Pfade in der interdisziplinär-intersektoralenchirurgischen Onkologie

„All-in-One“ für das Rektumkarzinom

U. Ronellenfitsch, G. Kähler, R. Hofheinz, S. Mai

2. Workshop “Klinikpfade in der Chirurgie”, Mannheim, 18.6.2009

Definition „All-in-One“

Interdisziplinär (Endoskopie, Onkologie, Strahlentherapie, Chirurgie, Allgemeinmedizin, Gastroenterologie)

Intersektoral (Hausarzt, niedergelassener Facharzt, Akutklinik, Rehaklinik)

Von der Diagnosestellung bis zum Ende der Nachsorge (oder Rezidiv)

2. Workshop “Klinikpfade in der Chirurgie”, Mannheim, 18.6.2009

Warum All-in-One fürs Rektum-Ca?

Klinikpfade haben positive Qualitätseffekte in der perioperativen Behandlung des Rektumkarzinoms

Reicht das nicht? Warum „alle unter einen Hut bringen“? Ist der Aufwand nicht zu hoch?

2. Workshop “Klinikpfade in der Chirurgie”, Mannheim, 18.6.2009

Erstdiagnose Rektum-Ca

Endoskopiker / Gastroenterologe

?Hausarzt

Wo schicke ich den Patienten hin?

Chirurgie Onkologie

Strahlentherapie

Tumorzentrum

Organzentrum

2. Workshop “Klinikpfade in der Chirurgie”, Mannheim, 18.6.2009

Konsequenzen

Doppeluntersuchungen Fehlende Untersuchungen Zeitverlust Ressourcenverschwendung / Kosten Verunsicherung des Patienten Frustration der beteiligten Ärzte

2. Workshop “Klinikpfade in der Chirurgie”, Mannheim, 18.6.2009

Warum All-in-One fürs Rektum-Ca?

Klinikpfade haben positive Effekte in der perioperativen Behandlung des Rektumkarzinoms

Reicht das nicht? Warum „alle unter einen Hut bringen“? Ist der Aufwand nicht zu hoch?

2. Workshop “Klinikpfade in der Chirurgie”, Mannheim, 18.6.2009

Endoskopische Standards / Erwartungen an den Pfad

Komplette Coloskopie Starre Rektoskopie zur exakten

Höhenlokalisation Endosonographie zur Angabe des uT-

und uN-Stadiums durch erfahrenen Untersucher an adäquatem Gerät

Endoskopische Therapieverfahren bei definierten frühen Tumorstadien

2. Workshop “Klinikpfade in der Chirurgie”, Mannheim, 18.6.2009

u/cT>2 od. u/cN+

Rektum-Ca

REUS / MRT / starre Rektoskopie

u/cT1 u/cN- u/cT2 u/cN-

TAR +/- adj. (R)CTX neoadj. RCTX /

GAST-05-Studie (oberes Drittel)

Risiko? (L?, G?, m/sm?)

L1, G>2, sm3L0, G≤2, <sm3

TEO / ESDR1

2. Workshop “Klinikpfade in der Chirurgie”, Mannheim, 18.6.2009

Onkologische Standards / Erwartungen an den Pfad

Woche 5 10 16 20 24 28

Radiotherapie 50.4 Gy5-FU

500mg/m²

Arm B

OP

Neoadjuvantes Therapieprotokoll der CAO/ARO/AIO-94-Studie

Ein guter Standard !

5-FU c.i.5000mg/m²

Sauer, N Engl J Med 2004

Randomisation

PreOp-RT PreOp-RT+2 x FU/FA PreOp-RT PreOp-RT+

2 x FU/FA

ResektionResektionResektionResektion

4 x FU/FA4 x FU/FASchema

PreOp-RT = 45 Gy in 5 Wochen

Woche 1 und 5: 5 Tage FU/FA: 350/20 mg/m²

EORTC-Studie 22921

Präoperative Radiatio versus Radiochemotherapie

Bosset, N Engl J Med 2006

EORTC-Studie 22921 Überleben und adjuvante Chemotherapie

Überleben & adjuvante Chemotherapie

Bosset, N Engl J Med 2006

Schmiegel et al S3-Leitlinie Kolorektales Karzinom 2008

Rektumkarzinom Was tun postoperativ .... ?

Nach neoadjuvanter Radiochemotherapie

ist eine adjuvante Chemotherapie

unabhängig vom postoperativen Tumorstadium indiziert

(also auch bei kompletter Remission oder UICC-Stadium I und II ).

S3 2008

Collette, J Clin Oncol 2007

EORTC-Studie 22921 Gesamt-Überleben und adjuvante Chemotherapie

Capecitabin 2,500mg/m² (während Radiotherapie 1,650mg/m²)

Woche 5 10 16 20 24 28

Radiotherapie 50.4 Gy5-FU

500mg/m²

Arm A

Arm B

OP

OP

Behandlungsregime

Neoadjuvantes Stratum SII

CapecitabineADJUVANT NEOADJUVANT

5-FUADJUVANT NEOADJUVANT

Cape versus 5-FU-basierte Radiochemotherapie

Behandlungsdauer

Hofheinz, Proc ASCO 2009

Studie Neoadjuvante Therapie Chemo post-OP begonnen / komplettiert

Schweden 5-FU- RChT 48 % / 20 %

Mannheim 5-FU oder Cape - RChT 60 % / 43 %

Polen 5-FU - RChT 30 % / k. a.

Frankreich Cape/Oxali - RChT 30 % / k.a.

Adjuvante Therapie in klinischen Studien

Was tun nach neoadjuvanter RChT und Resektion ?

2. Workshop “Klinikpfade in der Chirurgie”, Mannheim, 18.6.2009

Indikation zur Therapie im interdisziplinären Konsens gestellt

Vorstellung des Patienten im ITM• Anlage ePA• körperl. Untersuchung und Sichtung aller

relevanten Unterlagen (Histologie, Endoskopie und MRT)

• Besprechung des Therapieablaufs• Aufklärung und schriftliches Einverständnis• Mitgabe aller Folgetermine

Strahlentherapeutische Standards / Erwartungen an den Pfad

2. Workshop “Klinikpfade in der Chirurgie”, Mannheim, 18.6.2009

Bestrahlungsplanung• BPL-CT in Bauchlage auf Lochbrett mit oraler

Dünndarmkontrastierung• Zielvolumendefinition• Standardisierter Bestrahlungsplan

(3 Felder-Technik)

Bestrahlung (2 Tage nach BPL-CT)• 28 Bestrahlungen, 5 Tage/Woche• Quality Check-List (Kontrollaufnahmen, Visiten …)

Strahlentherapeutische Standards / Erwartungen an den Pfad

2. Workshop “Klinikpfade in der Chirurgie”, Mannheim, 18.6.2009

Strahlentherapeutische Standards / Erwartungen an den Pfad

2. Workshop “Klinikpfade in der Chirurgie”, Mannheim, 18.6.2009

Bestrahlungsplanung• BPL-CT in Bauchlage auf Lochbrett mit oraler

Dünndarmkontrastierung• Zielvolumendefinition• Standardisierter Bestrahlungsplan (3 Felder-

Technik)

Bestrahlung (2 Tage nach BPL-CT)• 28 Bestrahlungen, 5 Tage/Woche• Quality Check-List (Kontrollaufnahmen, Visiten …)

Nachsorge

Strahlentherapeutische Standards / Erwartungen an den Pfad

2. Workshop “Klinikpfade in der Chirurgie”, Mannheim, 18.6.2009

Erwartungen• Angabe über Tumorsitz und

Ausdehnung• Geplante OP (Sphinktererhalt?)• Welche Chemotherapie?• Postoperative Vorstellung des

Patienten im Rahmen der strahlentherapeutischen Nachsorge

Strahlentherapeutische Standards / Erwartungen an den Pfad

2. Workshop “Klinikpfade in der Chirurgie”, Mannheim, 18.6.2009

Chirurgische Standards / Erwartungen an den Pfad

Indikation zur OP / (neo)adjuvanten Therapie im interdisziplinären Konsens gestellt

Ausreichendes Intervall nach evtl. neoadjuvanter Therapie

Möglichst alle vorbereitenden Untersuchungen prästationär

Standardisierte OP-Technik (Laparoskopie, TME, prot. Stoma)

Fast Track

2. Workshop “Klinikpfade in der Chirurgie”, Mannheim, 18.6.2009

2. Workshop “Klinikpfade in der Chirurgie”, Mannheim, 18.6.2009

Erwartungen der Praxen (HA, Gastroenterologe) an den Pfad

Klare Definition, welche Diagnostik im niedergelassenen Bereich durchgeführt werden soll

Definierte Anlaufstelle für Patienten in Klinik

Genaue Kenntnis über Ablauf der Behandlung des einzelnen Patienten

Klare Vorgabe für Nachsorge

2. Workshop “Klinikpfade in der Chirurgie”, Mannheim, 18.6.2009

2. Workshop “Klinikpfade in der Chirurgie”, Mannheim, 18.6.2009

2. Workshop “Klinikpfade in der Chirurgie”, Mannheim, 18.6.2009

Nutzen für HA / Gastroenterologe

Vereinfachung der Abläufe Spart unnötige Untersuchungen Maximale Transparenz Vereinfacht Dialog mit Patienten

2. Workshop “Klinikpfade in der Chirurgie”, Mannheim, 18.6.2009

Nutzen für Klinik

Vereinfachung der Abläufe Spart unnötige Untersuchungen Patient kommt mit allen relevanten

Befunden Vereinfacht Dialog mit Patienten Zuweiserbindung Integrierte Kostenrechnung

(Budgetverhandlungen)

2. Workshop “Klinikpfade in der Chirurgie”, Mannheim, 18.6.2009

Grau ist alle Theorie

All-in-One Pfad muss sich in der Praxis bewähren

Evaluation im Rahmen von Studien• Ressourcenverbrauch• Zuweiserzufriedenheit• Patientenzufriedenheit• Fallzahlen

Vielen Dank!