Psychische Auffälligkeiten –eine Herausforderung für die Schule

Aggression und Autoaggression

S. Springer, M. Noterdaeme

Heckscher-Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie

des Bezirks Oberbayern, München

Schulberatung 2006

Kinder- und Jugendpsychiatrie 2

Themen

• Struktur der Heckscher-Klinik• Multiaxiale psychiatrische Diagnostik

• Leitsymptom Aggression und Autoaggression

• Störungen des Sozialverhaltens• Depression• Suizidalität• ADHS, Autismus

• Videobeispiele• Fazit

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Heckscher-Klinik

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Heckscher-Klinik

• Notfallambulanz• Regelambulanzen• Mobile Dienste• Tageskliniken• Stationen• Wohngruppe

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Heckscher-Klinik

Notfallambulanz

Erreichbarkeit• Tag und Nacht: 089 – 9999-0• Arzt als Ansprechpartner

Aufnahmegründe• Selbstgefährdung/ Suizidalität• Fremdgefährdung• akute Psychosen• Misshandlung/ Missbrauch• ...

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Heckscher-Klinik

Regel-Ambulanzen

Erreichbarkeit• Sekretariat 089 – 9999-1154 (8.30-16.30 Uhr)• Wartezeiten ja nach Dringlichkeit

Ambulanzen• Allgemeinambulanz München• Spezialambulanz Entwicklungsstörungen München• Spezialambulanz Suchterkrankungen• Ambulanzen der Außenstellen: Rosenheim,

Wolfratshausen, Waldkraiburg

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Heckscher-Klinik

Mobile Dienste

Mobiler Dienst für Behinderteneinrichtungen• aufsuchender mobiler Dienst durch Ärztin

Mobiler Dienst Autismus• aufsuchender mobiler Dienst durch Sonderpädagogen

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Heckscher-Klinik

Tageskliniken

Struktur• 54 Plätze in München u. Rosenheim• je 8-10 Kinder pro Tagesklinik-Gruppe• Inhalt: Familienarbeit

+ Heilpädagogik+

multimodale Therapie + Klinikschule

+ Übungsbehandlungen (Sprache, LRS)

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Heckscher-Klinik

Stationen

Struktur• 123 vollstationäre Plätze• Standorte: München (54), Rosenheim

(27),Rottmannshöhe (42)

• 2 geschlossene Stationen (18 Plätze)• Aufnahme über Notfall- oder Regelambulanz

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Heckscher-Klinik

Kontakt

München Rosenheim

089 – 9999-0 08031 – 3044-0

Rottmannshöhe

08151 – 507-0

Wolfratshausen Waldkraiburg

08171 – 4181-0 08638 – 9841-0

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Diagnostik

Grundidee

multifaktorielle Genese

von psychischen Störungen

bei Kindern und Jugendlichen

Ziele

umfassende diagnostische Einschätzung

individuelle umfassende therapeutische Hilfen

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Diagnostik

• Theorie• Methodik• Ziele

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Diagnostik

Theorie

Individuum• angeborene Faktoren (mütterlich

und genetisch definiert)• konstitutionelle Faktoren (IQ, Somatik, Psyche)• individuelle Faktoren (Bewältigungsstrategien,

Bindungsverhalten, soziales Kontaktverhalten)

Umwelt• Lebensereignisse, Beziehungserfahrungen,

Eltern und soziale Lebensbedingungen

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Diagnostik

Multiaxiale Diagnostik

Achsen

Achse I psychiatrisches Syndrom

Achse II Teilleistungsstörungen

Achse III Intelligenzniveau

Achse IV körperliche Erkrankungen

Achse V abnorme psychosoziale Umstände

Achse VI psychosoziale Beeinträchtigung

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Diagnostik

Versorgungsempfehlungen(am Beispiel von 177 Patienten mit neurol. Begleiterkrankungen)

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Leitsymptom Aggression

• Ursachen – psychiatrische Erkrankung– Überforderung bei kognitiver Störung oder TLS– ungünstige psychosoziale Bedingungen

... multifaktorielle Ursachen erfordern multiaxiale Diagnostik

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Leitsymptom Aggression

• Psychiatrische Erkrankungen– Störungen des Sozialverhaltens– Aktivitäts- und Aufmerksamkeitsstörungen– organische Psychosyndrome– Substanzmissbrauch– Autismus und geistige Behinderung

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Leitsymptom Autoaggression

• Ursachen/ psychiatrische Erkrankungen– Suizidalität– emotionale Störungen/ Depression– organische Psychosyndrome– Autismus und geistige Behinderung

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Störung des Sozialverhaltens

Definitionen

über mindestens 6 Monate Verhalten nicht alterkonform

• auf den familiären Rahmen beschränkt• mit sozialen Bindungen• ohne soziale Bindungen• kombiniert mit emotionaler Störung

• Prävalenz 1,5-3,5 %

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Störung des Sozialverhaltens

Modell

destruktiv

verdeckt offen

nicht-destruktiv

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Störung des Sozialverhaltens

Modell

Eigentumsverletzung destruktiv Aggression

verdeckt offen

Normverletzung nicht-destruktiv oppositionell

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Störung des Sozialverhaltens

Modell

Eigentumsverletzung destruktiv Aggression

Stehlen Schlägerei

Zerstören Hänseln

Brandstiftung Grausamkeit

verdeckt offen

Regelverstöße Widersprechen

Schwänzen Aufsässigkeit

Drogen Verweigerung

Normverletzung nicht-destruktiv oppositionell

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Störung des Sozialverhaltens

Entwicklungsmodell

schwieriges Temperament Säugling

Hyperaktivität Vorschule

oppositionell-aufsässig, aggressiv

defizitäre Sozialbezeihungen

Lernstörungen Schule

verdeckte Sozialverhaltensstörungen

Gruppe dissozialer Jugendlicher Jugend

Delinquenz

Kriminalität Erwachsener

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Störung des Sozialverhaltens

Verlaufsformen

• aggressiv-impulsiver Typ– früher Beginn

– häufig Jungen

– häufiger biologische und soziale Risikofaktoren

– häufig Hyperaktivität

– soziale Isolation häufig

– hohe Dissozialitätsrate

– niedrige Remissionsrate

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Störung des Sozialverhaltens

Verlaufsformen

• delinquenter Typ– späterer Beginn

– häufig Mädchen

– soziale Bindungen vorhanden

– aber Bindung in Gruppen Dissozialer

– bessere Prognose

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Störung des Sozialverhaltens

Komorbidität

• Emotionale Störungen• Hyperkinetische Störungen• Lernstörungen• Drogen• Psychosen

--- Video-Beispiele

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Störung des Sozialverhaltens

Behandlung

• psychologisch-pädagogische Programme• verhaltenstherapeutisch orientierte Psychotherapie• Einzel- und Gruppentherapie (Sozialtraining)• Milieutherapie/ Familienarbeit• Sozialarbeit

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Depression

Symptomatik je jünger, desto unspezifischer; erst seit 1980er als Diagnose

anerkannt

Komorbidität bei mehr als 50%

Rezidivrisiko hoch; 40% nach 2 J.; 70% nach 5 J.

Ursachen multifaktoriell: Genetik + Lebensereignisse

+ Somatik + Stoffwechsel

Häufigkeit bis 5% (bis 18J.)

Therapie nur 50% werden überhaupt behandelt

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Depression

• Depression im Kindesalter

– Depressive Stimmung• Weinen, Schreien, Reizbarkeit• Trennungsangst

– Antriebsprobleme• Apathie oder Überaktivität

– Körperliche Beschwerden• Appetitstörungen, Bauchweh, Kopfweh• Schlafstörungen• Einnässen, Einkoten

– Interessen- und Freudlosigkeit• Spielunlust, sozialer Rückzug

– Aufmerksamkeitsstörungen

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Depression

• Depression im Jugendalter

– Kernsymptome• gedrückte Stimmung• Hoffnungslosigkeit• Antriebsverlust• körperliche Beschwerden• Suizidgedanken

– Begleitsymptome• niedriger Selbstwert• Probleme mit Gleichaltrigen• mangelhafte Konfliktbewältigung• Schulprobleme• Drogen

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Depression

• Behandlung

– Krisenintervention• bei Suizidalität (geschlossen stationär)

– Psychopharmaka• bei schweren depressiven Episoden

– Elternarbeit• Aufklärung, Stützung, Kotherapie

– Einzel-/ Gruppentherapie• emotionale Ausdrucksfähigkeit• soziale Kompetenz• Interessen und Fähigkeiten

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Suizidalität

Bedeutung(nach Kerns 1997)

• 200 vollendete Suizide Jugendl./ Jahr in der BRD• zweithäufigste Todesursache bei Jugendlichen• nach 1. Versuch >25% Rezidivrisiko innerhalb 6 Mon.

• Suizidversuch ca. 40x häufiger als Suizid• Mädchen 2-3x häufiger betroffen• am häufigsten Intoxikationen

• Selbstverletzung und Depressivität oft assoziiert

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Suizidalität

Definitionen

• Suizid - vollendeter Suizid• Parasuizid - Suizidversuch

• Ätiologie Ursachen: Hintergrundfaktoren(Familie, Traumata) + Auslöser(Konflikte mit Eltern, Gruppe, Schule) + Motiv(Hoffnungslosigkeit, Vorbild)

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Suizidalität

Warnzeichen I(nach Kerns 1997)

• deutliche Verhaltensänderungen• Vernachlässigung eigenen Aussehens• sozialer Rückzug/ soziale Isolation• Verschenken persönlicher Wertgegenstände• starke Beschäftigung mit dem Thema Tod• offene oder verhüllte Selbstmorddrohungen

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Suizidalität

Warnzeichen II(nach Kerns 1997)

• vorangegangene Selbstmordversuche• Auseinandersetzung mit Selbstmordmethoden/

Anschaffung von Hilfsmitteln• übermäßiger Konsum von Alkohol und Drogen• Schulversagen• plötzlich inadäquat gehobene Stimmung• häufige körperliche Beschwerden ohne med. Erklärung

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Suizidalität

Warnzeichen

Hinweise auf einen „ernsthaften“ Suizidversuch

• Durchführung in Isolation• Vorsorge gegen Entdeckung (Zeit, Ort)• Vorbereitungen auf den Tod (Nachrichten, Planung)• ausgeprägte Vorsätzlichkeit• keine Information Dritter

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Suizidalität

Prognosefaktoren

ungünstige Faktoren sind:

• männlich• frühere Suizidversuche• assoziierte psychische Störungen• instabiles familiäres Umfeld• soziale Isolation • schlechte Schulleistungen• Substanzmissbrauch• Depressivität

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Suizidalität

Prognose

• 25-50% Rezidivrisiko• trotzdem meist gute Prognose• 0,04-0,2% aller Jugendl. verüben vollendete Suizide• Prognose abhängig von Begleiterkrankungen• 30-50% der Fälle mit psychischen

Begleiterkrankungen

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ADHS

Begriffe HKS, ADHS, ADH, ADS

Kernsymptome UnaufmerksamkeitHyperaktivität

Impulsivität

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ADHS

Symptomatik Kind - motorische UnruheJugend - Unruhe und

Impulsivität Erwachsene - Aufmerksamkeit

Komorbidität Verstärkung durch häufige Komorbidität(Sozialverhalten, Tic, Angst,

Depression, IQ, Teilleistungen)

Dauer 50% bis zur Pubertät; 30% bis Erw.

Ursachen multifaktoriell: genetisch + Somatik + Stoffwechsel

Häufigkeit bis 5%

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ADHS

Kernsymptome

• Unaufmerksamkeit– Ablenkbarkeit– Flüchtigkeitsfehler– Nichtzuhören

• Hyperaktivität– Zappeln, Herumlaufen, Aufstehen– Feinmotorik

• Impulsivität– vorzeitiges Antworten– Unterbrechen– Stören– viel Reden

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Autismus

Häufigkeit

frühkindlicher Autismus 4/1000

Asperger-Autismus 4-6/1000

Problem

Der Autismus ist somit eine wichtige Differentialdiagnose einer Interaktionsstörung

Die Diagnose wird häufig meist verzögert, erst im Schulalter gestellt

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Autismus

Zusatzsymptomatik

Schlafstörungen Selbstverletzung aggressives Verhalten geistige Behinderung Wutausbrüche Hyperaktivität Depression, Phobien Reizüber- und Unterempfindlichkeiten Epilepsie

Kernsymptomatik

Sprache/Kommunikation

Soziale Interaktion

stereotypes Verhalten/

Sonderinteressen

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Videobeispiele

• Aggression

– Marcel ADHS– Hannes Sozialverhalten oppositionell

mit LRS

• Autoaggression– Schule 2 Bsp. Autismus– Kai 1 Autismus

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Fazit

– Kinderpsychiatrie benötigt immer die Eltern

– Die Symptome vieler psychiatrischer Erkrankungen beginnen bereits im Grundschulalter

• Viele Erkrankungen werden trotzdem zu spät erkannt

• Frühe Diagnostik ist wünschenswert

– Die meisten Störungsbilder haben eine ausgeprägte Komorbidität

• Fehleinschätzungen sind deshalb häufig

• Multiaxiale KJP-Diagnostik ist notwendig

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Fazit

– Die Schule spielt eine zentrale Rolle bei der Verlaufsbeobachtung auffälliger Kinder

• Wesensänderungen müssen zur Untersuchung führen

• zuerst Elternkontakt, dann KJP-Kontakt

– Das „psychiatrische Syndrom“ wird erheblich beeinflusst durch Teilleistungsstörungen und Intelligenz

• Intelligenz-, Teilleistungs- und Sprachdiagnostik sind notwendig