medizinische versorgungszentren - betriebswirtschaftliche aspekte aus sicht eines krankenhauses wp...
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Medizinische Versorgungszentren - Betriebswirtschaftliche Aspekteaus Sicht eines KrankenhausesWP Thomas Irmscher, Berlin
Jahrestagung – Ausschuß Betriebswirtschaft
Bundesarbeitsgemeinschaft der Klinisch-Geriatrischen Einrichtungen
9. Mai 2005, Albertinenhaus, Hamburg
04/26/23 CURACON Unternehmensgruppe Folie 2
Durch Herkunft qualifiziert für die Zukunft
CURACON ist entstanden aus APB Allgemeine Prüfungs- und Beratungsgesellschaft Diakonie-Treuhand EvangelischeTreuhand EXPERTAX Wirtschaftsberatung Prüfungsgesellschaft für Kirche und Diakonie im Rheinland
Der Gesellschafterkreis von CURACON/APB/BSU umfaßt 7 Landeskirchen 11 Landesverbände 5 evangelische Darlehensgenossenschaften
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CURACON in Zahlen
In der Unternehmensgruppe CURACON/APB/BSU betreuen mehr als 180 Mitarbeiter an 10 Standorten ca. 1.500 Mandanten
und erwirtschaften eine Gesamtleistung von ca. € 15 Mio.
Berufsträger 13 Wirtschaftsprüfer 16 Steuerberater 4 Rechtsanwälte 2 Certified Information Systems Auditor
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Inhalt (1)
1. Ökonomische Ziele aus Sicht des Krankenhauses
a) Einstieg in die vertragsärztliche Versorgungb) Einstieg in die integrierte Versorgungc) Ausweitung ambulanter Operationend) Sicherung/Ausweitung der stationären Fälle
(Budgetanteile)e) Ausweitung der Serviceleistungen (Facility-
Management)f) Kostenreduzierung/Wirtschaftlichkeitsreserveng) Investorfunktion im Rahmen der
Vermögensverwaltung
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Inhalt (2)
2. Investitiona) Zieldefinition (Leistungsspektrum und
Partnerwahl)b) Objektplanungc) Investitionsfinanzierung
Immobilie Erwerb von Zulassungen/Praxisübernahmen
3. Laufender Betrieb – AmortisationGrundprinzipien der Finanzierung im ambulanten Sektor
4. Diskussion - MVZ in der Geriatrie?
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stationäre Erlöse sind mehr als auskömmlich und scheinen langfristig gesichert
es bestehen ausgezeichnete Beziehungen zu den ambulanten Leistungserbringern/Neid
Poliklinik und/oder Ermächtigungen sind vorhanden
Aufhebung der Zulassungsbeschränkung wird erwartet – Marktentwicklung abwarten...
wirtschaftliches Risiko, hohe Investitionen
Gibt’s Gründe für ein KH, kein MVZ zu gründen?
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Ökonomische Ziele aus Sicht des Krankenhauses
„Verzahnung besteht meist in dem Bemühen sich zusätzliche Zähne zu besorgen, um ein größeres
Stück vom Verteilungskuchen abbeißen zu können.“
Dr. Ernst Bruckenberger
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Ökonomische Ziele aus Sicht des Krankenhausesa) Einstieg in die vertragsärztliche Versorgung (1)
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Ermächtigung
Instituts-ambulanz
1. zugelassene Vertragsärzte und neu!! Versorgungszentren
2. ermächtigte Ärzte soweit, qualitativer oder
quantitativer Bedarf nicht durch 1. abgedeckt wird
3. ermächtigte ärztlich geleitete Einrichtungen soweit qualitativer oder
quantitativer Bedarf nicht durch 1. oder 2. abgedeckt wird
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Ökonomische Ziele aus Sicht des Krankenhausesa) Einstieg in die vertragsärztliche Versorgung (2)
Relevantes Marktvolumen ? – GKV - Ausgaben 2003 - 145,09 Mrd. €
46,832%
33,5223%
6,975%
13,479%
11,828%
8,216%
24,317%
Ärztliche Behandlung
Krankenhausbehandlung
Arzneimittel, Hilfs- undHeilmittel
Zahnärztliche Behandlung(mit Zahnersatz)
Krankengeld
Verwaltungskosten
SonstigeQuelle: BMG
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Marktteilnehmer der vertragsärztlichen Versorgung nach Arztgruppen – 2002 – insgesamt ca. 130 Tsd. Ärzte
Que
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- K
BV
Ökonomische Ziele aus Sicht des Krankenhausesa) Einstieg in die vertragsärztliche Versorgung (3)
16%
9%5%
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4%
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3%8%
4%
8%
26%
Allgemeinärzte
Internisten
Praktische Ärzte
Frauenärzte
Kinderärzte
Nervenärzte
Chirurgen
Augenärzte
Orthopäden
HNO-Ärzte
Anästhesisten
Hautärzte
Radiologen
Ärztl. Psychoth., Urologen,Sonstige
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Ökonomische Ziele aus Sicht des Krankenhausesa) Einstieg in die vertragsärztliche Versorgung (4)
Ärzte in Gemeinschaftspraxen – Entwicklung im Zeitablauf
Que
lle: B
unde
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tregi
ster
- K
BV
12.453 12.143 13.541
4.539 4.681 5.0835.973 6.321
1.827 1.850 1.9772.244 2.290
10.241 11.189 13.15914.566 14.981
13.124 13.254
0
5.000
10.000
15.000
20.000
25.000
30.000
35.000
40.000
1993 1996 1999 2001 2002
Allgemeinärzte/Praktische Ärzte Internisten Frauenärzte Sonstige
29.731 30.17332.362
36.03737.133
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Ökonomische Ziele aus Sicht des Krankenhausesb) Einstieg in die integrierte Versorgung (1)
Die Anschubfinanzierung - Welcher „Kuchen“ wird verteilt?
46,832%
33,5223%
6,975%
13,479%
11,828%
8,216%
24,317%
Ärztliche Behandlung
Krankenhausbehandlung
Arzneimittel, Hilfs- undHeilmittel
Zahnärztliche Behandlung(mit Zahnersatz)
Krankengeld
Verwaltungskosten
Sonstige
1 %
2004 bis 2006 können ca. 2,1 Mrd. € „umverteilt“ werdenAufhebung des Grundsatzes der Beitragsstabilität bis 2006Vertragsform der Zukunft zwischen Kostenträgern und Leistungserbringern?
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Ökonomische Ziele aus Sicht des Krankenhausesb) Einstieg in die integrierte Versorgung (2)
Ausschluss der KVen ab 2004 möglichEinzelvertragswesen!• MVZ im Vergleich zu einzelnen niedergelassenen Ärzten –
bessere Chancen zum Abschluß von VertragspaketenKrankenhaus als Träger eines MVZ deckt damit ein „zweites Kettenglied“ im Rahmen der Vertragsverhandlungen mit den Kassen ab• Stärkung der Verhandlungsposition gegenüber Kasse• gemeinsamer Auftritt „Kompetenzzentrum“, gemeinsames
QM• Behandlungspfad „rundum“ über zwei Sektoren abstimmbar
(Vorklinik-Klinik-Nachklinik)• Patientenfreundlichkeit bei räumlicher Nähe• vereinfacht Leistungsaustausch und Aufteilung der
Vergütung zwischen ambulant und stationär (erhöht Kostentransparenz für gesamtes Vertragsvolumen)
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Ökonomische Ziele aus Sicht des Krankenhausesc) Ausweitung ambulanter Operationen (1)
Aussagen DKI-Krankenhausbarometer 2004• Hochrechnung DKI-Befragung der Krankenhäuser
2001: 448 Tsd. Fälle amb. OP2003: 633 Tsd. Fälle amb. OP (40 % mehr)
• davon ¾ auf Chirurgie, Gynäkologie und Augenheilkunde
2004: weitere deutliche Zunahme aufgrund Neufassung des Vertrags nach § 115 b SGB V zu erwarten
• Mehrheit der befragten Krankenhäuser rechnet für 2004 mit Rückgang der stationären Fälle und Erlöse aufgrund des amb. Operierens
• 70 % der befragten Krankenhäuser hatten in 2004 verstärkt Probleme bei der Abrechnung entsprechender stationär durchgeführter Operationen
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Ökonomische Ziele aus Sicht des Krankenhausesc) Ausweitung ambulanter Operationen (2)
Lösungsvorschlag: MVZ mit ambulantem OP-Zentrum in räumlicher Nähe zum Krankenhaus• Ziel: „Auffangen“ stationsersetzender Leistungen• als Leistungserbringer sind MVZ (Vertragsärzte) sowie
Krankenhäuser (§ 115 b SGB V) gleichermaßen zugelassen• Einbindungsmöglichkeit vorhandener Belegärzte• einheitliche Bewertung der Leistungen nach EBM - in
Zukunft Fallpauschalen wahrscheinlich• beiderseits Nutzung von Ressourcen möglich• Sicherheit für Patienten bei Komplikationen• Spezialisierung der OP-Teams• Optimierung der Behandlungsabläufe
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Ökonomische Ziele aus Sicht des Krankenhausesd) Sicherung/Ausweitung der stationären Fälle (Budgetanteile)
Einweisungsverhalten der MVZ-Ärzte• Zusammenarbeit wird verbindlicher
(Vertragsbeziehungen im MVZ)• Aufbau von gegenseitigem Vertrauen
Verbesserung der Kommunikation kann gezielter forciert werden („kurzer Dienstweg“)
Konsiliarbeziehungen lassen sich intensivieren• professionellere und abgestimmte Datenübergabe• ex post gemeinsame Auswertung von
Behandlungsfällen – Qualitätsverbesserung...Instrument der Patientenbindung
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Ökonomische Ziele aus Sicht des Krankenhausese) Ausweitung der Service-Leistungen (Facility-Management)
Nutzung der vorhandenen Infrastruktur der Krankenhäuser durch das MVZ• medizinischer Bereich
LaborRadiologiePhysiotherapie
• nichtmedizinischer BereichVerpflegung (Cafeteria)Reinigungtechnischer Dienst/Handwerker/HausmeisterMaterialwirtschaft/ZentraleinkaufVerwaltung
• Personal• Rechnungswesen/Controlling• Management• Marketing
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Ökonomische Ziele aus Sicht des Krankenhausesf) Kostenreduzierung/Wirtschaftlichkeitsreserven
Raumkosten• evtl. Überangebot von Baulichkeiten und Flächen auf
Krankenhausseite, die sinnvoll genutzt werden könnenPersonalkosten• Ausgliederung von Versorgungsbereichen des
Krankenhauses• wechselseitige (auslastungsorientierte) Personalgestellung
Gerätekosten• Röntgen• CT• OP• EDV
Material• zentrale Beschaffung / Zentrallager
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Ökonomische Ziele aus Sicht des Krankenhausesg) Investorfunktion im Rahmen der Vermögensverwaltung
finanzstarkes Krankenhaus als Finanzierungspartner für das MVZ• sinnvolle Alternativanlage nicht benötigter
finanzieller Mittel (allerdings Restriktionen des Gemeinnützigkeitsrechts beachten!)
• Krankenhaus als starker Verhandlungspartner bei Verhandlungen mit weiteren potentiellen Finanziers (z.B. Banken)
• Krankenhaus als Sicherungsgeber (z.B. Bürgschaft etc.)
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Investitiona) Zieldefinition (Leistungsspektrum und Partnerwahl) – (1)
Medizinischen Kernbereich definieren• entscheidend für Gesamtfunktionalität/Identität; sichert
„Überleben“ • Gespräch mit eigenen Leistungserbringern (Krankenhausärzte)
welche Leistungen (Fachgebiete) sollten im MVZ angeboten werden und warum
• Analyse der bisherigen Zusammenarbeit mit NiedergelassenenEinweisungsverhaltenRuf der Ziel-Praxen bei Ärzten und Patienten
• Kontaktaufnahme mit potentiellen Partnernmögliche medizinische Sekundärbereiche definieren• erhöht Attraktivität, sichert Rentabilität• z.B.
Physiotherapie/Logopädieambulante RehaSelbstzahlerbasierte Leistungen (Fitness und Wellness)
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Investitiona) Zieldefinition (Leistungsspektrum und Partnerwahl) – (2)
evtl. gewerblichen Bereich definieren• erhöht Attraktivität, „folgt“ Kern- und
Sekundärbereich
• z.B. medizinnah: Apotheke, Optiker, Sanitätshaus neutral: Cafe/ Imbiß, Sport, Friseur, Bäckerei,
Blumen
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Investitionb) Objektplanung
konkrete Standortentscheidung• abhängig von
Ausrichtung des MVZ (Zieldefinition)Lage und Anbindung des Krankenhausesländliches vs. Ballungsgebiet
Planung der baulichen Realisierung• Nutzung vorhandener Flächen am Krankenhaus?
z.B. Umnutzung von geschlossenen Abteilungen• Sanierung/Umbau/Anbau/Neubau• Möglichkeit zur späteren Erweiterung/Variabilität• Funktionalität entscheidend, kein „Bauluxus“• optimale gemeinsame Raumnutzung• Flächen-/Raumprogramm• Generalunternehmer?• Kalkulation der Baukostenmiete
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Investitionc) Investitionsfinanzierung (1)Finanzierung der Immobilie
Wer kommt als Finanzier in Frage?• klassische stationäre (duale) Krankenhausfinanzierung?
Neubau - grundsätzlich nein, da keine stationäre Versorgungevtl. Nutzung von bestehenden, geförderten Gebäudeteilen?
Möglichkeiten mit Fördermittelgeber abstimmen u.U. Rückzahlungspflicht der noch nicht verbrauchten
Fördermittel zum Zeitpunkt der Umnutzung als MVZ
• Finanzierung durch beteiligte MVZ-Träger (Gesellschafter der MVZ-GmbH)
Krankenhaus, MVZ-ÄrzteEigenkapitalbereitstellungGesellschafterdarlehenBürgschaften/Garantien gegenüber Banken
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Investitionc) Investitionsfinanzierung (2)
Finanzierung der ImmobilieWer kommt als Finanzier in Frage?• Finanzierung durch Investoren
ModelleLeasingmodell/GeneralmietverträgeImmobilienfondsmodelle
• Anforderungen und Vorbehalte der Investoren/Bankenfehlende Drittverwendungsmöglichkeiteingehende Prüfung der NutzungskonzepteMarktanalysen notwendigmangelndes fachspezifisches Know-Howenges Marktsegment, fehlende Fungibilität
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Investitionc) Investitionsfinanzierung (3)
Bewertung von ArztpraxenAnlässe• Einbringung der Praxis durch Vertragsarzt gegen
Gewährung von Anteilen am MVZ• Veräußerung der Praxis durch Vertragsarzt (Ruhestand,
Wechsel in ein Anstellungsverhältnis am MVZ)Berechnung des Praxiswerts• Ertragswertverfahren (diskontierte zukünftige Überschüsse)• Problem: niedergelassene Ärzte haben oft nicht das
betriebswirtschaftliche Know How• Einsichtnahme in folgende Unterlagen sinnvoll
• BWA‘s; Einnahme-/Überschußrechnungen• Anlagenverzeichnisse• KV-Abrechnungen• Arbeitsverträge / Lohnjournale• Mietvertrag über die Praxisräume
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Investitionc) Investitionsfinanzierung (4)Bewertung von Arztpraxen
Einflußfaktoren auf den Praxiswert• offenes vs. gesperrtes Gebiet - Angebot und
Nachfrage• Verhalten der Konkurrenz• Rückgang des Berufsnachwuchses• Vergütung (EBM/HVM...Punktwert)• Rentabiliät der Leistungserbringung• Patientenstamm• Substanzbezogenheit künftiger Erfolge• persönliche Ziele von Verkäufer und Käufer
(„konkrete Lebenslage“)Bilanzierung ideeller Werte/Abschreibung beim Erwerber
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Investitionc) Investitionsfinanzierung (5)
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West Ost
Praxisfinanzierung 2001/2002 – Durchschnittswerte in T€
Quelle: ZI und APO-Bank 2003
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Investitionc) Investitionsfinanzierung (6)
Finanzierungsstruktur – Einzelpraxen 2001/2002
Quelle: ZI und APO-Bank 2003
56,7 50,4
25,5 21,4
19,620,2
69,1
16,4 23,1
59
0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%
100%
Sonstiges, PKWBaumaßnahmenNeuinvestitionenBetriebsmittelÜbernahmeentgelt
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Investitionc) Investitionsfinanzierung (7)
Psyc
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120
140
Ideeller Wert Substanzwert
Ideeller Wert und Substanzwert (West) in T€ bei Einzelpraxisübernahmen 2001/2002
Quelle: ZI und APO-Bank 2003
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Laufender Betrieb – AmortisationGrundprinzipien der Finanzierung im ambulanten Sektor (1)
Regionale KV
Niedergelassener Hausarzt
Patient
GKV
Gruppentopf Hausarzt/Σ aller EBM-Punkte aller Hausärzte /
Quartal =Punktwert Hausarzt
Σ HV x KP –Sonstige Abzüge = Gesamtvergütung
BudgetGruppe
Hausarzt
10 € Praxisgebühr
RechnetΣ aller EBM-Punkte/ Quartal mit KV ab
Punktwert x abgerechnete EBM-Punkte - Σ Praxisgebühr =
Praxisbudget/ Quartal
PKV
Leistung gem. GOÄ-Katalog
Bezahlt Privatrechnung
Leistung gem. EBM-Katalog
Reicht Privat-rechnung ein
Erstattet Kosten gem. Vertrag
Kopfpauschale (KP) / Hauptversicherten (HV) / annum
Beitrag/ GKV-Versicherten
GKV-Leistungen
Zahlungswege GKV
PKV-Leistungen
Zahlungswege PKV
Legende:
FachgruppeHNO
BudgetGruppeFacharzt
FachgruppeChir etc.
FachgruppePsychoth.
EK: 36,40%PK: 43,38%
EK: 63,60%PK: 56,62%
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Laufender Betrieb – AmortisationGrundprinzipien der Finanzierung im ambulanten Sektor (2)
Konsequenzen des bisherigen Finanzierungssystems • Krankenkassen tragen keine Verantwortung für
Morbidität (Kopfpauschale zu „pauschal“)• Fehlanreize: Flucht in die Menge• Budgetierung • fehlende Kalkulierbarkeit und Planbarkeit der
Vergütung
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Rad
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450
Einkommen vor Steuern Betriebskosten
Laufender Betrieb – AmortisationGrundprinzipien der Finanzierung im ambulanten Sektor (3)
Honorar aus vertragsärztlicher Tätigkeit je Arzt nachArztgruppen 2001 (Ost und West) in T€
Quelle: Statistik der KBV, Kostenstrukturanalyse in der Arztpraxis 1999 des ZI
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Laufender Betrieb – AmortisationGrundprinzipien der Finanzierung im ambulanten Sektor (4)
Neustrukturierung der ambulanten Vergütung durch GMG mit folgenden Eckpunkten:Kassen- und KV-Ebene• ab 2006
• Gesamtvergütung für vertragsärztliche Versorgung von Kasse an KV als Obergrenze (Deckel)
• erstmals verpflichtend Vereinbarung von arztgruppenbezogenen Regelleistungsvolumina und Punktwerten (§ 85 c SGB V)
• ab 2007• Vergütung zu einem einheitlichen Punktwert
(Durchschnitt aller Kassen aus 2006, gewichtet mit Leistungsmengen 2006)
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Laufender Betrieb – AmortisationGrundprinzipien der Finanzierung im ambulanten Sektor (5)
Arztgruppenbezogene RLV
KV Landesverbände der Kranken- und Ersatzkassen
Behandlungsbedarf im KV-Bereich
ArztgruppenbezogenesRLV CHIR
Vereinbaren
ArztgruppenbezogenesRLV IM
ArztgruppenbezogenesRLV ORTHO
Änderungen des GKV -KatalogesVersichertenzahl,
Morbiditätssstruktur, EBM 2000 plus:Verteilung auf die
Arztgruppen
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Laufender Betrieb – AmortisationGrundprinzipien der Finanzierung im ambulanten Sektor (6)
KV- und Arztebene• 2005
• HVM, der mit Kassen zu vereinbaren ist, Grundlage ist EBM 2000 plus, Übergangsverfahren
• ab 2006 (§ 85 b SGB V)• Zuweisung von arztbezogenen Regeleistungsvolumina,
die mit festem Punktwert vergütet werden• Regelleistungsvolumen der Arztgruppe• Zahl der Ärzte der Arztgruppe• Zahl und Morbidität der vom Arzt in den letzten 4
Quartalen behandelten Versicherten• Kapazitätsgrenze je Arbeitstag
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Laufender Betrieb – AmortisationGrundprinzipien der Finanzierung im ambulanten Sektor (7)
flankierende, vorbereitende Maßnahmen• Neufassung EBM und Vorgaben für HV 2005• Verträge über HV (KV und Kassen) erstmalig ab
2005• Bewertungsausschuß erarbeitet Vorgaben und
Regelmechanismen auf Bundesebene
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Laufender Betrieb – AmortisationGrundprinzipien der Finanzierung im ambulanten Sektor (8)
wichtig für MVZ!§ 87 Abs. 2 a SGB V – es sollen Fallpauschalen für kooperative Versorgungsformen im EBM verankert werden Vorteile durch EBM 2000plus für kooperative Versorgungsformen – höhere Punktzahlen (Ordinationskomplexe) § 85 a Abs. 6 SGB V - Möglichkeit abweichender Vereinbarungen für MVZ (bezüglich arztgruppenbezogener RLV)
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Diskussion – MVZ in der Geriatrie?
Demographie – mehr alte Patienten (Anteil Patienten > 75 J. von 18 % (1998) auf 42 % (2050)mehr chronische Erkrankungen, Zunahme MultimorbiditätSchnittstellen stationärer Geriatrie
DiagnostikTagesklinik/teilstationärambulante RehaHausarztPflege