koloskopievorbereitung - über · pdf fileallgemeines kolorektales carcinom zweit (m) bzw....
TRANSCRIPT
Koloskopievorbereitung
Dr. P. Ordubadi
Dr. D. Allerstorfer
IVEPA 2013-Graz
Wien 13.6 und 14.06.2013
Allgemeines
Kolorektales Carcinom zweit (m) bzw. dritthäufigste(w)
tumorbedingte Todesursache in Ö
Inzidenzsenkung des Kolonkarzinoms durch Koloskopie
Adenom- und Karzinomdetektion abhängig von Qualität der
Darmvorbereitung !ca 25 % insuffiziente Vorbereitung!
15-27 % nicht entdeckte Adenome, 6% „advanced adenomas“
BESONDERS rechtseitiges Colon und Cökum (flache Läsionen,
serratierte Adenome)
Reduktion des Kolonkarzinoms durch Screeningkoloskopie ABER
teilweise enttäuschende Ergebnisse in retrospektiven Studien
(weniger effektiv bei rechtsseitigen Kolon-Karzinom)
Optimale Vorbereitung
Sehr schlechte Vorbereitung
Mäßige Vorbereitung
• hohe Effektivität (sauberer Darm!)
• keine Veränderung der
Darmschleimhaut durch die
Vorbereitung
• Akzeptanz des Patienten
• keine Nebenwirkungen (va. keine
Elektrolytverschiebungen, keine
Dehydrierung)
• Gute Verträglichkeit
• kostengünstig
Anforderungen an eine ideale Koloskopievorbereitung
Rückblick: Substanzen zur Darmvorbereitung
Referenzen: 1 Adamcewicz M et al. Mechanism of action and toxicities of purgatives used for colonoscopy
preparation. Expert Opin. Metab. Toxicol 2011;7(1):89-101.
Entwicklung der Substanzen zur Darmvorbereitung
Datum der Erstzulassung der aktuell in Österreich erhältlichen Arzneimittel:
1961-1970
X-Prep
(16.7.1969)
1971-1980 1981-1990 1991-2000
Prepacol
(15.3.1993)
KLEAN-
PREP
(9.3.1995)
2001-2010
Endofalk
(27.7.2004)
MOVIPREP
(4.12.2006)
Picoprep
(3.8.2010)*
Referenzen: Fachinformationen der jeweiligen Produkte. Austria Codex Warenverzeichnis des Österreichschen
Apothekerverlags. Internet: http://www.pharmazie.com/scripts2/api.dll?pgm=CDQ32&p1=OEAVMSD&p2=fg3m9s5d&p3=&cmd=A1D07D0 Datum des letzten Zugriffs: 4. November 2012.
Kosten der Substanzen in Österreich
Präparat Kosten Trinkmenge
Endofalk® 19,45 € 3 Liter
Klean-Prep® 21,95 € 4 Liter
Moviprep® 21,95€ 2 + 1 Liter
Picoprep® 19,95 € 300 ml + 4 Liter
X-Prep 4,65 € 75 ml + 2-3 Liter
3 große Gruppen
1) PEG Lösungen: Polyethylen-Glycol Lösungen
=Macrogol (Polymer aus Ethylenoxid CH2CH20 und H2O)
Keine Metabolisierung im Darm
Geringe Resorptionsrate (< 1,6%) bei einem Molekulargewicht
zwischen 3500 und 4000
- traditionelle PEG Lösung (4 l) („High-Volume PEG“,
Endofalk®, Klean-Prep®)
- PEG 2 l Lösungen mit Ascorbinsäure („Low Volume
PEG“, Moviprep®)
Überblick I
2) Natrium-Phosphat basierte Lösungen (Fleet Phospha-Soda®
(seit 3/2012 in Ö vom Markt genommen!!), Prepacol®
3) Natriumpicosulfat (in Kombination mit Magnesiumcitrat)
(Picoprep®)
Überblick II
Nebenwirkungen PEG
• Generell gut verträglich
• Kaum relevante Elektrolyt- oder Flüssigkeitsverschiebungen
(Hyponatriämie)
• abdominelle Nebenwirkungen:
Blähungen, Völlegefühl, Erbrechen, abd. Schmerzen, Reizung des
Anus
• Sehr selten Aspiration, Mallory-Weiss-Syndrom,
Herzrhythmusstörungen
• Malabsorption von Tabletten
• Flüssigkeitsretention (increase in plasma volume) bei 4l PEG
Nebenwirkungen Natriumphosphat
• Elektrolytstörungen (Hypernatriämie, Hypokaliämie,
Hypocalciämie, Hyperphosphatämie)
• Phosphatnephropathie
• Nephrokalzinose
• Mukosaschäden (Erosionen, Aphthen, Ulzera, CAVE DD CED)
• Dehydrierung
• Tonisch, klonische Krämpfe
!! Vermehrte Nieren-NW, gefährliche Elektrolytverschiebungen, Todesfälle (va. bei multimorbiden Patienten, Pat. mit renaler Erkrankung)!!
Anmerkung zu Natrium-Phosphat
• 4. Juli 2006: Aufgrund des sog. „Black Box Warning“ in den USA verschickt das BASG einen „Warning Letter“ (Elektrolytverschiebung mit Todesfolge, Nephrokalzinose).
• Am 1. März 2012 wurde das Produkt endgültig vom österreichischen Markt genommen.
Nebenwirkungen Natriumpicosulfat
Häufige Nebenwirkungen:
- Kopfschmerzen
- Übelkeit und Proktalgie
Gelegentliche Nebenwirkungen:
Anaphylaktische Reaktionen, Überempfindlichkeit,
Elektrolytstörungen wie Hyponatriämie, Hypokaliämie,
Epilepsie, Grand-Mal-Anfall, Krampfanfälle, Verwirrtheit,
Erbrechen, Bauchschmerzen, aphtoide Ulzera im Ileum,
Ausschlag (einschließlich erythematöser und makulopapulöser
Ausschlag, Urtikaria, Pruritus, Purpura)
Low versus High Volume PEG A prospective Audit of the Efficacy, Safety, and Acceptability of Low-volume
PEG (2l) vs. Standard Volume PEG (4l) versus Magnesiumcitrat plus Stimulant Laxative as Bowel preparation for Colonoscopy
• Setting: Prospektive nicht randomisiert Studie
• Endpunkte: Sauberkeit, Sicherheit und Akzeptanz der Patienten
• 3 Therapiearme: 1) 91 Pat. High-Volume PEG (Single oder Splitting dose) Klean-Prep
2) 86 Pat. Low Volume PEG (Single und Splitting dose)
3) 81 Pat. Senna/Magnesiumcitrat
• Ergebnisse: Beurteilung der Sauberkeit (Skala von A-D)
A: alle Kolon-Segmente sauber
B: zumindest 1 Segment leicht verschmutzt (absaugbar)
C: zumindest 1 Segment mäßig verschmutzt (z.T. absaugbar)
D: zumindest 1 Segment wegen Stuhlverunreinigung NICHT beurteilbar
Kelly et al. J. Clin Gastroenterol 2012 Aug.
Low versus High Volume PEG A prospective Audit of the Efficacy, Safety, and Acceptability of Low-volume
PEG (2l) vs. Standard Volume PEG (4l) versus Magnesiumcitrat plus Stimulant Laxative as Bowel preparation for Colonoscopy
Ergebnisse:
Sauberkeit: High Volume PEG 73,9% gut vorbereitet (A oder B)
Low Volumen PEG 74,5% gut vorbereitet (A oder B)
Senna/Mg-Citrat 86,5% gut vorbereitet(A oder B)
Akzeptanz und Compliance:
Compliance: in Low Volume PEG und Senna/Mg-Citrat signifikant besser als in High Volume PEG Gruppe
Schlechter Geschmack bei ca. 50% der Klean-Prep Gruppe
Vorbereitung in19% der Klean-Prep Gruppe nicht vollständig vollendet
Nebenwirkungen: kein signifikanter Unterschied zw. 3 Präparaten
Kelly et al. J. Clin Gastroenterol 2012 Aug.
Split-Dosing I
PEG-Lösungen:
„Split Dosing“ zweigeteilte Dosis:
1. Teil-Einnahme am Vorabend
2. Teil-Einnahme am Untersuchungstag
• Grad der Sauberkeit besser (höhere Effektivität)
• Beurteilung des Darmes (Globale/Segmentale, va. prox. Kolon) besser
• Akzeptanz der Patienten bei detaillierter Aufklärung über
Sinnhaftigkeit des Vorbereitungsregimes gut
Effective bowel cleanising before colonoscopy: a randomized study of split-dosage versus non split dosage regimens of high
volume versus low – volume polyethylene glycol solutions
• Setting: Prospektiv randomisierte multizentrische Studie
• Endpunkte: Beurteilung der Darmsauberkeit mittels modifiziertem Ottawa Bowel Preparation Scale (24 Pkt. Maximumscore=exzellent reiner Darm, 6 Minimumscore=sehr schlecht vorbereiterter Darm) und Identifizierung von Prädiktoren für eine schlechte Darmsauberkeit
• Weitere Endpunkte: Verträglichkeit
• Therapiearme :
1) 435 Pat. in Split-dose gruppe (low vs.high Volume PEG)
2) 433 Non-Split-dose gruppe (low vs.high volume PEG)
• Ergebnisse: Split dose Gruppe Sauberheitsscore 20,4
Non Split Gruppe 16,4 p<0,00001
Marmo at al. Gastrointestinal Endoscopy 2010, Vol 72.
Effective bowel cleanising before colonoscopy: a randomized study of split-dosage versus non split dosage regimens of high
volume versus low – volume polyethylene glycol solutions
In allen Darmsegmenten war Splittinggruppe bezüglich der Sauberkeit der Non Splittinggruppe überlegen (vor allem proximales Kolon) unabhängig vom PEG Volumen
Nach 6-8 Stunden Intervall zwischen letzter Einnahme und Koloskopie nimmt die Sauberkeit signifikant ab.
Kein Unterschied in Verträglichkeit
Risikofaktor für eine schlechte Vorbereitung waren: männliches Geschlecht, Non splitting Einnahme
Marmo at al. Gastrointestinal Endoscopy 2010, Vol 72.
JE KÜRZER DER ABSTAND ZW. DER EINNAHME DER LETZTEN
DOSIS UND KOLOSKOPIE, UMSO BESSER DIE QUALITÄT DER
DARMVORBEREITUNG. ABSTAND SOLL < 4 STUNDEN BETRAGEN
VERBESSERUNG DER BEURTEILBARKEIT / QUALITÄT DER
DARMVORBEREITUNG !V.A. IM RECHTSSEITIGEN KOLON!
Ambulante Nachmittags-Koloskopien
Nachmittags-Koloskopien bei ambulanten Patienten
mit Vorbereitung am Untersuchungstag:
- bessere Sauberkeit des Darmes
- weniger Nebenwirkungen
- bessere Akzeptanz des Patienten (Activities of daily
Living)
- Trend zu höherer Adenomdetektionsrate
Langcrof-Wheaton et al. Same-day Bowel Cleansing Regimen is superior to a Split-Dose over two days for afternoon colonoscopy. J Clin Gastroenterol 2012 Jan;46(1):57-61.
Varughese et al. Morning-Only One Gallon Polyethylen Glycol Improves Bowel Cleansing for afternoon colonoscopies: a randomized endoscopist-blinded prospective study. Am J Gastroenterol 2010 Nov;105(11):2368-74. Epub 2010 Jul 6.
Eine Möglichkeit der Vorbereitung bei Nachmittagskoloskopien (individuell zu entscheiden): Vorbereitung am Tag der Untersuchung mit Beginn frühe morgens Diät-Empfehlungen wie bisher
Schleimhautveränderungen durch Abführmittel
NaPhosphat und
NaPicosulfat haben 10-fach
höheres Risiko für Induktion einer mukosalen
Inflammation
verglichen mit PEG
Verwendung von PEG- Lösungen bei CED Patienten bzw. Vd.a. CED
Lawrance et al.Bowel cleansing for colonoscopy: prospective randomized assessment of efficacy and of induced mucosal abnormality with three preparation agents. Endoscopy 2011; 43: 412-418.
Schwierige Patientengruppen
• Schwangere
• Alte multimorbide Patienten
• Applikationsform
• Schlecht vorbereitete Patienten
• Patienten mit Niereninsuffizienz
• Untere Gastrointestinale Blutung
Bowel preaparation for Colonocopy: ESGE Guideline; C.Hassan; Endoscopy
2013;45:142-150
Zusammenfassung
• Qualität der Darmvorbereitung Einfluss auf die Adenom-
Karzinomdetektionsrate
• 25 % insuffiziente Darmvorbereitung
• PEG Lösungen, Natriumpicosulfat
• Natriumphosphat Fleet Phosphosoda® viele NW und Todesfälle
-> 3/2012 in Ö vom Markt genommen
• Split-Dosing besser als Single-Dosing am Vortag
• Low-Volume gleich gut wie High-Volume PEG
• Schriftliche und mündliche Aufklärung und Anleitung des Patienten!