Prävention von Jugendsuizid: Der Fokus Schule

Jeffrey A. Bridge, PhDInvestigator, The Research Institute at

Nationwide Children’s HospitalAssistant Professor of Pediatrics

The Ohio State University

Ziele

Überblick zu vielversprechenden Präventions-Ansätzen im Bereich Schule – und künftige Arbeitsbereiche

Teilweise adaptiert vom “Louis de la Parte Florida Mental Health Institute” der Universität von Süd-Florida, USA

www.fmhi.usf.edu/institute/pubs/bysubject.html

Jugendsuizid in Raten in ausgewählten Ländern – nach Alter

Suizid ist weltweit eine der Haupt-Todesursachen bei Jugendlichen

Suizidraten5-14 15-24

Schweiz: 0.6 11.8 USA: 0.7 10.2 Frankreich: 0.4 7.9 Deutschland: 0.5 7.7

World Health Organization, 2002

Suizidraten nach Geschlecht und Rase bei 15-19jährigen, USA, 1950 - 2004

0

5

10

15

20

25

1950 1955 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005

Rat

e pe

r 10

0,00

0

Weisse Männer Weisse FrauenFarbige Männer Farbige Frauen

Sources of data: 1950-1959: unpublished data, National Center for Health Statistics; 1960 - 1969: Vital Statistics of the United States (National Center for Health Statistics,1964-1983); 1979 - 1997, CDC Wonder, 2007

Initiativen im Bereich Jugendsuizid-Prävention Der unheilvolle Anstieg der Suizidrate

brachte eine Vielzahl von Präventionsprojekten, die meisten Schulbasierte Interventionsprogramme

Diese Programme erhielten starke Unterstützung in den USA in den späten 80er Jahren und erneute Unterstützung Anfang der 2000

Kalafat, 2003

Suizid- ein multifaktiorielles Event

Neurobiologie

Schwere med. Erkrankung

Impulsivität

Verfügbarkeit von Waffen

Hoffnungslosigkeit

Lebens-Stressoren

Familengeschichte

SuizidalesVerhalten

Persönlichkeit Störungen/Struktur

Psychiatrisch ErkrankungCo-Morbidität

Psychodynamik/Psychologische Vulnerabilität

Substanzen Gebrauch/Missbrauch

Suicide

Jacobs, 2003

Warum der Fokus auf Schulen? Typische US-Klassen: Ein Junge und zwei

Mädchen, die im letzten Jahr einen Suizidversuch gemacht haben.

1/3 Tag wird in der Schule verbracht

Bildungsregeln beinhalten das Mandat, Schüler zu unterrichten und zu “beschützen”

Komponenten eines Schul-basierten Präventionsprogramms

Gatekeeper Training Schulung der Eltern und des Umfeldes Schul-Curriculum, das die Thematik Suizid

beinhaltet Den Schülern adaptive Fertigkeiten

vermitteln Peer Support Gruppen Screening Postvention

Gatekeeper Training

Sensibilisierung von Lehrpersonen und weiteren Fachpersonen zu Jugendsuizid Identifizierung von risikoreichen Schülern Risikograd determinieren Wissen, wohin ein potentieller Risiko-

Schüler vermittelt werden kann Kennen der vorhandenen Schul-Leitlinien

zu Suizid und Krisensituationen

Risikomodell zu Suizidalen Ideen Geringstes Risiko

Keine Todesgedanken Tiefes Risiko

Nicht-suizidale Gedanken zum Tod Erhöhtes Risiko

Suizidale Gedanken ohne spezifische Methode

Hohes Risiko Suizidale Gedanken mit spezifischer

Methode

Gatekeeper Training: Rolle der Lehrer Von Lehrern wird erwartet, dass sie als

Gatekeeper agieren, nicht jedoch zusätzlich die Rolle eines Mental-Health-Beraters übernehmen

>25% aller Lehrer sind von suizidalen Schülern angesprochen worden

Nur 9% der Lehrer fühlen sich kompetent genug, einen Risiko-Schüler zu erkennen

King, 1999

Warnsignale bei JugendsuizidVerhaltens-bezogene

Warnsignale

Verbale Warnsignale

Schwierige Lebens-

situationen

Änderung des Leistungs-verhaltens

“Meiner Familie ginge es besser mich”

Früherer Suizidversuch

Energieverlust “Ich will sterben” Veränderung in engen Beziehungen

Zurückgezogen oder isoliert

“Ich hab genug” Kürzliche Verlusterfahrungen (Todesfälle)

Hoffnugnslosigkeit

“Ich kann so nicht mehr leben”

Schwere Erkrankung (selbst oder andere)

King, 2001

Gruppenbasierter randomisierter Pilot eines Gatekeeper Programms

249 Lehrpersonen in 32 Schulen Fragen, Überzeugen, Überweisen

(Question, Persuade, Refer:QPR) Resultate

Das Training erhöhte das Wissen, die Effizienz und die Zugänglichkeit zu den betreffenden Diensten

ABER, die Effekte variierten dramatisch – je nach Charakter der Lehrerschaft

Erhöhtes Wissen und Effizienz genügen nicht um die Identifizierung von Risiko-Jugendlichen zu erhöhen

Wyman et al., 2008

Komponenten von Schulbasierten Präventionsprogrammen

Gatekeeper Training Schulung der Eltern und des Umfeldes Schul-Curriculum, das die Thematik Suizid

beinhaltet Den Schülern adaptive Fertigkeiten

vermitteln Peer Support Gruppen Screening Postvention

Sensibilisierung des Umfeldes / Partner und Eltern Schulen sollten sich versichern, dass

Vereinbarungen vorhanden sind zwischen der Schule und Fachpersonen / Institutionen im Bereich Krisenintervention (Polizei, Kirche, KJPD etc.)

Auflistung der Prävention und Interventionsleistungen, die von der Schule und den anderen Partnern geleistet werden

Sensibilisierung der Eltern: Restriktion der Verfügbarkeit von tödlichen Mitteln Zugang zu Suizid-Mitteln möglichst

verhindern: spezifisch Medikamente und Waffen. Diese Methoden haben einen guten Effekt zur Reduzierung von Jugendsuizid

Die Möglichkeit der Substitution benötigt weiteres monitoring

Kalafat, 2003; Mann et al., 2006

Komponenten eines Schulbasierten Präventionsprogramms

Gatekeeper Training Schulung der Eltern und des Umfeldes Schul-Curriculum, das die Thematik Suizid

beinhaltet Den Schülern adaptive Fertigkeiten

vermitteln Peer Support Gruppen Screening Postvention

Schul-Curriculum, das die Thematik Suizid beinhaltet

Fokus auf Mythen rund um Suizid

Erhöhung des Wissens zu Suizid

Erhöhung der Fähigkeit bei Schülern, ein Risikoverhalten bei Mitschülern zu erkennen

Schüler ermuntern, sich Hilfe zu suchen

Curriculum-Approaches:Kontrollierte Studien Einige Studien, die das Hilfesuche-

Verhalten bei Schülern untersuchten nach einem Sensibilisierungs-Programm konnten keinen positiven Effekt verzeichnen.

Es gibt einige Evidenz, dass die Schüler, welche am dringendsten Hilfe benötigten aufgrund des Interventionsprogramms am wenigsten adäquate Betreuung erhielten.

Das Resultat war eher eine Verlagerung von Suizid-Awareness hin zu Schwerpunkt Mental Health (Psychische Gesundheit allgemein)

Shaffer et al., 1991; Spirito et al., 1988; Vieland et al., 1991

Schüler-Curriculum Ansprechen von Suizid

Einen längeren Ansatz wählen, wenn diese Version gewählt wird

Implementierung in den Kontext einer etablierten Klasse – Gesundheitsunterricht allgemein / Lebenskompetenzen etc.

Schüler Curriculum:Zu vermeidende Ansätze Kurz (<1/2 Tag), einmaliges Ereigniss

oder Präsentation in Klassen

Präsentationen, die Medien-Mittel zu suizidalem Verhalten verwenden (Zeitungen / Filme)

Präsentationen von Jugendlichen, die selbst einen Suizidversuch gemacht haben

Suizid als Reaktion auf Stress darstellen

Vermitteln von adaptiven Fähigkeiten Schüler, die ein potentielles Risiko für

suizidales Verhalten aufweisen, haben oft Defizite in sozialem, Coping und Hilfesuche-Verhalten

Evaluationen haben ergeben: Reduktion in suizidalem Verhalten und Verbesserung der eigenen Haltung und Emotion

Auch protektive Faktoren können gestärkt werden

Counselors Care (C-CARE) und Coping and Support Training (CAST)

Schulbasiert, präventive Interventionen um suizidales Verhalten wie auch Depression zu vermindern und das Netzwerk rund um die Schüler zu stärken

C-CARE: Comprehensive risk assessment + brief intervention (Kurzintervention)

CAST: 12-session peer-group, life-skills training program

Thompson et al., 2001

Counselors Care (C-CARE) and Coping and Support Training (CAST)

Resultate

C-CARE und CAST waren zeitlich gesehen effektiver als “normale” Betreuung im Bereich Reduktion von suizidalen Gedanken, Depression und Hoffnungslosigkeit

ABER, nur CAST war effizient im Bereich Veränderung der Problemlösungsfähigkeiten mit zusätzlichen Steigerungen beim Follow-up

Thompson et al., 2001

Peer Support Gruppen Risikoschüler vertrauen sich eher

Mitschülern an als Erwachsenen

In einer Studie sagten 50% der Schüler aus, dass sie sich dabei nicht wohl fühlen würden, mit einer Lehrperson über ein persönliches Problem sprechen zu müssen. 3 von 4 Jugendlichen würden sich erst einem

Freund anvertrauen, wenn sie an Suizid denken

Armacost, 1990; Gallup Survey, 1992

Suizidprävention: Screening Programme

Suizidale Jugendliche: Werden oft nicht erkannt

Haben oft eine psychische Erkrankung, die sehr wohl behandelt werden kann

Weisen identifizierbare Risikofaktoren auf (z.B. Alkohol oder Substanzmissbrauch)

Gould et al., 2005

Screening

Komprehensive Identifizierung via systematischem Screening und nachfolgender Überweisung sind möglicherweise eine effizientere Art suizidale Jugendliche zu erkennen

Psychiatrische Risiko-Faktoren für Suizid

Männlich Weiblich Total Psychiatr. Störungen 8.7

6.9

9.4

Stimmungs-Störung 10.0

16.4

9.8

Substanzmissbrauch / Alkohol

9.2

(3.1)

7.2

Angststörungen 4.8

(1.5)

2.8

Verhaltensstörungen 4.9

(1.9)

4.6

Früherer Suizidversuch 42.7

50.4

67.4

Bridge, et al., 2006Note: parentheses indicate that 95% CI includes 1

Odds Ratios

Nachteilige Effekte von Screening?

Fragt man ein Kind / einen Jugendlichen nach suizidalen Gedanken: löst dies suizidale Ideen und suizidales Verhalten aus?

Randomisierte kontrollierte Studie zu iatrogenem Risiko bei Screening

2,342 Schüler in 6 New Yorker Schulen randomisiert zu experimental (Suizid-Fragen) oder Kontroll-Konditionen

Keine Unterschiede bei Level von Verzweiflung oder suizidalen Ideen

Hochrisiko-Schüler in Experimental-gruppe waren weniger verzweifelt und suizidal

Gould et al., 2005

Screening Programme: Signs of Suicide (SOS) Zwei Schlüssel-Komponenten:

Schulungsvideo und Fragebogen

Video, der Warnsignale von Depression udn Suizid aufzeigt und die Wichtigkeit, bei Erwachsenen Hilfe zu holen

Schüler und/oder Eltern – Fragebogen: screening zu Depression (Zeitbedarf 5-10 Minuten) mit subtilen und direkten Fragen zu Depression und Suizid

Aseltine and DeMartino, 2004

Screening Programme: Signs of Suicide (SOS)

Potentielle Risiko-Jugendliche werden einem weiteren screening und der Intervention zugeführt

Effekt auf Suizidversuche:

Jugendliche in der Behandlungsgruppe verzeichneten ~ 47% weniger Suizidversuche in den letzten drei Monaten

Effekt auf Wissen und Haltung:

Behandelte Jugendliche entwickelten besseres Wissen und konstruktivere Haltung zu Depression und Suizid als die Kontrollgruppe

Screening Programs: Signs of Suicide (SOS) Effekt auf das Hilfesuche-Verhalten:

Jugendliche in der Behandlungsgruppe suchten in den letzten drei Monaten vergleichsmässig weniger Hilfe bei emotionalen Problemen (jedoch nicht statistisch signifikant)

Eine Prozessevaluation zeigte auf, dass Schüler eher nicht Hilfe bei Fachpersonen ausserhalb der Schule suchten – aufgrund von Bedenken bezüglich Vertraulichkeit

Jedoch, Freunde waren die ersten Personen, die sie ansprechen würden, wenn sie sich depressiv fühlen

Rolle des Wissens und der Haltung im “SOS Program on Suicide Attempts”

Modell 1 Modell 2

SOS Programm

47% Reduktion*

23% Redukiton

Wissen . . . 18% Reduktion*

Haltung . . . 55% Reduktion*

*significant at p<.05

SOS Suicide Präventionsprogramm: Replikations Studie

N=4,133, 9 Schulen in 3 US-Staaten Sozial, ökonomisch und geografisch

verschiedene Schülergruppen Fanden ähnliche Effekte zu Reduktion

von Suizidversuchen und Verbesserung von Wissen und Haltungen

Jedoch war keine Erhöhung des Hilfesuche-Verhaltens festzustellen – ähnlich zur ersten Studie

Aseltine et al., 2007

Columbia TeenScreen Programm Basiert auf über 10jährigen

wissenschaftlichen Forschungen und Pilot-Studien

Benützt screening-Tools um die adäquate Behandlungsmethode für Jugendliche zu finden, die an Depression oder anderen nicht diagnostizierten psychischen Krankheiten litten oder ein Suizid-Risiko aufwiesen

TeenScreen: Ziel Für mental-Health screening dieselbe

Akzeptanz erreichen und ebenso routinemässig implementieren wie schulbasierte screenings für Seh- oder Hörprobleme

Das Programm kreiert Partnerschaften zwischen Gruppen in den ganzen Vereinigten Staaten – ermuntert zur Implementierung von Früherkennungs- und Überweisungs-programmen

Suizidale Gedanken und suizidales Verhalten über eine 12-Monats-Periode*

Klasse

Suizidale Gedanken

Suizid- versuche

9te 16.9% 10.1%

10te 18.3% 9.3%

11te 16.4% 7.1%

12te 15.5% 6.1%

U.S. High School Students, 2003; Grunbaum et al. 2004 (YRBS)

TeenScreen: Screening Instrumente

Schritt 1: Columbia Health Screen Papier und Bleistift – Präscreen um die

Jugendlichen zu identifizieren, die weiteres Assessment benötigen

Schritt 2: Diagnostic Predictive Scales (DPS) Computerisiertes Screening Tool Lucas et al. (JAACAP, 40(4):443-9, 2001)

TeenScreen Prozess

Mittel- und Oberstufen-Schüler

Aktive Zustimmung der Eltern

Participant Assent

Screening

POSITIV(Riskobereiche identifiziert

20-33%

NEGATIV(keine Risikobereiche

Identifiziert)

Klinisches Interview

Risikobereiche identifiziert

16-17%

Überweisung undCase Management

FollowUp

Riskikobereicheeliminiert

Exit Programm

Debriefing

Ohio School-Suicide Prevention

10 Programme

83 individuelle screening-Orte

14 Regionen

10 Programme

83 individuelle screening-Orte

14 Regionen

Counties receiving SAMHSA Grant Funds Year 1

Lawrence

Meigs

Gallia

Washington

Monroe

Scioto Adams Brown

Hamilton

Butler Warren Clinton

Highland

Jackson

Ross Vinton Athens

Preble

Greene

Fayette

Madison

Clark

Miami

Darke

Franklin

Pickaway Fairfield

Hocking

Mercer Auglaize

Shelby Logan

Union

Hardin

Allen

Van Wert

Paulding

Putnam Hancock

Wyandot

Marion

Delaware

Morrow

Seneca

Sandusky

Ottawa

Lucas Fulton Williams

Henry Wood Defiance Erie

Huron

Lorain

Wayne

Medina

Cuyahoga

Summit

Knox

Holmes

Licking

Coshocton

Muskingum

Tuscarawas

Guernsey

Perry Morgan

Noble

Belmont

Harrison

Carroll

Columbiana Stark

Portage

Mahoning

Trumbull

Ashtabula

Geauga

Lake

Clermont

Jefferson

Richland

Crawford

Ashland

Montgomery

Champaign

Pike

6 SOS Sites

9 TeenScreen Sites

12 TeenScreen

Sites

4 SOS Sites

1 TeenScreen Sites

8 TeenScreen Sites

5 TeenScreen Sites

17 TeenScreen

Sites

9 TeenScreen

Sites

7 TeenScreen

Sites

5 TeenScreen

Sites

Dr. Paul Granello, PI

Screening: Hindernisse, Herausforderungen und Strategien

Zukunft Vorzeigeprojekte für Gatekeepers

mit Messungen zu Überweisungsraten und Raten zu psych. Behandlung sollten durchgeführt werden

Determinierung der effizientesten Wege um das Hilfesuche-Verhalten bei Risiko-Schülern und deren Peers zu erhöhen

Mann et al., 2006

Zukunft: Screening Kosteneffizienz von screenings bei der

Allgemeinbevöllkerung versus identifizierten Risikogruppen

Prädiktive Validität und Verlässlichkeit des spezifischen screening-Instrumentes

Appropriateness of standard suicide screening instruments across different cultures

Mann et al., 2006

Vielen Dank!

Merci beaucoup!

Thank you!