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Marginalzonen – Lymphome

Münchener Projektgruppe Maligne Lymphome

10. Februar 2014

Marginalzonen-Lymphome

splenische

Variante

nodale

Variante

extranodale

Variante 8 %

1.5 %

1.5 %

keine prospektiven

Studien !!!


Code WHO 2008 „updated“

9689/3 Splenisches MZoL

9689/31 Splen. MZoL, blastisch

9689/32 Splen. MZoL mit plasmazellulärer Differenzierung

9699/31 Nodales MZoL B-Zell Lymphom

9699/311 Nodales MZoL B-Zell Lymphom, blastisch


mit plasmazellulärer Differenzierung

9699/33 Pädiatrisches nodales MZoL

9699/32 Extranodales MZoL (MALT)

9699/321 Extranodales MZoL (MALT), blastisch

9699/322 Extranodales MZoL mit plasmazellulärer Differenz.














fehlt immunoproliferatives Syndrom des Dünndarms IPSID


Code WHO 2008 „updated












• m:f 20:1

• Kopf-/Halsbereich

• 90 % Stadium I














noch nicht

ausreichend

definiert














klinische

Bedeutung

????


• primär

• sekundär

• „evolutionär“

• Subtyp wird zunehmend primär diagnostiziert

• im Rezidiv = „Selektion durch Rituximab-Tx“ ?

• im Rezidiv Ausdruck einer „(Ent-)Differenzierung“ ?

Marginalzonenlymphom-Register

• Aktivierung 06/10

• Rekrutierungsbeginn 09/10

Daten 01/‘13

• gemeldete Patienten n = 263

• klinische Daten n = 246

• Daten zur Therapiewahl n = 211

11/Monat


Daten 01/‘13

• medianes Alter 65 Jahre

range 18 93

• > 60 n = 144

• >75 n = 47

• > 80 n = 14

• Frauen n = 127/246

• Männer n = 119/246

• registriert n = 246

davon Rezidive n = 19


SUBGRUPPEN n %

extranodal 176 77.5

Milz 46 20.3

nodal 22 9.7

Ersterkrankungen n = 227

Daten 01/‘13


SUBGRUPPEN n %

extranodal 176 77.5

Milz 46 20.3

nodal 22 9.7

Ersterkrankungen n = 227

Daten 01/‘13

Verteilung aus WHO-Atlas

• splenisches MZoL < 2 %

• nodales MZoL 1.5 - 1.8 %

• extranodales MZoL 7 - 10 %

1:1:5


SUBGRUPPEN n %

extranodal 176 77.5

Milz 46 20.3

nodal 22 9.7

Daten 01/‘13

überrepräsentiert ?

• sampling error ?

• Fehldiagnosen ?

Diagnostik MZoL der Milz

Realität des Registers:

• klinisch „große Milz“

plus peripheres Blut

= „vereinbar mit …..“

• Knochenmarksblut

• (KM-Trepanat) !

kein Problem am

Splenektomie-Präparat

Revision nach

„sekundärer“ OP

Diagnostik MZoL der Milz

Realität des Registers:

• klinische große Milz

plus peripheres Blut

= „vereinbar mit“

• Knochenmarksblut

• KM-Trepanat !

kein Problem am

Splenektomie-Präparat

erlaubt eine

Diagnose in 65 %

aufgrund des

Wachstumsmuster


SUBGRUPPEN n %

extranodal 176 77.5

Milz 46 20.3

nodal 22 9.7

Daten 01/‘13

Informationen zur

Therapie

44/46

• 17/44 watch & wait

• 8 /44 Splenektomie

• 12/44 CHx (8x R-Benda; 3x R-CHOP; 1x Fludarabin)

• 7/44 Rituximab mono


SUBGRUPPEN n %

extranodal 176 77.5

Milz 46 20.3

nodal 22 9.7

Therapie-

Empfehlung

????? • systemische Therapie

erneut 5 (-10) Jahre • Splenektomie bei

Therapiebedürftigkeit

• watch & wait

laut

Registerdaten

5 (-10) Jahre bis Tx-Bedürftigkeit

laut

Übersichtsarbeiten


SUBGRUPPEN n %

extranodal 176 77.5

Milz 46 20.3

nodal 22 9.7

• 4/22 blastisch oder

blastenreich

• 1/22 pädiatrisches MZoL

1. Stadium IV Tx im Rahmen der PETAL-Studie

2. Stadium III R-Benda (Abbruch wegen Zytopenie)

3. Stadium II 6x R-CHOP-21

4. Stadium I 4x R-CHOP + IF-Rx

Daten 01/‘13


Daten 01/‘13

SUBGRUPPEN n %

extranodal 176 77.5

Milz 46 20.3

nodal 22 9.7

• 17/22 „indolente“ MZoL

I n = 4 2x w&w

1x Rx

1x R-CHOP

II n = 2 Rx (1x nach 4x Rituximab)

Stadienverteilung + Therapie

III n = 4 3x R-Benda; 1x w&w

IV n = 7 4x R-Benda

1x Rx „palliativ“

2x w&w


extranodal n = 176

davon in n %

GI-Trakt

Magen

Intestinum

93

76

17

51.5

81.7

18.3

Verteilung aus WHO-Atlas • Gastrointestinaltrakt 50 %

- Magen 85 %

• Lunge 14 %

• “head and neck” 14 %

• Augenanhangsgebilde 12 %

• Haut 11 %

• Schilddrüse 4 %

• Mammae 4 %

Daten 01/‘13

Intestinum

Duodenum

Dünndarm

Kolon

multilokulär

n = 17

2

4

6

5


extranodal n = 176

davon in n %

GI-Trakt

Magen

Intestinum

93

76

17

51.5

81.7

18.3

Orbita 22 12.5


- Magen 85 %

• Lunge 14 %



• Haut 11 %


• Mammae 4 %

01/‘13

• 7x beidseitig Stadium II

• 6x links I

• 9x rechts I

1x w&w (Stadium I)

12x Rx (30-40 Gy)

3x CHx (3x R-CHOP, 1x R-Benda)

6x Rituximab (2x +Clb)


extranodal n = 176

davon in n %

GI-Trakt

Magen

Intestinum

93

76

17

51.5

81.7

18.3

Orbita 22 12.5

Lunge 14 7.9


- Magen 85 %

• Lunge 14 %



• Haut 11 %


• Mammae 4 %

Daten 01/‘13

• 4x beidseitig

• 4x links

• 6x rechts (1x mit Pleurabeteiligung)

Stadium I 8x

Stadium II 1x

Stadium III 1x

Stadium IV 5x


extranodal n = 176

davon in n %

GI-Trakt

Magen

Intestinum

93

76

17

51.5

81.7

18.3

Orbita 22 12.5

Lunge 14 7.9

Daten 01/‘13

• 4x beidseitig

• 4x links

• 6x rechts (1x mit Pleurabeteiligung)

Stadium I 8x

Stadium II 1x

Stadium III 1x

Stadium IV 4x

• 3x diagnostische OP > w&w

• 4x w&w

• 4x R-Benda/R-CHOP

• 1x R-Clb

• 1x ?

• adjuvante CHx + Rituximab

nach Mamma-Ca


extranodal n = 176

davon in n %

GI-Trakt

Magen

Intestinum

93

76

17

51.5

81.7

18.3

Orbita 22 12.5

Lunge 14 7.9

Parotis 10 5.7


- Magen 85 %

• Lunge 14 %



• Haut 11 %


• Mammae 4 %

01/‘13

Submandibularis

3x beiderseits

1x mit Orbitabeteiligung

1x blastenreiches MZoL

• 1x Rx

• 3x R-Benda

• 3x w&w

• 1x R-Clb

• 1x ?

•


extranodal n = 176

davon in n %

GI-Trakt

Magen

Intestinum

93

76

17

51.5

81.7

18.3

Orbita 22 12.5

Lunge 14 7.9

Parotis 10 5.7

Knochenmark 9 5.1

Nasenrachenraum 7 4.0

Mamma 4 2.3

Haut 4 2.3

Niere, N-Hilus 2 1.1

PB (KM frei) 1 0.6

nicht „eindeutig“ 10 5.7

Daten 01/‘13

Henne oder Ei ??

1. MZoL der Lunge

2. MZoL der Milz

keine Lymphknoten

MZoL Parotis li. + paravesikales Weichgewebe

• w; *1938

(1) 12/09 MZoL mit „ausgeprägter sekretorischer

Differenzierung (Kappa)“

Parotis links

(2) 12/10 MZoL paravesikales Weichgewebe

aus CT-gesteuertem Stanzzylinder

„ …. ist davon auszugehen, daß es sich ….

2 differente Klone handelt, …“

Kasuistik 173

bekannt seit dem primären staging


….nur ein weiteres indolentes Lymphom ?

Biopsie Therapie Staging

Stadien I + II

Stadien III + IV

Bestrahlung

Chemotherapie


Ätiologie

Lokalisation Stadium

Therapieoption

lokalisiert

vs.

generalisiert

Strahlentherapie vs. Chemotherapie

2. Autoimmun-Erkrankungen

• Hashimoto-Thyroiditis Schilddrüse

• Lymphoepitheliale Sialadenitis/ Speichel- und

Sjoegren-Syndrom Tränendrüsen


Ätiologie 1. Infektionen

– Helicobacter pylori Magen

– Campylobacter jejuni Dünndarm

– Chlamydia psittaci Augenanhangsgebilde

– Borrelia burgdorferi Haut

– Hepatitis C Milz; nodales MZL?

antibiotisch

antiviral

Rituximab nicht etabliert


Funktionalität

eines Gewebes

Tränen-/Speicheldrüsen

Morbus Sjögren

Sicca-Syndrom


4x Rituximab

lokale versus systemische Therapie

Kasuistik Kl 22


Stadium I

versus

Stadium IV

lokalisierter Befall eines extralymphatischen Organs

Stadium I

diffuser oder multifokaler Befall eines

extralymphatischen Organs

Stadium IV

MZoL der Mamma

• weiblich *1955 (53 Jahre)

• 02/08 MZoL re. Mamma

paravertebrale Raumforderung BWK 5-7

gemeldet als Stadium IV

• 09/10 Rezidiv li. Mamma

• Rx > 11/10 >> CRu

• R-Fludarabin 8x „palliativ“ 02/08 - 10/08

>> PR residualer Tumor paravertebral

• Rx des Residuums > 12/08 >> CR

lokalisierte

Erkrankung !!

Kasuistik 1804

40 Gy

46 Gy

Musshoff :

.. including (second)

localized extralymphatic site

(II2)

Stadium

I

oder

IV ?


Bestrahlung


Resektion (?)

Bestrahlung (?)


Resektion (?)

Bestrahlung (?)

cCR nach 4x Rituximab


Bestrahlung ?

systemische Tx ?

0 24 48 72 96 120 144 168 1920

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Stadium II n = 22 (1 Ereignis)

p = 0.2931

Stadium I n = 23 (0 Ereignisse)

Duodenum, Dünndarm

Ileozökalregionindolente Lymphome

200.005

Mediane Beobachtungszeit

> 95 Monate

Monate

Lym

ph

om

spezif

isch

es

Üb

erl

eb

en

(%

)

Stadium

I oder IV

?


extranodale Lymphome

• Lage des Organs

• Organfunktion

• Empfindlichkeit

des Gewebe

diffuser/multifokaler Organbefall

muß keine Kontraindikation

gegen „lokale“ Therapie sein

• Rx

• OP

• systemisch


überwiegend mit

Knochenmarkbeteiligung

=

Stadium IV

splenisches

Marginalzonenlymphom

die Angst der Onkologen vor der Splenektomie


nodales (indolentes)

Marginalzonenlymphom


• Alter und Allgemeinzustand

• muß unbedingt eine

komplette Remission angestrebt werden?

• ist eine „chronische Erkrankung“ bei

indolentem Verlauf akzeptabel?

BLASTISCHE Marginalzonen-Lymphome

Magen

• Kiel: „sekundär/simultan“

• WHO: “should be diagnosed

DLBCL … accompanying

MALT-lymphoma noted“

BLASTISCHE Marginalzonen-Lymphome

Magen

• Kiel: „sekundär/simultan“

• WHO: “should be diagnosed

DLBCL … accompanying

MALT-lymphoma noted“

WHO 2008 “The term high-grade should

not be applied to a large B-

cell lymphoma even if it has

arisen in a MALT-site or is

associated with

lymphoepithelial lesions”

Histologische Subtypen

MZL**

1%

MZoL*

40%

Burk./lb

3%

DLBCL***

56% 66%

33%

Magenlymphome

*Marginalzonen-Lymphom **Mantelzell-Lymphom.

*** Diffuses großzelliges B -Zell-Lymphom Koch et al.: J Clin Oncol

2001 (19) 3861-3873

MZL**

1%

MZoL*

40%

Burk./lb

3%

DLBCL***

56% 66%

33%

Magenlymphome

*Marginalzonen-Lymphom **Mantelzell-Lymphom.

*** Diffuses großzelliges B -Zell-Lymphom Koch et al.: J Clin Oncol

2001 (19) 3861-3873

Indolente Lymphome

kurabel durch Rx

Aggressive Lymphome

kurabel CHOP/-like

Dunkelziffer ???

CHOP plus RX

Histologische Subtypen

Blastische Marginalzonen-Lymphome

Es gibt (noch) keine konsensfähige Definition

klein-

zelliges

MZoL

groß-

zelliges

MZoL 25 % 50 % 75 %

Anteil blastärer Zellen?

Proliferationsindex ?

Nodales MZoL

Kasuistik 248

• m; *05.11.1960

• 09/2012 LK zervikal li. 55x45x35 mm

bildgebend Stadium II

Primärpathologie

DD LPIC vs. plasmazellulär differenziertes MZoL

proliferative Aktivität 40 %

Verdacht Übergang in ein DLBCL? Ref.-Pathologie

Referenzbefund

… plasmozytär differenziertes MZoL

Einen Übergang in ein aggressives B-Zell-Lymphom

würden wir noch nicht diagnostizieren

Ki67 interfollikulär bei etwa 50 %

in den Keimzentrumsresiduen z.T. 80 %

?

Blastische Marginalzonen-Lymphome

Proliferationsindex kann hilfreich

• lokale Bestrahlung

• 6 Wochen später

> Stadium III

• R-Benda > PR

• Progress: R-CHOP

dosisreduziert

•


Münchener Projektgruppe Maligne Lymphome

10. Februar 2014

marginalzonen lymphome - tumorzentrum-muenchen.de · nodal 22 9.7 ersterkrankungen n = 227 daten...

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