Ösophagus, gastroösophagealer Übergang, zwerchfell ... · boerhaave-syndrom säure- und...
TRANSCRIPT
![Page 1: Ösophagus, gastroösophagealer Übergang, Zwerchfell ... · Boerhaave-Syndrom Säure- und Laugenverätzungen Ösophagusdivertikel Ösophaguskarzinom Diagnostik von Speiseröhrenerkrankungen](https://reader030.vdokument.com/reader030/viewer/2022040623/5d49e0a688c993e6068b4b75/html5/thumbnails/1.jpg)
Ösophagus, gastroösophagealer Übergang,
Zwerchfell-
Internistische Teil
![Page 2: Ösophagus, gastroösophagealer Übergang, Zwerchfell ... · Boerhaave-Syndrom Säure- und Laugenverätzungen Ösophagusdivertikel Ösophaguskarzinom Diagnostik von Speiseröhrenerkrankungen](https://reader030.vdokument.com/reader030/viewer/2022040623/5d49e0a688c993e6068b4b75/html5/thumbnails/2.jpg)
Ösophagus
Leitsymptome der SpeiseröhreDysphagie, retrosternaler Schmerz und Sodbrennen
Erkrankungen der SpeiseröhreHiatushernieRefluxkrankheitÖsophagitisFunktionell: Achalasie
ÖsophagospasmusVerletzungen: Mallory-Weiss-Syndrom
Boerhaave-SyndromSäure- und Laugenverätzungen
ÖsophagusdivertikelÖsophaguskarzinom
Diagnostik von SpeiseröhrenerkrankungenGastroskopie mit Biopsie-EntnahmeBreischluck-RöntgenuntersuchungManometriepH-MetrieCT und Endosonographie
![Page 3: Ösophagus, gastroösophagealer Übergang, Zwerchfell ... · Boerhaave-Syndrom Säure- und Laugenverätzungen Ösophagusdivertikel Ösophaguskarzinom Diagnostik von Speiseröhrenerkrankungen](https://reader030.vdokument.com/reader030/viewer/2022040623/5d49e0a688c993e6068b4b75/html5/thumbnails/3.jpg)
Motilitätsstörungen
• Achalasie• diffuser Ösophagusspasmus• hyperkontraktiler Ösophagus
(Nussknackerösophagus)• Ösophagusmotilitätsstörungen bei
systemischen Erkrankungen (z. B. Diabetes mellitus, Sklerodermie, Hyperthyreose, Amyloidose)
![Page 4: Ösophagus, gastroösophagealer Übergang, Zwerchfell ... · Boerhaave-Syndrom Säure- und Laugenverätzungen Ösophagusdivertikel Ösophaguskarzinom Diagnostik von Speiseröhrenerkrankungen](https://reader030.vdokument.com/reader030/viewer/2022040623/5d49e0a688c993e6068b4b75/html5/thumbnails/4.jpg)
Achalasie• Fehlen der schluckreflektorischen Erschlaffung
des unteren Ösophagussphinkters (Degeneration des Plexus myentericus), häufig mit Fehlen der propulsiven Peristaltik.
• bei 50% Autoantikörper gegen Oberflächen-proteine myenterischer Neurone
• relativ seltene Erkrankung (1 : 100.000 Einwohner)• Altersgipfel im mittleren Lebensalter (3.-5 LJZ)
Klinik:Dysphagie (Patienten müssen häufig Nachtrinken), Regurgitation von Speisen, retrosternales Völlegefühl, selten krampfartige Schmerzen bei der hypermotilen„vigorous“ Achalasie, Gewichtsverlust, cave: knapp 50% der Patienten klagt über Sodbrennen
![Page 5: Ösophagus, gastroösophagealer Übergang, Zwerchfell ... · Boerhaave-Syndrom Säure- und Laugenverätzungen Ösophagusdivertikel Ösophaguskarzinom Diagnostik von Speiseröhrenerkrankungen](https://reader030.vdokument.com/reader030/viewer/2022040623/5d49e0a688c993e6068b4b75/html5/thumbnails/5.jpg)
Achalasie II
Diagnostik:Röntgen: dilatierter tubulärer Ösophagus, filiformeglatt berandete Engstellung der Kardia („Sektglasphänomen“)Endoskopie: mit normaler Schleimhaut überzogene Engstellung, die sich ohne Druck überwinden lässt (cave: in 50% Normalbefund)Manometrie: fehlender oder reduzierter schluck-reflektorischer Druckabfall bei meist erhöhtem Ruhedruck im unteren Ösophagussphinkter, häufig fehlende Peristaltik im tubulären Ösophagus
Problem: Karzinom ausschließen !!!
![Page 6: Ösophagus, gastroösophagealer Übergang, Zwerchfell ... · Boerhaave-Syndrom Säure- und Laugenverätzungen Ösophagusdivertikel Ösophaguskarzinom Diagnostik von Speiseröhrenerkrankungen](https://reader030.vdokument.com/reader030/viewer/2022040623/5d49e0a688c993e6068b4b75/html5/thumbnails/6.jpg)
![Page 7: Ösophagus, gastroösophagealer Übergang, Zwerchfell ... · Boerhaave-Syndrom Säure- und Laugenverätzungen Ösophagusdivertikel Ösophaguskarzinom Diagnostik von Speiseröhrenerkrankungen](https://reader030.vdokument.com/reader030/viewer/2022040623/5d49e0a688c993e6068b4b75/html5/thumbnails/7.jpg)
Achalasie II
Diagnostik:Röntgen: dilatierter tubulärer Ösophagus, filiformeglatt berandete Engstellung der Kardia („Sektglasphänomen“)Endoskopie: mit normaler Schleimhaut überzogene Engstellung, die sich ohne Druck überwinden lässt (cave: in 50% Normalbefund)Manometrie: fehlender oder reduzierter schluck-reflektorischer Druckabfall bei meist erhöhtem Ruhedruck im unteren Ösophagussphinkter, häufig fehlende Peristaltik im tubulären Ösophagus
Problem: Karzinom ausschließen !!!
![Page 8: Ösophagus, gastroösophagealer Übergang, Zwerchfell ... · Boerhaave-Syndrom Säure- und Laugenverätzungen Ösophagusdivertikel Ösophaguskarzinom Diagnostik von Speiseröhrenerkrankungen](https://reader030.vdokument.com/reader030/viewer/2022040623/5d49e0a688c993e6068b4b75/html5/thumbnails/8.jpg)
Achalasie III
Therapie:Medikamentöse Therapie: Kalziumantagonisten, Nitrate -> schlecht
Botulinustoxin (80-100 IE verteilt auf 4 Quadranten) -> 100% langfristige Rezidive, NW arm, bei Risikopatienten ?
Pneumatische Dilatation -> 80% sind unmittelbar nach Therapie beschwerdefrei, langfristige Rezidive: 40% -> Wiederholung mit absinkender Erfolgsrate, Kompli-kation: Perforation: 1-2% -> „Gastrographinschluck“
Laparoskopische distale Myotomie mit Fundoplicatio (postoperative Refluxösophagitis in 20-50%)
![Page 9: Ösophagus, gastroösophagealer Übergang, Zwerchfell ... · Boerhaave-Syndrom Säure- und Laugenverätzungen Ösophagusdivertikel Ösophaguskarzinom Diagnostik von Speiseröhrenerkrankungen](https://reader030.vdokument.com/reader030/viewer/2022040623/5d49e0a688c993e6068b4b75/html5/thumbnails/9.jpg)
![Page 10: Ösophagus, gastroösophagealer Übergang, Zwerchfell ... · Boerhaave-Syndrom Säure- und Laugenverätzungen Ösophagusdivertikel Ösophaguskarzinom Diagnostik von Speiseröhrenerkrankungen](https://reader030.vdokument.com/reader030/viewer/2022040623/5d49e0a688c993e6068b4b75/html5/thumbnails/10.jpg)
![Page 11: Ösophagus, gastroösophagealer Übergang, Zwerchfell ... · Boerhaave-Syndrom Säure- und Laugenverätzungen Ösophagusdivertikel Ösophaguskarzinom Diagnostik von Speiseröhrenerkrankungen](https://reader030.vdokument.com/reader030/viewer/2022040623/5d49e0a688c993e6068b4b75/html5/thumbnails/11.jpg)
• Gastroösophagealer Reflux: Rückfluß von „aggressiven“ Mageninhalt in die Speiseröhre durch Versagen des Verschlußmechanismus des unteren ösophagussphinkters
• Physiologischer Reflux: seltener Reflux bei Gesunden, z. B. nach fettreicher Mahlzeit und Weinkonsum
• Refluxkrankheit (GERD und NERD)
Refluxkrankheit und Refluxösophagitis
![Page 12: Ösophagus, gastroösophagealer Übergang, Zwerchfell ... · Boerhaave-Syndrom Säure- und Laugenverätzungen Ösophagusdivertikel Ösophaguskarzinom Diagnostik von Speiseröhrenerkrankungen](https://reader030.vdokument.com/reader030/viewer/2022040623/5d49e0a688c993e6068b4b75/html5/thumbnails/12.jpg)
Vermehrter gastraler Reflux bei Inkompetenz der Refluxbarriere:
– Vermehrte und prolongierte Relaxationen des UÖS– Permanent niedriger Druck im UÖS– Veränderte anatomische Verhältnisse (z. B.
Hiatushernie)Aggressives Refluat:
– Säure / Pepsin– Gallensäuren
Gestörte Selbstreinigungskräfte:– Störung der motorischen Funktion (hypotone und/oder
unkoordinierte Kontraktionen)– Verminderte Produktion oder unzureichende Qualität
des neutralisierenden Speichels
Refluxkrankheit und Refluxösophagitis
![Page 13: Ösophagus, gastroösophagealer Übergang, Zwerchfell ... · Boerhaave-Syndrom Säure- und Laugenverätzungen Ösophagusdivertikel Ösophaguskarzinom Diagnostik von Speiseröhrenerkrankungen](https://reader030.vdokument.com/reader030/viewer/2022040623/5d49e0a688c993e6068b4b75/html5/thumbnails/13.jpg)
Refluxkrankheit und Refluxösophagitis10% -Regel:
10% haben gelegentlich Refluxbeschwerden
10% (1%) entwickeln eine Refluxösophagitis
10% (0,1%) entwickeln ein Barrett-Ösophagus
10% (0,01%) der Barrett-Pat. entwickeln ein Karzinom
![Page 14: Ösophagus, gastroösophagealer Übergang, Zwerchfell ... · Boerhaave-Syndrom Säure- und Laugenverätzungen Ösophagusdivertikel Ösophaguskarzinom Diagnostik von Speiseröhrenerkrankungen](https://reader030.vdokument.com/reader030/viewer/2022040623/5d49e0a688c993e6068b4b75/html5/thumbnails/14.jpg)
Refluxösophagitis
• Etwa 60 Prozent aller Patienten mit einer Refluxkrankheit haben bei der Endoskopie einen unauffälligen Befund = NERD.
• etwa 3/4 der übrigen Patienten mit einer begleitenden Ösophagitis haben nur gering ausgeprägte Läsionen (Stadium I der Savary-Miller-Klassifikation)
![Page 15: Ösophagus, gastroösophagealer Übergang, Zwerchfell ... · Boerhaave-Syndrom Säure- und Laugenverätzungen Ösophagusdivertikel Ösophaguskarzinom Diagnostik von Speiseröhrenerkrankungen](https://reader030.vdokument.com/reader030/viewer/2022040623/5d49e0a688c993e6068b4b75/html5/thumbnails/15.jpg)
RefluxösophagitisSavary-Miller
I isolierte EpitheldefekteII konfluierende EpitheldefekteIII zirkulär konfluierende
EpitheldefekteIV Spätkomplikation (Striktur, Ulkus,
Barrett-Syndrom)
![Page 16: Ösophagus, gastroösophagealer Übergang, Zwerchfell ... · Boerhaave-Syndrom Säure- und Laugenverätzungen Ösophagusdivertikel Ösophaguskarzinom Diagnostik von Speiseröhrenerkrankungen](https://reader030.vdokument.com/reader030/viewer/2022040623/5d49e0a688c993e6068b4b75/html5/thumbnails/16.jpg)
Refluxösophagitis – Therapie I
• Protonenpumpenhemmer (Pantoprazol (Pantozol®, Rifun®), Omeprazol (etwa Antra MUPS®), Esomeprazol (Nexium® mups), Lansoprazol (Agopton®, Lanzor®) und Rabeprazol (Pariet®)) sind bei allen Formen der Refluxkrankheit Mittel der ersten Wahl.
• Patienten mit akuter Refluxkrankheit sollten im Sinne einer "Step-down-Therapie" behandelt werden.
![Page 17: Ösophagus, gastroösophagealer Übergang, Zwerchfell ... · Boerhaave-Syndrom Säure- und Laugenverätzungen Ösophagusdivertikel Ösophaguskarzinom Diagnostik von Speiseröhrenerkrankungen](https://reader030.vdokument.com/reader030/viewer/2022040623/5d49e0a688c993e6068b4b75/html5/thumbnails/17.jpg)
• zwei Wochen Therapie -> bei Beschwerde-freiheit benötigen 50% 6-12 Monate keine weiteren Medikamente mehr.
• Je stärker die Läsionen initial sind und je schwerer eine Ösophagitis abheilt, desto größer ist das Rezidivrisiko und die Wahrscheinlich-keit, dass die Patienten eine chronische Er-krankung entwickeln und eine medikamentöse Dauertherapie brauchen.
• alle Patienten mit einer Refluxösophagitis (III und IV nach Savary-Miller) entwickeln innerhalb von zwei Monaten ein Rezidiv, wenn der PPI abgesetzt wird.
PPI-Dosis wird bei der Refluxkrankheit langfristig dem individuellen Bedarf angepaßt
![Page 18: Ösophagus, gastroösophagealer Übergang, Zwerchfell ... · Boerhaave-Syndrom Säure- und Laugenverätzungen Ösophagusdivertikel Ösophaguskarzinom Diagnostik von Speiseröhrenerkrankungen](https://reader030.vdokument.com/reader030/viewer/2022040623/5d49e0a688c993e6068b4b75/html5/thumbnails/18.jpg)
Schweregrad und Heilung - EXPO-Studie -
0
20
40
60
80
100
A B C D
Labenz J et al, United European Gastroenterology Week 2003
n=3.161
* ESO vs. PANTO p<0.05**ESO vs. PANTO p<0.01*
****
Pantoprazol Esomeprazol
Heilungsrate (%)
8375
60
40
84 7971
61
![Page 19: Ösophagus, gastroösophagealer Übergang, Zwerchfell ... · Boerhaave-Syndrom Säure- und Laugenverätzungen Ösophagusdivertikel Ösophaguskarzinom Diagnostik von Speiseröhrenerkrankungen](https://reader030.vdokument.com/reader030/viewer/2022040623/5d49e0a688c993e6068b4b75/html5/thumbnails/19.jpg)
Pantoprazole maintenance therapy preventsrelapse of erosive oesophagitis
Metz et al., Aliment Pharmacol Ther 2003; 17:155–164
![Page 20: Ösophagus, gastroösophagealer Übergang, Zwerchfell ... · Boerhaave-Syndrom Säure- und Laugenverätzungen Ösophagusdivertikel Ösophaguskarzinom Diagnostik von Speiseröhrenerkrankungen](https://reader030.vdokument.com/reader030/viewer/2022040623/5d49e0a688c993e6068b4b75/html5/thumbnails/20.jpg)
NERDNERD: charakteristische Refluxsymptome -> Lebens-qualität, aber Fehlen entzündlicher Veränderungen in der ösophagealen Mukosa.Ansprechen auf Säurehemmung weniger konsistent als bei der GERD.Nach erfolgreicher Akuttherapie (meist mit PPI) besteht auch unter Plazebo eine Rezidivfreiheit bei 50% (im Unterschied zu GERD-Patienten; 10-15%)H2-Rezeptorantagonisten sind schwach wirksam, PPI sind deutlich wirksamer als Plazebo, aber auch als H2-Rezeptorantagonisten. Ob hohe Dosierungen eines PPI besser sind als niedrige, ist nicht abschliessendbeurteilbar.
![Page 21: Ösophagus, gastroösophagealer Übergang, Zwerchfell ... · Boerhaave-Syndrom Säure- und Laugenverätzungen Ösophagusdivertikel Ösophaguskarzinom Diagnostik von Speiseröhrenerkrankungen](https://reader030.vdokument.com/reader030/viewer/2022040623/5d49e0a688c993e6068b4b75/html5/thumbnails/21.jpg)
1) Bei allen Patienten mit GORD vor einer Fundoplikation2) Endoskopisch unauffällige Patienten mit Brustschmerzen
unklarer Genese (sog. „Nicht-kardialer“ Brustschmerz), inkl. Differentialdiagnose bei therapieresistenter symptomatischer KHK
3) Kontrolle des Therapieerfolges bei persistierendenBeschwerden unter PPI-Therapie und nach Fundoplikatio
4) Endoskopisch unauffällige Patienten mit Verdacht auf GORD und sogenannten atypischen oder extraösophagealenSymptomen wie intrinsisches Asthma, rezidivierende Bronchopneumonien, chronischer Husten, Dysphonie/Heiserkeit/Laryngitis posterior, Stimmbandpolypen und –granulome, trockener Pharynx, häufiger Räusperzwang, Globusgefühl im Hals
5) Endoskopisch unauffällige Patienten mit therapierefraktären brennenden Oberbauchschmerzen/Dyspepsie unklarer Genese
Indikationen für die pH-Metrie
![Page 22: Ösophagus, gastroösophagealer Übergang, Zwerchfell ... · Boerhaave-Syndrom Säure- und Laugenverätzungen Ösophagusdivertikel Ösophaguskarzinom Diagnostik von Speiseröhrenerkrankungen](https://reader030.vdokument.com/reader030/viewer/2022040623/5d49e0a688c993e6068b4b75/html5/thumbnails/22.jpg)
Barrett-ÖsophagusDef.: Ersatz des orthotopen Plattenepithelsim distalen Ösophagus durch spezialisiertes intestinales metaplastisches Zylinderepithel(Typ III der intestinalen Metaplasie)
Komplikation der Refluxkrankheit
Präkanzerose (nicht die intestinale Metaplasieder Cardia); das Risiko (ca. 0,1%) ist etwa 40mal höher als in der Normalbevölkerung
Symptome der Refluxkrankheit, aber 25%sind asymptomatisch
![Page 23: Ösophagus, gastroösophagealer Übergang, Zwerchfell ... · Boerhaave-Syndrom Säure- und Laugenverätzungen Ösophagusdivertikel Ösophaguskarzinom Diagnostik von Speiseröhrenerkrankungen](https://reader030.vdokument.com/reader030/viewer/2022040623/5d49e0a688c993e6068b4b75/html5/thumbnails/23.jpg)
Barrett-ÖsophagusDiagnose erfolgt endoskopisch-bioptisch (ggf. Chromoendoskopie, Zoom-Endoskopie)
Überwachung: Quadrantenbiopsie alle 2 cm und aus auffälligen Stellen -> low-grade-Neoplasie -> Kontrolle nach 6-12 Monaten, High-grade-Neoplasie-> Kontrolle, Mukosaablation, Ösophagusresektion ?
Therapie analog der Refluxkrankheit, Therapie asymptomatischer Barrett-Patienten umstritten (Regression des Barrett-Epithels unter langjähriger PPI-Therapie oder chirurgischer Intervention fraglich)
![Page 24: Ösophagus, gastroösophagealer Übergang, Zwerchfell ... · Boerhaave-Syndrom Säure- und Laugenverätzungen Ösophagusdivertikel Ösophaguskarzinom Diagnostik von Speiseröhrenerkrankungen](https://reader030.vdokument.com/reader030/viewer/2022040623/5d49e0a688c993e6068b4b75/html5/thumbnails/24.jpg)
![Page 25: Ösophagus, gastroösophagealer Übergang, Zwerchfell ... · Boerhaave-Syndrom Säure- und Laugenverätzungen Ösophagusdivertikel Ösophaguskarzinom Diagnostik von Speiseröhrenerkrankungen](https://reader030.vdokument.com/reader030/viewer/2022040623/5d49e0a688c993e6068b4b75/html5/thumbnails/25.jpg)
![Page 26: Ösophagus, gastroösophagealer Übergang, Zwerchfell ... · Boerhaave-Syndrom Säure- und Laugenverätzungen Ösophagusdivertikel Ösophaguskarzinom Diagnostik von Speiseröhrenerkrankungen](https://reader030.vdokument.com/reader030/viewer/2022040623/5d49e0a688c993e6068b4b75/html5/thumbnails/26.jpg)