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Makrolide bei Pneumonie
Brixen 01.04.2015
Reinhard Berner
Klinik und Poliklinik für Kinder- und Jugendmedizin
Universitätsklinikum Carl Gustav Carus Dresden
Antibiotikaverordnungen nach Altersgruppen
1
www.versorgungsatlas.de
Antibiotikatherapie bei Kindern
1
www.versorgungsatlas.de
Antibiotikatherapie bei Kindern
Antibiotikaverordnungen bei Kindern bis 14 Jahre
Ergebnis:
Es geht in die richtige Richtung …!
1
www.versorgungsatlas.de
Antibiotikatherapie bei Kindern
Methode:
Retrospektive Analyse aus drei Regionen in USA
Zeitraum 2000-2010
Verschreibungshäufigkeit von Antibiotikaklassen
Altersgruppen u. Personenjahre o 3-24 Monate: 395.095
o 2-4 Jahre: 454.165
o 4-6 Jahre: 460.092
o 6-12 Jahre: 1.450.327
o 12-18 Jahre: 1.570.713
3
Vaz LE et al. Pediatrics 2014;133:375-85
Antibiotikatherapie bei Kindern
A 3 - 24 Monate B 2 - 4 Jahre C 4 - 6 Jahre D 6 - 12 Jahre
3
Antibiotikatherapie bei Kindern
Vaz LE et al. Pediatrics 2014;133:375-85
Ergebnis:
Verschreibungshäufigkeit von Antibiotika bei Kindern geht zurück – auch in den USA
Aber:
o Anstieg des Einsatzes von 3. Gen. Ceph.
o Anstieg des Einsatzes von 2. Gen. Makroliden
3
Antibiotikatherapie bei Kindern
Vaz LE et al. Pediatrics 2014;133:375-85
Behauptung:
Wir setzen zu häufig Makrolide in der Behandlung ambulant erworbener Atemwegsinfektionen ein …
… unter dem Verdacht auf eine ursächliche (oder Mit-)Beteiligung von Mycoplasma pneumoniae
Makrolide bei Pneumonie
Ergebnis:
Es gibt keine klinischen Zeichen, die pathognomonisch oder spezifisch für Mycoplasma pneumoniae-Infektionen sind!
Wang K et al. Cochrane Database Syst Rev 2012;10:CD009175
Klinik
prospektive Studie, n= 89 Kinder.
Lobär-
pneumonie
Alveoläres
Infiltrat
Interstitiell
S. pneumoniae 2 3 2
Mycoplasma 11 0 3
B. pertussis 3 1 2
Chlamydia 1 0 0
Virus 14 6 3
Ohne Diagnose 29 8 4
15
Clements H et al. Arch Dis Child 2000;83:320
Radiologie
Ergebnis:
Keine ätiologische Zuordnung möglich!
15
Radiologie
Clements H et al. Arch Dis Child 2000;83:320
Wahlgren H et al. Acta Radiol 2005;46:431
Radiologie
346 Kinder mit radiologisch gesicherter Pneumonie:
Ergebnis:
“Conclusions about the etiology could not be drawn from the chest X-ray findings”
“Age more important than X-ray findings”
Aussage:
Weder Klinik noch Labor noch Röntgenbild sind sensitiv oder spezifisch für M. pneumoniae-Infektion
Spuesens EBM et al. J Infect 2014;69:S42-6
Klinik, Radiologie, Biochemie
Forderung:
Wenn nicht Klinik, (nicht Labor), nicht Röntgenbild, dann aber Erregernachweis!?!
Makrolide bei Pneumonie
Carriage
Spuesens EBM et al. PLOS Medicine 2013;10:e1001444
Fragestellung:
Häufigkeit der Besiedlung mit Mycoplasma pneumoniae von …
o Kindern mit Atemwegsinfektionen
versus
o Kindern ohne Atemwegsinfektionen
Carriage
Spuesens EBM et al. PLOS Medicine 2013;10:e1001444
Ergebnis:
Nachweis von Mycoplasma pneumoniae mittels PCR bei
o 21,2% der asymptomatischen
versus
o 16,2% der symptomatischen Kinder
p=0.11
Carriage
Spuesens EBM et al. PLOS Medicine 2013;10:e1001444
15/21 der asympt. vs. 19/22 der symptomatischen Kinder waren M. pneumoniae-negativ nach 1 Monat
Carriage
Spuesens EBM et al. PLOS Medicine 2013;10:e1001444
M. pneumoniae-Antikörper vs. M. pneumoniae-DNA (Kopienzahl)
Carriage
Spuesens EBM et al. PLOS Medicine 2013;10:e1001444
Ergebnisse:
M. pneumoniae-DNA lässt sich mit hoher Prävalenz auch bei asymptomatischen Kindern nachweisen.
Die aktuell verfügbaren Laborverfahren sind nicht geeignet, asymptomatische von symptomatischen Kindern zu unterscheiden.
M. pneumoniae-Infektionen
Fazit:
Klinik taugt nicht !
Röntgen taugt nicht !!
Biochemie taugt nicht !!!
Serologie und PCR taugen auch nicht !!!!
Antibiotika
In vitro-Aktivität:
Makrolide +
Tetrazykline ++
Fluorchinolone ++
Spuesens EBM et al. J Infect 2014;69:S42-6
Antibiotika-Therapie
Mulholland S et al. Cochrane Database Syst Rev 2012;12:CD004875
Ergebnisse:
Insuffiziente Evidenzlage!
Biondi E et al. Pediatrics 2014;133:1081-90
Fragestellung:
Systematischer Review:
Therapie von Mykoplasmen bei ambulant erworbener Pneumonie ?
Antibiotika-Therapie
Ergebnisse:
Insuffiziente Evidenzlage!
Antibiotika-Therapie
Biondi E et al. Pediatrics 2014;133:1081-90
Fragestellung:
Effekt von Azithromycin bei Kindern mit akuter Atemwegsinfektion
in Abhängigkeit von:
o Nachweis atypischer Erreger
o Vorgeschichte rekurrierender Atemwegsinfektionen (RRTI)
Antibiotika-Therapie
Esposito S et al. Pediatr Infect Dis J 2005;24:438–44
Patienten u. Design:
Kinder mit rekurrierenden Atemwegesinfektionen (RRTI) vs. bisher gesunde Kinder;
Episode einer akuten Atemwegsinfektion
Einfach verblindet und randomisiert
Azithromycin (10mg/kg KG/d) für 3 Wochen an 3 Tagen pro Woche plus symptomat. Therapie vs. nur symptomat. Therapie
Antibiotika-Therapie
Esposito S et al. Pediatr Infect Dis J 2005;24:438–44
Antibiotika-Therapie
Esposito S et al. Pediatr Infect Dis J 2005;24:438–44
Inzidenz atypischer Infektionen
Antibiotika-Therapie
Esposito S et al. Pediatr Infect Dis J 2005;24:438–44
Patienten mit oberen oder unteren Atemwegsinfektionen
Antibiotika-Therapie
Esposito S et al. Pediatr Infect Dis J 2005;24:438–44
Ergebnisse:
Hohe Rate an Atemwegsinfektionen durch atypische Erreger
Prolongierte Azithromycin-Therapie verbessert den Therapieerfolg der akuten Episode ebenso wie das längerfristige Rezidivrisiko
Antibiotika
Makrolid-Resistenz (MRMP):
Japan 50-90%
China 63-97%
Kanada 12,1%
Frankreich 8,3%
Deutschland 3,6%
Spuesens EBM et al. J Infect 2014;69:S42-6
Antibiotika bei MRMP
Kawai Y et al. Antimicrobial Agents Chemother 2013;57:2252-8
Klinische Effektivität:
Therapie von MRMP-Infektionen mit Makroliden führt zu klinischer Verbesserung!!!
o Erklärung 1: MRMP waren nicht ursächlich
o Erklärung 2: Makrolide wirken primär nicht antibiotisch sondern antiinflammatorisch!
Leitlinien
Höffgen G et al. Dtsch Med Wochenschr 2010;135:359-65
S3-Leitlinie CAP:
Therapieempfehlung für Patienten mit unkomplizierter CAP ohne Risikofaktoren:
1. Wahl: Amoxicillin
2. Wahl: Makrolid oder Tetrazyklin
Leitlinien
Höffgen G et al. Dtsch Med Wochenschr 2010;135:359-65
S3-Leitlinie CAP:
Therapieempfehlung für Patienten mit unkomplizierter CAP mit Risikofaktoren:
1. Wahl: Amoxicillin/Clavulansäure oder Sultamicillin
2. Wahl: Levofloxacin oder Moxifloxacin
Leitlinien
Höffgen G et al. Dtsch Med Wochenschr 2010;135:359-65
S3-Leitlinie CAP:
Therapieempfehlung für hospitalisierte Patienten mit CAP:
1. Wahl: Amoxicillin/Clavulansäure oder Ampicillin/Sulbactam oder Cefuroxim oder Cefotaxim oder Ceftriaxon
+/- Makrolid
2. Wahl: Levofloxacin oder Moxifloxacin
To treat or not to treat?
Fazit 1:
Die Diagnose von Mykoplasmeninfektionen ist schwierig!
Der Effekt von Makroliden bei „atypischer Pneumonie“ ist nicht ausreichend durch Studien abgesichert !
To treat or not to treat?
Fazit 2:
Behandlungsindikation kann gegeben sein bei nachgewiesener Infektion durch atypische Erreger (und passender Klinik und epidemiologischer Situation)
Keine Indikation für Makrolide in der kalkulierten Initialtherapie von Atemwegsinfektionen bei Kindern
Besiedlung (%) Resistenz (%)
vor Behandlung 54/79 (68) 1/54 (2)
nach 2-3 Wochen 11/38 (29) 6/11 (55 )
nach 2 Monaten 29/37 (78) 10/29 (35 )
nach 6 Monaten 34/39 (87) 2/34 (6)
“Single dose“-Azithromycin zur Trachom-Behandlung
und Makrolid-Resistenz von Pneumokokken
Leach et al. Clin Infect Dis 1997
Auswirkungen
Fragestellung:
Welche Auswirkungen hat die Implementierung von Antibiotika-Guidelines in „real life“?
hier: Ampicillin i.v. statt Ceftriaxon i.v.
Pneumonie
Newmann RE et al. Pediatrics 2012;129:e597–e604
Methoden u. Patienten:
Retrospektive Kohortenstudie
Children’s Mercy Hospital in Kansas City, Missouri.
Kinder älter als 2 Monate
vor und nach 2007 (IDSA-Clinical Practice Guideline [CPG])
n=530 vs. n=503
Newmann RE et al. Pediatrics 2012;129:e597–e604
Pneumonie
Ergebnis:
Therapieversagen vor und nach Änderung der Guideline
1,5 vs. 1,0%
Newmann RE et al. Pediatrics 2012;129:e597–e604
Pneumonie
Fragestellung:
Schmal- vs. Breitspektrum-ATB bei Pneumonie (CAP)
Pneumonie
Queen MA et al. Pediatrics 2014;133;e23-9
Methode:
Retrospektive Kohortenstudie
Alter 2 Monate bis 18 Jahre
Entlassdiagnose CAP; 1.1.2010 – 31.12.2010
4 Kliniken (Monroe Carell Jr Children’s Hospital Vanderbilt, Nashville;
Children’s Mercy Hospitals and Clinics, Kansas City, MO; Seattle Children’s Hospital; Cincinnati Children’s Hospital Medical Center).
Pneumonie
Queen MA et al. Pediatrics 2014;133;e23-9
Ergebnisse:
492 Patienten
52% Engspektrum-, 48% Breitspektrum-ATB
Pneumonie
Queen MA et al. Pediatrics 2014;133;e23-9
Fragestellung:
Vergleich Therapiedauer 3 vs. 5 vs. 10 Tage
Amoxicillin 80mg/kg KG/d in 3 ED
Pneumonie
Greenberg D et al. Pediatr Infect Dis J 2014;33:136-42
Methode:
Doppelblinde, randomisierte, placebo-kontrollierte Studie
Soroka University Medical Center, Israel
Pneumonie
Greenberg D et al. Pediatr Infect Dis J 2014;33:136-42
Patienten:
6 Monate – 6 Jahre
Voraussetzung: ambulante Behandlung möglich
Fieber > 38,5°C
Leukos > 15.000/µl
Radiologisch nachgewiesene Pneumonie
Pneumonie
Greenberg D et al. Pediatr Infect Dis J 2014;33:136-42
Ergebnisse:
De facto kein Unterschied !
Pneumonie
Greenberg D et al. Pediatr Infect Dis J 2014;33:136-42
Fazit 3:
Ampicillin/Amoxicillin ist das Mittel der Wahl bei ambulant erworbener Pneumonie !
Pneumonie