praktische umsetzung der ersten stufe des ... · pdf filequalitätsverbundveranstaltungen...

Seite 1 / 7

Das Niedersächsische Hygienesiegel ist ein Projekt in Anlehnung an das EurSafety-Health-net Qualitäts- und

Transparenzsiegel

Praktische Umsetzung der ersten Stufe des Niedersächsischen Hygienesiegels für Alten- und Pflegeheime

Das Niedersächsische Hygienesiegel wurde vom Niedersächsischen Landesgesundheitsamt

(NLGA) in Verbindung mit MRSA-Netzwerke Niedersachsen konzipiert und realisiert. Dies erfolgte

unter Anlehnung an das EurSafety Health-Net Qualitäts- und Transparenzsiegel für Pflegeeinrichtungen, welches seit 2013 in der Ems-Dollart-Region Anwendung findet. Näheres

zum EurSafety Health-Net Qualitäts- und Transparenzsiegel finden Sie auf der Website http://www.eursafety.eu/DE/qualitaetssiegel.html

Die für teilnehmende Einrichtungen vorgesehenen Unterlagen zum Niedersächsischen

Hygienesiegel für Alten- und Pflegeheime können von der Website

www.pflegehygiene.nlga.niedersachsen.de kostenfrei heruntergeladen werden.

Das Niedersächsische Hygienesiegel für Alten- und Pflegeheime ist zweistufig konzipiert. Diese

Informationsschrift bezieht sich nur auf die erste Siegelstufe.

Teilnahmebedingungen und Kosten

Aktivitäten in Bezug auf das Niedersächsische Hygienesiegel erfolgen grundsätzlich auf Initiative

und unter Leitung der jeweiligen örtlichen Gesundheitsämter. Altenpflegeeinrichtungen können

nur dann am Niedersächsischen Hygienesiegel teilnehmen und es erwerben, wenn sich das für

sie zuständige Gesundheitsamt dieser Aktion angeschlossen hat.

Die Materialien und die Beratungsleistungen im Rahmen des Niedersächsischen Hygienesiegels

sind für Alten- und Pflegeheime grundsätzlich kostenfrei. Die Überprüfungen der erreichten

Leistungen durch das örtliche Gesundheitsamt sollen innerhalb der üblichen infektionshygieni-

schen Überwachung (Begehung) erfolgen, so dass auch hier keine Extra-Kosten anzurechnen

sind. Kosten für die Begehung, für Schulungen, Beköstigung, Drucke etc. können dagegen

erhoben werden.

Vor dem Unterschreiben der Einverständniserklärung zur Teilnahme am Niedersächsischen

Hygienesiegel sollten Sie zunächst die Dokumente NiSiP-TD-Konzept.pdf und NiSiP-TD-

Qualitätsziele.pdf aufmerksam durchlesen um den Handlungs- und Investitionsbedarf Ihrer

Einrichtung abschätzen zu können. Beachten Sie hierbei bitte, dass für eine erfolgreiche

Teilnahme zu jedem der 10 Qualitätsziele (QZ) zumindest eine Teilpunktzahl erreicht werden

muss.

Seite 2 / 7


Transparenzsiegel

Umsetzung von QZ 9: Bereitstellen einer qualifizierten hygienebeauftragten Kraft

Die weitaus meisten der mit dem Hygienesiegel zusammenhängenden Aufgaben verlangen das

Vorhandensein und Engagement einer bzw. eines qualifizierten Hygienebeauftragten und einer

entsprechenden Stellvertretung. Daher sollten Sie sich um diesen Punkt als Erstes kümmern.

Über die Qualifikationskriterien und Aufgaben von Hygienebeauftragten informiert Sie die

Empfehlung „Qualifizierung hygienebeauftragter Pflegekräfte in Alten- und Pflegeeinrichtungen“

(www.pflegehygiene.nlga.niedersachsen.de / Empfehlungen). Die dort genannten Vorgaben sind

der Maßstab für das Niedersächsische Hygienesiegel:

• Bei den Hygienebeauftragten sollen als Ausgangsqualifikation eine abgeschlossene

mehrjährige Pflegeausbildung (Alten- oder Krankenpflege) vorweisen können. Eine

mehrjährige Berufs- und wenn möglich auch Leitungserfahrung sind wünschenswert.

• Vorgesehen ist ein Ausbildungsumfang von 2 x 40 Std. Unterricht und ein intern

abzuleistendes Praktikum mit 20 Std..

• Wenn Sie über keine(n) Hygienebeauftragte(n) verfügen, sollten Sie eine geeignete

Pflege-Fachkraft ausbilden lassen. Auf http://www.fortbildung.nlga.niedersachsen.de

finden Sie entsprechende Angebote, wobei selbstverständlich auch Kurse weiterer

Anbieter genutzt werden können.

• Wenn Sie dagegen eine(n) ausgebildete(n) Hygienebeauftragte(n) haben wäre zu

überprüfen, inwiefern die betreffende Ausbildung den Qualitätskriterien genügt.

Kontaktieren Sie hierzu bitte Ihr Gesundheitsamt.

Über die Qualifikationskriterien und Aufgaben von Hygienebeauftragten-Stellvertretungen

informiert Sie die Empfehlung „Qualifizierung von Hygienebeauftragten-Stellvertretungen in

Alten- und Pflegeeinrichtungen“ (www.pflegehygiene.nlga.niedersachsen.de / Empfehlungen).

Wieder sind die dort genannten Vorgaben der Maßstab für das Niedersächsische Hygienesiegel:

• Hygienebeauftragten-Stellvertretungen sollen als Ausgangsqualifikation eine abge-

schlossene mehrjährige Pflegeausbildung (Alten- oder Krankenpflege) vorweisen können

und innerhalb der betreffenden Einrichtung eine Leitungsposition (Pflegedienstleitung

oder Wohnbereichsleitung) innehaben.

• Es ist ein Ausbildungsumfang von 16 Std. Unterricht (= 2 Tage) vorgesehen.

• Wenn Sie über keine Hygienebeauftragten-Stellvertretung verfügen, sollten Sie eine(n)

geeignete(n) Mitarbeiter(in) ausbilden lassen. Auf der Website

http://www.fortbildung.nlga.niedersachsen.de finden Sie entsprechende Angebote,

wobei selbstverständlich auch Kurse weiterer Anbieter genutzt werden können.

• Wenn Sie dagegen eine ausgebildete Hygienebeauftragten-Stellvertretung haben wäre zu

überprüfen, inwiefern die betreffende Ausbildung den Qualitätskriterien genügt.

Kontaktieren Sie hierzu bitte Ihr Gesundheitsamt.

Innerhalb der ersten Siegelstufe wird das Vorhandensein einer(s) qualifizierten

Hygienebeauftragten mit je 5 Punkten bewertet.

Seite 3 / 7


Transparenzsiegel

Umsetzung von QZ 1: Einrichtung einer Hygienekommission

Der Einrichtungsträger hat die Aufgabe, die organisatorischen und personellen Voraussetzungen

für die Einhaltung der Grundsätze der Asepsis und Antisepsis innerhalb der Einrichtung

sicherzustellen. Hierfür benötigt er die Unterstützung von leitungs- und fachkompetenten

Personen. Diese Unterstützung soll durch eine Hygienekommission gewährleistet werden. Die

Einrichtung einer Hygienekommission sollte möglichst gleich zu Beginn des Projektes erfolgen.

• Wenn Sie bislang keine Hygienekommission hatten, sollten Sie eine solche Kommission

einrichten und 2 protokollierte Sitzungen im Jahr stattfinden lassen.

• Über die Mitglieder und Aufgaben informiert Sie eine die Muster-Geschäftsordnung

NiSiP-EH-Hygienekommission (www.pflegehygiene.nlga.niedersachsen.de /

Hygienesiegel). Auf dieser Basis soll sich die teilnehmende Einrichtung eine eigene

Hygienekommissions-Geschäftsordnung (Satzung) schaffen, wobei die hauseigenen

Besonderheiten Berücksichtigung finden sollen. Bitte beachten Sie, dass „Mitglieder in

beratender Funktion“ keine ständigen Kommissions-Mitglieder sind und nur im

Bedarfsfall hinzugezogen werden.

• Bei kleinen Einrichtungen bietet es sich an, die Aufgaben und Tätigkeiten einer

Hygienekommission in bereits bestehende Arbeitskreise oder Kommissionen (z.B.

„Qualitätszirkel“) zu integrieren. Dies ist möglich, sofern

o die zum QZ 1 gehörenden Vorgaben erfüllt werden,

o die Einbindung von Entscheidungsträgern gegeben ist,

o die Hygiene-bezogene Arbeit auf der Grundlage einer Satzung stattfindet und

durch Protokolle belegt ist.

Innerhalb der ersten Siegelstufe wird die Geschäftsordnung mit max. 4 und jede der beiden

Sitzungen mit 3 Punkten bewertet.

Umsetzung des QZ 2: Überprüfung angewandter Hygienemaßnahmen

Die Durchführung interner Begehungen und die Überprüfung hygienerelevanter Geräte sind

Mindestforderungen zur Hygienequalität und daher ein Qualitätsziel des Hygienesiegels.

Beide Maßnahmen sind Aufgaben der bzw. des Hygienebeauftragten und sollten nach der

Einrichtung der Hygienekommission erfolgen.

Das Vorgehen und die Formulare zur internen Begehung sollten mit der internen Qualitäts-

sicherung abgestimmt werden. Auf der Website www.pflegehygiene.nlga.niedersachsen.de /

Hygienepaket steht ein frei nutzbares und editierbares Formular im Word-Format zur Verfügung.

Die Überprüfung hygienerelevanter Geräte wird in der Informationsschrift „Überprüfung der

Desinfektionsleistung hygienerelevanter Geräte in Altenpflegeeinrichtungen“ beschrieben, die

von der Website www.pflegehygiene.nlga.niedersachsen.de / Informationsschriften

heruntergeladen werden kann. In dieser Informationsschrift finden Sie auch Formulare zur

Verwaltung der betreffenden Geräte und Befunde. Ferner kann bei Bedarf ein kostenpflichtiger

Tages-Workshop beim NLGA belegt werden: http://www.fortbildung.nlga.niedersachsen.de.

Seite 4 / 7


Transparenzsiegel

Übersicht der zu überprüfenden Gerätetypen:

Gerätetyp Untersuchungsmethode Häufigkeit

Thermische Steckbeckenspülgeräte Standard: Loggertest gemäß DIN EN 15883 Teil 3

Alle 12 Mo.*

Alternativ: Mikrobiologische Prüfkörperuntersuchung (3 Spatel + 1 PK) gemäß DIN EN 15883 Teil 4

Alle 12 Mo.*

Chemische oder chemothermische Steckbeckenspülgeräte

Standard: Mikrobiologische Prüfkörperuntersuchung (3 Spatel + 1 PK) gemäß DIN EN 15883 Teil 4

Alle 12 Mo.*

Alternativ: Steckbecken-Abklatschuntersuchungen (3 Rodac)

Alle 12 Mo.*

Gewerbliche Eintank-Geschirrspülmaschinen

Standard: Geschirr-Abklatschuntersuchung (10 Rodac) + Spülwasser gemäß DIN 10512

Alle 6 Mo.

Alternativ: Mikrobiologische Prüfkörperuntersuchung (3 Spatel + 1 PK)

Alle 6 Mo.

Gewerbliche Mehrtank-Geschirrspülmaschinen

Standard: Mikrobiologische Prüfkörperuntersuchung (8 Spatel + 2 PK) + Geschirr-Abklatschuntersuchung (10 Rodac) + Spülwasser gemäß DIN 10510

Alle 12 Mo.*

Einkammer-Waschmaschinen (unter 10 Kilo) oder Haushaltswaschmaschinen

Standard: Mikrobiologische Prüfkörperuntersuchung (4 Läppchen in 1 Beutel + 1 PK)

Alle 6 Mo.

Große gewerbliche Eintank-Waschmaschinen (über 10 Kilo)

Standard: Mikrobiologische Prüfkörperuntersuchung (je 4 Läppchen in 2 Beutel + 1 PK)

Alle 6 Mo.

* entsprechend RKI-Empfehlung "Infektionsprävention in Heimen"

Innerhalb der ersten Siegelstufe wird die Durchführung der internen Begehung und die

Überprüfung hygienerelevanter Geräte mit je 5 Punkten beurteilt.

Umsetzung von QZ 3: Teilnahme an Qualitätsverbundveranstaltungen

Innerhalb der ersten Siegelstufe werden von dem für Sie zuständigen Gesundheitsamt 3

Qualitätsverbundveranstaltungen angeboten (siehe hier NiSiP-TD-Konzept.pdf auf

www.pflegehygiene.nlga.niedersachsen.de / Hygienesiegel):

1. Qualitätsverbundveranstaltung = Auftaktveranstaltung, in welcher das Niedersächsische

Hygienesiegel vorgestellt und erläutert wird.

2. Qualitätsverbundveranstaltung = Veranstaltung zu QZ 6 (Richtlinie Prävention von

Harnwegsinfektionen)

3. Qualitätsverbundveranstaltung = Veranstaltung mit freier Themenwahl. Die Themen

werden einige Wochenvorher vom zuständigen Gesundheitsamt bekanntgegeben.

Die Teilnahme an diesen Veranstaltungen steht allen interessierten Mitarbeiterinnen und

Mitarbeitern frei. Um Anmeldung beim zuständigen Gesundheitsamt wird jedoch gebeten.

Zur Punkteanrechnung innerhalb der ersten Siegelstufe (5 Punkte je Veranstaltung) ist es wichtig,

dass mind. ein Vertreter (Leitung und/oder Hygienebeauftragte/r und/oder PDL) teilnimmt.

Seite 5 / 7


Transparenzsiegel

Umsetzung der QZ 4 – 8: Erstellung von Richtlinien

Die Erstellung um Umsetzung von hygienebezogenen Richtlinien (= Hygienestandards) ist ein

maßgeblicher Bestandteil des Niedersächsischen Hygienesiegels. Folgende Themen stehen

hierbei im Vordergrund:

• QZ 4: MRSA

• QZ 5: Hygiene (Personalhygiene)

• QZ 6: Harnwegsinfektionen

• QZ 7: Influenza

• QZ 8: Gastroenteritis

Innerhalb der ersten Siegelstufe wird jede dieser Richtlinien mit max. 5 Punkten bewertet.

Es wird davon ausgegangen, dass diese Richtlinien in einem Hygieneplan (Hygienehandbuch)

integriert sind. Die Erstellung bzw. Aktualisierung dieser Richtlinien bzw. des Hygieneplans sollte

möglichst direkt nach der 2. Qualitätsverbundveranstaltung und vorzugsweise durch die bzw.

den Hygienebeauftragte(n) in Angriff genommen werden.

Zu jedem dieser 5 QZ gibt es eine entsprechende Erstellungshilfe (NiSiP-EH…) im Word-Format,

die von der Seite www.pflegehygiene.nlga.niedersachsen.de / Hygienesiegel heruntergeladen

werden können. Die Erstellungshilfen haben einen einheitlichen Aufbau:

• Erlaubnis, die Textbausteine der Erstellungshilfe frei editieren und nutzen zu dürfen.

• Einleitung mit allgemeinen Erläuterungen zum jeweiligen Thema.

• Regelungspunkte mit Nennung der Aspekte und Forderungen, die in der zu erstellenden

Richtlinie enthalten sein sollen.

• Umsetzung mit allgemeinen Umsetzungshinweisen.

• Hinweise mit Hinweisen zu weiterführenden Angeboten.

• Textbausteine mit beispielhaften Textpassagen für die Gestaltung der Richtlinie

bezugnehmend auf die einzelnen Regelungspunkte.

• Quellen mit den üblichen Quellenangaben.

Bei der Erstellung der Richtlinien ergeben sich mehrere Möglichkeiten:

• Neu-Erstellung eines Hygieneplans: Wir empfehlen den Hygieneplan des NLGA (

www.pflegehygiene.nlga.niedersachsen.de / Hygienepaket ) zu verwenden, da dieser Plan

auf die erforderlichen Regelungspunkte Bezug nimmt. Beachten Sie bitte, dass der

Hygieneplan des NLGA vor seiner Verwendung auf die Belange Ihrer Einrichtung

angepasst werden muss. Hierzu wird bei Bedarf vom NLGA ein kostenpflichtiger Tages-

Workshop angeboten; Details unter http://www.fortbildung.nlga.niedersachsen.de.

Seite 6 / 7


Transparenzsiegel

• Aktualisierung des Hygieneplans: Überprüfung und ggf. Änderung des Hygieneplans in

Abgleich mit den Regelungspunkten der jeweiligen Erstellungshilfen. Für die ggf.

notwendigen Ergänzungen oder Korrekturen können die Textbausteine der

Erstellungshilfen mittels Kopieren & Einfügen genutzt werden.

• Fremd-Erstellung bzw. –Änderung des Hygieneplans: In diesem Fall sollten Sie mit dem

Verfasser des Plans Kontakt aufnehmen und ihn über die Situation unterrichten. Die

Erstellungshilfen können auch im Rahmen einer Fremd-Erstellung bzw. –Änderung

genutzt werden.

Umsetzung des QZ 10: Interne Schulungen

Durch interne Schulungen soll eine einheitliche hygienisch korrekte Vorgehensweise vermittelt

werden. Zur innerbetrieblichen Schulung werden Ihnen frei editierbare Schulungsdateien (NiSiP-

SD-…) zu den Themen der Richtlinien angeboten (www.pflegehygiene.nlga.niedersachsen.de /

Schulungsdateien).

Im Rahmen des Hygienesiegels sollen mind. 2 interne Schulungen für möglichst alle

festangestellten Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter stattfinden:

• Personalhygiene (Regelwerke, Hepatitis-B-Impfung, Persönliche Schutzausrüstung,

Händehygiene, Verletzungsschutz)

• MRSA (Grundlagen, Regelwerke, Hygienemaßnahmen, Sanierung)

Die beiden Veranstaltungen sollten idealerweise nach der Erstellung der entsprechenden

Richtlinien durchgeführt werden. Die Schulungsdauer sollte 30 Min. pro Thema nicht

unterschreiten.

Jede der beiden Veranstaltungen ist durch eine Teilnehmerliste zur belegen, wobei Sie ein

beliebiges Formular verwenden können. Ein editierbares Muster im Word-Format finden Sie auf

der Website www.pflegehygiene.nlga.niedersachsen.de / Schulungsdateien.

In der ersten Siegelstufe werden beide Veranstaltungen mit je max. 10 Punkten bewertet.

Abschluss der 1. Siegelstufe

Die Umsetzung der ersten Siegelstufe soll innerhalb eines Jahres erfolgen. Am Ende dieses Jahres

findet eine Erfassung und Bewertung der erreichten Punkte im Rahmen der normalen Begehung

durch das Gesundheitsamt statt.

Für diesen Termin ist es notwendig, dass alle im Rahmen der ersten Siegelstufe zu erstellenden

Dokumente verfügbar sind. Nachfolgend eine Übersicht.

Die erste Siegelstufe gilt als erreicht, wenn mind. 60 der 100 möglichen Punkte erlangt werden

konnten und wenn zu jedem der 10 Qualitätsziele Punkte vergeben werden konnten.

Seite 7 / 7


Transparenzsiegel

Die erste Siegelstufe ist für 2 Jahre gültig, wobei in jedem Jahr eine weitere Bewertung durch das

Gesundheitsamt stattfindet. In dieser Zeit ergeben sich 3 Möglichkeiten:

1. Wenn nach einem Jahr die Bewertungsergebnisse der ersten Stufe mind. 80% der

Gesamtpunktzahl erreichen, berechtigt dies zur Teilnahme an der zweiten Stufe.

2. Wenn nach zwei Jahren die Bewertungsergebnisse der ersten Stufe mind. 80% der

Gesamtpunktzahl erreichen, berechtigt dies zur Verstetigung des Siegels.

3. Wenn nach zwei Jahren die Bewertungsergebnisse der ersten Stufe unter 80% der

Gesamtpunktzahl liegen, verliert das Siegel seine Gültigkeit.

Dokumente zur Bewertung der ersten Siegelstufe (vorzulegen von der teilnehmenden

Einrichtung)

QZ Bezeichnung Vorhanden?

1 Geschäftsordnung der Hygienekommission

Protokoll der ersten Hygienekommissionssitzung

Protokoll der ersten Hygienekommissionssitzung

2 Protokoll der internen Begehung

Protokolle bzw. Nachweise der Geräteüberprüfungen

3 Teilnahmebescheinigung zur ersten Qualitätsverbundveranstaltung

Teilnahmebescheinigung zur zweiten Qualitätsverbundveranstaltung

Teilnahmebescheinigung zur dritten Qualitätsverbundveranstaltung

4 Richtlinie MRSA (Hygieneplan)

Überleitungsbogen (Blanko und falls vorhanden benutzte Formulare)

5 Richtlinie Basishygiene (Hygieneplan)

6 Richtlinie Harnwegsinfektionen (Hygieneplan)

7 Richtlinie Influenza (Hygieneplan)

8 Richtlinie Gastroenteritis (Hygieneplan)

9 Qualifizierungsnachweis Hygienebeauftragte(r)

Qualifizierungsnachweis Hygienebeauftragten-Stellvertretung

10 Teilnehmerliste zur internen Schulung zum Thema „Personalhygiene“

Teilnehmerliste zur internen Schulung zum Thema „MRSA“

praktische umsetzung der ersten stufe des ... · pdf filequalitätsverbundveranstaltungen...

Documents