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Perioperatives Komplikationsmanagement
Sepsis und Multiorganversagen
Markus A. Weigand Klinik für Anaesthesiologie, Operative Intensivmedizin und Schmerztherapie Justus-Liebig-Universität Gießen Universitätsklinikum Gießen und Marburg, Standort Gießen
Erklärung zu Interessenkonflikten:
Astellas Pharma, MSD Sharp & Dohme, Pfizer Pharma, Novartis, Janssen, Gilead, Bayer, Astra Zeneca, Glaxo Smith Kline, BBraun, Biosyn, Eli Lilly, ZLB Behring, Köhler Chemie
Vortragshonorare und Advisory Boards:
• Einführung
• Diagnostik
• Therapie
Gliederung
… Patient (Pflegebericht)
Leukozyten sind erhöht
hat erhöhte Temperatur (>38ºC)
lagert ein trotz Lasixerhöhung
Ist etwas verwirrt….
36h später Aufnahme auf
Intensivstation im septischen Schock
mit 5 Organversagen
Fälle Todesfälle Letalität
Sepsis (R65.0)
86.805 8.486 9,8%
Schwere Sepsis (R65.1)
70.054 28.811 41,1%
Septischer Schock (R57.2)
19.233 11.597 60,4%
Tabelle von FM Brunkhorst (2013) basierend auf Daten des Bundesamtes für Statistik
Die Sterblichkeit der Sepsis ist inadäquat hoch
Hours after onset of shock
Probability for
survival
0 %
5 12 24 >3
6 9
Share of patients
receiving ABs
6 4 3 2 1 0,5 0
80 %
20 %
100
%
40 %
60 %
Kumar et al. CCM 2006
Problemfeld „Diagnose“
Dia M. Bauer
Klinischer Verdacht auf eine Sepsis bzw. eines
oder mehrer der folgenden Kriterien: Fieber,
Schüttelfrost, Hypothermie, Leukozytose,
Linksverschiebung im Differentialblutbild bzw.
eine Neutropenie sind Indikationen für die
Abnahme von Blutkulturen.
Empfehlung Grad C
Diagnose der Infektion Blutkulturen
http://www.uni-duesseldorf.de/awmf/
Lichtenstern et al. current opinion infectious disease in press
?
To be completed within 3 hours
- Measure lactate level
- Obtain blood cultures prior to administration of
antibiotics
- Administer broad spectrum antibiotics
- Administer 30 mL/kg crystalloid for hypotension
or lactate ≥ 4mmol/l
Surviving Sepsis Campaign Bundles
www.survivingsepsis.org/Bundles/Pages/default.aspx
3 h
Herdsanierung
Eine spezifische anatomische Diagnose der Infektion, für die eine Herdsanierung in Betracht kommt, soll so schnell wie möglich gesucht und diagnostiziert oder ausgeschlossen werden, und eine Intervention zur Herdsanierung innerhalb der ersten 12 Stunden nach der Diagnose, sofern machbar, durchgeführt werden.
RP Dellinger et al.
Crit Care Med 41, 580-637 (2013)
Antiinfektive Therapie
Die Applikation von effektiven antimikrobiellen Substanzen innerhalb der ersten Stunde nach Erkennen eines septischen Schocks und einer schweren Sepsis ohne septischen Schock ist ein Therapieziel.
RP Dellinger et al.
Crit Care Med 41, 580-637 (2013)
Interdisziplinäre Therapie
Intensivsterblichkeit Patienten >24h Beatmet (DKR) / LOS > 24h
• Ausbildung • SOP • Interdisziplinäres Behandlungsteam
Ste
rblic
hke
it (
%)
Therapie der Sepsis
Danke für Ihre Aufmerksamkeit!
Sepsis - Therapieleitlinie
Roche Diagnostics
Definition
0
5
10
15
20
25
30
35
Re
du
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n d
er
Ste
rblic
hke
it [
%]
14-95 30 16 8,8 6,1 ? ? 6,2
Effektivität von Therapieansätzen bei schweren Infektionen
To be completed within 6 hours
- Apply vasopressors (for hypotension that does not respond to initial
fluid resuscitation) to maintain a mean arterial pressure (MAP) ≥ 65mmHg
- In the event of persistent arterial hypotension despite volume
resuscitation (septic shock) or initial lactate ≥ 4mmol/L (36 mg/dL):
- Measure central venous pressure (CVP)
- Measure central venous oxygen saturation (ScVO2)
- Remeasure lactate if initial lactate was elevated
- Targets for quantitative resuscitation included in the guidelines are CVP
≥ 8 mmHg, ScVO2 ≥ 70%, and normalization of lactate
Surviving Sepsis Campaign Bundles
www.survivingsepsis.org/Bundles/Pages/default.aspx
6 h
New SCC recommendations
We suggest targeting resuscitation to normalize lactate in
patients with elevated lactate levels as a marker of tissue
hypoperfusion
(grade 2C)
RP Dellinger et al.
Crit Care Med 41, 580-637 (2013)
Mark E. Mikkelsen et al.
Crit Care Med 2009 Vol. 37, No. 5
Serum lactate is associated with mortality in severe sepsis independent of organ failure and shock
Procalcitonin kann zum Ausschluss bzw. zur
Sicherung der Diagnose beitragen. Bei
Serumkonzentrationen von <0,5 ng/ml ist eine
schwere Sepsis oder ein septischer Schock
unwahrscheinlich, bei einem Schwellenwert von
2,0 ng/ml hochwahrscheinlich.
Empfehlung Grad C
Sepsisdiagnose Procalcitonin
http://www.uni-duesseldorf.de/awmf/
Adäquate Antibiotikatherapie?
Gabe sofort bei Eintreten der Infektion
Antibiotikum wirkt gegen Bakterium
Antibiotikum kommt an den Ort der Infektion
Adäquate Dosierung
Pharmakokinetik
Adäquate Therapiedauer
Gießener Sepsis-Pathway
Hämodynamische Optimierung
ZVD 8-12-15 mm Hg; (Kristalloide, max. 1000ml Kolloide, beachte
KI z.B. Niereninsuffizienz, EK und FFP nach Indikationsstellung)
MAP ≥65 (75); < 95mmHg, Vasopressor (Arterenol, ggf. Vasopressin)
Zentralvenöse Sauerstoffsättigung (ScvO2) 70%, BE > -6,
Laktat < 4mmol/l, Hb > 7 g/dl, Inotropika (Dobutamin, ggf. Suprarenin)
ggf. Picco, Vigileo, Echo
Lungenprotektive Beatmung (ARDS Network-Protokoll)
Tidalvolumen 6 ml/kg berechnetes KG
Endinspir. Plateaudruck < 30cmH2O
BZ-Zielwert
Blutglukose: 110-180 mg/dl
Stressulkusprophylaxe
Pantozol® 1x 40 mg oder 3 x 50 mg Zantic® i.v
Thromboseprophylaxe
Heparin Startdosis 400 IE/h i.v., Steigerung abhängig von
Gerinnung (auch Rotem!), mechanische Kompression
AntibiotikatherapieAntibiotikatherapie
ResuscitationResuscitation
Hydrokortisontherapie
Refraktärer katecholaminpflichtiger
septischer Schock, Perfusor 200mg/24h
Selentherapie
Bolus 1000µg in 60min, dann Perfusor
1000µg/24h
Hydrokortisontherapie
Refraktärer katecholaminpflichtiger
septischer Schock, Perfusor 200mg/24h
Selentherapie
Bolus 1000µg in 60min, dann Perfusor
1000µg/24h
2 h2 h
Adjunktive Therapie ?Adjunktive Therapie ?
24 h24 h
1 h1 h
H
E
R
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G
Sepsis-Pathway-01 erstellt geändert geprüft freigegeben
Datum 30.09.09 ------ 02.10.09 12.10.09
Name Dr. Weismüller ------ Prof. Weigand Prof. Weigand
Dok.-Nr.:Sepsis-Pathway-01 Rev.-Nr :0 gültig bis: nächste
Änderung Seite: 1/1
Organversagen bei Aufnahme auf Intensivstation und Letalität
Sepsis-Pathway
Blutglukose: 110-180 mg/dl
Antibiotikatherapie Antibiotikatherapie
Resuscitation
Resuscitation
Hydrokortisontherapie Hydrokortisontherapie
Enterale Ernährung anstreben
2 h 6 h
Adjunktive Therapie ?
24 h 24 h
1 h 3 h
H
E
R
D
S
A
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I
E
R
U
N
G
Hämodynamische Stabilisierung („Early Goal Directed Therapy“)
Lungenprotektive Beatmung (ARDS Network Protokoll)
Blutzuckerzielwert
Stressulcusprophylaxe
Pantozol (1x40 ml) oder Ranitidin (3x 50 mg)
Thromboseprophylaxe
Heparin (400 IE/h i.v.), gerinnungsadaptiert
Tidalvolumen (6 ml/kg Körpergewicht); Endinspiratorischer Plateaudruck < 30 cm H2O
ZVK 8 – 12 mmHg; (30 ml/kgKG Kristalloide bei Hypotension oder Laktat >4 mmol/l)
Refraktärer, katecholaminpflichtiger septischer Schock
(200 mg/24h)
Adjunktive Therapie
MAP > 65 mmHg, SysRR < 95 mmHg, Vasopressor (Arterenol ggf. Vasopressin)
Zentralvenöse Sauerstoffsättigung > 70 %, BaseExcess > -6, Laktat < 4 mmol/l, Hb > 7 g/dl
Inotropika bei V.a. myokardialer Dysfunktion (Dobutamin, ggf. Suprarenin)
ggf. invasives hämodynamisches Monitoring, Echokardiographie
GFR > 0,5 ml/kgKG/h
Klinischer Verdacht einer Sepsis?
schnellstmöglich Blutkulturen abnehmen, aber Therapie nicht verzögern!
Bestimmung des Laktatspiegels
Hb > 7g/dl
Weitere Transfusionsindikation bei Hinweis auf KHK oder Ischämien
(EKG, NIRS, Sättigung)
Erneute Messung des Laktatspiegels, falls initial erhöht.
Emanuel Rivers
Early goal directed therapy
- CVP > 8-12 mmHg
- MAP ≥ 65 mmHg
- Urine output ≥ 0.5 ml/kg/h
- Superior vena cava oxygen saturation (ScVO2) or
mixed venous oxygen saturation (SVO2) 70% or
65%, respectively (grade 1C)
Emanuel Rivers et al.
N Engl J Med 345:1368-1377 (2001)