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Prof. Loss / ApfelbacherMedizinische SoziologieFakultät Medizin
Dr. Max MustermannReferat Kommunikation & Marketing Verwaltung
Prof. Loss / Prof. Apfelbacher Medizinische SoziologieInstitut für Epidemiologie und PräventivmedizinFakultät Medizin
Medizinische Soziologie
Soziologie des Arztes und der Arzt-Patienten-Beziehung 2
Prof. Loss / ApfelbacherMedizinische SoziologieFakultät Medizin
2. KRANKENROLLE UND COMPLIANCE
Soziologie des Arztes und der Arzt-Patienten-Beziehung
2
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Was sind Eigenschaften, die die Rolle eines Kranken charakterisieren?
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„Privilegien“
Krankenrolle
„Pflichten“
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Krankenrolle ist auch gesellschaftlichem Wandel unterworfen
Gesellschaftliche Rahmenbedingungen beeinflussen erheblich
was von einem Kranken erwartet wird
was ihm zugestanden wird
„Es ist immer das Individuum, das krank ist;
aber es ist krank in den Augen seiner Gesellschaft, in Abhängigkeit von ihr und gemäß ihren Bedingungen.“
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Mittelalter
Anschauungen und Deutungen waren sehr vom christlichen Glauben geprägt
Krankheit und Heilung wurden als Ausdruck göttlichen Willens gedeutet
Als direkter Urheber von Krankheiten galt der Teufel, der die Sünder quält
Krankheit war also Strafe für eine begangene Sünde = Zeichen eines sündigen Lebenswandels
Ein Leiden führt dem Sünder seine Schuld vor Augen; Heilung konnte der Kranke durch Buße und Reue erhoffen
„Krank sein“ - gestern
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Mittelalter
Die Seuche war die vorherrschende Krankheit der Epoche („Geißel Gottes“)
Mangelnde Hygiene führte zu Epidemien wie Pest oder Cholera, v.a. in den Städten
Beispiel Pestwelle im 14. Jhd.:
es starben 30-50% der Gesamtbevölkerung Europas
„Krank sein“ - gestern
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Mittelalter
Die Epidemie war ein kollektives & gesellschaftliches Phänomen
Man war nicht als einziger krank, sondern in großer Zahl
Nicht das Individuum wird von der Krankheit betroffen…
…sondern die Familie, das Viertel, das Dorf, die Provinz
„Krank sein“ - gestern
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Gibt es überhaupt einen individuellen Status des
Kranken, wenn man allein damit
beschäftigt ist, die Toten zu zählen
?
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„Krank sein“ heute
Es gibt auch heute noch gravierende Epidemien (Ebola!, AIDS)
Auch können Katastrophen (Natur, Kriege etc) zu Situationen führen, wo in einer Population
Krankheitsentstehung massiv begünstigt ist
Krankenversorgung massiv eingeschränkt ist
Dennoch gilt: in den Industrienationen hat sich das Krankheitsspektrum und das Kranksein in den letzten 100-150 Jahren stark gewandelt
= „Gesundheitlicher Übergang“
„Krank sein“ im Wandel
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Gesundheitlicher Übergang
Hohe Sterblichkeit
Niedrige Sterblichkeit
•Infektionen•Müttersterblichkeit•Kindersterblichkeit
Bessere Prävention
& Behandlung
Hygiene, Trink-
wasser
Therapeutische Komponente
Risikofaktoren-Komponente
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Gesundheitlicher Übergang
Hohe Sterblichkeit
Niedrige Sterblichkeit
•Infektionen•Müttersterblichkeit•Kindersterblichkeit
•Nicht-übertragbare Erkrankungen•Chron. Krankheiten
Bessere Prävention
& Behandlung
Hygiene, Trink-
wasser
Neue Risiken
(Rauchen, Ernährung, Bewegung)
Therapeutische Komponente
Risikofaktoren-Komponente
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Gesundheitlicher Übergang
Hohe Sterblichkeit
Niedrige Sterblichkeit
•Infektionen•Müttersterblichkeit•Kindersterblichkeit
•Nicht-übertragbare Erkrankungen•Chron. Krankheiten
Bessere Prävention
& Behandlung
Hygiene, Trink-
wasser
Neue Risiken
(Rauchen, Ernährung, Bewegung)
Therapeutische Komponente
Risikofaktoren-Komponente
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„Krank sein“ heute
Im heutigen Krankheitsspektrum herrschen chronische, nicht-infektiöse Erkrankungen vor
=80% aller Todesfälle in Deutschland
Für chronische Erkrankungen gilt: Die Krankheit wird nicht geheilt, aber es ist ein langjähriges Leben mit der Krankheit möglich
Damit rückt das Individuum als kranke Person wieder stärker in den Mittelpunkt
Dadurch verändert sich auch die Krankenrolle
„Krank sein“ im Wandel
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Das Beispiel der HIV-Infektion zeigt, wie sich Krankenrollen „wandeln“ können
Altes AIDS: vor 1996; Neues AIDS nach 1996
Einführung der antiretroviralen Therapie 1995/96 deutliche Senkung der AIDS-
bezogenen Mortalität
Die Lebenserwartung von Patienten der Kombinations-Therapie gleicht sich nach und nach der normalen Lebenserwartung an
(Allerdings: zunehmende Resistenzprobleme, Nebenwirkungen)
„Krank sein“ im Wandel
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Ein HIV-Positiver berichtet:
„Mit einer HIV-Diagnose war die Ausgangslage 1990, als ich von meiner Infektion erfuhr, eine völlig andere als heute, im Jahr 2007: Es gab nur 1 Medikament, das gegen HIV eine gewisse Zeit wirksam war. Die Ärzte und wir waren weitgehend machtlos. Das Sterben war nicht aufzuhalten.
Der Wendepunkt kam 1996, als mit den Protease-inhibitoren eine neue Medikamentengruppe in der HIV-Therapie zur breiten Anwendung kam. Deutlich ist die Zahl der Todesfälle seitdem gesunken. Ich hatte bis dahin an sehr vielen Beerdigungen teilgenommen, wichtige Weggefährten, Freunde und Mitkämpfer verloren.
http://termabox.wordpress.com
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Ein HIV-Positiver berichtet (Forts.):
Jetzt treffe ich Freunde wieder häufiger bei Geburtstagsfeiern als auf dem Friedhof.
Ich freue mich, dass HIV seinen Schrecken verloren hat, auch wenn sehr viele Unsicherheiten im Leben mit HIV bleiben. Ich freue mich, dass die HIV-Therapie bei mir gut wirkt und blicke optimistisch in meine Zukunft.
HIV-positiv zu sein ist wie ein schwerer „Verkehrsunfall“: zu überleben ist schön. Aber (wie z.B. Bein-amputiert zu sein), an Körper und Seele bleibende Narben und Schmerzen zurückzubehalten und nicht mehr so belastbar und beweglich zu sein wie zuvor, ist eine Auswirkung, die wirklich nicht erstrebenswert ist.
Klar versuchen wir, das Beste aus der Misere zu machen… Vielen von uns gelingt das auch gut.“
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Plakat der Firma Benetton, 1992(Aidskranker David Kirby)
Plakat der australischen Positiven Organisation Positive
Life, 2008
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Kampagne der Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung, 2011, 2012
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Krankenrolle = Gesamtheit der Verhaltenserwartungen, die an den Kranken herangetragen werden
– durch die Gesellschaft, ihre sozialen Gruppen und Organisationen:
• Versicherungen
• Arbeitgeber
• Familie
• Arzt
Vgl.: Patientenrolle: Patient = Kranker in ärztlicher Behandlung
Krankenrolle
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Gesellschaftliche „Rechte“ bzw. „Privilegien“:
Der Kranke wird von seinen regulären sozialen Rollenverpflichtungen weitgehend befreit
Der Kranke wird für seine Situation nicht verantwortlich gemacht
Gesellschaftliche „Pflichten“:
Der Kranke ist verpflichtet, alles zu tun, um seinen Zustand zu ändern, d.h. wieder gesund zu werden
Der Kranke ist verpflichtet, fachkundige Hilfe in Anspruch zu nehmen („Legitimation“)
Merkmale der Krankenrolle (Parsons)
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Zuschreibung der Krankenrolle – kann soziale Aufwertung und Abwertung bedeuten
Auch in unserer Kultur müssen Kranke mit Stigmatisierung, Ausgrenzung und der Einschränkung ihrer Selbstbestimmung rechnen
Andererseits können Krankheiten auch im Sinne sozialer Aufwertung wirken
Sie können Rücksichtnahme und ggf. sogar Bewunderung erlangen, wie tapfer Leid ertragen wird
Merkmale der Krankenrolle (Parsons)
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Gesellschaftliche „Rechte“ bzw. „Privilegien“:
Der Kranke wird von seinen regulären sozialen Rollenverpflichtungen weitgehend befreit
Der Kranke wird für seine Situation nicht verantwortlich gemacht
Merkmale der Krankenrolle (Parsons)
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Eine Krankheit kann für den Patienten auch Vorteile mit sich bringen
Primärer Krankheitsgewinn
Begriff aus der Psychoanalyse
innere (intrapsychische) Entlastung, die ein Mensch durch die Entwicklung eines Symptoms erfährt
Im übertragenen Sinn: die durch die Krankheit erzwungenen Folgen für Körper und Psyche (Schonung, Ruhe)
Krankheitsgewinn
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Eine Krankheit kann für den Patienten auch Vorteile mit sich bringen
Sekundärer Krankheitsgewinn
Alle Entlastungen und Gratifikationen, die dem „Krank Sein“ nachfolgen – von außen
• Entbindung von Arbeitspflichten
• Pflege
• Verständnis und Rücksichtnahme
• Ruhen von Konflikten
Krankheitsgewinn
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Die Krankenrolle (Parsons) zielt eher auf reversible, zeitlich befristete Gesundheitseinschränkungen
• Der Kranke kann vorübergehend seinen normalen Rollenverpflichtungen nicht nachkommen
• Er wird also von diesen Rollenverpflichtungen suspendiert – zeitlich befristet
Anders bei chronisch Krankheiten:
• sie führen nicht zu einer „vorübergehenden Unterbrechung des Alltags“
• Sondern sie begleiten den Erkrankten fortan –ohne dass er dauerhaft entlastet wird
Privilegien nach Parsons –Einschränkungen 1
D. Schaeffer, M. Moers 2009
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„Der Kranke wird für seine Situation nicht verantwortlich gemacht“ - das gilt nicht immer
Zunehmend wird der Begriff der „Eigenverantwortung“ diskutiert – v.a. von Gesundheitspolitikern
Damit ist gemeint: Jeder ist für seinen Lebensstil selbst verantwortlich – auch für die Folgen
Diskutiert werden z.B. Zuschläge in Krankenkassen für Patienten mit Risikoverhalten
Privilegien nach Parsons –Einschränkungen 2
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Auch viele Kampagnen & Aufklärungs-maßnahmen unterstützen dies:
Botschaft: „Gesundes Verhalten kann das Auftreten von Krankheiten vermeiden“
Implizite Schlussfolgerung:
Wer krank wird, hat nicht genug in seine eigene Gesundheit investiert oder sich falsch verhalten
Korrekt ist aber nur: bestimmte Verhaltensweisen können das Risiko für eine Erkrankung senken
….„schützen“ davor können sie nicht: erkranken kann man trotzdem
Krankheit - Verantwortung
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„Wer krank ist, braucht Therapie, Trost und Zuwendung. Wer chronisch krank ist, umso mehr.
Ist jemand dauerhaft von einem Leiden betroffen, sucht er ohnehin nach Erklärungen. Oft durchforsten Kranke die eigene Biographie nach möglichen Auslösern ihres Leidens, kurz: nach dem falsch gelebten Leben.
Zum Leid kommen die Selbstvorwürfe.
Was chronisch Kranke deshalb nicht gebrauchen können, sind Schuldzuweisungen von außen.
Werner Bartens, „Krankheit als Schuld“, SZ vom 17.10.2006
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Gesellschaftliche „Rechte“ bzw. „Privilegien“:
Der Kranke wird von seinen regulären sozialen Rollenverpflichtungen weitgehend befreit
Der Kranke wird für seine Situation nicht verantwortlich gemacht
Gesellschaftliche „Pflichten“:
Der Kranke ist verpflichtet, alles zu tun, um seinen Zustand zu ändern, d.h. wieder gesund zu werden
Der Kranke ist verpflichtet, fachkundige Hilfe in Anspruch zu nehmen („Legitimation“)
Merkmale der Krankenrolle (Parsons)
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„Privilegien“
Krankenrolle
„Pflichten“
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2. PFLICHTEN = COMPLIANCE / ADHÄRENZ
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Compliance – Begriff und Bedeutung
Compliance =
• Befolgung, Einhaltung, Fügsamkeit, Folgsamkeit
• Med: Therapietreue, Verordnungstreue
Definition: Das Ausmaß, mit dem das Verhalten eines Patienten mit den Empfehlungen eines Arztes korrespondiert
• Einnahme von Medikamenten
• Ausüben eines gesunden Lebensstils
Inzwischen abgelöst durch „adherence“, „Adhärenz“
Entsprechung einer partnerschaftlichen Arzt-Patient-Beziehung
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Getting the right drug,
in the right dose,
delivered by the right route,
to the right patient,
at the right time
– every time …
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Compliance „Der Arzt soll immer wachsam sein hinsichtlich jenes Fehlers im Patienten, der diesen lügen macht über die Einnahme der verordneten Arzneien.“
Hippokrates, ca. 460 - ca. 375 v. Chr.
„ In einer Ära, in der jeden Tag neue Heilmittel entdeckt werden, entzieht sich ein bedenkliches Gesundheitsrisiko der Behandlung:
Viele Patienten tun nicht, was ihre Ärzte ihnen sagen.
Wir haben es hier mit einer verborgenen Seuche zu tun.“
Boston Consulting Group, 2003
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ArztbesuchArztbesuch
Rezept-einlösungRezept-
einlösung
Medikamenten-einnahme
Medikamenten-einnahme
Nicht-Einlösen von Verordnungen (ca. 15%)
Abweichende Dosierung / Einnahmemodalitäten (ca. 30-50%)
• Andere Dosis als verordnet• Vorzeitiger Therapieabbruch• Drug holiday (Therapiepause) • Weißer-Kittel-Compliance
Unregelmäßige / ausbleibende Konsultationen (ca. 20% aller Patienten)
Non-Compliance - Formen
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Non-Compliance bei verschiedenen Krankheiten *
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Osteoporose
Rheuma
Bluthochdruck
Diabetes
Epilepsie
HIV
Asthma 20%
62 %
45%
40%
50%
65 %
Häufigkeit (Patienten) in %
38 %
* cut-off 85-95%
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Non-Compliance - Auswirkungen
Schlechte Compliance hat erhebliche Auswirkungen auf Volksgesundheit und Volkswirtschaft
• Vermehrte Arztbesuche
• Krankenhaus- und Pflegeheimeinweisungen
• Notfallbehandlungen
• Mortalität
• Produktivitätsausfälle
Gesamtkosten für Deutschland ca. 10 Mrd €
= ca. 4% des Gesamtausgaben für das Gesundheitswesen („teuerste Krankheit“)
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Patient
Krankheit
TherapieInteraktion
Patient/Arzt
• Dauer • Symptome (Leidensdruck!)• Kognitive Einschränkung
Was beeinflusst die Compliance?
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Patient
Krankheit
TherapieInteraktion
Patient/Arzt• Dauer • Anzahl der Tabletten• Häufigkeit & Art der Einnahme• Nebenwirkungen
Was beeinflusst die Compliance?
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Patient
Krankheit
TherapieInteraktion
Patient/Arzt
Was beeinflusst die Compliance?• Krankheitsverständnis• Soziale Unterstützung• Konkurrierende Aufgaben• „Intelligente Non-Compliance“
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Non-Compliance
Sonderform: „intelligente Non-Compliance“:
Der Patient informiert sich umfänglich aus anderen Quellen über die Krankheit
Er verlässt sich dann eher auf sein selbst erworbenes Wissen
die Therapie wird ganz bewusst abgelehnt
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Patient
Krankheit
TherapieInteraktion
Patient/Arzt
• Qualität der Arzt-Patient-Beziehung, Einbeziehen des Patienten
• Häufigkeit der Kontakte• Sprachbarrieren
Was beeinflusst die Compliance?
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Hintergrund: Einflussfaktoren
Patient
KrankheitTherapie
Interaktion
Patient/Arzt
Gesundheits-
system
Was beeinflusst die Compliance?
Bislang kaum untersucht:
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Compliance – Gesundheitssystem
Studie mit Bluthochdruck-Patienten, Ärzten und Apothekern zu Faktoren, die Medikamenteneinnahme beeinflussen
Auch Rahmenbedingungen des Gesundheitswesens können sich negativ auf die Compliance auswirken, z.B.
• (Praxisgebühr)
• Rezeptgebühr
• Substitution von Originalpräparaten
• Terminvergabe, Wartezeit in Praxen
Loss et al 2007