2. Workshop18. Juni 2009 Klinikpfade in der Chirurgie

Optimierung der Prozessabläufe bei Thoraxoperationen

Interdisziplinäre Zusammenarbeitmit der Anästhesie

Abbildung Nr. 2

Patienten workflow

Prä-stationär

IndikationIndikation

Prä-operativ

Diagnostik����

Risikobe-Wertung!

Diagnostik����

Risikobe-Wertung!

Intra-operativ

Narkose-führung

Narkose-führung

Post-operativ

Kardio/pulmonaleUnterstützung

+Schmerz-

behandlung

Kardio/pulmonaleUnterstützung

+Schmerz-

behandlung

Post-stationär

Schmerz-behandlung

Schmerz-behandlung

Anästhesie

Abbildung Nr. 3

Thoraxchirurgie – was ist anders?

? Keine offizielle Leitlinie für die Anästhesie!

Abbildung Nr. 4

Klinikpfad - Konfliktpotenzial

� Präoperativ

� Diagnostik� Risikobewertung

� Intraoperativ

� Aufwand � Beatmung � Servicedenken

� Postoperativ

� Überwachung� Schmerztherapie

Abbildung Nr. 5

Optimierungspotenzial I - Präoperativ

� Frühzeitige Information

� Wer macht wo an wem und was?

� Risikoabklärung� Ko-Morbidität

� Standardisierte Diagnostik

� Adäquate postoperative Versorgung

� Standardisierter Informationsfluss

Abbildung Nr. 6

Sinnvoll - präoperativ

Verbesserung der Mortalität durch

� Einstellen des Rauchens > 1 Monat präop.

� Physiotherapie

� Ausreichende Schmerztherapie

� Standardisierte Diagnostik

P Slinger, Update on anesthetic management for thoracic surgery,Current Opinion in Anaesth 2009, 22:31-7

Abbildung Nr. 7

Standard Diagnostik� Atemmechanik

� Lungenfunktion� Bodyplethysmographie

� Gasaustausch� Astrup� Diffusionskapazität für CO� Ventilations/Perfusionsszintigraphie

� Kardiale Reserve� Treppensteigen� Spiroergometrie (VO2max)� Echo� Li-Katheter� MRT

Limmer S et al., Thoracic surgery in the elderly – co-morbidity is thelimit, Interactive cardiovasc and thoracic surgery, 8 (2009) 412-16

Abbildung Nr. 8

Bewertung

P Slinger, Update on anesthetic management for thoracic surgery,Current Opinion in Anaesth 2009, 22:31-7

Abbildung Nr. 9

Funktionsverlust

100

Resektat lesfunktionel 1 erlustFunktionsv

% in−=

erlustFunktionsv *preop postop predicted popppo =

Abbildung Nr. 10

Risikobewertung

Abbildung Nr. 11

Postoperative Planung

Campos JH Update on lung separation. Thorac Surg Clin 2005;75:71-83

Abbildung Nr. 12

Optimierungspotenzial II – Operation

OP-Planung!

U Ronellenfitsch, M Schwarzbach; Klinikpfade in der Chirurgie, Professional Process 1;2009:9-13

Abbildung Nr. 13

Aufwand - Anästhesie

� Venöse Zugänge

� SaO2

� art. Kanüle

� ZVK

� Thorakaler PDK

� Doppellumenintubation

� Bronchoskopie ggf. mit Korrektur (>40%)

� Lagerungzwei erfahrene Anästhesisten!

Abbildung Nr. 14

Einlungenventilation

� Sekretverhalt� Hypoxie

� FiO2 = 1� TV ≈ 10 ml/kg KG� PEEP� CPAP� Drosselung der A. pulmonalis

� Trauma (ALI, ARDS)� OP-Dauer� Resektionsausmaß� Beatmungsdruck < 30 bzw. 20 cmH2O TV≈5 ml/kg KG

� Serviceleistung!

Abbildung Nr. 15

Beatmungsziel - Anästhesiologisch

� .....den maximalen Effekt der HPV zu erreichen bzw. beizubehalten, die Bildung von Atelektasenin der ventilierten Lunge auf ein Minimum zu reduzieren bei gleichzeitiger Sicherung eine ausreichenden Oxygenierung.......

U Klein, K Wiedemann, Thoraxchirurgie, in: Anästhesiologie Bd 1, S 1047, Eds. E Kochs, C Krier, W Buzello, HA Adams Thieme Stuttgart, NY

Abbildung Nr. 16

Beatmungsziel - Chirurgisch

� Optimale Sicht bei ruhendem situs!

Konflikt Abstimmung

Abbildung Nr. 17

Kompromiss - CPAP

� Akzeptabler situs

� Ausreichende Oxygenierung

� Shuntreduktion

� Reduktion von FiO2 ≈ 0.5

� Recruitment maneuver!

� VATS ?

Licker M et al., Perioperative protective ventilatory strategies in patients without acute lung injuries. Anesthesiology 2008; 108:335-6

Abbildung Nr. 18

Optimierungspotenzial II - Komplikationen

� ALI/ARDS� < 5% aber 40% Mortalität

� Kardial� Arrhythmien (≈ 20%)

� Akute Re-Herzbelastung� chirurgische Manipulation

� Luxation� Volumenmanagement

� Blutverlust� Restriktive Volumengabe � Vasokonstriktoren� Urinproduktion (ca. 0.5 ml/h kg KG)

� Leckagen

Kommunikation!

Abbildung Nr. 19

Optimierungspotenzial III - postoperativ

Schmerztherapie � Thorakaler PDK

� 1:15.000-68.000 EDH

� Inzidenz für� Pneumonie

� Lungenversagen

� Delirium

� Nierenversagen

� Mortalität

sinkt bis zum 3. postop. Tag!CF Rose, HTEA for cardiac surgery, Current Opinion in Anaesth 2009, 22:84-7

Abbildung Nr. 20

Optimierungspotenzial III - postoperativ

� Intensivbehandlung� Alter > 75

� Schlechte präop. Befunde

� BMI > 38

� Drogenabusus

� Pneumonektomie

� Komplikationen� Kardial

� LeckagenS Jordan, TW Evans, predicting the need for intensive care following lung resection, Thorac Surg Clin 2008, 18:61-9

Abbildung Nr. 21

Klinikpfad

Chirurgie

Organisation

Anäst

hesie

Kommunikation

Thoraxchirurgie

Abbildung Nr. 22

Die Realität entspricht selten der Wirklichkeit

Berti Vogts

Klinikpfad - der Weg in die Zukunft?