verzicht auf die axilladissektion bei mehreren positiven ......supporting coordinating investigator:...

Verzicht auf die Axilladissektion

bei mehreren positiven Lymphknoten?

PD Dr. Michael Knauer PhD

Brustzentrum St. Gallen

17.5.2018

Indikationen für Axilladissektion 2018

(…wie schon 2017…)

� Klinisch oder bildgebend positive Axilla

� “Nicht-Z0011 Patientinnen”

� ≥ 3 Wächterlymphknoten mit Makrometastasen

� Makrometastasen mit Kapselüberschreitung?

� 1-2 Makrometastasen (bei High Risk Tumorbiologie)??

� pN1 � ycN1

Axilladissektion und Mikrometastasen?

IBCSG 23-01

• 931 Patientinnen: T1-2, uni- oder multizentrisch, pN1mi

• Endpunkt: disease-free survival DFS

• Non-inferiority: HR

Galimberti et al., GS5-02


IBCSG 23-01

• KEIN Unterschied bezüglich DFS und OS

• Niedrige Rate an axillären Rezidiven: 1.7%

• Keine Axilladissektion notwendig bei Patientinnen mit

Mikrometastasen, auch nicht bei Mastektomie

• Nur 86 Patientinnen (9%) hatten eine Mastektomie

• Verzicht auf Axilladissektion bei Mikrometastasen ist STANDARD

Galimberti et al., GS5-02


IBCSG 23-01

Axilladissektion und Makrometastasen?

ACOSOG Z0011: 10-Jahres Update

T1/2 + cN0 + Radiotherapie + Systemtherapie + ≤ 2 Makrometastasen

Giuliano et al., JAMA 2017

• Niedrige Rate an Events nach 5 Jahren: 500 Todesfälle erwartet,

nur 94 eingetreten (19%)

• 10% unbekannter Status des Sentinel Node

• 18% unbekannte Anzahl von Lymphknoten im Axilladissektat

• 166 Patientinnen (19%) lost to follow up

• 9% kein Rezeptorstatus, 25% kein Grading bekannt

• 41% nur Mikrometastasen: 38% vs. 45%, p=0.05: selection bias?

• 891 Pat. von 155 Zentren in 6 Jahren: = 1 Pat / Jahr / Zentrum

Giuliano et al., JAMA 2011




• Aufgrund der Randomisierung waren diese Probleme wahrscheinlich

in beiden Armen gleich verteilt

• Vielleicht positive Selektion von günstigen Stadien und Biologie?

• Schwedisches Krebsregister:

40% zusätzliche positive Non-Sentinel nodes vs. 28% in Z0011

• Radiotherapie ersetzte die Chirurgie in vielen Fällen:

• Detaillierte RT Aufzeichnungen nur bei 228 Pat. (25%)

• Höhe der Tangente nur bei 142 Pat. aufgezeichnet (16%)

• 19% erhielten ≥ 3 Felder RadiotherapieGiuliano et al., JAMA 2011

Patil V et al., EBCC abstract 0382, 2016Jagsi R et al., JCO 2014




AMAROS: Axilladissektion vs. Radiotherapie

Donker et al, Lancet Oncol. 2014

Wie viel AMAROS war in Z0011?

Was ist mit ≥ 3 positiven Lymphknoten?

• SEER-Datenbank USA: T1-2 M0: 9521 Patientinnen

• > 3 positive LK: kein Unterschied bei OS und BCSS

• Subgruppe von genau 3 positiven LK: 92% vs. 85% BCSS, p=0.02

• Multivariate Analyse von OS: HR 1.05 (n.s.)

�Diese Art Studien sollte für die Diskussion eines klinischen

Standards nicht verwendet werden – retrospektiv und Bias

�Können die Leitlinien nicht verändern

�...benötigen weitere prospektive Studien...

Bonneau C et al., Eur J Surg Oncol 2015

• cN0 ��pN1

• 1-2 Makrometastasen

• Keine Mastektomie

• Adäquate Systemtherapie

• Radiotherapie der Brust (und regionär?)


• cN1 ��ypN1

Axilladissektion und Mikro- oder Makrometastasen

nach neoadjuvanter Chemotherapie?

• cN1 / pN1

Axilladissektion bei klinisch positiver Axilla?

Das ganze Spektrum von LK-Befall wird in klinischen

Studien untersucht

SOUND

INSEMA

Posnoc

China – Z11

France – Z11

Alliance A011202

SenomacTAXIS

uN0 pN1 (1-2)pN1ypN1

SAKK 23/16_Breast Cancer_ PG_2018030117

Coordinating investigator: Walter P. Weber

Supporting coordinating investigator: Michael Knauer

SAKK 23/16. Tailored AXIllary Surgery with or without axillary lymph node dissection followed by radiotherapy in patients with clinically node-positive breast cancer (TAXIS). A multicenter randomized phase III trial

SAKK 23/16 – TAXIS: Stand der Dinge

� Phase III Studie der SAKK mit 1500 Patientinnen

� Budget für Start der Studie steht

� Protokoll finalisiert

� Internationale Partner nehmen teil: ABCSG und IBCSG

� Protokoll eingereicht bei Leitethikkommission in Basel 30.4.18

� 34 Zentren: Schweiz 17, Österreich 10, Italien 6 und Ungarn 1

SAKK 23/16 – TAXIS: Studienteam

� Coordinating investigator: Walter Weber

� Supporting CI: Michael Knauer

� Radioonkologie: Guido Henke und Daniel Zwahlen

� Medizinische Onkologie: Thomas Ruhstaller

� Pathologie: Simone Münst-Soysal

� Quality of Life: Karin Ribi

� Statistik: Stefanie Hayoz

� Project Manager SAKK: Marie-Aline Gerard

SAKK 23/16 – TAXIS: Design

� Non-inferiority Studie: Targeted axillary surgery und

Radiotherapie sind der Axilladissektion nicht unterlegen

Endpunkte:

� 1. DFS

� QoL

� OS, BCSS, Lokalrezidive, regionäre Rezidive

� Morbidität (Lymphödeme, Bewegung etc.)

� Infektionen

� Radiotherapie-assoziierte Langzeitfolgen

SAKK 23/16 – TAXIS: Einschlusskriterien

� Positive Lymphknoten (bildgebend oder klinisch)

� Bioptisch gesichert

� Primäre Karzinome oder isolierte Lokalrezidive

� Der am meisten verdächtige und biopsierte LK wird geclippt

SAKK 23/16 – TAXIS: Ausschlusskriterien

� pN0 und ypN0

� Stadium IV

� Klinisch N3 – infra- und supraclaviculär, Mammaria interna LK

� Kontralaterales Mammakarzinom

� Vorherige Axilladissektion oder axilläre Radiotherapie

� Der Clip wird in der Präparatradiografie nicht dargestellt

Targeted axillary surgery

� Selektive Entfernung des geklippten Lymphknotens

� kombiniert mit Sentinelbiopsie

� Entfernung aller palpatorisch suspekter LK

� Jede Art der der Auffindung des geklippten LK ist erlaubt:

� Draht, Ultraschall, I125, Magnetische Clips, ROLL, Tattoo

TAXIS - Herausforderungen

� Standardisierung Radio-Onkologie:

� Team: Guido Henke, Günther Gruber, Daniel Zwahlen,

Kirsten Steinauer, Frank Zimmermann

� Umfrage unter SAKK Zentren 2016

� Targeted Axillary Surgery: Alle Sentinel Lymphknoten

und Clip-markierte Lymphknoten

TAXIS - Herausforderungen

� Translationale Subprojekte:

� Immunprofile von LK-Metastasen: M. Bentires-Alj

� Multigentests bei regionärer Metastasierung: M. Knauer

� Einladung für Projekte!!

Take Home Message

� Axilladissektion: mehr diagnostische als therapeutische OP

� SNB: vielleicht eine therapeutische OP bei limitiertem

LK-Befall

Verzicht auf Axilladissektion

� Standard bei Mikrometastasen

� cN0: Empfohlen bei ≤ 2 Makrometastasen: Z0011

� pN1 – ycN0: Option: Z1071 und Sentina

Herzlichen Dank

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