitte haben eine topographisch recht konstante Befestigung an knöchernen Strukturen der lateralen Nasenwand. Der erste Abschnitt befestigt sich an der lateralen Kante der Lamina crib-rosa, die deshalb auch als 7 Lamina conchalis bezeichnet wird. Der mittlere Abschnitt an der Lami-
Die Funktion der paranasalen Sinus ist bis heute nicht befriedigend geklärtDie Funktion der paranasalen Sinus ist bis heute nicht befriedigend geklärt
7 Lamina papyracea7 Lamina papyracea
7 Rhinobasis 7 Rhinobasis
Die Anheftungszone der Muschel wird als Grundlamelle bezeichnetDie Anheftungszone der Muschel wird als Grundlamelle bezeichnet
7 Lamina conchalis 7 Lamina conchalis
1040 | HNO 10 · 2009
CME
na papyracea und der dorsale ebenfalls an der Lamina papyracea und auch noch an der medialen Wand der Kieferhöhle. Der hintere Muschelabschnitt bildet gleichzeitig das Dach des mittleren Na-sengangs. Die Befestigungslinie der Grundlamelle der mittleren Muschel wird als Einteilungskriteri-um für den Siebbeinkomplex benutzt. Diejenigen Anteile, die vor der Linie liegen, werden als vorde-res Siebbein bezeichnet, diejenigen dahinter als hinteres Siebbein (. Abb. 1c). Entsprechend mün-den die vorderen Zellen vor und unter der Grundlamelle, die hinteren oberhalb und hinter derselben. Mittlere Siebbeinzellen sollten nicht mehr beschrieben werden, da es hierfür keine entwicklungsge-schichtliche oder anatomische Begründung gibt[22].
Wichtig ist darüber hinaus, dass der mittlere, frontal gestellte Anteil der Grundlamelle durch Zel-len des vorderen Siebbeins nach hinten oder aber durch solche des hinteren Siebbeins nach vorn aus-gebeult und deformiert werden kann. Durch diese Variationen können die topographischen Verhält-nisse des Siebbeins stark abgewandelt und kompliziert werden.
Laterale Nasenhöhlenwand
Von der lateralen Nasenhöhlenwand springen 3 7 Muscheln in die Nasenhaupthöhle vor: Concha nasalis inferior, media und superior (. Abb. 1d). In manchen Fällen, 17% nach Lang u. Sakals [14], findet sich auch noch eine Concha nasalis suprema (. Abb. 1d). Die Grundlage der unteren Mu-schel bildet ein eigenständiger Knochen, das Os maxilloturbinale s. conchale inferius. Die mittlere, obere und oberste Muschel gehören zum Os ethmoidale, weshalb die mittlere auch als untere Sieb-
Die Befestigungslinie der Grund-lamelle der mittleren Muschel wird als Einteilungskriterium für den Siebbeinkomplex benutzt
Die Befestigungslinie der Grund-lamelle der mittleren Muschel wird als Einteilungskriterium für den Siebbeinkomplex benutzt
Mittlere Siebbeinzellen sollten nicht mehr beschrieben werden, da es hierfür keine entwicklungsgeschicht-liche oder anatomische Begründung gibt
Mittlere Siebbeinzellen sollten nicht mehr beschrieben werden, da es hierfür keine entwicklungsgeschicht-liche oder anatomische Begründung gibt
7 Muscheln7 Muscheln
Abb. 1 8 a Lamina papyracea ossis ethmoidalis mehrfach gefenstert. 1 Foramen ethmoidale anterius, 2 Foramen ethmoidale posterius, 3 Os lacrimale und Fossa sacci lacrimalis. Man beachte die Septen zwischen den eröffneten Cellulae ethmoidales. b Diaphanie des Siebbeinkomplexes. 1: Crista galli, 2 Foramen caecum, 3 Planum sphenoidale, 4 Sulcus praechiasmatis, 5: Canalis opticus. * Siebbeindach, das vom Os frontale gebildet wird. c Horizontalschnitt durch den Siebbeinkomplex. Die Grundlamelle der mittleren Muschel ist punktiert,weiße Punktierung vorderer, ver-tikaler Abschnitt, rote Punktierung mittlerer, frontaler Abschnitt, verstreute schwarze Punkte hinterer, horizontaler Abschnitt, der das Dach des mittleren Nasengangs bildet. Weißer Stern Vorderes Siebbein, schwarzer Stern hinteres Siebbein. d Laterale Nasenhöhlenwand. Der Pfeil zeigt auf eine deutliche Furche der mittleren Nasenmuschel. * Con-cha nasalis suprema. e Typische Concha bullosa. Man beachte den abgerundeten Muschelkopf und die muldenför-mige Atrophie der lateralen Nasenhöhlenwand. f Laterale Nasenhöhlenwand nach Entfernung der mittleren Mu-schel. 1 Bulla ethmoidalis, 2 Processus uncinatus, 3 vordere Nasenfontanellen (Zuckerkandl), 4 hintere Nasenfonta-nelle, 5 Foramen sphenopalatinum, 6 Sinus sphenoidalis. Der rote Draht liegt im Ductus nasofrontalis (Recessus fron-talis) und Infundibulum ethmoidale. g Laterale Nasenhöhlenwand nach Entfernung der mittleren Muschel. 1 Bulla ethmoidalis, 2 Processus uncinatus, 3 Infundibulum ethmoidale, 4 Recessus suprabullaris, 5 Recessus retrobullaris, 6 Foramen sphenopalatinum, 7 Crista ethmoidalis. * Sinus sphenoidalis. h Siebbeindach im diaphanoskopischen Bild. Pfeil A. ethmoidalis anterior innerhalb einer knöchernen Strebe. Verlauf schräg von hinten nach vorn
1041HNO 10 · 2009 |
beinmuschel, die obere als mittlere und die oberste als obere Siebbeinmuschel bezeichnet wird. An der Concha nasalis media manifestieren sich verschiedene anatomische Varianten:F Concha bullosa: Bei der Concha bullosa handelt es sich um eine pneumatische Höhle innerhalb
des Muschelkopfes der mittleren Muschel, die in etwa % der Fälle (nach Leunig et al. [1] in ,%!) beobachtet wird (. Abb. 1e). Beim Vorliegen einer Concha bullosa ist das vordere En-de der mittleren Muschel abgerundet, ansonsten schmal. Der Hohlraum mündet lateral auf Hö-he des Kieferhöhlenostiums in den mittleren Nasengang. Die Concha bullosa kann bei entspre-chender Größe die Nasenhaupthöhle vollständig verlegen und den endonasalen Zugang behin-dern, sodass eine laterale Teilresektion notwendig wird.
An der Concha nasalis media manifestieren sich verschiedene anatomische Varianten
An der Concha nasalis media manifestieren sich verschiedene anatomische Varianten
Abb. 2 8 a Der Processus uncinatus (rot) inseriert an der Lamina papyracea (Typ A). Dadurch mündet die Stirnhöh-le in den mittleren Nasengang. b Der Processus uncinatus (rot) inseriert an der lateralen Kante der Lamina cribrosa (Typ B1). Die Stirnhöhle mündet in das Infundibulum ethmoidale. Es besteht ein Recessus terminalis. c Der Proces-sus uncinatus (rot) inseriert an der Grundlamelle der mittleren Muschel (Typ B2). Mündung der Stirnhöhle ebenfalls in das Infundibulum ethmoidale und Bildung eines Recessus terminalis
Abb. 3 8 a Horizontalschnitt durch den Siebbeinkomplex. Der rote Stern markiert eine Onodi-Grünwald-Zelle, die neben dem Sinus sphenoidalis (weißer Stern) liegt. Pfeil Boden des Canalis opticus. b Laterale Nasenhöhlenwand, Pfeil eröffnete Aggerzelle unmittelbar vor dem Ansatz der mittleren Muschel c Von lateral eröffneter Sinus maxillaris, * infraorbitale Zellen (v.-Haller-Zellen), Pfeil Fissura pterygomaxillaris als Eingang in die Fossa pterygopalatina
1042 | HNO 10 · 2009
CME
F Eingerollte mittlere Muschel: Im mittleren und hinteren Drittel kann durch Einrollen des un-teren, freien Muschelrands nach lateral ein sog. Muschelsinus gebildet werden [].
F Invers gekrümmte mittlere Muschel. Hierbei ist die konvexe Krümmung der Muschel nach au-ßen gerichtet, und die zum Septum gerichtete Fläche erscheint deutlich konkav. Es wird in einer größeren Serie eine Häufigkeit von ,% angegeben [1].
F Gefurchte mittlere Muschel: Die mittlere Muschel weist eine Längsfurche auf (. Abb. 1d), die tief in den Muschelkörper einschneiden kann. In selteneren Fällen kann diese Furche ein schwal-benschwanzartiges hinteres Ende der mittleren Muschel bedingen [1]. Der obere Anteil der ge-furchten mittleren Muschel darf nicht mit der Concha nasalis superior verwechselt werden.
F Lobulusbildung: In manchen Fällen wird am vorderen Ende ein lappiger Vorsprung gefunden, der bei Feten häufiger vorkommt als bei Erwachsenen [1].
Das olfaktorische Epithel befindet sich nur im Bereich der oberen Muschel und der korrespondieren-den Fläche des Septum nasi. In manchen Fällen greift es auch noch auf den Ansatzbereich der mitt-leren Muschel über. Die Regio olfactoria nimmt im Bereich der Muschel und des Septums einer Na-senseite je etwa 150 mm2 ein.
Die laterale Wand der Nasenhöhle weist 2 besondere Strukturen des Siebbeinlabyrinths auf (. Abb. 1f), die von der mittleren Muschel bedeckt werden: die prominente 7 Bulla ethmoidalis, eine besonders große vordere Siebbeinzelle, und den hakenförmigen Fortsatz, den 7 Processus un-cinatus. Diese beiden Strukturen begrenzen den Hiatus semilunaris, der in das Infundibulum eth-moidale führt.
Der Processus uncinatus (. Abb. 1f, g) wurde erstmals 1790 von Johann Friedrich Blumenbach beim Menschen beschrieben und wird seinem Namen völlig gerecht. Es handelt sich um eine sagittal gestellte, sehr zarte, Knochenplatte, die einen hinteren konkaven und einen vorderen konvexen Rand aufweist. Dorsal besteht häufig eine Verbindung mit der Lamina perpendicularis des Gaumenbeins und dem Processus ethmoidalis der unteren Muschel, während der Vorderrand bis zum Os lacrima-le oder auch bis zur Schädelbasis reichen kann. Je nach Insertionsverhalten des Processus uncina-tus ergeben sich unterschiedliche topographische Verhältnisse (. Abb. 2a–c). Befestigt er sich wie beim Typ A an der Lamina papyracea, so mündet die Stirnhöhle in den mittleren Nasengang. Befes-tigt er sich wie beim Typ B1 an der lateralen Kante der Lamina cribrosa oder wie beim Typ B2 etwas unterhalb an der mittleren Muschel, so endet der Recessus frontalis blind und wird somit zum Re-cessus terminalis. Die Stirnhöhle mündet in diesen Fällen in das Infundibulum ethmoidale. Im Be-reich seiner vorderen Anheftungszone können sich knöcherne Dehiszenzen befinden, die die Grund-lage der 7 vorderen Nasenfontanellen (Zuckerkandl-Fontanellen) im mittleren Nasengang bilden (. Abb. 1f, g). Manchmal ist der Processus uncinatus deutlich nach medial ausgebogen, sodass er so-gar die laterale Wand der mittleren Muschel berühren kann. Diese Erscheinung zeigt an, dass es sich beim Processus uncinatus einmal um eine Nebenmuschel gehandelt hat. Die typische Variante wur-de von Kaufmann 1890 als 7 „gedoppelte mittlere Muschel“ bezeichnet. Der Processus uncinatus kann auch nach lateral ausgebogen sein, und in 8,8% der Fälle ist er pneumatisiert [15].
7 Bulla ethmoidalis7 Bulla ethmoidalis7 Processus uncinatus7 Processus uncinatus
7 Vordere Nasenfontanellen 7 Vordere Nasenfontanellen
7 „Gedoppelte mittlere Muschel“7 „Gedoppelte mittlere Muschel“
Abb. 4 8 a Siebbein, Keros Typ I. Pfeile zeigen die flache Fossa olfactoria, die seitlich nur von einer angedeuteten Lamella lateralis begrenzt wird; Pfeilspitze pergamentdünne Lamina papyracea. b Siebbein, Keros Typ III, sog. tief-stehendes Siebbein. Die Pfeile markieren die fragile Lamella lateralis
1043HNO 10 · 2009 |
Der Begriff Bulla ethmoidalis (. Abb. 1f, g) wurde 1893 von Emil Zuckerkandl [26] in die Anatomie einge-führt. Die Bulla ethmoidalis stellt die konstanteste und größte Zelle des vorderen Siebbeins dar und sitzt der Lamina papyracea breitbasig auf. In seltenen Fällen ist die Bulla nicht pneumatisiert, dadurch entsteht dann ei-ne knöcherne Vorwölbung, die als 7 Torus ethmoida-lis s. lateralis bezeichnet wird. Der Begriff „Torus bulla-ris“ sollte nicht mehr verwendet werden, da er eine con-tradictio in adjecto darstellt. Wichtig ist, wie die Bulla nach kranial gestaltet ist: Erreicht sie hier die Schädel-basis (. Abb. 1f), so bildet sie die hintere Begrenzung des Recessus frontalis. Erreicht sie bei geringer Ausdeh-nung die Schädelbasis nicht, so bildet sich ein mit dem Recessus frontalis kommunizierender Raum aus, der als 7 Recessus suprabullaris bezeichnet wird (. Abb. 1g). Verschmilzt die dorsale Wand der Bulla nicht mit dem mittleren Abschnitt der Grundlamelle der mittleren Nasenmuschel, so besteht ein 7 Recessus retrobulla-ris (. Abb. 1g).
Zwischen der Bulla ethmoidalis und dem Proces-sus uncinatus liegt der Hiatus semilunaris, in der al-ten Grünwald-Nomenklatur auch als Hiatus semiluna-ris inferior bezeichnet. Es handelt sich um einen meis-tens sagittal ausgerichteten zweidimensionalen Spalt, der die Eingangsebene in das Infundibulum ethmoi-dale darstellt. Das Infundibulum ethmoidale wird late-ral von der Lamina papyracea begrenzt, ventral manch-mal auch vom Os lacrimale oder dem Processus fron-talis maxillae. Es liegt lateral des Processus uncinatus und grenzt dorsal an die Bulla ethmoidalis. Der kleine Raum ist wie ein umgekehrtes Orangensegment [22] konfiguriert und somit kaudal eng und kranial weit. Am Übergang des mittleren zum hinteren Drittel mündet das Ostium der Kieferhöhle ein. Das Infundibulum ethmoidale setzt sich nach oben ohne exakte Grenze in den Recessus frontalis fort. Endet dieser Recessus blind, weil der Proces-sus uncinatus an der Lamina papyracea ansetzt (Typ A), so wird er 7 Recessus terminalis genannt (. Abb. 2a). Bei Insertion des Hakenfortsatzes an der lateralen Kante der Lamina cribrosa (Typ B1) oder an der mittleren Muschel (Typ B2) setzt er sich in die Ausführungsstruktur der Stirnhöh-le fort (. Abb. 2b, c).
Akzessorische Siebbeinzellen
Bei ausgeprägter Pneumatisation kann das Siebbeinlabyrinth verschiedene akzessorische Zel-len ausbilden (. Tab. 2).
Die 7 Cellulae lacrimales liegen im Os lacrimale und kommen in ~30% der Fälle [13] vor. Sie liegen unmittelbar medial des Saccus lacrimalis und müssen bei der endonasalen Rhinosto-mie abgetragen werden.
Von ganz besonderer Bedeutung sind die 7 Cellulae sphenoethmoidales (Onodi-Grünwald-Zellen; . Abb. 3a), die hinteren Siebbeinzellen, die sich seitlich am Sinus sphenoidalis vorbei-schieben oder den Sinus auch überlagern können. Diese Zellen weisen eine enge topographische Beziehung zum N. opticus auf, den sie in manchen Fällen auch vollständig einschließen können. In diesen Fällen ist die Gefahr der iatrogenen Nervenverletzung sehr groß. Wegen der engen La-gebeziehung des N. opticus zum Siebbein besteht allerdings auch die Möglichkeit, den Canalis opticus endonasal zu dekomprimieren und zu enttrümmern. Von den Cellulae sphenoethmoi-dales aus kann auch der Processus clinoideus anterior pneumatisiert werden. In großen Serien werden die Onodi-Grünwald-Zellen mit einer Häufigkeit von 8,4% gefunden [15].
7 Torus ethmoidalis 7 Torus ethmoidalis
7 Recessus suprabullaris 7 Recessus suprabullaris
7 Recessus retrobullaris 7 Recessus retrobullaris
Das Infundibulum ethmoidale wird lateral von der Lamina papyracea be-grenzt
Das Infundibulum ethmoidale wird lateral von der Lamina papyracea be-grenzt
7 Recessus terminalis7 Recessus terminalis
7 Cellulae lacrimales 7 Cellulae lacrimales
7 Cellulae sphenoethmoidales 7 Cellulae sphenoethmoidales
Tab. 2 Akzessorische Siebbeinzellen
- Cellulae lacrimales s. terminales
- Cellulae sphenoethmoidales (Onodi-Grünwald)
- Aggerzellen
- Cellulae frontoethmoidales
- Cellulae (s. bullae) frontales
- Cellulae interfrontales
- Cellulae supraorbitales
- Cellulae infraorbitales (v. Haller)
Tab. 1 Mögliche Funktionen des para-nasalen Sinus
Strukturelle Funktion
- Gewichtsreduktion
- Harmonisierung der Schädelarchitektur
- Vergrößerung der Schädeloberfläche für Muskelansätze
- Stabilitätserhöhung
- Ersatz für funktionslosen Knochen
Physiologische Funktion
- Klimatisierung der Atemluft
- Geruchsstoffreservoir
- Resonanzraum
- Thermische Isolation der Cavitas cranii
- Produktion von Stickstoffmonoxid (NO)
Keine Funktion
- Funktionslose evolutionäre Überreste
- Ehemalige Förderung der Schwimmfähig-keit von Primaten („aquatic ape theory“)
1044 | HNO 10 · 2009
CME
Im Bereich des Agger nasi, also unmittelbar vor dem Ansatz der mittleren Nasenmuschel, kön-nen eine oder mehrere 7 Aggerzellen vorkommen (. Abb. 3b). Der Aggerzelle, die in 80% der Fäl-le [15] vorkommt, liegt der Ductus nasolacrimalis lateral eng an. Hier kann es zu unbeabsichtigten Verletzungen des Saccus lacrimalis oder des Ductus nasolacrimalis kommen. Auch kann hier eine Dacryozystorhinostomie angelegt werden. Die Cellulae frontoethmoidales werden nach Kuhn[12] eingeteilt. Bei der Kuhn-Typ-1-Zelle handelt es sich um eine Zelle im Recessus frontalis oberhalb des Agger nasi. Bei den Kuhn-Typ-2-Zellen kommen 2 oder mehrere Zellen im Recessus frontalis ober-halb des Agger nasi vor. Bei der fronthoethmoidalen Zelle vom Typ Kuhn 3 besteht eine stark pneu-matisierte Zelle oberhalb des Agger nasi, die sich in den Boden des Sinus frontalis ausdehnt. Beim Typ Kuhn 4 befindet sich eine isolierte Zelle im Sinus frontalis (. Abb. 5g). Diese Kuhn-Typ-4-Zel-len müssen von den 7 Cellulae frontales (. Abb. 5f) abgegrenzt werden. Die Cellulae oder Bullae frontales – der Begriff geht auf Zuckerkandl 1893 [26] zurück – stellen in die Stirnhöhle vorgescho-bene Siebbeinzellen dar, die in etwa 20% der Fälle vorkommen. Für die Diagnose der Cellula fronta-lis ist wichtig, dass die Hinterwand direkt an die Schädelbasis grenzt bzw. von der Schädelbasis gebil-det wird. Ist dies nicht der Fall, so liegt eine Kuhn-Typ-3- oder -4-Zelle vor.
Bei der interfrontalen Zelle handelt es sich um eine Zelle im Septum interfrontale (. Abb. 5b, c), die sich bis in die Crista galli erstrecken kann. Bei den Cellulae supraorbitales handelt es sich um Zellen des vorderen Siebbeins, die sich nach lateral in das Orbitadach erstrecken. Diese Zellen lie-gen hinter dem Recessus supraorbitalis des Sinus frontalis und können in manchen Fällen mit ihm kommunizieren.
Praktisch wichtig sind auch die infraorbitale Zellen (v.-Haller-Zellen; . Abb. 3c), die medial un-ter dem Orbitaboden gelegen sind und von Albrecht v. Haller 1743 erstmalig beschrieben wurden. Die Ausräumung der v.-Haller-Zellen kann zu einer Orbitaverletzung führen, wenn der Orbitabo-den nicht sicher identifiziert wird. Außerdem kann eine enge Beziehung zum Canalis infraorbitalis bestehen, sodass der N. infraorbitalis gefährdet ist. Die Häufigkeit der infraorbitalen Zellen wird mit
7 Aggerzellen 7 Aggerzellen
Die Cellulae frontoethmoidales werden nach Kuhn eingeteiltDie Cellulae frontoethmoidales werden nach Kuhn eingeteilt
7 Cellulae frontales 7 Cellulae frontales
Bei den Cellulae supraorbitales handelt es sich um Zellen des vorderen Siebbeins, die sich nach lateral in das Orbitadach erstrecken
Bei den Cellulae supraorbitales handelt es sich um Zellen des vorderen Siebbeins, die sich nach lateral in das Orbitadach erstrecken
Abb. 5 8 a Sinus frontalis. * Septum interfrontale, Pfeile Septula. b Horizontalschnitt durch den Sinus frontalis, * in-terfrontale Zelle, Pfeil pneumatisierte Crista galli. c Gleicher Schnitt wie in b. Siebbeindach und Crista galli abge-klappt, schwarzer Stern interfrontale Zelle, weißer Stern pneumatisierte Crista galli, Pfeile Cristae olfactoriae. d Ein-blick in das Infundibulum frontale (Killian), schwarzer Stern Septum interfrontale, weißer Stern Fossa sacci lacrima-lis und Ductus nasolacrimalis. e Laterale Nasenhöhlenwand, 1 Foramen sphenopalatinum, 2 Crista ethmoidalis, Pfeil Recessus frontalis zum Ductus nasofrontalis eingeengt. f Eröffnung des Sinus frontalis von vorn, 1 Recessus supraor-bitalis, 2 Septum interfrontale, 3 Septula, Sterne Bullae frontales. g Horizontalschnitt durch den Sinus frontalis, Pfeil Septum interfrontale, * frontoethmoidale Zelle Typ 4 nach Kuhn
1045HNO 10 · 2009 |
16% [15] angegeben. Übersehene Zellen können zur Quelle einer hartnäckigen mukopurulenten Se-kretion werden [24].
Gefäßverläufe im Os ethmoidale
Das Siebbeinlabyrinth wird von der A. ethmoidalis anterior und posterior durchzogen. Beide Gefäße sind Äste der A. ophthalmica und gehören daher zum Stromgebiet der A. carotis interna. Die Ge-fäße treten an gleichnamigen Foramina (. Abb. 1a) auf der medialen Wand der Orbita in Kanäle, den Canalis orbitocranialis und den Canalis orbitoethmoideus, ein. Der Canalis orbitocranialis führt die A. ethmoidalis anterior in die Schädelhöhle und mündet im vorderen Drittel der Lamella latera-lis oberhalb der Lamina cribrosa aus (. Abb. 7d).
Die A. ethmoidalis anterior gibt dann die 7 A. meningea anterior ab und zieht durch das Fora-men cribroethmoidale der Lamina cribrosa in die Nasenhöhle. Die A. ethmoidalis anterior liegt in einem knöchernen Kanal, der das Siebbein schräg von hinten nach vorn durchsetzt (. Abb. 1h) und oftmals auch Dehiszenzen aufweist. Der Kanal liegt oberhalb der Bulla ethmoidalis, und seine Lage ist von der Siebbeinkonfiguration abhängig: Beim Typ Keros I liegt er direkt am Siebbeindach, beim Typ Keros III durchzieht er das Siebbein eher frei. Wird die A. ethmoidalis anterior unüberlegt durch-trennt, oftmals nach vorheriger Anspannung, so kann sie sich in die Orbita retrahieren und ein 7 re-trobulbäres Hämatom verursachen, das den Visus des Patienten akut bedroht. Der Canalis orbitoe-thmoideus mündet ebenfalls in der Schädelhöhle, und zwar an der hinteren lateralen Ecke der Lami-na cribrosa. Die Öffnung ist oft unter einer Knochenabdeckung versteckt. Die A. ethmoidalis poste-rior versorgt hier die Dura mater des Planum sphenoidale. Ansonsten werden hinteren Siebbeinzel-len, Sinus sphenoidalis und Teile der Nasenhöhle vaskularisiert.
Siebbeintypen
Je nach Niveauunterschied zwischen Lamina cribrosa und lateralem Siebbeindach werden unter-schiedliche Siebbeinformen beschrieben, die von Keros [10] eingeteilt worden sind. Der Typ Ke-ros I (. Abb. 4a) ist durch eine sehr flache Fossa olfactoria (1–3 mm) gekennzeichnet, die dadurch praktisch keine laterale Wand besitzt. Der Typ Keros II zeigt eine Tiefe von 4–7 mm und der Typ III, das sog. tiefstehende Siebbein, 8–16 mm(. Abb. 4b). Die Vulnerabilität der zarten, lateralen Wand der Fossa olfactoria, der Lamella lateralis, nimmt von Typ I zu Typ III kontinuierlich zu, sodass der Typ III auch als 7 „gefährliches Siebbein“ bezeichnet wird. Nach den Untersuchungen von Schmidt [20] steht die Lamina cribrosa in 52,9% der Fälle rechts tiefer, in 29,9% der Fälle links tiefer, und nur in 17,2% sind symmetrische Verhältnisse anzutreffen. Auch muss noch erwähnt werden, dass die La-mina cribrosa nur sehr selten wirklich horizontal eingestellt ist. Sie zeigt i. d. R. unterschiedlich aus-geprägte Neigungen und ist etwas zur Nasenhöhle hin durchgebogen [20]. Das immer problemlos feststellbare Nasion stellt eine gute Landmarke für die Höhenlokalisation der Lamina cribrosa dar: Die Siebbeinplatte liegt meistens ~8 mm tiefer [20].
Ostiomeatale Einheit
Der in der HNO-Heilkunde verwendete Begriff „ostiomeatale Einheit“ ist nicht exakt definiert. Nach Hosemann [9] versteht man darunter das lateral der vorderen 2 Drittel der mittleren Muschel gele-gene Gebiet. Es umfasst folgende anatomische Strukturen: Bulla ethmoidalis, Processus uncinatus, Hiatus semilunaris, Recessus frontalis und das Ostium der Kieferhöhle.
Sinus frontalis
Beim Sinus frontalis handelt es sich um eine paarige, variabel ausgebildete Höhlenbildung in der Squa-ma ossis frontalis. Es kommen Hypoplasien und Aplasien vor, wobei interessanterweise deutliche eth-nische Unterschiede bestehen. Bei Eskimos sollen in immerhin 52% der Fälle keine Sinus frontales aus-gebildet sein [13]. Dass der linke Sinus meistens größer ist als der rechte, ist nach Gerber [5] schon lan-ge bekannt, ebenso, dass Männer i. d. R. größere Sinus aufweisen als Frauen. Bei starker Pneumatisa-tion kann sich der Sinus frontalis auch mit einem 7 Recessus supraorbitalis in das Orbitaldach aus-dehnen, sodass es zur Ausbildung eines gedoppelten Orbitadachs kommt (. Abb. 5a). Hin und wie-
Das Siebbeinlabyrinth wird von der A. ethmoidalis anterior und posterior durchzogen
Das Siebbeinlabyrinth wird von der A. ethmoidalis anterior und posterior durchzogen
7 A. meningea anterior7 A. meningea anterior
7 Retrobulbäres Hämatom 7 Retrobulbäres Hämatom
Der Typ Keros I ist durch eine sehr flache Fossa olfactoria von 1–3 mm Tiefe gekennzeichnet
Der Typ Keros I ist durch eine sehr flache Fossa olfactoria von 1–3 mm Tiefe gekennzeichnet
7 „Gefährliches Siebbein“7 „Gefährliches Siebbein“
7 Recessus supraorbitalis7 Recessus supraorbitalis
1046 | HNO 10 · 2009
CME
der können im Orbitaldach atrophisch bedingte Dehiszenzen auftreten, die für die Ausbreitung von Entzündungen in die Orbita von Bedeutung sind. Neben diesem Ausbreitungsweg spielen jedoch noch venöse Anastomosen der Sinusvenen zu den Orbitavenen eine entscheidende Rolle. Das Septum sinu-um frontalium (s. interfrontale) steht nur in seltenen Fällen genau in der Mediansagittalen, meistens ist es asymmetrisch ausgeprägt. In etwa 1% kommt eine Lochbildung innerhalb des Septums vor, die als 7 Foramen interfrontale bezeichnet wird [5]. Im Bereich dieser Lochbildung kann die Schleim-haut ebenfalls dehiszent sein, sodass beide Sinus miteinander kommunizieren. Im Sinus frontalis be-finden sich oft kleine, unvollständige Septenbildungen, die Septula (. Abb. 5a, f).Erstreckt sich der Sinus frontalis so weit nach dorsal, dass sich die vordere Kante der Fossa olfacto-ria in das Sinuslumen vorbuckelt, so ist die anatomische Situation entstanden, die Boenninghaus [2] als „gefährliches Stirnbein“ bezeichnet hat (. Abb. 5b, c). Die vorspringende, fragile Kante der Fos-sa olfactoria wird als Crista olfactoria bezeichnet. Bei ihrer Abtragung wird unweigerlich das Endo-kranium eröffnet. Besteht ein „gefährliches Stirnbein“, so ist häufig auch die Crista galli pneumatisiert und weist einen Recessus cristae galli (. Abb. 5b, c) auf. Die Pneumatisation kann von der Stirnhöh-le, aber auch von Siebbeinzellen ihren Ausgang nehmen.Eine besonders wichtige Struktur ist das noch im Sinus frontalis gelegene 7 Infundibulum frontale (Killian; . Abb. 5d), das zur Ausführungsöffnung des Sinus frontalis führt. Die Ausführungsöffnung drainiert den Sinus frontalis je nach Ansatztyp des Processus uncinatus entweder in den mittleren Nasengang oder in den Recessus frontalis des Infundibulum ethmoidale. Lang [13] unterscheidet 2 topographische Situationen: Er beschreibt einen 7 Ductus nasofrontalis (80% der Fälle; . Abb. 5e), wenn eine über 3 mm lange Ausführungsstrecke vorliegt, und ein Ostium frontale (20%) bei kürze-rer Verlaufsstrecke. Wichtig ist, dass der Ductus nasofrontalis keine eigenständige Struktur ist, son-dern nur eine eingeengte, tubulär erscheinende Partie des Recessus frontalis darstellt. Durch Bullae frontales (. Abb. 5f) oder Kuhn-Typ-3- bzw. -4-Zellen (. Abb. 5g) kann das Infundibulum fron-tale stark eingeengt und kompliziert gestaltet werden.
Sinus maxillaris
Der Sinus maxillaris, nach der klassischen Darstellung des praktischen Arztes Nathanael Highmo-re aus dem Jahre 1651 auch als 7 Highmore-Höhle bezeichnet, stellt den größten und konstantes-ten paranasalen Sinus dar. Er füllt den Körper der Maxilla aus, und sein Dach bildet den oft papier-dünnen Boden der Orbita (. Abb. 6a). Dieser Boden ist nur medial strebenartig verdickt, sodass er die schwächste Partie der knöchernen Orbita darstellt. Hierdurch erklärt sich die von Lang 1889 erst-mals beschriebene„Blow-out-Fraktur“ der Orbita, bei der auch orbitales Fett und Muskelstrukturen in die Kieferhöhle prolabieren können. Für das Zustandekommen der Fraktur werden heute 2 Me-chanismen diskutiert: F die Hydraulic-pressure-Hypothese undF die Buckling-force-Hypothese [11].
Kurz gesagt, nimmt die Hydraulic-pressure-Hypothese eine kurzfristige Druckerhöhung in der Or-bita an, die zum Herausplatzen der schwächsten Partie, eben des Orbitabodens, führt. Die Buckling-force-Hypothese geht von einer Verformung des Orbitaeingangs und einer dadurch bedingten Kraf-teinleitung in den Orbitaboden aus.
Der mediale Anteil der dorsalen Wand des Tuber maxillae grenzt direkt an die Fossa pterygopa-latina, der laterale an die Fossa infratemporalis. Diese topographische Beziehung macht man sich beim 7 transmaxillären Zugang zur Fossa pterygopalatina zu Nutze, z. B. bei der Unterbindung der A. sphenopalatina. Wichtig ist in diesem Zusammenhang, dass die A. sphenopalatina meistens schon in der Fossa pterygopalatina in mehrere Äste zerfällt und dann schon aufgeteilt durch das Foramen sphenopalatinum in die Nasenhöhle eintritt [21]. Das Foramen sphenopalatinum liegt in unmittel-barer Verlängerung der Crista ethmoidalis, die somit eine wichtige Landmarke darstellt, wobei jedoch auch hier typische Variationen beobachtet werden [17, 23]. Je nach Pneumatisationsgrad können am Sinus maxillaris unterschiedliche Recessus unterschieden werden, die in . Tab. 3 zusammengestellt sind. Der Boden des Sinus maxillaris grenzt direkt an den Alveolarfortsatz, und bei ausgedehnter Pneu-matisation können die Wurzeln des 2. Prämolaren und des 1. und 2. Molaren kuppenförmig in den Si-nus ragen und für Mund-Antrum-Fisteln bei Zahnextraktionen oder für die Ausbreitung von patho-logischen Prozessen verantwortlich sein. Septierungen des Sinus maxillaris kommen sowohl als hori-
Im Orbitaldach können atrophisch bedingte Dehiszenzen auftretenIm Orbitaldach können atrophisch bedingte Dehiszenzen auftreten
7 Foramen interfrontale 7 Foramen interfrontale
Die vorspringende, fragile Kante der Fossa olfactoria wird als Crista olfactoria bezeichnet
Die vorspringende, fragile Kante der Fossa olfactoria wird als Crista olfactoria bezeichnet
7 Infundibulum frontale 7 Infundibulum frontale
7 Ductus nasofrontalis7 Ductus nasofrontalis
7 Highmore-Höhle7 Highmore-Höhle
Bei der „Blow-out-Fraktur“ der Orbita können auch orbitales Fett und Muskelstrukturen in die Kieferhöhle prolabieren
Bei der „Blow-out-Fraktur“ der Orbita können auch orbitales Fett und Muskelstrukturen in die Kieferhöhle prolabieren
7 Transmaxillärer Zugang7 Transmaxillärer Zugang
Je nach Pneumatisationsgrad können am Sinus maxillaris unterschiedliche Recessus unterschieden werden
Je nach Pneumatisationsgrad können am Sinus maxillaris unterschiedliche Recessus unterschieden werden
1047HNO 10 · 2009 |
zontales Septum als auch als frontales Septum(. Abb. 6b) vor. Häufig werden Teilsepten am Boden beobachtet (. Abb. 6c), die als Underwood-Septen bezeichnet werden. Im Dach des Sinus maxillaris liegt der Sulcus infraorbitalis, der nach ventral in den Canalis infraorbitalis übergeht. Im Canalis in-fraorbitalis liegt die A. infraorbitalis mit dem N. infraorbitalis. Eine Begleitvene fehlt an dieser Stelle. Von den infraorbitalen Leitungsbahnen zweigen sich die arteriellen (Aa. alveolares superiores media und anteriores) und nervale Äste (Rr. alveolares superiores medius und anteriores) ab, die submukös in zarten knöchernen Sulci (. Abb. 6d) abwärts zum 7 Plexus dentalis superior ziehen. Zerstörun-gen dieser Bahnen, insbesondere der Nerven, können zu Sensibilitätsstörungen der Zähne und des Zahnfleisches führen [19]. Hin und wieder ist die laterale Wand der Nasenhaupthöhle weit nach late-ral verlagert, sodass der Sinus maxillaris stark eingeengt wird ([7], . Abb. 6e).
Sinus sphenoidalis
Beim Sinus sphenoidalis kommt die enorme Variationsbreite durch die unterschiedlichen Grade der Pneumatisation zustande, wobei nach Hardy [8] 3 Typen unterschieden werden (. Abb. 7a–c):F konchaler Typ (%),F präsellärer Typ (11%) undF sellärer Typ (%).
In 1–1,5% der Fälle besteht eine komplette Aplasie des Sinus sphenoidalis ([6], . Abb. 7d). Der bilateral angelegte Sinus sphenoidalis wird durch ein Septum sinuum sphenoidalium unterteilt, wobei aber eine symmetrische Unterteilung eher selten ist. Meistens zeigt das Septum eine deutliche Asym-metrie und unterteilt die Kavität in unterschiedlich große Abschnitte. Neben dem primären Septum können auch immer wieder sekundäre Septen und Teilsepten beobachtet werden, die zu einer kom-plizierten räumlichen Untergliederung des Sinus sphenoidalis führen. Transversale Septen kommen jedoch nicht vor, sondern werden durch den Sinus sphenoidalis überlagernde hintere Siebbeinzellen nur vorgetäuscht. Bei ausgedehnter Pneumatisation kann sich der Sinus sogar bis in die Pars basilaris des Os occipitale erstrecken, in seltenen Fällen bis zum Vorderrand des Foramen occipitale magnum.
Im Dach des Sinus maxillaris liegt der Sulcus infraorbitalis, der nach ventral in den Canalis infraorbitalis übergeht
Im Dach des Sinus maxillaris liegt der Sulcus infraorbitalis, der nach ventral in den Canalis infraorbitalis übergeht
7 Plexus dentalis superior 7 Plexus dentalis superior
In 1–1,5% der Fälle besteht eine komplette Aplasie des Sinus sphenoidalis
In 1–1,5% der Fälle besteht eine komplette Aplasie des Sinus sphenoidalis
Abb. 6 8 a Durch Sagittalschnitt eröffneter Sinus maxillaris. 1 Tuber maxillae, 2 Orbitaboden, 3 Processus pterygo-ideus, * Foramen sphenopalatinum in der Tiefe der Fossa pterygopalatina. b Sinus maxillaris, von medial eröffnet, 1 frontales Septum, 2 Canalis infraorbitalis, 3 Recessus infraorbitalis, * Recessus zygomaticus (Reschreiter). c Hori-zontalschnitt durch den Gesichtschädel, schwarze Pfeile Underwood-Septen, weißer Pfeil Recessus zygomaticus (Re-schreiter). d Diaphanie des Gesichtschädels, schwarzer Pfeil Canalis infraorbitalis, weiße Pfeile knöcherne Sulci für die Nn. alveolares superiores anteriores. e Sinus maxillaris, von vorn gefenstert, 1 Laterale Nasenhöhlenwand, stark zur Seite verlagert, schwarzer Stern Sinus maxillaris, weißer Stern unterer Nasengang
1048 | HNO 10 · 2009
CME
In diesen Fällen ist die begrenzende Knochenlamelle zum Endokranium hin sehr dünn, sodass leicht eine Perforation mit Verletzung wichtiger Strukturen (z. B. A. basilaris, N. abducens, Hirnstamm, Er-öffnung basaler Zisternen) möglich ist. Durch ausgedehnte Pneumatisation kommt es zur Ausbil-dung von unterschiedlichen Rezessus (. Tab. 4).
Außerdem erreicht der Sinus die großen Strukturen der Nachbarschaft, die sich als deutliche Vor-wölbungen in das Sinuslumen zu erkennen geben. Im Dachbereich kann man die 7 Prominentia ar-teriae carotidis(. Abb. 7e) ebenso sehen wie die 7 Prominentia nervi optici s. Tuberculum opticum (Killian; . Abb. 7e). Laterokaudal kann sich auch die Prominentia n. maxillaris vorbuckeln. Häufig bestehen im Bereich der Prominentiae knöcherne Dehiszenzen, sodass die wichtigen, am Keilbein-
7 Prominentia arteriae carotidis 7 Prominentia arteriae carotidis 7 Prominentia nervi optici 7 Prominentia nervi optici
Abb. 7 8 a Mediansagittalschnitt. 1 Foramen sphenopalatinum, 2 Crista ethmoidalis, * Sella turcica, Pfeil Sinus sphe-noidalis, konchaler Typ. b Mediansagittalschnitt, 1 Sinus sphenoidalis, präsellärer Typ, 2 Foramen sphenopalatinum (zweigeteilt), 3 pneumatisierte Crista galli, 4 Bulla frontalis, Hinterwand wird von Schädelbasis gebildet, * Sella tur-cica. c Mediansagittalschnitt, Sinus sphenoidalis, sellärer Typ, * Sella turcica. d Mediansagittalschnitt, Agenesie des Sinus sphenoidalis, * Sella turcica, schwarzer Pfeil Recessus sphenoethmoidalis, weißer Pfeil Foramen sphenopalati-num, Pfeilspitze Ausmündung des Canalis orbitocranialis im vorderen Drittel der Lamella lateralis oberhalb der La-mina cribrosa. e Mediansagittalschnitt, 1 Prominentia arteriae carotidis. 2 Prominentia nervi optici, 3 Recessus late-ralis superior, * Sella turcica. f Frontalschnitt durch Sinus sphenoidalis, 1 Processus clinoideus anterior (angeschnit-ten), 2 Foramen rotundum, 3 Canalis pterygoideus, 4 Apertura sinus sphenoidalis, 5 Vomer, 6 Recessus lateralis infe-rior, weißer Stern Fissura orbitalis superior, schwarzer Stern Wurzel des Processus pterygoideus. g Frontalschnitt durch den Sinus sphenoidalis, 1 Foramen rotundum, 2 Vomer, 3 Septum sinuum sphenoidalium, 4 Fossa pterygoidea, wei-ßer Stern Recessus lateralis inferior, Pfeile septenartig vorspringender Canalis pterygoideus
1049HNO 10 · 2009 |
D
körper vorbeilaufenden Strukturen ungeschützt direkt unter der Schleimhaut liegen. Im Bereich des Sinusbo-dens besteht eine enge topographische Beziehung zum 7 Canalis pterygoideus(Vidianus; . Abb. 7f) und sei-nem Inhalt. Dieser Kanal kann septenartig in das Sinus-lumen vorspringen (. Abb. 7g), wobei der knöcherne Grat auch dehiszent sein kann, sodass der Kanalinhalt (N. canalis pterygoidei, A. canalis pterygoidei) direkt unter der Schleimhaut liegt. Es wird offensichtlich, dass die „gefährlichen“ Strukturen alle an der lateralen Wand des Sinus sphenoidalis liegen. Daraus ist die wichtige strenge Orientierung an der Mittellinie abzuleiten. Nur in sehr seltenen Fällen [18] finden sich Aa. carotides internae, die sich mit starken Schlingenbildungen in die Sella turcica hereinschieben („kissing carotis“) und dann direkt auf dem Keilbeinhöhlendach liegen.
Die Öffnungen des Sinus sphenoidalis münden in den 7 Recessus sphenoethmoidalis, sind rund-lich oder oval gestaltet und liegen im Bereich der meistens sehr dünnen Vorderwand deutlich über dem Niveau des Sinusbodens. Unterhalb der Keilbeinhöhlenöffnungen ziehen die septalen Äste der A. sphenopalatina (Rr. septales posteriores) über den Keilbeinkörper zum Septum nasi. Diese Gefäße können bei zu weiter Eröffnung der Keilbeinhöhle nach kaudal durchtrennt werden und eine stärkere Blutung veranlassen. In der Regel verlaufen diese Arterien unterhalb des Niveaus des hinteren Endes der mittleren Muschel, die somit eine gute Landmarke zur Vermeidung einer Blutung darstellt.
Korrespondierender AutorProf. Dr. A. PrescherInstitut für Molekulare und Zelluläre Anatomie der RWTH Aachen, ProsekturWendlingweg 2, 52074 [email protected]
Interessenkonflikt. Der korrespondierende Autor gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
7 Canalis pterygoideus 7 Canalis pterygoideus
Die „gefährlichen“ Strukturen liegen alle an der lateralen Wand des Sinus sphenoidalis
Die „gefährlichen“ Strukturen liegen alle an der lateralen Wand des Sinus sphenoidalis
7 Recessus sphenoethmoidalis7 Recessus sphenoethmoidalis
1. Baur X, Barbinova L (2007) Messung von exhaliertem Stickstoffmono-xid: Klinischer Einsatz bei Atemweg-serkrankungen. Dtsch Ärztebl 104:A-790–A-796
2. Boenninghaus G (1913) Die Operati-onen an den Nebenhöhlen der Na-se. In: Katz L, Preysing H, Blumenfeld F (Hrsg) Handbuch der speziellen Chir-urgie des Ohres und der oberen Luft-wege, Bd 3, 1. Aufl. C Kabitzsch, Würz-burg
3. Conboy PJ, Jones NS (2000) The nose and nitric oxide: a review. Clin Otola-ryngol Allied Sci 25:337–341
4. Draf W (1982) Die chirurgische Be-handlung entzündlicher Erkran-kungen der Nasennebenhöhlen. Arch Otorhinolaryngol 235:133–305
5. Gerber PH (1909) Die Komplikationen der Stirnhöhlenentzündungen. Kar-ger, Berlin
6. Grünwald L (1925) Deskriptive und to-pographische Anatomie der Nase und ihrer Nebenhöhlen. In: Denker A, Kah-ler O (Hrsg) Handbuch der Hals-Na-sen-Ohrenheilkunde Bd 1. J Springer, Berlin, JF Bergmann, München
7. Hajek M (1926) Nebenhöhlen der Na-se, 5. Aufl. F Deuticke, Leipzig Wien
8. Hardy J (1967) La chirurgie de L’hypophyse par voie trans-sphenoi-dale etude comparative de deux mo-dalites techniques. Un Med Canada 96:702–712
9. Hosemann W (2001) Innere Nase und Nasennebenhöhlen. In: Strutz J, Mann W (Hrsg) Praxis der HNO-Heilkun-de, Kopf- und Halschirurgie. Thieme, Stuttgart New York
10. Keros P (1962) Über die praktische Be-deutung der Niveauunterschiede der Lamina cribrosa des Ethmoids. Z La-ryngol Rhinol Otol 41:808–813
11. Kramp B, Fischer AL, Werner HJ et al (1997) Klinische und erste numerische Untersuchungen zum Entstehungs-mechanismus von Blow-out-Fracture. In: Rochels R, Behrendt S (Hrsg) Orbi-ta-Chirurgie, Einhorn-Presse, Ham-burg
12. Kuhn FA (1996) Chronic frontal sinusi-tis: the endoscopic frontal recess ap-proach. Op Tech Otolaryngol Head Neck Surg 7:222–229
13. Lang J (1988) Klinische Anatomie der Nase, Nasenhöhle und Nebenhöhlen. Thieme, Stuttgart New York
14. Lang J, Sakals E (1981) Über die Höhe der Cavitas nasi, die Länge ihres Bo-dens und Masse sowie Anordnung der Conchae nasales und der Apertura si-nus sphenoidalis. Anat Anz 149:297–318
15. Leunig A, Betz CS, Sommer B, Sommer F (2008) Anatomische Varianten der Nasennebenhöhlen; multiplanare CT-Analyse an 641 Patienten. Laryngorhi-nootologie 87:462–489
16. Messerklinger W (1973) Zur endosko-pischen Anatomie der menschlichen Siebbeinmuscheln. Acta Otolaryngol 75:243–248
17. Prescher A (2009) Nasal and parana-sal sinus anatomy for the endoscopic sinus surgeon. In: Stucker F et al (eds) Rhinology and facial plastic surge-ry. Springer, Heidelberg London New York
18. Prescher A, Brors D (1994) A rare vari-ety of the course of the internal caro-tid artery and rarefying hyperostosis of the cranial vault. Surg Radiol Anat 16:93–96
19. Schicketanz HW, Schicketanz W (1961) Mittelbare und unmittelbare Zahn-schädigungen nach Kieferhöhlenein-griffen. HNO 9:169–175
20. Schmidt HM (1974) Über Masse und Niveaudifferenzen der Medianstruk-turen der vorderen Schädelgrube des Menschen. Gegenbaurs Morphol Jahrb 120:538–559
21. Simmen D, Jones N (2005) Chirurgie der Nasennebenhöhlen und der vor-deren Schädelbasis. Thieme
22. Stammberger H, Hosemann W, Draf W (1997) Anatomische Terminologie und Nomenklatur für die Nasenneben-höhlenchirurgie. Laryngorhinootolo-gie 76:435–449
23. Wareing MJ, Padgham ND (1998) Os-teologic classification of the spheno-palatine foramen. Laryngoscope 108:125–127
24. Wigand ME (1989) Endoskopische Chirurgie der Nasennebenhöhlen und der vorderen Schädelbasis. Thieme, Stuttgart New York
25. Wullstein HL, Wullstein SR (1970) Die Verletzungen der Rhino- und Otobasis unter dem Gesichtspunkt des pneu-matischen Systems im Schädel. Chir-urg 41:490–494
26. Zuckerkandl E (1893) Normale und pa-thologische Anatomie der Nasenhöh-le und ihrer pneumatischen Anhänge. Wien Braumüller
Tab. 4 Recessus des Sinus sphenoidalis
- Recessus septalis
- Recessus ethmoidalis
- Recessus lateralis superior/inferior
- Recessus palatinus
- Recessus pterygoideus
- Recessus posterior
- Recessus posterior superior
Tab. 3 Recessus des Sinus maxillaris
- Recessus infraorbitalis
- Recessus palatinus
- Recessus zygomaticus (Reschreiter)
- Recessus prälacrimalis
- Recessus ossis palatini
- Recessus alveolaris
Literatur
1050 | HNO 10 · 2009
CME
D Mitmachen, weiterbilden und CME-Punkte sichern durch die Beantwortung der Fragen im Internet unter CME.springer.de
Welche Aussage ist falsch? Die A. sphenopalatina... zerfällt immer erst in der
Nasenhöhle in ihre Endäste. zieht durch das Foramen
sphenopalatinum. kann bei Erweiterung des
natürlichen Kieferhöhlen-ostiums nach dorsal verletzt werden.
gibt Rr. septales posteriores ab, die über die Vorderfläche des Keilbeinkörpers ziehen.
kann mit der Crista ethmoi-dalis als Landmarke lokalisiert werden.
Welche Aussage ist falsch? Der Processus uncinatus... kann pneumatisiert sein. kann sowohl nach medial als
auch nach lateral ausgebogen sein.
befestigt sich manchmal an der Lamina cribrosa und manch-mal an der Lamina papyracea.
begrenzt die Zuckerkandl- Fontanellen von kranial.
ist für die Ausmündung des Sinus frontalis belanglos.
Welche Aussage zum Sinus sphenoidalis trifft zu? Der lateralen Wand liegen an:
A. carotis interna, N. maxillaris und N. canalis pterygoidei.
Er kann eine enge Beziehung zur Prominentia nervi optici haben.
Horizontale Septen kom-men neben asymmetrischen sagittalen häufig vor.
Er fehlt nie. Im Boden verläuft der
N. petrosus profundus.
Welche Aussage trifft nicht zu? Die A. ethmoidalis anterior... kann ein retrobulbäres
Hämatom verursachen. liegt oberhalb der Bulla
ethmoidalis. ist in ihrer Lage vom
Siebbeintyp abhängig. gibt die A. meningea
anterior ab. tritt im hinteren Drittel der
Lamella lateralis aus.
Welche Aussage trifft nicht zu? Die Wurzeln des 1. und 2.
Molaren können in den Sinus maxillaris ragen.
Die Rhinobasis ist auf die vordere Schädelgrube beschränkt.
Der Canalis infraorbitalis enthält nur A. und N. infraorbi-talis, jedoch keine Vene.
Die Nn. alveolares superi-ores anteriores verlaufen in der Vorderwand des Sinus maxillaris.
Das Epithel der Sinus para-nasales produziert Stickstoff-monoxid (NO).
Welche Aussage trifft zu? Aggerzellen entsprechen Kuhn-
Typ-1-Zellen. Aggerzellen haben eine enge
Lagebeziehung zur A. ethmoi-dalis anterior.
Kuhn-Typ-3-Zellen liegen in der Crista galli.
Bullae frontales entsprechen Typ-4-Zellen nach Kuhn.
Die prominente Crista olfactoria charakterisiert das
„gefährliche Stirnbein“.
Welche Aussage zur Lamina cribrosa trifft nicht zu? Sie kann mit dem Proces-
sus uncinatus in Verbindung stehen.
Sie fügt sich in die Incisura eth-moidalis des Os frontale ein.
Sie besitzt ein eigenständiges Foramen für die A. ethmoidalis anterior.
Die vordere Kante kann die Crista olfactoria bilden.
Sie erstreckt sich nach lateral unter das Siebbeindach.
Welche Aussage trifft nicht zu? Die Grundlamelle der mittleren Muschel... liegt in 3 unterschiedlichen
Ebenen. befestigt sich nur an der
Lamina papyracea. kann durch Siebbeinzellen
„deformiert“ werden. überdacht dorsal den mittleren
Nasengang. hat Beziehung zur Lamina
cribrosa.
Welche Aussage ist falsch? Das Infundibulum ethmoidale... ist kaudal schmäler als kranial. wird lateral von der Lamina
papyracea begrenzt. liegt lateral des Processus
uncinatus. liegt auch lateral der Aggerzelle. nimmt am Übergang vom mitt-
leren zum hinteren Drittel das Kieferhöhlenostium auf.
Welche Aussage ist falsch? Der Sinus maxillaris... kann als Zugang zur Fossa
pterygopalatina verwendet werden.
kann am Boden sichelförmige flache Septen enthalten.
kann mit einem Recessus infraorbitalis den Canalis infraorbitalis umfassen.
kann sich bis in das Jochbein erstrecken.
kann durch Zuckerkandl- Fontanellen akzessorische Öffnungen in den unteren Nasengang haben.
Diese Fortbildungseinheit ist 12 Monate auf CME.springer.de verfügbar.
Den genauen Einsendeschluss erfahren Sie unter CME.springer.de
1051HNO 10 · 2009 |
CME-Fragebogen Bitte beachten Sie: F Antwortmöglichkeit nur online unter: CME.springer.de F Die Frage-Antwort-Kombinationen werden online individuell zusammengestellt. F Es ist immer nur eine Antwort möglich.
Hinweis für Leser aus ÖsterreichGemäß dem Diplom-Fortbildungs-Programm (DFP) der Österreichischen Ärztekammer werden die auf CME.springer.de erworbenen CME-Punkte hierfür 1:1 als fachspezifische Fortbildung anerkannt.