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Medikamentöse Therapie der akuten Linksherzinsuffizienz
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• 63-jährige Dame (182cm; 92 kg) • Art Hypertonie, gen AVK Z.n. Stent-Graft
Aorta bei Typ B Dissektion, Z.n Stent NA links, Hypercholesterinämie
• Pulmonale Rundherde unklarer Dignität • CNV • (19.4.11:00) Aufnahme an unsere
Notfallabteilung: Dyspnoe seit 3 Tagen; RR 240/150
• EKG: LVH, ERBST diffus • Top T: 0.3 ng/ml (< 0.03 ng/ml); Pro BNP >
35000 pg/ml
• 46-jähriger Herr (179 cm; 90 kg) ohne kardiale Anamnese
• Nikotinabusus: 30 py, • (26.6.16:30) Aufnahme an unsere
Notfallabteilung: Seit einigenTagen Papitationen und Leistungsknick- Belastungsdyspnoe (NYHA III)
• EKG: Vorhofflimmern, HF um 110/min • Pro BNP: 4179 pg/ml (Norm < 125 pg/ml)
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Definition of heart failure
• Symptoms typical of heart failure (breathlessness at rest or on exercise, fatigue, tiredness, ankle swelling)
and
• Signs typical of heart failure (tachycardia, tachypnoea, pulmonary rales, pleural effusion, raised jugular
venous pressure, peripheral oedema, hepatomegaly) and
• Objective evidence of a structural or functional abnormality of the heart
at rest (cardiomegaly, third heart sound, cardiac murmurs, abnormality on the
echocardiogram, raised natriuretic peptide concentration)
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Akut dekompensiertes Herzversagen
3%
4%
16%
11%
66%
Decompensated HFPulmonary edemaCardiogenic shockHypertensive HFRight HF
Nieminen et. al: EuroHeart Failure Survey II; European Heart Journal, 2006
3500 Patienten
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3%
7%
26%
11%
53%
Decompensated HFPulmonary edemaCardiogenic shockHypertensive HFRight HF
Akut dekompensiertes Herzversagen: de novo
Nieminen et. al: EuroHeart Failure Survey II; European Heart Journal, 2006
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3%
2%
10%
11%
74%
Decompensated HFPulmonary edemaCardiogenic shockHypertensive HFRight HF
Akut dekompensiertes Herzversagen: akut auf chronisch
Nieminen et. al: EuroHeart Failure Survey II; European Heart Journal, 2006
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05
101520253035
ACSArrhythmien
Valvular
Infektion
Non-compliance
Nieminen et. al: EuroHeart Failure Survey II; European Heart Journal, 2006
Akut dekompensiertes Herzversagen: Trigger
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Nieminen et. al: EuroHeart Failure Survey II; European Heart Journal, 2006
0
20
40
60
80
100
EKGCP-RöntgenEchoBNPHK-Untersuchung
Arterienkatheter
PAK
Akut dekompensiertes Herzversagen: Diagnostik
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Akut dekompensiertes Herzversagen: Therapie
92,9
27,2
0
20
40
60
80
100
ASB-CPAPDiuretikaBeta-BlockerOpioideIV-NitrateIV Inotropika
Nieminen et. al: EuroHeart Failure Survey II; European Heart Journal, 2006
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Sterblichkeit nach Hospitalisierung wegen akuter Herzinsuffizienz
Schaufelberger M, et al Eur Heart J 2004;25:300–307
Schwedisches Register 156.919 Spitalsentlassungen
Alle Patienten 45-84 a
Ein-Jahres Sterblichkeit Jahr 2000
45-54a: 9%
75-85a: 36%
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HFPEF-HFNEF
Patients with diastolic HF have symptoms and/or signs of HF and a preserved left ventricular ejection fraction (LVEF) > 40–50% and signs of diastolic dysfunction
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Fonarow GC et al. J Am Coll Cardiol 2007; 50:768–777.
In-hospital and postdischarge outcomes by systolic function in OPTIMIZE-HF
LV systolic dysfunction
Preserved systolic function*
p
All patients n=20 118 n=21 149 In-hospital mortality (%) 3.9 2.9 <0.0001 Follow-up cohort n=2604 n=2294 Postdischarge mortality at 60–90 days (%) 9.8 9.5 0.459
Postdischarge mortality and/or rehospitalization at 60–90 days (%)
36.1 35.3 0.577
*Preserved systolic function defined as LVEF>40%
US Register
10% of pts 60-90 day FUP
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Time
Pharmacotherapy 23:997-1020, 2003
Herzinsuffizienz: Stadien
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Akute Herzinsuffizienz: Ursachen, Trigger
• Ischaemic heart disease Acute coronary syndromes Mechanical complications of acute
MI Right ventricular infarction • Valvular Valve stenosis Valvular regurgitation Endocarditis Aortic dissection • Myopathies Postpartum cardiomyopathy Acute myocarditis • Hypertension/arrhythmia Hypertension Acute arrhythmia
• Circulatory failure Septicaemia Thyrotoxicosis Anaemia Shunts Tamponade Pulmonary embolism
• Decompensation of preexisting chronic HF
Lack of adherence Volume overload Infections, especially pneumonia Cerebrovascular insult Surgery Renal dysfunction Asthma, COPD Drug abuse Alcohol abuse
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Medikamente: Kontraindikationen bei Herzinsuffizienz
Krum H., Lancet 2009; 373: 941–55.
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Herzinsuffizienz: Therapieziele
Jesupp M, N Engl J Med 2003;348:2007-18.
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Todesursachen: Herzinsuffizienz
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ACE-Hemmer (AT-1 Rezeptorblocker bei KI ACE Hemmer)
ß-Blocker (Metroprolol, Carvedilol; Bisoprolol)
Schleifendiuretika
Aldosteron-Antagonisten (Elperenon) Add on
Linksventrikuläre Dysfunktion EF < 35%
NYHA I NYHA II NYHA III NYHA IV
Ivabradin (Add on; HF > 70 /min)
Nach MCI
Bei Überwässerung
Schleifendiuretika
SHIFT studyThe Lancet 376 (9744): 875–885
EMPHASIS-HF Study N Engl J Med. 2011;364:11-21
MERIT-HF Study Group". JAMA 283 (10): 1295–1302 CIBIS and CIBIS II. Am. Heart J. 143(2): 301–307 COPERNICUSstudy". Circulation 106 (17): 2194–2199.
SOLVD Investigators. N Engl J Med 1992;327:1768 SAVE Investigators. N Engl J Med 1992;327:669-677 CHARM. Lancet. 2003;36:772-6.
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Aurigemma., N Engl J Med 2004;351:1097-105
Druck-Volumenkurven und Frank-Starling Mechanismus
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LVED
P
LVEDV
LVED
P
LVEDV Diuretika
Vasodilatatoren
Inotropika
Diuretika
Vasodilatatoren
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Diuretic Strategies in Patients with Acute Decompensated Heart Failure (Dose Trial)
308 HF-pat.(on diuretics), IV EQ-oral Dose or 2.5x oral Dose q12h vs continuous infusion; Exclusion Crit.: SAP < 90mmHG, Crea > 3mg/dl
Felker GM et al. N Engl J Med 2011;364:797-805.
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Diuretic Strategies in Patients with Acute Decompensated Heart Failure (Dose Trial)
308 HF-pat.(on diuretics), IV EQ-oral Dose or 2.5x oral Dose q12h vs continuous infusion; Exclusion Crit.: SAP < 90mmHG, Crea > 3mg/dl, need for vasodilators
Felker GM et al. N Engl J Med 2011;364:797-805.
Death, Rehospitalization, or Emergency Department Visit
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Inotropika – Vasopressoren
α - mimetisch
β - mimetisch
Phenylephrin
Orciprenalin Isoproterenol Dobutamin
Noradrenalin
Dopamin
Adrenalin
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zyklisches AMP
ATP Phosphodiesterase
P
P
Aktive Proteinkinase ↑Ca2+
Ca2
Adenylat- cyklase
ß-Mimetika
PDE Inhibitoren
I C T
Levosimendan
ACTIN
MYOSIN
Digitalis
↑ Kontraktion
ß Rezeptoren Na – K ATPase
Na-Ca2+
Austausch
ER
Delle Karth, Heinz. Wien Klin Wochenschr 2004;116:6-14
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The effect of levosimendan compared to placebo on mortality
Delaney A et al. Int J Cardiol. 2010;138:281-9
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The effect of levosimendan compared to dobutamine on mortality
0.75 (0.61 to 0.92)
Delaney A et al. Int J Cardiol. 2010;138:281-9
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The effect of dobutamine compared to placebo on mortality
Delaney A et al. Int J Cardiol. 2010;138:281-9
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S3 Leitlinie: Infarktbedingter kardiogener Schock
www.awmf.org/leitlinien
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„Rasches Handeln“ Stabilisieren ohne die Reperfusionstherapie zu
verzögern
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Importance of time-to-reperfusion in patients with AMI with and without cardiogenic shock treated with PCI
Registry
0102030405060708090
< 3h 3 - 6h > 6h
ShockNo-Shock
% in
-hos
pita
l mor
talit
y
De Heart et al. Am Heart J 2003 145:708
p < 0.01 shock pts.
Time to reperfusion independent risk factor for hospital mortality
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Initialtherapie
Durch vorsichtige Volumengabe
von 500 ml, falls noch kein erweitertes hämodynamisches Monitoring vorliegt, bzw. durch Anheben des PAOP mittels Flüssigkeit auf 15 - 18 mm Hg sollte ein ggfs. bestehender Volumenmangel ausgeschlossen werden.
Empfehlungsgrad Evidenzgrad
3/4
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Initialtherapie
Anschließend sollte die Therapie mit Dobutamin erfolgen, mit einer Blutdruck- /Klinik-orientierten Steigerung der Dosis im Bereich von 2,5-10 µg/kg/min.
Falls mit Dobutamin keine ausreichenden Perfusionsdrücke erzielt werden können, sollte zusätzlich Noradrenalin infundiert werden.
Empfehlungsgrad Evidenzgrad
3/4
Empfehlungsgrad Evidenzgrad
3/4
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Hämodynamisches Monitoring
Bei Persistenz der Schock-
symptomatik nach erfolgreicher Revaskularisation soll ein erweitertes hämodynamisches Monitoring etabliert und die kreislaufunterstützende Pharmakotherapie entsprechend der klinischen Evaluation und den erhobenen Parametern re-evaluiert und angepasst werden
Empfehlungsgrad Evidenzgrad
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MAP
SVR
CI
> 65 mm Hg
> 800 dyn x cm x cm -5
> 2.5 L/min/m2
< 1000 dyn x cm x cm -5
< 75 mm Hg
CPI = CI × MAP × 0,0022 W/m2 > 0.4/m2 W
ZIELKORRIDORE Empfehlungsgrad Evidenzgrad
3/4
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Inotrop-Vasoaktive Substanzen
Im infarktbedingten kardiogenen Schock kann Levosimendan bei nicht ausreichendem hämodynamischen Ansprechen auf Katecholamine versucht werden.
Im Katecholamin-refraktären KS sollte
initial Levosimendan gegenüber PDE-III-Inhibitoren (Enoximon) bevorzugt werden
PDE-III-Inhibitoren wie Enoximon oder
Milrinon können im infarktbedingten kardiogenen Schock bei unzureichendem Ansprechen auf Katecholamine versucht werden.
Empfehlungsgrad Evidenzgrad
3/4
Empfehlungsgrad Evidenzgrad
2+
Empfehlungsgrad Evidenzgrad
3/4
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(Pao
- LV
EDP)
x S
V x
0.01
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Delle Karth, Acta Anaesthesiol Scand 2003;47:1251-1256
Levosimendan in Cardiogenic Schock “Add-on”
![Page 41: Medikamentöse Therapie der akuten Linksherzinsuffizienz · Cardiogenic shock Hypertensive HF Right HF Nieminen et. al: EuroHeart Failure Survey II; European Heart Journal, 2006 3500](https://reader030.vdokument.com/reader030/viewer/2022040711/5e14eec718d8321fc72f841b/html5/thumbnails/41.jpg)
Zusammenfassung
• Das Herzinsuffizienz Syndrom erfordert bei der Behandlung
sowohl in der chronischen wie auch in der akuten Phase eine vielschichtige Betrachtungsweise um auf die multiplen hämodynamischen und Organ-Wechselwirkungen Rücksicht zu nehmen
• Trigger für eine akute Herzinsuffizienz beachten/behandeln
• Behandlungs -Ziele und -Korridore definieren