Falldemonstration

Notaufnahme 6 Ost

06.02.2007

Dr. Michael Haap

Einweisung über den Hausarzt am 28.11.06:

• 44 jährige Patientin C.K. • Seit dem Morgen plötzlich aufgetretene kolikartigeabdominelle Schmerzen.

Lokalisation:• Beginn zuerst lokal paraumbilikal• Im Verlauf gürtelförmig im Oberbauch

Besonderheit:• Am 23.11.07 Zahnoperation Oberkiefer rechts in ITN• Zur Analgesie mehrfach Ibuprofen eingenommen

Einweisungsdiagnose:• NSAR-induzierte Ulkuskrankheit � C.K. 07.05.1962

Vorerkrankungen:• Z.n. Schädel-Hirn-Trauma 2000• Penicillin-Allergie • Z.n. Sectio caesarea 1987, 1988

Körperliche Untersuchung bei Aufnahme:

• Pulmo: Vesik. AG, keine NG,Tachypnoe bei Schmerzen• Cor: HAT rein, rhythmisch, RR 130/65 mmHg, HF 56/min.• Abdomen: Kein Peritonismus, Bauch weich, Darmgeräusche in allen 4 Quadranten auskultierbarDruckschmerz im Mittelbauch

• Rektale Untersuchung: Ampulle stuhlgefüllt, kein Blut,kein Teerstuhl, kein Douglasschmerz

• Nierenlager: frei• Wirbelsäule: Unauffällig• Neurologisch: Unauffällig

� C.K. 07.05.1962

Abdomensonographie bei Aufnahme 28.11.2006:

Pankreas und Niere unauffällig. Raumforderung im Unterbauch 6 x 6 cm, DD Myom. Aorta unauffällig. VCI atemmoduliert. Leber und Gallenwege unauffällig. Keine Steine, Wand unauffällig.

Röntgen Thorax bei Aufnahme 28.11.2006:Altersentsprechender unauffälliger Herz-Lungenbefund. Keine akuten Stauungszeichen, keine Infiltrate, kein Pleuraerguss

EKG bei Aufnahme 28.11.2006:Sinusrhythmus, Herzfrequenz 59/min., Steiltyp, keine Herzrhythmusstörungen, keine ERBS

� C.K. 07.05.1962

250U/l136142Laktatdehydrogenase (LDH)

34U/l1614GPT/ALT (IFCC)

35U/l1310GOT/AST (IFCC)

0.1g/l<0.03Troponin I

170U/l85Creatinkinase (CK) (IFCC)

0.5 - 2.2mmol/l0.70.31.0Laktat, photometrisch

6.5 - 8.5g/dl7.0Gesamt-Eiweiss

1.1mg/dl0.50.5Bilirubin, gesamt

2.4 - 5.7mg/dl3.0Harnsaeure

12 - 46mg/dl33Harnstoff

0 - 1.1mg/dl0.60.6Kreatinin

40sec31PTT

1.0INR

70 - 120%116Quick

150 - 450Tausd/l300261306Thrombozyten

12.0 - 16.0g/dl11.010.310.7HB

37.0 - 47.0%33.029.932.1Haematokrit

4.2 - 6.2Mio/l3.783.443.67Erythrozyten

4000 - 95001/ul109701249013080Leukozyten

18:0200:1407:00Auftrag

ReferenzEinheit28.11.0629.11.0629.11.06Bestimmung

Labor bei Aufnahme und im Verlauf 28.11.2006: � C.K. 07.05.1962

� C.K. 07.05.1962

Labor bei Aufnahme und im Verlauf 28.11.2006:

0.4 - 2.5mU/l0.31TSH ( LIA )

0.50mg/dl0.110.28C-reaktives Protein (CRP)

0.8 - 1.5mmol/l1.1Anorganisches Phosphat (SI)

2.1 - 2.6mmol/l2.3Calcium

136 - 148mmol/l138136Natrium

3.5 - 4.8mmol/l3.73.2Kalium

70 - 110mg/dl122Glukose ven.

U/l<2.0Beta-Choriongonadotropin (HCG)

4.9 - 12.0kU/l7.1Cholinesterase (CHE) (37 C)

60U/l1725Lipase (Ft)

53U/l27Pankreas-Amylase (IFCC)

110U/l45Alpha-Amylase (IFCC)

40U/l68Gamma-Glutamyltranspeptidase(GGT) (IFCC)

35 - 105U/l3834Alkalische Phosphatase (AP)

18:0200:1407:00Auftrag

ReferenzEinheit28.11.0629.11.0629.11.06Bestimmung

� C.K. 07.05.1962

N.Nitrit im Spontanurin

N.Leukos im Spontanurin

N.Bilirubin im Spontanurin

N.Ubg im Spontanurin

N.Hb Qual. im Spontanurin

++Aceton im Spontanurin

N.Gluk.Qual. im Spontanurin

++Eiw.Qual. im Spontanurin

18:0200:1407:00Auftrag

ReferenzEinheit28.11.0629.11.0629.11.06Bestimmung

Labor bei Aufnahme und im Verlauf 28.11.2006:

� C.K. 07.05.1962

CT nach Abdomensono bei Aufnahme 28.11.2006:

Erneute Sonographie am 29.11.2006:

Freie Flüssigkeit im Bereich der Gallenblase und geringfügig im Unterbauch. Aperistaltischer Darm ohne eindeutig pathologische Kokarden mit nur mäßiger Flüssigkeitsfüllung in den Dünndarmabschnitten.

� C.K. 07.05.1962

� C.K. 07.05.1962

Akutes Abdomen

- Vorläufige Bezeichnung - Keine Diagnose- Zeitnot- Starke Bauchschmerzen- Potentiell lebensbedrohlich- Bedarf eine schnelle Diagnostik- Meist chirurgische Behandlung (90%)

Bauchschmerzen

Akutes Abdomen

mit abdominellerAbwehrspannung

Unklares Abdomen

ohne abdominelleAbwehrspannung

URSACHEN

- Lokale Peritonitis- Generalisierte bakterielle oder

toxisch enzymatische Peritonitis- Ileus (Darmverschluss)- Intraabdominelle Blutung- Intestinale Ischämie

Symptome

Obligat Abwehrspannung

Fakultativ Störung der Darmperistaltik(Hypo vs Hyper)Schockzustand

Peritonismus: Druckschmerz der Bauchdecke mit Abwehrspannung

��������������������������������������������������������������������������������

��������� � � � �� �� � �� � ���� �� �� � �� ��� � �

diffuse P. (P. diffusa) mit rascher Ausbreitung in der gesamten Bauchhöhle

2

lokale P. (P. circumscripta) in der näheren Umgebung der Infektionsquelle, z. B. als Pelveoperitonitis bei Salpingitis od. epigastrische P. nach freier Ulkusperforation, bei akuter Pankreatitis od. als Kompl. von intraabdominellen Abszessen;

1

Stadieneinteilung nach klin. Schweregraden (nach Teichmann)

Stadium I: P. ohne Organausfall; Stadium II: Funktions-Einschränkung von Organen bzw. Insuffizienz eines Organsystems;Stadium III: manifeste Insuffizienz von zwei od. mehr Organen (z. B. respiratorische, hämodynamische u. Niereninsuffizienz);

Klinik

bei akuter P. mit heftigen bewegungsabhängigen Bauchschmerzen als Leitsymptom, dabei zunächst eingezogenes, später aufgetriebenes Abdomen mit Obstipation u. Meteorismus, Übelkeit, Erbrechen,bei zwerchfellnaher Entz. Singultus; Exsikkose durchFlüssigkeitsverlust in die Bauchhöhle mit Hypotonie,Tachykardie, Facies abdominalis, ggf. Fieber u.Septischer Schock (v. a. bei Inf. durch gramnegativeu. anaerobe Bakterien mit starker Endotoxinbildung)

Diagnostik

- Zeit ?Akute Blutungen Minuten

I. Anamnese• Zeitpunkt des Schmerzbeginn• Art des Schmerzbeginns• Schmerzverlauf• Schmerzlokalisation (wechselnd?)• Schmerzausstrahlung

viszeraler vs. somatischer Schmerz

Formen abdomineller Schmerzen

1. Somatischer Schmerz• Peritoneum parietale affiziert• Häufig mit Projektion in andere

Körperregionen• starker• scharfer• stechender• brennender Schmerz• genau lokalisierbar• kontinuierlich zunehmend

Formen abdomineller Schmerzen

2. Visceraler Schmerz• von parenchymatösen

Organen ausgehend• dumpf• weniger stark• kaum lokalisierbar

• von Hohlorganen ausgehend • heftig

• wellenförmig• rhythmisch• krampfartig• bei Obstruktion Kolik

Schmerzprojektion (Head Zonen):

Darm und Hautafferenzen vereinigen sich und werden im Rückenmark konvergierend verschaltet

Bsp: - Subphrenischer Abszess: - Schulter- Milzruptur bei Kindern: - In die linke Schulter- Appendix: - Nabel- Uretersteine: - Leiste, Genitale

Formen abdomineller Schmerzen

DiagnostikII. Körperliche Untersuchung (mehrfach!!)

• Regionen• Bruchpforte• Rektal ggf. vaginal

III. Sonographie• Freie Flüssigkeit• Pendelperistaltik• Aneurysmata• Cholezystitis• Appendizitis

DiagnostikVI. Röntgendiagnostik

• Thorax• Abdomen

- freie Luft- Aerobilie- Spiegelildung

Gastrografin• Kontrastmittel

Angiographie

DiagnostikV. Computertomographie

• V.a. akute nekrotisierende Pankreatitisim Verlauf (nach 3 Tagen)

• Unklare Befunde in der Sonographie

Anatomie I- Ulkusperforation- Cholezystitis- Pankreatitis- Appendizizis-Subhepatischer

Abszess- Stauungsleber- Leberruptur-Subphrenischer

Abszess

- Appendizitis- M. Crohn-Meckelsches

Divertikel- Invagination- Gallenblasenperforation- Lymphadenitis mesenterica- Tubargravidität

-Pankreatitis-Milzinfarkt-Herzinfarkt-Milzruptur-Pleuritis-Nierenbeckenstein-PerinephritischerAbszess

-Sigmadivertikulitis- Rektosigmoid-CA- Ureterstein- Adnexitis- inkarzerierte Hernie- stielgedreht

Ovarialzyste- Hodentorsion- Psoasabszess

Anatomie II- Pleuritis- Angina Pectoris- Herzinfarkt- Hiatushernie- Ösophagusperforation- Ulkusperforation- Pankreatitis- mechanischer Ileus- okklusiver Mesenterialinfarkt- non okklusiver Mesenterialinfarkt- Gastroenteritis- pseudomembranöse Enterocolitis- Aneurysmaruptur- akuter Harnverhalt- metabolische,toxische und

bakterielle Ursachen

Ätiologie IIntraperitoneale Erkrankungen:

1. Entzündungen: Mit und ohne Perforation (Appendizitis, Divertikulitis, Pankreatitis, Gastritis, Magenulkus, Duodenalulkus, M. Crohn)

2. Perforation: Peritonitis = Entzündung der Bauchhöhle3. Obstruktion: Eines Hohlorgans (von außen oder durch

das Organ selbst)- Stase, Entzündung bis zum Ileus

4. Ileus: Störung der Darmpassage (mechanisch: Briden, Volvulus, Invagination, Tumoren- pralytisch)

5.Abdominelle Verletzungen:6. Vaskuläre Erkrankungen: Mesenterialinfarkt Darmischämie,

Aortenaneurysma, Blutungen im Bauchraum oder GI-Trakt

Ätiologie IIExtraperitoneale Erkrankungen:

1. Thorax: Herzinfarkt (Hinterwand) Pneumonie (basal), Pleuritis, Pneumothorax, LungenembolieÖsophagitis, Ösophagustumoren

2. Retroperitoneum: Nierenkolik, Niereninfarkt

3. Skelett: Frakturen (insb. Wirbelkörper), Nervenwurzel WS

4. Bauchwand: Hämatome (z.B. Antikoagulantientherapie)

5. Andere Erkrankungen: Hämolytische Krisen, Porphyrie,Leukosen, Hämophilie

Ätiologie IIIExtraperitoneale Erkrankungen:

6. Systemische Erkrankungen: Diabetes mellitus, Hyper-lipidämie, M. Addison, Hyperpara-thyreoidismus, Urämie

7. Kollagenosen: Panarteriitis nodosa, SLE, Dermatomyositis

8. Neurologische Erkrankungen: Tabes dorsalis (Lues),Epilepsien, Psychosen, Neuralgien

9. Infektionen: Herpes zoster, Malaria, Leptospirosen, Meningitis,Mononukleose, Trichinose, M. Bornholm, CoxsackieVirus Inf., AIDS assoziierte Erkrankungen, CMV

10. Intoxikationen: Blei, Thallium, Arsen, alkoholische Hepatitis

NSAP

Non specific abdominal Pain

Abdominelle Beschwerden ohne Nachweis einer Ursache in bis zu 30% der Fälle, diese klingen

innerhalb von 48 Stunden vollständig ab

10-19 %Andere/mehrf. Erkrankungen

2 %Perforiertes Ulkus

2 %Pankreatitis

2 %Divertikulitis

4 %Ileus

6 %Urolithiasis/ Harnwegsinfekt

8 %Gallenwegserkrankungen

22 %Appendizitis

34 %Dyspepsie/ Obstipation

(%)Diagnosen

Multicenter Interventionsstudie MEDWIS: 2280 Patienten

Abdominelle Schmerzen: Aufteilung

Chirurgische Klinik 29.11.2006:

Frau K. wurde uns aus der Abteilung für Innere Medizin am 29.11.2006 zuverlegt, wo sie sich mit seit dem Vortag bestehenden, stärksten, therapierefraktären Abdominalschmerzen mit Übelkeit und Erbrechen in der Notaufnahme vorgestellt hatte. Der letzte Stuhlgang vom Vortag sei unauffällig, die Miktion regelhaft gewesen. Bei der klinischen Untersuchung zeigte sich ein weiches Abdomen mit diffusem Druck-schmerz im Unterbauch ohne pathologische Abwehrspannung. Die Darm-geräusche imponierten hochgestellt.In der mittels Sonographie und Computertomographie erbrachten Diagnostik fand sich neben geringen Mengen freier Flüssigkeit im rechten Unterbauch eine 6,5cmx3,3cm messende hypodense, unscharf begrebnzte Struktur mit geringer Kontrastmittelaufnahme. Desweiterenfand sich eine gering dilatierte Dünndarmschlinge des Mittelbauchs.

Bei gegebener Befundkonstellation mit therapierefraktärer Schmerzsymptomatik, laborchemischer Entzündungsreaktion und unklarem CT- Befund erfolgte am 29.11.2006 zunächst eine explorativeLaparoskopie .

Chirurgische Intervention 29.11.2006:

Operation (Art):

1. Diagnostische Laparoskopie2. Ileocoecalresektion mit Resektion von ca. 70 cm Dünndarm und Anlage einer S/S-Handanastomose

Postop.Diagnose:

Ileumvolvolus mit kombiniertem Bridenileus

� C.K. 07.05.1962

� C.K. 07.05.1962

� C.K. 07.05.1962

Volvolus:Verdrehung (Torsion) von Darmschlingen um seine mesenteriale Achse. Am häufigsten tritt er an Zäkum und Sigmoid auf.

Zusammenfassung „red flags“History• Inability to maintain po intake• Projectile vomiting• Overt GI blood loss• Syncope• Pregnancy• Recent surgery or endoscopy• Fever• Caustic or foreign body ingestion

Physical examination• Pathologic changes in vital signs• Bloody, maroon, or melenic stool• Hernia (incarcerated and tender)• Hypoxia• Cyanosis•Altered mentation• Jaudice• Peritoneal signs•Abdominal pain out of proportionto examination

Laboratory results• Renal failure• Metabolic acidosis• Leukocytosis• Elevated transaminases• Elevatet AP and bilirubin• Anemia or polycythemia• Hyperlipasemia/ hyperamylasemia• Hyper/- hypoglycemia

Radiography• Abdominal free air• Gallbladder wall thickening• Pericholecystic fluid• Dilated biliary tree• Bowel obstruction• Dilated small bowel loops ± air-fluid levels• Intra-abdominal abscess• Bowel wall thickening• Air in the portal venous system• Pneumatosis intestinalis

Flasar, MH. et al.: Acute abdominal pain, Med. Clin. N. Am. 2006