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Berichterstattung über Qualitätsmanagement in den Städtischen Krankenhäusern

2001-2002 – Ausblick auf Qualitätsvorhaben

8 Anlagen

Bekanntgabe in der Sitzung des Gesundheits- und Krankenhausausschusses sowie

des Gesundheits- und Krankenhausausschusses als gemeinsamer Werkausschuss

für die Krankenhäuser Müchen-Bogenhausen, München-Harlaching, München-Neu-

perlach und München-Schwabing vom 12.11.2003

Öffentliche Sitzung

I. Vortrag des Referenten

Im Beschluss des Gesundheits- und Krankenhausausschusses als gemeinsamer Werkaus-

schuss für die städtischen Krankenhäuser Bogenhausen, Schwabing, Neuperlach und Harla-

ching vom 22.4.1999 wurde festgelegt, dass dem Stadtrat alle zwei Jahre anhand der Qualitäts-

entwicklungspläne der städtischen Krankenhäuser über den Stand des Projektes "Vertrauen

durch Qualität" berichtet wird.

Die letzte Bekanntgabe erfolgte am 19.7.2001. Der folgende Bericht umfasst den Zeitraum von

Anfang 2001 bis Mitte 2003.

1. EinführungDie Qualitätssicherung der letzten Jahre ist zum Qualitätsmanagement geworden, die Aufgaben

haben sich ausgeweitet und umfassen heutzutage neben der reinen Arbeit in Projekten auch Be-

ratung und Schulung bis hin zur Arbeitsorganisation. Spätestens im nächsten Jahr mit der Ein-

führung des neuen Entgeltsystems, den DRGs, werden neue umfassende Herausforderungen

auf das Qualitätsmanagement zukommen. Mehr Patienten/innen, deren Altersdurchschnitt stän-

dig steigt, mit kürzerer Verweildauer und weniger Ressourcen und besserer Qualtität zu behan-

deln, mutet zunächst als Quadratur des Kreises an. Damit nicht einfach am Patienten / Patientin-

nen gespart wird, sind intelligente Lösungen gefragt. QM-Systeme wie EFQM oder KTQ oder

auch Klinische Pfade können hilfreich sein, die vorhandene Organisation der Krankenhäuser auf

die Zukunft vorzubereiten.

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Referat für Gesundheitund Umwelt

Städtische Krankenhäuser

München-BogenhausenMünchen-NeuperlachMünchen-HarlachingMünchen-SchwabingMünchen-Thalkirchner Straße

Nach wie vor kooperieren die Qualitätsmanagement-Teams der städtischen Krankenhäuser; sie

profitieren vom gegenseitige Erfahrungsaustausch und Einblick in die individuellen Strategien,

die den jeweils unterschiedlichen Voraussetzungen angepasst sind.

Mit Selbstbewertungs- und Zertifizierungsverfahren, Prozessoptimierung und Klinischen Pfaden

setzten sich alle städtischen Häuser auseinander, wenn auch mit unterschiedlicher Intensität und

mit unterschiedlichen Ergebnissen. Die individuellen Berichte der einzelnen Häuser (siehe unten)

zeigen die jeweilige Erfahrung und den jeweiligen Stand der Beschäftigung mit diesen Verfahren

auf.

Der langjährige Erfahrungsaustausch der fünf Häuser untereinander konnte im Berichtszeitraum

auf mehreren Ebenen und über die Stadt München hinaus erweitert werden: Mittlerweile schulen

die Häuser angehende Qualitätsberater unter der Federführung des städtischen Instituts für Pfle-

geberufe und des Krankenhauses Schwabing.

Hervorzuheben sei die Münchner Initiative hinsichtlich Gründung und Einrichtung des „Süd-

deutschen Treffens„ zur Pflege eines regelmäßigen Erfahrungsaustausches der Qualitätsberater

und zum Ausschöpfen von Synergiepotentialen trotz zunehmenden Wettbewerbsdruckes.

Selbstverständlich führten die Häuser das alljährliche Qualitätsforum fort, ein Symposium zum

Erfahrungsaustausch von Qualitätspraktikern ganz Deutschlands, und diesmal unter dem Titel

„Qualität im DRG-Zeitalter“.

Und bereits das zweite Mal wurde der Münchner Pflegekongress zu großen Teilen von den Pfle-

gedirektionen der städtischen Krankenhäusern und in Kooperation mit anderen großen städti-

schen pflegerischen Einrichtungen für Pflegekräfte ganz Deutschlands und über die Grenzen hin-

aus ausgerichtet.

Das Qualitätsaudit im Verbundprojekt der kommunalen Krankenhäuser der Städte Hamburg,

Bremen und München lief im Berichtszeitraum aus. Die Evaluation des Verfahrens durch das

Deutsche Krankenhaus Institut erbrachte folgende Ergebnisse:

„Durch dieses Verfahren gelingt es, eine konstruktive Einbindung der patientennah tätigen Mitar-

beiter zu erreichen.“

„Der praktische Nutzen wurde als gut bewertet. Dies gilt gleichermaßen mit Blick auf die Patien-

tenversorgung und die Patientenzufriedenheit, die Mitarbeiterorientierung und die Führungsquali-

tät, das Qualitätsmanagement und die Ablauforganisation, daneben auch noch für die praktische

Umsetzbarkeit von Handlungsempfehlungen.“

Die Eignung der Methode bewährte sich in einigen Häusern auch im nicht-klinischen Bereichen;

in Bogenhausen und Schwabing wurden Audits der EDV-Abteilungen durchgeführt.

Seit 1989 schreibt das SGB V externe QS vor. Neu ist inzwischen die Pflicht zur QS-EDV-Doku-

mentation bei verschiedenen operativen Maßnahmen (in derzeit insgesamt 27 Modulen). Trotz

extrem knappen zeitlichen Vorlaufs, der allen Betroffenen erhebliche Probleme bereitete, gelang

den Münchner Städtischen Krankenhäusern die organisatorische Umsetzung mitsamt der Imple-

mentierung der erforderlichen EDV-Systeme zeitgerecht.

Neben einer eigenen Standortbestimmung vor kumulierten Ergebnissen des Landesdurch-

schnitts (Benchmarking) haben die betroffenen Fachabteilungen nun jederzeit die Möglichkeit,

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anhand des eigenen Datenmaterials ihre Ergebnisqualität selbst auszuwerten und weitere fachli-

che Fragen zu beantworten. Dies fördert die Bereitschaft zur Transparenz im Umgang mit der ei-

genen Leistung und Qualität. Zudem macht es die damit verbundene weitere Zunahme des oh-

nehin schon hohen Dokumentations- und Verwaltungsaufwand für die vorwiegend betroffene

ärztliche Berufsgruppe annehmbarer. Die Fortsetzung und der Ausbau des Verfahrens im DRG-

System sind geplant.

Für eine einheitliche Einarbeitung der Schülerinnen und Schüler der Städtischen Berufsschulen

wurden unter Federführung des KMB und Beteiligung der fünf städtischen Krankenhäusern, ein-

schließlich der Berufsfachschule für Krankenpflege und Jugendarbeitsvertretung des RGU Richt-

linien erarbeitet. Die Pflegedirektoren haben die Umsetzung dieser Richtlinien für alle Häuser

vereinbart.

Neu gegründet wurde eine häuserübergreifende Zusammenarbeit für das Dekubitusmanagement.

Etliche von den Qualitätsmanagement-Teams geförderte Einrichtungen, Verfahren und Maßnah-

men haben sich mittlerweile als essentielle Bestandteile des Qualitätsmanagements in allen

städtischen Krankenhäusern etabliert. Dazu gehören die Patientenfürsprecher, ein Beschwerde-

wesen, Mitarbeiterbefragungen, Einführungstage für neue Mitarbeiter und eine Pflegeüberleitung.

Im Hinblick auf zukünftige Erfordernisse - zur Verbesserung der nachstationären Versorgung der

Patienten / Patientinnen - werden nach Stadtratsbeschluss vom 21.11.2002 in allen Häusern im

pflegerischen Bereich Case Manager eingestellt.

2. Schwerpunkte in den einzelnen Häusern

Städtisches Krankenhaus München-Bogenhausen

Patientenorientierte Maßnahmen und Projekte

Stroke Unit

Die Einrichtung einer Stroke Unit mit vier Betten wurde durch den Bayerischen Krankenhausaus-

schuss am 27.11.2002 genehmigt. Die Inbetriebnahme erfolgte am 2. Juni 2003. Die Stroke Unit

stellt einen weiteren wichtigen Baustein des vom KMB umfassend vorgehaltenen neurologischen

Behandlungsbogen dar. Erwartet wird damit auch eine deutliche Entlastung der konservativen In-

tensivstationen, so dass diese frei werdenden Kapazitäten zur intensivmedizinischen Versorgung

der Bevölkerung zusätzlich zur Verfügung stehen.

Nachbehandlungskonzept für Schlaganfall-Patienten und -Patientinnen

Im Rahmen der Eröffnung einer Stroke-Unit in der Abteilung Neurologie wird ein Nachbehand-

lungskonzept von Schlaganfall-Patienten und Patientinnen im KMB erarbeitet. In das Projekt sind

die Abteilungen Neurologie, 1.Medizinische Abteilung sowie Physikalische Medizin einbezogen.

Zur Zielerreichung der deutlich optimierten medizinischen Behandlungsqualität im Interesse un-

serer Patienten und Patientinnen wird ein Behandlungspfad (Clinical Pathway) erarbeitet. Gleich-

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zeitig wird mit der Bündelung von Patienten und Patientinnen im Sinne von Leistungsschwerpunk-

ten eine Effizienzsteigerung in der Patientenversorgung angestrebt.

Disease-Management-Programme

Das KMB hat gegenüber dem Referat für Umwelt und Gesundheit sein Interesse an der Teilnah-

me am Programm zur Behandlung des Diabetes mellitus schriftlich bekundet. Die geforderte

Strukturqualität als Voraussetzung für die Teilnahme wird erfüllt. Eine Beteiligung am Programm

zur Behandlung koronarer Herzerkrankungen ist ebenfalls geplant. Zunächst ist sicherlich die Ei-

nigung zwischen Kostenträgern und den Kassenärztlichen Vereinigungen abzuwarten. Dann

muß das Haus Vereinbarungen mit den Kostenträgern treffen.

„Bündelung" von Nothilfe-Patienten und -Patientinnen mit Notwendigkeit zur stationären Aufnahme

Als Teilschritt zur Bündelung von Leistungskomplexen soll die Verteilung allgemein-internistisch

stationär weiterzubehandelnder Patienten/innen optimiert werden. Zielstellung ist die Abkehr vom

derzeit geltenden Verteilungsschlüssel nach Pflegeaufwand (A/S-Schema). Statt dessen sollen

Fälle diagnosebezogen den Abteilungen fest zugeordnet werden. In diese Prüfung wird die inter-

nistische Nothilfe sowie vorrangig die 4. Medizinische Abteilung einbezogen.

Neben einer qualitativen Verbesserung der Patientenbehandlung wird eine Effizienzsteigerung

erwartet. Die abteilungsorientierte Bündelung von Patienten- und Leistungsschwerpunkten ist

gleichzeitig eine notwendige Voraussetzung für die beabsichtigte hausweite Erarbeitung von Pa-

tientenpfaden. Im Rahmen einer zukünftigen Kernkompetenz können gleichzeitig zukünftige Min-

destmengenregelungen zur Gewährleistung einer optimalen medizinischen Behandlungsqualität

besser beachtet werden.

Tagklinische Einrichtung

Die geplante tagklinische Einrichtung soll zur Vorhaltung teilstationärer Angebote dienen und

wurde für bestimmte Fachbereiche bereits konzeptionell ausgearbeitet. Auch hier müssen in die

Entscheidung zur Umsetzung die Ergebnisse der hausübergreifenden Strukturplanung sowie Er-

fahrungen aus der Einführung des neuen Entgeltsystems (DRG) eingearbeitet werden.

Pflegeberatungszentrum ´Pflege Partner KMB´

Am 26. November 2002 wurde am Städtischen Krankenhaus München-Bogenhausen ein Pflege-

beratungszentrum eröffnet. Diese Kontaktstelle bietet allen Bürgerinnen und Bürgern kostenlose

Information und Beratung zum Thema Pflege. Durch kompetente pflegerische Gesundheitsbera-

tung, Informationen und Schulungen und Zusammenarbeit mit anderen Einrichtungen steht das

Pflegeberatungszentrum den Bürgerinnen und Bürgern unterstützend und beratend zur Seite.

Seit Eröffnung November 2002 wurden die Kontakte dokumentiert und Konzepte für die Öffent-

lichkeitsarbeit und Angehörigenschulungen ausgearbeitet. Monatlich gab es im Schnitt 20 bis 30

Beratungen von längerer Dauer als 10 Minuten. In mehr als 50% der Kontakte ging es um Fra-

gen der Pflegeversicherung oder um die Vermittlung von Unterstützungsleistungen anderer Ein-

richtungen. Im August 2003 starten die Angehörigenschulungen.

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Kurzzeitpflege / Brückenstation

„Betten auf Zeit“ stehen, da sie unrentabel sind, in München viel zu wenig zur Verfügung. Wegen

Bettenmangel müssen akute Fälle aus den Münchner Krankenhäusern ins Umland verlegt wer-

den; eine besondere Härte auch für die Angehörigen.

Derzeit werden die rechtlichen, wirtschaftlichen, strukturellen und organisatorischen Anforderun-

gen an eine solche Einrichtung mit kurzfristig zur Verfügung stehenden Betten erarbeitet und ge-

prüft. Sinnvoll erscheint ein vollstationäres, zeitlich befristetes Angebot, speziell für pflegebedürftige

Menschen, die kurzzeitig nicht zu Hause oder durch einen ambulanten Pflegedienst versorgt

werden können. Insbesondere soll die Kurzzeitpflegeeinrichtung der Nachsorge von pflegebe-

dürftigen Patientinnen und Patienten des KMB zur Überbrückung von Versorgungslücken dienen.

Projekt: Dekubitusmanagement

Prävalenz: Eine Dekubitusrate von 4,8 (Dekubitus Grad 2 und höher) wurde im Rahmen einer

Pflegevisite bei 882 Patienten (Stadium 1 bis 4) ermittelt.

Inzidenz: Unter Berücksichtigung der durchschnittlichen Verweildauer haben wir nach einer Wo-

che bei den noch stationär verblieben 472 Patienten erneut die Dekubitusrate erhoben. Die Rate

der neu entstanden Druckgeschwüre betrug 1,9 %.

Neben der Bestandsaufnahme zu Vorkommen und Entstehung von Dekubitus führten wir eine

Befragung der zur Zeit in unserem Haus angewandten prophylaktischen Maßnahmen sowie eine

Ermittlung des Wissenstandes unserer Mitarbeiter / Mitarbeiterinnen durch. Die Ergebnisse die-

ser Befragung boten uns eine fundierte Grundlage für die nächsten Projektschritte. Aufgrund die-

ser Resultate ergaben sich folgende Projektziele:

Vermeidung und effiziente Unterstützung bei der Heilung von Dekubitus

Feststellung des Status quo der Dekubitusrate und -prophylaxe

Der Wissensstand der Mitarbeiter / Mitarbeiterinnen entspricht den aktuellen pflegewissen-

schaftlichen Erkenntnissen

Folgende Ergebnisse sind zu verzeichnen:

Die Praxisrichtlinien “Dekubitusmanagement im KMB“ sind in einem Handbuch zusammen-

gefasst und stehen allen Mitarbeitern zur Verfügung

Die Modulschulungen laufen seit 2001, bisher sind ca. 150 Mitarbeiter / Mitarbeiterinnen, die

als Multiplikatoren fungieren, in allen Modulen geschult: Haut, Hautpflege, Skalen zur Ein-

schätzung des Dekubitusrisikos, Ernährung, Druckentlastung, Lagerung, Mobilisation, Doku-

mentation, Wundmanagement

Eine verbindliche Produktpalette für das Wundmanagement ist festgelegt und wird ständig

aktualisiert

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Organisationsbezogene Maßnahmen und Projekte

Einführung von Primary Nursing (PN)

Mit einer bahnbrechenden, patientenorientierten Neuorganisation des Pflegedienstes will die

Pflegedirektion den Anforderungen und Rahmenbedingungen der Zukunft (Gesundheitsstruk-

turreform, DRGs) gerecht werden. Die Initialzündung erfolgte durch ein mitarbeiterorientiertes

Managementkonzept (s. Projektbeschreibung BKV)

Unter PN wird im KMB eine umfassende, pflegerische Betreuung der Patientinnen und Patienten

verstanden, bei der die Verantwortung für sämtliche Pflegeentscheidungen für den gesamten

Krankenhausaufenthalt von der Aufnahme bis zur Entlassung bei einer bestimmten Pflegeperson

liegt. Die Zusammenfassung von Stationen zu Organisationseinheiten innerhalb eines Kompe-

tenzcenters stellen in diesem Zusammenhang die Grundlage für diese neue Pflegeorganisations-

form dar. Die Motivation unserer Mitarbeiter / Mitarbeiterinnen, die Zufriedenheit unserer Patien-

ten / Patientinnen sowie Qualität, Humanität und Wirtschaftlichkeit sind hierbei die Leitgedanken.

Die Pflegeorganisation “Primary Nursing“ wird an unserem Hause in einer Modellabteilung (Or-

thopädische Abteilung) unter wissenschaftlicher Begleitung des “Deutschen Instituts für ange-

wandte Pflegeforschung e.V.“ (dip) eingeführt und umgesetzt. Gleichzeitig soll auf der Basis pfle-

getheoretischer Grundlagen gearbeitet werden.

Aufgrund der dip-Ergebnisse ist dann eine Modifikation der Konzeption geplant. Die Umsetzung

im gesamten KMB auf dieser Grundlage bis 2005 ist erklärtes Ziel der Pflegedirektion.

Umsetzung des Medizinproduktegesetzes (MPG), der Transfusions- und Arzneimittelgesetzes

(TG/AMG), des Infektionsschutzgesetzes (IfSG)

Im KMB konnte die interprofessionell zusammengesetzte Projektgruppe im Berichtszeitraum die

Umsetzung des MPG erfolgreich einleiten. Als Handbuch für die Mitarbeiter / Mitarbeiterinnen al-

ler betroffenen Bereiche und Abteilungen wurde ein hauseigenes Regelwerk geschaffen und in

gedruckter Form (als sog. MPG-Ordner) wie auch in elektronischer Form (im Intranet des Hau-

ses) allen Betroffenen zugänglich gemacht. Verantwortlichkeiten und Zuständigkeiten wurden

festgelegt und in einer Dienstordnung verankert. In zahlreichen Informationsveranstaltungen,

aber auch via Intranet, wurde die Mitarbeiterschaft über die Neuerungen und die daraus für jeden

Einzelnen resultierenden Konsequenzen unterrichtet. Ein besonderer Glücksfall ist, dass ein er-

fahrenes Projektgruppenmitglied für die erfolgskritische interdisziplinäre Organisation und Koordi-

nation des Zusammenspiels zwischen den Bereichen Arzt, Pflege, Beschaffung und Medizintech-

nik gewonnen werden konnte.

Entsprechend dem Transfusionsgesetz wurde ein QM-System für die Anwendung von Blutpro-

dukten nach dem Stand der medizinischen Wissenschaft und Technik eingerichtet. Zwei verant-

wortliche Mitarbeiter / Mitarbeiterinnen des Instituts für Med. Mikrobiologie, Immunologie und

Krankenhaushygiene wurden gemäß dem Curriculum Qualitätssicherung Ärztliches Qualitätsma-

nagement der Bundesärztekammer qualifiziert. Zur Beschreibung und zur Dokumentation des

funktionierenden QM-Systems wurde ein QM-Handbuch erstellt, das sowohl für die klinische als

auch für die transfusionsmedizinische Einrichtung Qualitätsmerkmale und Qualitätssicherungs-

maßnahmen zusammenfasst. Das im Intranet des KMB publizierte Handbuch wird laufend den

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neuesten Erfordernissen, Entwicklungen und Änderungen angepasst. Seine Funktionsfähigkeit

wird durch regelmäßigen Soll-Ist-Abgleich im Rahmen von Selbstinspektionen sichergestellt.

Reorganisation des Zentral-OP

Steigende Fallzahlen, verkürzte Liegedauern, laufende Vorbereitung auf ambulantes Operieren -

alles im Hinblick auf die Einführung des DRG-Systems - bedeuten für Organisation und Abläufe

eines jeden Zentral-OPs eine Zerreissprobe, erst recht, wenn gleichzeitig sieben operative Fä-

cher mit jeweils ureigenen Ansprüchen/ Anforderungen auf ihn zugreifen und seine Raum- und

Personalkapazitäten beanspruchen. Dementsprechend schwierig und langwierig gestaltet sich

auch die Arbeit in diesem Projekt. Als wichtigstes Ergebnis im Berichtszeitraum konnte mit

Schaffung und Besetzung der Stelle einer OP-Koordinatorin eine zentrale Empfehlung der Pro-

jektgruppe umgesetzt werden. Eine Evaluation dieser und noch weiterer zu treffender organisa-

torischer Maßnahmen befindet sich in Planung.

Reorganisation des Krankenfahrdienstes

Der Krankenfahrdienst ist als zentraler Dienstleister für Patienten und Patientinnen, Stationen

und Funktionen wesentlich am Gelingen von Versorgungsprozessen und der Zufriedenheit aller

Betroffenen damit beteiligt. Die interprofessionelle Projektarbeit sah sich im Berichtszeitraum zu-

nächst vor der scheinbar widersprüchlichen und unlösbaren Aufgabe, einerseits eine durch Per-

sonalbedarfsgutachten festgeschriebene Mitarbeiterzahl nicht zu erhöhen, andererseits, dem tat-

sächlichen Bedarf entsprechend, die Verfügbarkeit seiner Dienstleistung vom Tagesregeldienst

auf die Abendstunden und auf Wochenenden und Feiertage auszudehnen. Möglich wird dies

durch die Konzeption eines neuen, patienten- und funktionsgerechten aber dennoch mitarbeiter-

freundlichen Dienstschichtmodells. Intelligente Organisationsänderungen (Beispiel: Mobile EKG-

Schreibung auf Station statt Bettlägerigentransporte in die zentrale Funktionsstelle) halfen, die

vorhandene Personalressource des Fahrdienst-Teams effizienter zu nutzen. Das Arbeiten an den

vielen Schnittstellen zwischen den Professionen, Abteilungen und Bereichen deckte weitere Ver-

besserungspotentiale auf und hatte etliche Verbesserungsmaßnahmen zur Folge, wie allseitige

Transparenz der Abläufe, Vermeidung von Fehlfahrten, bessere Vorbereitung von Patienten und

Patientinnen, Vermeidung unnötiger Doppeluntersuchungen.

Einführung von Klinischen Pfaden/ Prozessmanagement

In einem ersten Schritt wurden in einer internistischen Abteilung als Pilotprojekt klinische Pfade

unter Begleitung eines externen Unternehmens eingeführt. Die Implementierung klinischer Pfade

im gesamten KMB ist geplant.

Integrierte Versorgung – Neue Behandlungskonzepte

Derzeit werden bereits konkrete Gespräche mit niedergelassenen Ärzten hinsichtlich der Einbin-

dung von Bereitschaftsdienstpraxen geführt.

Abteilung Orthopädie

Die Abteilung für Orthopädie verzeichnet derzeit nach Neubesetzung der Chefarztstelle deutlich

steigende Auslastung, sodass derzeit eine Erweiterung der Kapazitäten geprüft wird. Hinsichtlich

der Einrichtung eines orthopädisch-unfallchirurgischen Zentrums werden innerhalb der hausüber-

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greifenden städtischen Strukturplanung Kooperations- bzw. Organisationsmodelle mit anderen

städtischen Häusern geprüft, nachdem der Bereich Unfallchirurgie im KMB nicht als Schwer-

punkt etabliert werden soll.

Ambulantes Operieren

Von einem internen Arbeitskreis wurde ein Modellvorhaben für den Bereich der plastischen Chir-

urgie vorgeschlagen. Die Konzeption und Umsetzung werden erschwert durch die sehr knappen

räumlichen Voraussetzungen und können nur im Zusammenhang mit der Neuorganisation des

Aufnahmebereichs in Angriff genommen werden. Dem Angebot ambulanter Operationsleistungen

stehen immer noch unbefriedigende Vergütungsregelungen entgegen, sowie die Konkurrenzsi-

tuation zu anderen Leistungsanbietern, die sich bereits auf dieses Leistungssegment konzentrie-

ren. Entscheidend erachtet das KMB die Vorbereitung auf eine zeitgerechte Reaktion, wenn das

ambulante Operieren gemäß § 115 SGB V zum zwingenden Leistungsbaustein im Angebot wird.

Mitarbeiterbezogene Maßnahmen und Projekte

Das KMB verfolgt mit verschiedenen Maßnahmen das Ziel, die Zufriedenheit der Mitarbeiter zu

fördern.

Abteilungsworkshops für die Führungsteams

Mit den Seminaren für Führungskräfte zu den Themen: “Die zukünftige Rolle und die Aufgaben

der Stationsleitungen“, “Konfliktmanagement, Team- und Personalentwicklung“, “Kunden, Dienst-

leistung, Service“ in Verbindung mit “Präsentation und Moderation“, sowie “Organisa-

tionsentwicklung, Prozessoptimierung und Strategien“, wurde der Boden für eine Weiterentwick-

lung in der Pflege bereitet. In Verbindung mit einer Gesamtkonzeption im KMB, wie z. B. die Um-

setzung von “Thesen zu neuen Aufgabenfelder in der Pflege“ und “Führungsleitlinien“ wurde das

Entwicklungsprogramm mit Workshops fortgesetzt.

Folgende Ziele wurden formuliert:

Die Führungskräfte sind in der Lage, ein Abteilungsprojekt zu planen, umzusetzen und zu be-

werten. Die Themen orientieren sich an den Vorgaben der Gesamtkonzeption der Pflegedirektion.

Die Konzepte dazu wurden von den Führungskräften der Abteilungen gemeinsam erarbeitet und

mit folgenden Ergebnissen umgesetzt:

Die TeilnehmerInnen sind in Projektmanagement und dessen Bewertung geschult

Eine Zwischenbewertung der Projekte anhand des PDCA-Zyklus nach Vorgaben von KTQ®

fand statt

Konzeption und Durchführung von 15 Abteilungsprojekten in 6 Workshops (Dauer je 2 Tage)

im zweiten Halbjahr 2001

Zwischenbewertung der Projekte in 6 Workshops (1 Tag)

Im Januar / Februar 2003 fanden 2 Abschlussworkshops statt

In einem Abstractband sind alle Projekte veröffentlicht

Durchführung und Evaluation der Mitarbeitergespräche

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Ziele der Mitarbeitergespräche im Pflegebereich waren:

Fähigkeiten und Motivation der Mitarbeiter / Mitarbeiterinnen sind durch klare Zielvereinba-

rungen gefördert

Ein Gesprächsleitfaden ist entwickelt worden

Das Fördergespräch wird einmal jährlich mit jedem/r Mitarbeiter/in geführt

Folgende Ergebnisse wurden erreicht:

Die Kommunikation und die Beziehungssituation konnten positiv beeinflusst werden

Die Leistungen können so gezielt anerkannt und gefördert werden

Die Führungskräfte gaben an, dadurch besser in der Lage zu sein, ihre Mitarbeiter und Mitar-

beiterinnen einzuschätzen. Damit wird auch ein gezielter Einsatz gewährleistet

Bereits im ersten Jahr der Einführung wurde mit 69% der Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen im

Pflegebereich ein Gespräch geführt. Diese Anzahl konnte im zweiten auf 77% und im dritten Jahr auf 85% gesteigert werden

Die Krankenhausleitung hat die Durchführung der Mitarbeitergespräch auf alle Bereiche und

Professionen ausgedehnt.

Erweiterte Mitarbeiterbefragung bei Kündigungen

Im Oktober 2002 wurde die im Pflegebereich seit 1996 kontinuierliche Mitarbeiterbefragung auf

alle anderen Bereiche und Professionen des KMB ausgeweitet. Befragt werden jetzt alle Mitar-

beiter, deren Kündigung aufgrund eines persönlichen Antrags erfolgt und solche, die auf eigenen

Wunsch einen Auflösungsvertrag beantragen.

Bis Juni 03 waren entsprechend der Fluktuation die Hälfte der Antworter Pflegekräfte, ein Sechs-

tel Ärzte und der Rest mit zwei Dritteln entstammt anderen Berufsgruppen. Kündigungsgrund ei-

nes Drittels der Antworter waren private Gründe wie Wohnortwechsel oder anderes. Ein weiteres

Drittel hatte aufgrund von Belastungen im Arbeitsumfeld gekündigt. Die übrigen Antworter konn-

ten sich beruflich verbessern bzw. gingen, um sich weiterzubilden.

Zufriedenheitsbefragungen von Pflegekräften in verschiedenen Arbeitsbereichen

Mehrere Stationen und die Betriebskindertagesstätte befragten ihre Mitarbeiter nach der Zufrie-

denheit mit der Arbeitssituation, und außerdem befragte die Pflegedirektion Bewerber für Stellen

im Pflegebereich nach ihrer Zufriedenheit mit dem Ablauf des Bewerbungsverfahrens. Für die als

verbesserungswürdig befundenen Aspekte entwickelten die betroffenen Mitarbeiter bereichsspe-

zifische Maßnahmen.

Projekt: BKV

B = Büssingstudie zu psychischen und physischen Belastungen im Pflegedienst

KV = Befragungen bei Kündigung und Versetzung

In Zusammenarbeit mit Prof. Büssing (Lehrstuhl für Psychologie an der TU München) zur “Be-

wertung psychischer und physischer Belastungen bei Beschäftigten im Pflegebereich“ initiierte

die Pflegedirektion eine wissenschaftliche Studie. Die Ergebnisse dieser Studie und hausinterne

Befragung der Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen bei Kündigungen und Versetzungen zeigen Ver-

besserungspotentiale zu folgenden Aspekten:

Führungsstrukturen und Hierarchie,

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Mangelnde Transparenz der Aufgaben,

Zusammenarbeit mit den Stationsleitungen und Pflegedienstleitungen bezogen auf Umgang-

ston und Führungsstil,

Informationsstrukturen,

Partizipationsmöglichkeiten.

Aufgrund der Erhebung wurde folgendes Projektziel definiert:

Die Pflegedirektion stellt durch ein umfassendes, mitarbeiterorientiertes Managementkonzept die

Reduzierung von Belastungsfaktoren in der Pflege sicher.

Ein eines umfassenden Programms zur Organisations-, Personal- und Qualitätsentwicklung im

Pflegebereich wurden mit folgenden Ergebnissen konzipiert und umgesetzt.

Thesen zu neuen Aufgabenfeldern in der Pflege sind erstellt. Auf der Basis dieser Thesen

wurden fünf Abteilungsprojekte konzipiert und weitgehend umgesetzt.

Ein Pflegeleitbild wird derzeit entwickelt

Führungsleitlinien mit Indikatoren zur Ermittlung des Umsetzungsgrades sind fertiggestellt

Die Konzeption zur Umstellung von der Bereichs- zur Bezugspflege – Primary Nursing - ist

erstellt und wird umgesetzt

Betreuung der Auszubildenden in der Krankenpflege - Evaluation durch Abschlussgespräche -

Anhand regelmäßiger Abschlussgespräche mit dem stellvertretenden Pflegedirektor im Sinne ei-

nes Dauermonitorings wird die Betreuung der KrankenpflegeschülerInnen regelmäßig evaluiert.

Folgendes sind die Ziele: Die KrankenpflegeschülerInnen sind mit der praktischen Ausbildung im KMB

zufrieden. Die Auszubildenden sind motiviert, sich nach der Ausbildung im KMB zu bewerben.

Und dafür wurden folgende Maßnahmen ergriffen:

Feste Zuordnung eines Mentors und die Durchführung von Einführungs-, Zwischen- und Ab-

schlussgesprächen

Entwicklung von Gesprächsleitfäden und Checklisten zur Einführung und Betreuung

Nach Evaluation konnte folgendes festgestellt werden:

Bei der Durchführung des Einführungs- und Abschlussgesprächs konnten innerhalb eines

Jahres erhebliche Verbesserungen verzeichnet werden. Die Ergebnisse beim Zwischenge-

spräch waren jedoch rückläufig.

Der Empfang der SchülerInnen auf den Stationen hat sich von 82 % (2001) auf 90 % (2002)

verbessert; 10 % hatten 2002 jedoch noch keinen Empfang (gegenüber 18 % in 2001).

Inzwischen haben alle städtischen Krankenhäuser eine gemeinsame Richtlinie zur Einarbeitung

der KrankenpflegeschülerInnen erarbeitet, die sich am Konzept des KMB orientiert.

Städtisches Krankenhaus München-Harlaching

Im Jahre 2000/2001 führte die KHL eine umfassende Umstrukturierung und Prozessoptimierung

im mittleren und höheren Management mit Unterstützung einer Unternehmensberatungsfirma

durch. In Folge wurden mehrere strategische Initiativen eingeleitet, wie z. B. die Zertifizierung

nach KTQ und die Entwicklung eines Leitbildes.

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Die Entwicklung des Leitbildes basierte auf der Stärken/Schwächen/Chancen/Risiken - Analyse

(SWOT) der Unternehmensberatungsfirma. Die Krankenhausleitung entwickelte zunächst eine

erste Version des Leitbildes, die im Frühjahr 2002 allen Mitarbeiter/innen vorgestellt wurde. Um

alle Mitarbeiter/innen einzubeziehen wurden 4 interprofessionelle Arbeitsgruppen gebildet, die je-

weils eigenständige Leitbilder entwickeln sollten und es wurde eine Patienten- und Besucherbe-

fragung durchgeführt. Die Ergebnisse wurde von einer Kerngruppe mit der Krankenhausleitung

diskutiert und die endgültige Version beschlossen.

Die aus der SWOT-Analyse abgeleiteten strategischen Initiativen dienen als Leitschiene für das

Qualitätsmanagement in den kommenden Jahren. Die hier aufgeführten Projekte wurden daraus

abgeleitet und im Folgenden deren Entwicklungsstand skizziert.

Aufbau und Einführung eines Sicherheitsmanagements zur Vermeidung von Medikationsirrtü-

mern

Die Häufigkeit von Medikationsirrtümern wird in der Literatur mit ca. 15% beziffert und lässt sich

um ein erhebliches Maß reduzieren, indem strukturelle Veränderungen vorgenommen werden.

Da wenige valide Daten zur Verschreibungspraxis vorliegen und um die krankenhausspezifische

Situation zu berücksichtigen wurden als erstes die Prozessdaten mittels Fragebogen erhoben.

Im zweiten Schritt werden durch Beobachtungen

Fehlerquoten bei gestellten oralen Medikamente,

Verschreibungsirrtümer (incl. Übertragungsfehler)

Fehler beim Herrichten und Verabreichen von i. v. Medikamenten

ermittelt. Unter Berücksichtigung der dann vorhandenen Ergebnisse werden konsequent Mass-

nahmen geplant und eingeführt.

Einführung einer Suchtberatung für Mitarbeiter/innen und Patient/innen

Am 1.1.1994 trat die Dienstvereinbarung zwischen dem OB Christian Ude und dem Gesamtper-

sonalrat der Landeshauptstadt München über den Umgang mit alkoholkranken, medikamenten-

oder drogenabhängigen Beschäftigten in Kraft. Sie beschreibt die einzelnen Verfahrensschritte

im Dienststellenbereich.

Auswertungen des Bundesgesundheitsministerium haben ergeben, dass ca. 25-30% aller Patien-

ten und Patientinnen in Allgemeinkrankenhäusern eine Suchtproblematik aufweisen. Die Bereit-

schaft von Patienten/innen während eines Krankenhausaufenthaltes das Angebot einer Suchtbe-

ratunganzunehmen, ist in gesteigerter Form vorhanden. Zur Umsetzung der Dienstvereinbarung

wurde eine ½ Planstelle für die Suchtberatung von Mitarbeiter/innen und Patient/innen eingerich-

tet. Folgende Haupt- und Nebenziele werden damit verfolgt:

- Die Gesundheit und Leistungsfähigkeit unserer Mitarbeiter/innen zu erhalten und die Arbeits-

sicherheit zu erhöhen.

- Gefährdeten und Abhängigen rechtzeitig Hilfsangebote zu unterbreiten.

- Information und Sensibilisierung aller Mitarbeiter/innen für die Suchtproblematik und deren

Auswirkungen.

- Information der leitenden Mitarbeiter/innen des KMH über die Inhalte der Dienstanweisungen

und die daraus resultierenden Konsequenzen.

- Befähigung der leitenden Mitarbeiter/innen zur frühzeitigen und qualifizierten Anwendung der

Interventionskette.

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Optimierung der Postoperativen Schmerztherapie

Die schmerztherapeutische Versorgungsqualität wird in Zukunft ein entscheidendes Bewertungs-

kriterium für die Krankenhäuser sein. In der Literatur und in entsprechenden Studien wird be-

schrieben, dass operative Patienten/innen während ihres stationären Aufenthaltes nicht selten

unter unzumutbaren Schmerzen leiden. Folgende Aspekte stehen dabei im Mittelpunkt: Neben

den humanitären und juristischen Aspekten (einklagbares Recht auf Schmerzbehandlung)

spricht auch ein ganz somatischer Grund für eine effiziente Analgesie: Schmerzfreiheit fördert die

Rekonvaleszenz der Patienten/innen. Außerdem legen ökonomische Gründe eine adäquate

Schmerztherapie nahe: Vor allem regionale Analgesieverfahren können die Liegezeit verkürzen

helfen. Ziele des Projektes sind:

- Entwicklung und Anwendung eines effizienten, kostengünstigen und nebenwirkungsarmen

postoperativen Schmerztherapiekonzeptes mit klaren interdisziplinären Vereinbarungen und

Verantwortlichkeiten.

- Jeder operative Patient im KMH bekommt – nach Maßgabe der zur Verfügung stehenden

Ressourcen – das für ihn bestmögliche Analgesieverfahren und erlebt seinen Krankenhaus-

aufenthalt ohne große Schmerzen.

- Das KMH entwickelt in dieser Hinsicht Modellcharakter und erhöht damit seine Chance im

bestehenden Wettbewerb um Patienten/innen.

- Ein strukturiertes Konzept erfüllt die zentralen Forderungen des KTQ Manuals in diesem

Punkt.

Pflege-Arbeitskreis Tumorzentrum (PAkT)

Mit der Einrichtung des Tumorzentrum im KMH wird das Ziel verfolgt, dass alle Patienten/innen,

die konservativ oder strahlentherapeutisch behandelt werden müssen, eine einheitliche interdis-

ziplinäre Behandlung erhalten.

In den regelmäßig stattfindenden Abteilungsbesprechungen und bei der Einführung des Pflege-

leitbildes wurde deutlich, dass besonders im Bereich der pflegerischen Interventionen ein Ab-

stimmungsbedarf und eine Festlegung auf einheitliche Leitlinien besteht.

Aufgabe des Arbeitskreises sind:

- Erarbeitung von Leitlinien zur Pflege tumorkranker Patienten/innen unter Berücksichtigung

der neuesten Erfahrungen.

- Förderung der fachlichen Diskussion in der Pflege.

- Bedarf an Schulungen konkretisieren.

- Informations- und Erfahrungsaustausch innerhalb der Pflege im Tumorzentrum.

Bisherige Themenschwerpunkte:

- Stadieneinteilung der Strahlendermatitis und Hautpflege bei bestrahlter Haut

- Stadieneinteilung der Stomatitis, Stomatitisprophylaxe und Mundpflege bei Stomatitis

- Umgang mit Zytostatika

- Tracheostoma- und Trachealkanülenpflege bei Patienten/innen mit Tumoren im HNO-Bereich

- Organisation einer einwöchigen Hospitation von zwei AK-Mitarbeiterinnen im Tumorzentrum

Freiburg

Zusammenarbeit Interne Stationen und Interne Aufnahme

Durch den immer höheren Anteil alter, multimorbider Patienten/innen fühlte sich ein Teil der inter-

nen Stationen durch die zuverlegten Patienten/innen über die interne Aufnahme ungerecht be-

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handelt. Es herrscht auf den internen Stationen das Gefühl, dass sie nur pflegeintensive Patien-

ten/innen über die Aufnahme bekommen. Auf den Stationen ist die Steuerung von Patientenauf-

nahmen von Außen nicht bekannt und es herrscht wenig Transparenz über den Verteilerschlüs-

sel, nach dem die interne Aufnahme Patienten/innen im Haus verlegt.

Folgende Maßnahmen wurde umgesetzt:

- Telefonische Übergabe des Patienten/innen durch die interne Aufnahme an die internen Sta-

tionen erfolgt nach festlegten Kriterien.

- Weitere Verbesserungen bei den Vereinbarungen zur nächtlichen Abverlegung von Patien-

ten/innen.

- Optimierung der Vereinbarungen zur Bettenmeldung der internen Stationen in der internen

Aufnahme, Formular wurde überarbeitet.

- Verbesserung der Kommunikation zwischen interne Aufnahme und interne Stationen.

- Beitrag zur Motivation der Mitarbeiter/innen durch eine höhere Transparenz der unterschiedli-

chen Arbeitsbereiche.

Evaluation der Leistungsdokumentation zur PPR-Einwertung

Bei der Einführung der DRG’s als neues, leistungsbezogenes Entgelt-System werden bei der

Klassifizierung der Fälle Diagnosen, Nebendiagnosen, Operationen und Komplikationen eine

Rolle spielen. Da sich der Aufwand der pflegerischen Leistungen nicht immer mit dem Aufwand

der medizinischen Diagnosen deckt, muss die pflegerische Leistungsdokumentation über ein

weiteres Instrument integriert werden. Die PPR stellt derzeit das einzige Instrument zur pflegeri-

schen Leistungserfassung und Dokumentation dar.

Im KMH wird geplant, mit den hinterlegten PPR-Minuten eine Kostenträgerrechnung für den pfle-

gerischen Bereich aufzustellen.

richtig zu niedrig zu hochAllgemeine Pflege 74% 2% 24%Spezielle Pflege 72% 1% 27%

Richtigkeit der Einwertung in Allgemeine Pflege und Spezielle Pflege

Art der umgesetzten Intervention:

- Erarbeitung eines Kriterienkataloges für die korrekte Einwertung.

- Schulung zum Kriterienkatalog.

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Aufbau eines Beurteilungssystems für Patientenrückmeldungen

Patientenrückmeldungen sowohl positiver wie negativer Art, wurden unkoordiniert aufgenommen

und nur Beschwerden die in schriftlicher Form vorlagen, wurden durch Mitarbeiter/innen des

Hauses bearbeitet. Eine systematische Erfassung aller Patientenmeinungen zu den einzelnen

Bereichen im Krankenhaus fand nicht statt. Gezielte Verbesserungspotentiale sowie entspre-

chende Personalentwicklungsmaßnahmen konnten deshalb auch nicht abgeleitet werden.

Folgende Haupt- und Nebenziele werden mit diesem Projekt verfolgt:

- Steigerung der Zufriedenheit unserer Patienten/innen und Besucher.

- Ständige Verbesserung unserer patientenbezogenen Prozesse.

- Steigerung der Motivation unserer Mitarbeiter/innen anhand der positiven Patientenrückmel-

dungen.

- Systematische Erfassung von Rückmeldungen unserer Patienten/innen als Basis für die ge-

zielte Planung von Verbesserungs- und Personalentwicklungsmaßnahmen.

Kontinuierliche Patientenbefragung

Um die Entstehung von Unzufriedenheit von vornherein zu vermeiden, gilt es, mit einem geeig-

neten Instrument zu ermitteln, was aus Sicht der Patienten/Innen das Richtige ist (“through the

patient’s eyes“). Daher wurde beschlossen, eine kontinuierliche Patientenbefragung durchzufüh-

ren. Unabhängig davon sollen alle Patienten/Innen oder deren Angehörige weiterhin die Möglich-

keit haben, sich vor Ort oder schriftlich / telefonisch zu beschweren.

Die erste Ergebnisrückmeldung erfolgte im März 2003 für den Zeitraum 08/2002 bis 01/2003. An-

hand der Ergebnisse sollen nun die Abteilungen Erfolgsgrößen für das Jahr 2003 formulieren und

geeignete Maßnahmen zur Beseitigung von Schwachstellen umsetzen.

Neuorganisation Küchenbereich

Die langen Standzeiten der portionierten Abendessen für die Patienten/innen führte besonders in

den warmen Jahreszeiten zu erheblich qualitativen und optischen Mängeln. Die Reinigung der

Arbeitsplätze erfolgte bereits bis 10.45 Uhr obwohl der Küchenbetrieb bis 14.42 Uhr lief. Eine

Endreinigung erfolgte dadurch nicht ordnungsgemäß. Die Einteilung der Mitarbeiter/innen der Be-

reiche Küche, Spülküche, Speisesaal erfolgte anhand von getrennten Dienstplänen. Probleme

entstanden dadurch sowohl bei der Urlaubs- als auch bei der Krankheitsvertretung.

Zur Steigerung der Qualität wurden Arbeitsabläufe beschrieben und Einarbeitungskonzepte erar-

beitet, die Standzeiten für das Abendessen wurde reduziert, das Abendessen wird später ausge-

geben und ein gemeinsamer Dienstplan für alle Mitarbeiter/innen des Küchenbereichs wurde ein-

geführt.

Optimierung der aufnahmebezogenen Abläufe in der PDV

In der PDV kam es teilweise zu unregelmäßigen, langen Wartezeiten für Patienten/innen und

zeitweise zur Überlastung der Mitarbeiter/innen. Zusätzlich traten Kommunikationsprobleme zwi-

schen den Mitarbeitern/innen der Chir. Nothilfe, Med. Aufnahme und PDV auf.

Aufgrund einen Analyse der Tätigkeiten wurden Umstrukturierungen vorgenommen und teilweise

Arbeitsabläufe neu organisiert.

Als Orientierung und Nachschlagewerk für alle Mitarbeiter/innen der Aufnahme und als Einarbei-

tungsgrundlage für neue Mitarbeiter/innen wurde ein 65-seitiges Handbuch der PDV erstellt, das

in folgende Kapitel gegliedert ist:

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1. Der Patient und seine Verträge

2. Der Patient und seine Versicherungen

3. Der Patient und seine Krankenhausbehandlung

4. Der Patient und seine Erfassung mit SAP R/3.

Das Handbuch PDV wird in regelmäßigen Abständen auf Aktualität überprüft und ggf. angepasst.

Optimierung des Einkaufs

Auf Grundlage einer Analyse relevanter Kennzahlen des Wareneinkaufs durch eine Unterneh-

mensberatungsfirma wurden Optimierungspotentiale beschrieben.

Nachfolgende Ziele wurden definiert daraus abgeleitete Maßnahmen umgesetzt:

- Entlastung der MA der Abt. Einkauf von operativen Tätigkeiten zugunsten von strategischen

Tätigkeiten.

- Schaffung einer Transparenz über das Warenspektrum und das Verbrauchsverhalten einzel-

ner Bereiche.

- Optimierung der Abläufe für die Beschaffung von Büromittel.

- Festlegung der Zuständigkeiten und Verantwortlichkeiten für das Bestellwesen.

- Optimierung der Lagerbestände.

- Produktstandardisierung.

- Überprüfung alternativer Möglichkeiten für die Belieferung der Stationen mit Medizinproduk-

ten und Büroartikeln.

Neuausrichtung der Hol- und Bringedienste

Die Krankenhausleitung beauftragte die Unternehmensberatungsfirma mit der Optimierung der

Hol- und Bringedienste, da hier ein hohes Verbesserungspotential vermutet wurde. Nach Durch-

führung von Interviews mit den Leitern der betroffenen Abteilungen erfolgten Empfehlungen für

Verbesserungen für die nachfolgenden Bereiche:

1. Koordination der Logistikdienste (Zentrallager, Medizinproduktelager, Poststelle)

2. Schnittstellenmanagement Technik

3. Bettenlogistik

4. Optimierung Hol- und Bringedienste

5. Optimierung Patientenfahrdienst

6. Entlastung der Stationsassistentinnen

Städtisches Krankenhauses München-Neuperlach

Qualitätsentwicklungsplanung

Im Jahr 2000 hatte sich die Krankenhausleitung gemeinsam mit allen Führungskräften des Kran-

kenhauses München Neuperlach in Vorbereitung auf die Einführung der DRG zu einer TQM-Of-

fensive auf Basis des EFQM-Modells entschlossen. Die Ergebnisse der ersten Selbstbewertung

waren Anlass für diverse Verbesserungsaktivitäten und TQM-Projekte (siehe Übersicht im An-

hang), wovon einige Kernaktivitäten nachfolgend differenzierter dargestellt werden.

Qualitätsziel 1 Einführung eines TQM-Systems nach EFQM

Das Krankenhaus München Neuperlach hat sich 2000/2001 einer Selbstbewertung nach dem

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EFQM- Modell unterzogen. Bei der Entscheidung für das EFQM-Modell waren die Nutzenerwä-

gungen ausschlaggebend. Das EFQM-Modell bietet einen strukturierten Ansatz für Verbesse-

rungsaktivitäten unseres Krankenhauses, eine Bewertung des IST-Standes erfolgt auf der Basis

von Fakten. Es ist eine Methode, die sich auf allen Ebenen einer Organisation anwenden lässt,

man ist in der Lage, Fortschritte zu messen, die Mitarbeiter werden durch direkte Beteiligung mo-

tiviert und im Streben nach Excellence werden Benchmarkaktivitäten explizit gefordert. Da die-

ses Modell sehr anspruchsvoll ist, war man sich sicher, dass auch Zertifizierungsbestrebungen

wie KTQ integrierbar sind. In Folge der ersten Selbstbewertung wurden am KMN eine Vielzahl

von Initiativen und Projekten durchgeführt (siehe tabellarische Übersicht). Zu den Initiativen zäh-

len unter anderem die Etablierung eines systematischen Projektmanagements, die Erstellung

von EFQM- basierten Abteilungsberichten oder die Einführung des Zielvereinbarungsprozesses

der Verwaltung. Eine zweite Selbstbewertung ist für 2004/2005 geplant.

Qualitätsziel 2: DRG’s als Steuerungsgröße für die ökonomische Erfassung von Kranken-

hausleitungen - Projekt „DRG-adaptierte Fallanalyse“

Ziel war, dass alle medizinischen Abteilungen Kenntnis über das Leistungsspektrum des Hauses

bzw. der eigenen Abteilung unter DRG-Gesichtspunkten erhalten. Basis war die 3M AR-DRG-

Auswertungen 2000. Außerdem sollten Hinweise und Vorgaben für Standardauswertungen ge-

funden werden. Die Kenntnis des DRG-Leistungsspektrums sollte auch Grundlage sein für wei-

tergehende Analysen, für die Auswahl von klinischen Behandlungspfaden und für Strukturände-

rungen und Reorganisation unter DRG-Bedingungen.

Das mit der DRG-Einführung für das Haus verbundene Risikopotential bezogen auf die Unkennt-

nis des DRG-relevanten Leistungsspektrums war unzureichend bekannt. Durch Benchmarking-

Projekte wurde das Leistungsspektrum des Hauses und der einzelnen Abteilungen hinsichtlich

der Abbildung im australischen DRG-System untersucht. Wie sich dabei abteilungstypische Fall-

gruppen in DRGs wiederfinden, war zu eruieren. Da alle Indikatoren durch die 3-M-Auswertungen

vorlagen, konnte die Erstellung verschiedener abteilungsspezifischer retrospektiver Auswertun-

gen und die Festlegung verschiedener Parameter (Diagnosen, Prozeduren, Kombinationen Dia-

gnosen/Prozeduren, Verweildauer) zur retrospektiven Ermittlung des Short-Stay-Potentials (=

Patienten, die bis zu drei Tagen stationärer Behandlung bedürfen) zügig erarbeitet werden. Dar-

aus resultierte die Festlegung auf einheitliche Methoden zur Datenauswertung und Analyse je

Abteilung.

Inzwischen wurde eine prospektive Untersuchung zu Verweildauerreduzierung und ambulantem

Potential in der 1. Chirurgischen und 1. Medizinischen Abteilung durchgeführt. Folgendes war bei

der Auswertung zu ermitteln: Häufigkeit der Diagnosen, tatsächliche Verweildauer (gesamt sowie

getrennt nach präoperativ und postoperativ), theoretisch mögliche Verweildauer, Einfluß von or-

ganisatorischen, individuellen und medizinischen Faktoren auf die Verweildauer, Anzahl ambu-

lant durchführbarer Eingriffe nach Katalogentwurf zum § 115b SGB V Kategorie I („i.d.R. ambu-

lant“), Gründe für die Notwendigkeit eines stationären Aufenthaltes bei solchen Eingriffen, Anzahl

ambulant durchführbarer Tumornachsorgen („Nachuntersuchungen“), Gründe für die Notwendig-

keit eines stationären Aufenthaltes bei Tumornachsorgen, Gründe für die Durchführung im Kran-

kenhaus Neuperlach.

Qualitätsziel 3: Die Umsetzung des Pflegeleitbildes auf Abteilungsebene soll messbar ge-

staltet werden, so dass die Darlegung der Pflegequalität sicher gestellt ist.

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Da Leitbilder orientierende, abstrakte Aussagen der Werteebene enthalten, müssen aus ihnen

konkrete Zielsetzungen abgeleitet werden. In drei Abteilungen wurden die Aussagen des Leitbil-

des auf die Patientenversorgung einzelner Stationen spezifiziert, so wurden zum Beispiel Kriteri-

en für das Schmerzmanagement in der postoperativen Versorgung erstellt, die IST- Situation

durch eine Einschätzung von betroffenen Patienten/innen erhoben und daraufhin die postoperati-

ve Versorgung verbessert.

Es wird zur Zeit diskutiert, ob alle Abteilungen dieser sehr detaillierten und aufwändigen Vorge-

hensweise folgen werden. Die Ableitung hausübergreifender Zielsetzungen analog des Leitbildes

wird seit mehreren Jahren erfolgreich praktiziert:

Zusätzlich erstellt jede Pflegedienstleitung jährlich einen pflegespezifischen Abteilungsbericht mit

einer Jahreszielplanung, die sich an den Inhalten des Pflegeleitbildes orientieren und analog der

Kriterien des EFQM- Modells Angaben zu Führung, Politik & Strategie, Mitarbeiterorientierung,

Partnerschaften & Ressourcen und Prozessgestaltung einbezieht. Die Zielerreichung wird seit

2002 systematisch evaluiert und im Bericht des jeweils folgenden Jahres beschrieben.

Qualitätsziel 4: Hausweite Einführung von Pflegevisiten

Im Pflegeleitbild unseres Krankenhauses ist die Einbeziehung des/der Patienten/innen und sei-

ner/ihrer Angehörigen ein Grundbestandteil unseres Pflegeverständnisses und wie folgt veran-

kert: “Wir berücksichtigen seine individuellen physischen, psychischen, sozialen und kulturellen

Bedürfnisse und Ressourcen, beziehen seine Familie und seine soziale Umgebung in den Pfle-

geprozess ein.” Aufgrund dieser Aussage hat sich das Pflegemanagement u.a. das Ziel gestellt,

einmal monatlich je Station mindestens eine Pflegevisite durchzuführen. Im Vorfeld dieser Ziel-

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Umsetzung der PflegeleitlinienUmsetzung der Pflegeleitlinien

19941994

19951995

19961996

19971997

19981998

19991999

AG "Pflegestandard"

Erarbeitung von Standards

Schulungen und Freigabe

Erarbeitung von Standards

Evaluation/Überarbeitung

Pflegestandards

AG "Pflegestandard"

Erarbeitung von Standards

Schulungen und Freigabe

Erarbeitung von Standards

Evaluation/Überarbeitung

Pflegestandards

InterdisziplinäresDokum.system

Erarbeitung des Handbuches

Freigabe als Dienstanweisung

1. Evaluation

2. Evaluation

Routinemonitoring -

3. Evaluation

Pflegeplanung

Schulungsangebot

Mentorenauswahl u.Ausbildung

Schulung der Pflegekräfte

Umsetzungsplanungje Abteilung

Evaluation

PflegevisitePflegevisite

20002000

20012001

20022002

20032003

Begriffsdefinition

1. Evaluation

Zielformulierung+2. Evaluation

Bereichspflege

3. Evaluation

Begriffsdefinition

1. Evaluation

Zielformulierung+2. Evaluation

Bereichspflege

3. Evaluation

Checkliste-Evaluation

fortl. Evaluation

Zielabgleich

hausw.Umsetzung.geplant

Projektdesign 3 Teilprojektewiss. BegleitungTeststationen

PIN- Projekt

hausw.Umsetzung.geplant

Projektdesign 3 Teilprojektewiss. BegleitungTeststationen

PIN- Projekt

Teststationen

Einführung dv-gestützte PP-Doku

• beschreiben, in Pathways inte-grieren,verbessern

Schlüsselprozesse der Pflege

• beschreiben, in Pathways inte-grieren,verbessern

Schlüsselprozesse der Pflege

stellung wurde definiert, was unter dem Begriff “Pflegevisite” zu verstehen ist, es wurde eine be-

gleitende Checkliste zur Evaluation erstellt und die Abteilungspflegedienstleitungen dokumentie-

ren die Rate der Pflegevisiten in den Abteilungsberichten. Pflegevisiten werden auf einigen Sta-

tionen begründet nicht durchgeführt, Die Rate der durchgeführten Visiten liegt in 2002 bei über

90 Prozent.

Qualitätsziel 5: Für einen schnellen Zugang zu Informationen und eine Verbesserung der

Verteilung von Informationen im Haus, werden die Zugriffstechniken eines Intranets in das

KIS implementiert und allen Mitarbeitern zur Verfügung gestellt.

Durch die HA4-DV wurden die technischen Voraussetzungen für ein hausinternes Intranet ge-

schaffen. Es ist auf jedem SAP-Rechner des Hauses vorinstalliert. Die Berufsgruppen Ärzte/Pfle-

ge/Verwaltung sind ebenso wie die Stabsstellen im Intranet vertreten, die Erstellung und Pflege

der Inhalte ist Aufgabe der jeweiligen Kliniken und Abteilungen. Weiterhin Inhalte sind: Aktuelles

(mit nach Aktualität geordneter Liste, selbstverwaltend nach Aufnahmedatum), Suchfunktion

(über alle Pages), Telefonbuch (neben dem Speiseplan eine der meist genutzten Funktionen),

Labor-System (Abruf der Befunde, die am längsten bestehende Funktion), Rote Liste (folgt dem-

nächst), Leitlinien-Standards, TQM, DRG, Speiseplan (sehr häufig benutzt und durch besonderen

Einsatz der Küche stets aktuell) und ein Info-Center mit häufig gebrauchten Dokumenten. In den

einzelnen Abteilungen stehen auch viele Formulare zum Ausdruck bereit, diese Funktionalität

wird stetig ergänzt.

Die Neueinstellung und Aktualisierung der Inhalte ist Aufgabe der jeweiligen Fachabteilungen.

Zur Koordinierung wurde eine „Steuerungsgruppe Intranet“ ins Leben gerufen, deren Statut über

das Intranet abrufbar ist.

Welche relevante Qualitätsverbesserung wurde erreicht? Die Verbreitung und Vorhaltung von In-

formationen und Formblättern wurde durch das Intranet wesentlich verbessert. Bei Nutzung des

Intranets kann sich eine Zeitersparnis (Telefonbuch, Arzneimittelliste, Leitlinien, Untersuchungs-

verzeichnisse, etc.) ergeben. Das Intranet steht allen Bereichen gleichwertig zur Verfügung. Es

wird stetig und fortwährend erweitert, alle wichtigen Informationen stehen zur Verfügung. Die Zu-

griffszahlen werden vom Webserver fortdauernd aufgezeichnet und sind jederzeit abrufbar. Ohne

zusätzliche finanzielle Mittel aufzuwenden wurde die Wissensverfügbarkeit verbessert. Die Zu-

griffszahlen und die MA-Zufriedenheit sind die Indikatoren für die Effizienz des Informationsnet-

zes.

Qualitätsziel 6: Reorganisation des Betriebes im Operationssaal

Dazu wurde einmal der tägliche Ablauf im OP durch ein umfassendes Statut definitiv geregelt.

Zum anderen wurde im Projekt ”OP-Umbau” der Umzug des gesamten OP-Traktes aus dem

Haus A in den ausgelagerten Pavillon interdisziplinär begleitet, und zwar von der Konzeption und

Festlegung der Ablauforganisation im Pavillon bis hin zur Planung konkreter Schritte für den Um-

zug. Ziel des Projektes war und ist es – während der umfangreichen Baumaßnahmen des 1.

Bauabschnittes im KMN - den ordnungsgemäßen Ablauf und die OP-Leistungen auf gleich ho-

hem qualitativen und quantitativen Niveau zu halten, sowie die Patienten- und Mitarbeiterzufrie-

denheit auf einem akzeptablen qualitativen Level sicherzustellen. Das Projekt läuft weiter bis

zum Rückzug des OPs aus dem Pavillon in den umgebauten Funktionstrakt im Haus A.

Als Zwischenbilanz für das Projekt lässt sich zusammenfassend feststellen, dass der Umzug er-

folgreich und im vorgegebenen Zeitrahmen realisiert werden konnte und es dabei trotz räumli-

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cher Reduktion der vorhandenen Kapazität von 7 auf 5 OP-Säle gelungen ist, die Leistungszah-

len im Pavillon weitgehend zu halten.

Darstellung einiger TQM-Projekte:

TQM-Projekt Erhöhung der Diagnosequote

Das Projektziel lag darin, dass hausweit eine durchschnittliche Diagnosequote von 4.78 erreicht

werden sollte, um das reale Versorgungsniveau des Hauses in etwa abbilden zu können. Die

Umsetzung wurde im Februar 2001 gestartet. Die ersten Ergebnisse dieser Arbeit lagen relativ

schnell nach dem Projektstart vor. Die Umsetzung der einzelnen Maßnahmen wurde fortlaufend

während der Projektarbeit durchgeführt und überprüft. Innerhalb von 3 Monaten war die Diagno-

sequote hausweit sowie in den einzelnen Abteilungen auf die oben beschriebenen Werte zu er-

höhen. Die Erfolgsquote wird laufend mittels Messungen überprüft. Gegebenenfalls können bei

Abweichungen von den Zielvorgaben frühzeitig neue Maßnahmen eingeleitet werden.

TQM-Projekt Erlösmanagement

Das Ziel war es, künftig regelmäßige Plausibilitätskontrollen hinsichtlich dokumentierter Leistun-

gen (Anzahl der Fälle zu Anzahl, Art und korrekt verschlüsselter Diagnosen) durch die Fachab-

teilungen in Zusammenarbeit mit der Abrechnungsabteilung durchzuführen um den Erlös für das

Haus zu optimieren. Es bestand die Vermutung, dass zahlreiche Leistungen zwar erbracht, bei

der Abrechnung jedoch verloren gehen. Dies könnte durch fehlerhafte Eingaben, systembedingte

Fehler oder durch Probleme innerhalb der Abrechnung bedingt sein.

Die Projektgruppe hat die Erlössituation der Abteilungen untersucht, auf Optimierungspotential

geprüft und dabei festgestellt, daß die erbrachten Leistungen weitgehend auch abgerechnet wer-

den. Es hat sich dennoch heraus gestellt, dass eine hausweite Plausibilitätskontrolle sinnvoll und

erforderlich ist und zusätzliche Erlöspotentiale von ca. € 40.000 gesichert werden konnten. Er-

brachte Leistungen sind im System erfasst, aber aus rechtlichen Gesichtspunkten ist eine Ab-

rechnung nicht immer möglich. Es wurden die erbrachten Leistungen mit den abgerechneten

Leistungen verglichen. Hierbei wurden alle Leistungserbringenden Abteilungen untersucht und

dazu die in SAP erfassten Daten verglichen. Es wurde ein maßgeblicher Zeitraum festgelegt.

Ergebnisse:

Die Plausibilitätskontrollen wurden verifiziert, optimiert und neu eingeführt.

Zeitnahe, exakte Diagnosendokumentation und Prozedurendokumentation auf den Statio-

nen, OP sowie in den Funktionsbereichen.

Es wurden abrechnungsrelevante Empfehlungen erarbeitet und in den Bereichen verteilt.

Alle ärztlichen Mitarbeiter werden schrittweise geschult.

Es wurde ein SAP-Änderungsantrag bezüglich dem Entgeltvorschlag erstellt und weiter-

geleitet

Für alle Bereiche wurden “break even” Listen erstellt und in den Abteilungen verteilt, um

Transparenz bezüglich der Erlössituation zu schaffen.

Es wurden Listen ICPM/ICD mit Zuordnung von FP und SE auf den Stationen verteilt.

Hausweit wird eine wöchentliche Liste der Anzahl Abweichungen auf dem Erlösausdruck

erstellt.

Aufgrund der Recherchen wurden hausweit nochmals abrechenbare Erträge in diesem

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definierten Zeitraum von ca. € 46.000 festgestellt.

Die Weiterverfolgung der Projektziele unter DRG-Rahmenbedingungen erfordert jedoch völlig

neue Ansätze. Diese interdisziplinär zu entwickeln wird die nächste Herausforderung darstellen.

TQM-Projekt Dokumentation

Ziel des Projekts war es, eine einfache, fehlerminimierte und schnellere (innerhalb von 3 Tagen)

Erfassung und Kontrolle der relevanten Prozeduren im Hinblick auf DRGs unter Berücksichtigung

der innerbetrieblichen Leistungsverrechnung zu erreichen. Das Ziel war nur zu erreichen, indem

die Fachabteilungen zusammen mit anderen Bereichen alle relevanten Prozeduren für das Be-

rechnungsjahr 2001 in Bezug auf die DRGs Berechnung in das SAP System eingeben. Dazu

wurden die hierfür benötigten Methoden und Strukturen entwickelt (was, wie, wer, wann, wo). Die

geplante Umsetzung findet seit dem 1. Juni 2001 statt. Durch den Beschluss der Bundesregie-

rung, ab 2003 alle Krankenhausbehandlungen auf der Basis von Diagnosis Related Groups

(DRG) zu entgelten, besteht für alle Krankenhäuser ein deutlich erhöhter Aufwand für die Doku-

mentation sowohl der Diagnosen wie auch der relevanten Prozeduren. Dadurch entsteht ein

massiv erhöhtes Datenaufkommen, welches letztlich nur noch mittels EDV bewältigt werden

kann.

Aufgrund der Wichtigkeit der Dokumentation einerseits, der fachlichen Kompetenz, die zur Ver-

schlüsselung notwendig ist, andererseits, besteht allgemeiner Konsens, dass den Krankenhau-

särzten eine Schlüsselstellung in diesem Dokumentationsvorgang zukommt. Neben der Doku-

mentation besteht ein erheblicher Zeitaufwand in der Eingabe der nach OPS-301 verschlüsselten

Prozeduren in das SAP System. Diese rein repetitive Aufgabe bedeutet eine weitere starke Res-

sourcenbindung der Arztstellen. Folgende Ergebnisse konnten erzielt werden: Erarbeitung eines

einheitlichen Layouts aller verwendeten Hitlisten, Erstellung abteilungsspezifischer Hitlisten pro

Fachbereich, Ausarbeitung eines Lösungsvorschlages für die externen Konsile, inkl. Begleit-

schreiben an die Konsiliarärzte, Analyse des Zeitaufwandes der OPS Eingabe ins SAP-System,

Erarbeitung des Personalbedarfs zur Eingabe der OPS Ziffern ins SAP System, Erarbeitung ei-

nes Konzeptes zur Eingabe der OPS Ziffern ins SAP System, Information über aktuelle Kodier-

richtlinien und deren Auslegung, Bildung einer neuen Arbeitsgruppe, mit dem Ziel, die Erfassung

der Diagnosen und Prozeduren zu standardisieren.

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TQM-Projekt Wundmanagement

Durch den Beschluss der Bundesregierung die Diagnosis Related Groups (DRG) einzuführen,

werden gravierende Veränderungen auf die Krankenhäuser zukommen. In Prognosen wird davon

gesprochen, dass die Verweildauer in den Krankenhäusern sinken wird, die Anzahl der zu be-

handelnden Fälle wird steigen und damit auch die zeitliche Mehrbelastung der Ärzte und der

Pflege in stationären Einrichtungen. Für das Überleben der Häuser wird entscheidend sein, wie

Abläufe organisiert und eingehalten werden und Therapieempfehlungen zielorientiert, kosten-

günstig bei gleich bleibend hoher Qualität umgesetzt werden. Bezogen auf die Wundversorgung

im KMN stellte sich in diesem Zusammenhang die Frage, wie die Prozesse und Abläufe organi-

siert sind und es stellte sich folgende Ausgangssituation dar: Es gab im KMN kein einheitliches

Wundkonzept. Zielsetzung war, Grundlagen zu schaffen für eine hausübergreifend einheitliche

und qualitativ hochwertige Versorgung chronischer und sekundär heilender Wunden unter Be-

rücksichtigung des “ideal feuchten Wundverbandes” zu erarbeiten. Zusätzlich galt das Augen-

merk der Optimierung des Sach- und Arzneimittelbedarfs bezogen auf die Wundversorgung.

Die Ergebnisse sind: ein Wundhandbuch, einheitlicher Dokumentationsbogen für alle Wundver-

sorgungen, einheitliche Dokumentationsrichtlinien, Leitlinien zur Wundversorgung inklusive der

Beschreibung der Wundphasen und Kriterien zur besseren Einschätzung der Wundverhältnisse,

Produktübersichtsliste, Produktbeschreibung. Durch den Einsatz der neuen Wundversorgung

werden die Ärzte und das Pflegepersonal von zusätzlicher Mehrarbeit entlastet. Aufgrund der

oben beschriebenen Situation wurden Grundlagen für ein einheitliches Wundmanagement erar-

beitet, die in einem Wundhandbuch zusammengestellt sind. Es handelt sich dabei um Leitfragen,

Dokumentationsrichtlinien inklusive Dokumentationsbogen, Kriterien zur Wundbeschreibung und

zur Wundbehandlung sowie Regelungen, die die Umsetzung organisatorisch und inhaltlich unter-

stützen sollen. Der Erfolg des Projektes wird entscheidend von der Mitwirkung und Unterstützung

aller Chefärzte abhängen. Es war nicht das Ziel des Projektes, die Therapiefreiheit eines jeden

Arztes einzuschränken, sondern die Wundversorgung im Krankenhaus München-Neuperlach für

alle Beteiligten zu erleichtern, zu modernisieren und die sehr gute Therapie- und Versorgungs-

qualität auch unter den zukünftig schwieriger werdenden Bedingungen zu sichern.

TQM-Projekt: Qualitätsmanagement in der Transfusionsmedizin

Das bestehende Qualitätsmanagementsystem im Transfusionswesen am KMN sollte auf Über-

einstimmung mit den neuen Richtlinien des Transfusionsgesetzes überprüft und gegebenenfalls

adaptiert werden. Gleichzeitig sollte den Anforderungen der externen QS Rechnung getragen

werden. Im Rahmen der Verpflichtung des Hauses zu ständiger Verbesserung und Excellence

wurde beschlossen, das System ständig auf Verbesserungspotentiale zu analysieren und kon-

krete Maßnahmen daraus abzuleiten. Diese Verbesserungen betreffen das IKCI und alle trans-

fundierenden und Blutprodukte anwendenden Stationen, sowie die Mitglieder der Transfusions-

kommission.

Folgende Ziele wurden festgelegt:

fortlaufender Nachweis eines etablierten Systems

Einführung eines kontinuierlichen Verbesserungsprozesses durch strukturelle Anpassun-

gen und Definition von Maßnahmen- und Umsetzungsplänen

Die Zielerreichung ist zu belegen mit Indikatoren/Fakten/Kennzahlen, z.B. Erhebung des

Umsetzungsgrades festgelegter Maßnahmen, des Einhaltungsgrads etc..

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Ergebnisse:

Es existiert ein fortlaufender Nachweis des etablierten Systems durch Benennung und Ausbil-

dung von Transfusionsbeauftragten, nachweisliche Einweisung aller neu eingestellten Ärzte in

das bestehendes System, handbuchgestützte Dokumentation des Systems, kontinuierliche IST

-Erhebungen mittels Selbsteinschätzung, Aktenanalyse, Selbstinspektion (internes Auditing) mit

sich daraus ergebender Definition von Maßnahmen- und Umsetzungsplänen, Indikatorenerhe-

bungen und Vergleich im Rahmen von Benchmarking. So werden die Verbrauchszahlen für Blut-

produkte und abgeleitete Indikatoren halbjährlich ermittelt und an die Transfusionsbeauftragten

weitergeleitet.

Einige Ergebnisse (Verbrauchszahlen):

Die Kosten für Blut- und Blutprodukte sind seit 1999 trotz gestiegener Patientenzahlen

und Preise gleichbleibend.

Die Zahl der transfundierten Erythrozytenkonzentrate (EK) bleibt seit 1999 auf dem er-

reichten niedrigen Niveau, das Verhältnis von transfundierten EK zu transfundierten FFP

(gefrorenen Frischplasmen) liegt konstant über einem Verhältnis von 7.

Die Zahl der zurückgenommenen (nicht transfundierten) EK konnte 2001 auf 115 EK/Jahr

gesenkt werden (2 % aller EK).

Die Zahl der verworfenen EK liegt konstant bei 1 % aller ausgegebenen EK.

Die Rückmeldung der erfolgten Transfusion von EK durch die transfundierenden Ärzte

ans Blutdepot erfolgt in 98 % der Fälle.

Nach einer Absprache zur präoperativen Anforderung und Bereitstellung von EK wurde das Vor-

gehen für alle Beteiligten präzisiert. Durch eine Anpassung der Dienstzeiten der MTA`s im Blut-

depot konnte die Zahl der Überstunden der MTA´s reduziert und damit sowohl Auslastung als

auch Zufriedenheit der Mitarbeiter deutlich verbessert werden.

TQM-Projekt: „Arzneimitteleinsparung“

Es lag eine veraltete Arzneimitteliste aus dem Jahr 1997 als Loseblattsammlung mit Nachträgen

vor, in der zu viele und teilweise veraltete Präparate aufgeführt waren. Die Ziele des Projekts la-

gen demzufolge in einer aktualisierten und verkürzten Arzneimittelliste, die im Intranet dargestellt

werden sollte. Zusätzlich sollten Einsparungen im Arzneimittelbereich erreicht werden und die

Anzahl von Sonderanforderungen sollte reduziert werden.

Als Ergebnisse können aufgeführt werden:

eine um 250 Positionen gekürzte und im Intranet abrufbare Arzneimittelliste mit Such-

funktion

ein vom KMH erstellter und an das KMN adaptierter Antibiotikawegweiser

Einsparungen in Höhe von ca. 100.000 Euro

Nicht gestiegene Ausgaben für Arzneimittel und Blutprodukte trotz z.T. gestiegener Prei-

se

Die Anzahl von Sonderanforderungen ist um 20 Prozent gesunken

Es wurden im Verlauf der Projektarbeit Verbesserungspotenziale gefunden, deren Bearbeitung in

Folgeaktivitäten mündete, so z. B. in einem neuen Projekt mit dem Ziel, die DV-Abläufe so zu ge-

stalten, dass Verbrauchstatistiken zur Verfügung gestellt werden können.

TQM-Vorhaben: „Ethik-Komitee“

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Seit einem guten Jahr besteht im Krankenhaus Neuperlach ein Klinisches Ethikkomitee, dessen

Aufgabe es unter anderem ist, Ansprechpartner für konkrete ethische Konfliktfälle im Haus zu

sein .

Dieses maßgeblich von dem evangelischen Seelsorger im Haus, Herrn Hüfner, initiierte und von

der Krankenhausleitung eingesetzte Komitee trifft sich unter Vorsitz von Dr. Seib, einem ehemali-

gen Chefarzt des KMN, einmal im Monat, um über anstehende Probleme zu beraten.

Im Komitee sind Mitglieder aus dem medizinischen, dem pflegerischen und dem Verwaltungsbe-

reich, sowie aus der Seelsorge und der innerbetrieblichen Fortbildung vertreten. Ebenso arbeitet

Frau Hauck als Patientenfürsprecherin und Vertreterin der Bürgerinteressen mit. Ein(e) JuristIn

wird im Bedarfsfall hinzugezogen.

In der Geschäftsordnung hat sich das Komitee folgenden drei Zielen verpflichtet:

Einzelfallbezogene Beratung in einem konkreten ethischen Konfliktfall, wobei jede(r) sich an

das Komitee wenden und um Orientierungshilfe bitten kann.

Entwicklung von Leitlinien, die die moralische Integrität der Institution gewährleisten sollen.

Weiterbildung und Sensibilisierung der Mitarbeitenden des Hauses in medizinischer Ethik.

Das Komitee hat sich in den letzten Monaten insbesondere mit dem Umgang mit Sterben und

Tod im Krankenhausalltag beschäftigt. Im Moment arbeitet es unter anderem an der Etablierung

eines Kriseninterventionsdienstes im KMN für Mitarbeitende, Patienten / Patientinnen und Ange-

hörige, das im Fall einer Akutkrise, welcher Art auch immer, angefordert werden kann.

Darstellung der strategischen QM-Ziele 2003

DRG-orientiertes Prozessmanagementsystem schaffen (u.a. klin.Behandlungspfade)

Focus - MA-Orientierung (z.B. Befragung durchführen + Maßnahmen umsetzen)

abteilungsinterne Projektmanagementsystematik etablieren

Vorbereitung auf eine KTQ-Zertifizierung

Zentrenbildung projektgestützt umsetzen

Städtisches Krankenhaus München-Schwabing

Aufbauend auf den positiven Erfahrungen der EFQM-Selbstbewertung 1999 wurde das

Qualitätsmanagementsystem des KMS in den Jahren 2001 – 2002 konsequent entsprechend

den Grundkonzepten des Qualitätsmanagements, „Ergebnisorientierung und Kundenorientie-

rung, Führung und Zielkonsequenz, Mitarbeiterentwicklung, Kontinuierliches Lernen, Aufbau von

Partnerschaften, Verantwortung gegenüber der Öffentlichkeit“ weiterentwickelt. Wichtige

Schwerpunkte des Qualitätsmanagements im KMS bildeten in den Jahren 2001-2002

Entwicklung und Implementierung Patientenpfade

Vorbereitung der KTQ-Zertifizierung des KMS

Aufbau der berufsübergreifenden innerbetrieblichen Fortbildung (IBF) im KMS

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Patienten-, Eltern-, Kinder- und Mitarbeiterbefragung 2001, Präsentation, Analyse der

Ergebnisse, Ableitung von Konsequenzen

Zukunftsmarkt 2002

Systematisierung der Pflegepraxis nach der Selbstpflegedefizittheorie von D. Orem mit

externer Begleitung

Implementierung einer Software mit Schnittstelle zu SAP zur Dokumentation der externen

Qualitätssicherung von Fallpauschalen und Sonderentgelten

Aufbau eines QM-Systems Blutprodukte nach Transfusionsgesetz

Zertifizierung von Abteilungen, Instituten, 3. Med. Diabetologie nach DDG, KCI nach ISO

9001

Zentralsteri (siehe Anlage 1)

Da sich das KMS am EFQM-Modell für Excellence orientiert, stellen wir im Folgenden die

Aktivitäten des KMS entsprechend den Kriterien des EFQM-Modells dar.

Kriterium 1: Führung

Auf der Basis der Führungsgrundsätze wurden in den Jahren 2001- 2002 weitere Führungs-

kräfte-Schulungen für Führungskräfte von der IBF mit internen und externen Referenten an-

geboten, die in allen Berufsgruppen auf großes Interesse gestoßen sind. Die Module beinhalten

die Themen Führen mit Zielen, Mitarbeitergespräche, Teamentwicklung, Konfliktgespräche, das

Konzept wird 2003 erweitert um 1 Tag, in dem vor allem die Grundlagen „Führen im KMS-

Führen mit Zielen„ vermittelt und erarbeitet werden. Beteiligung und Engagement waren gut. Die

Evaluation 2002 zeigt sehr gute Bewertungen durch die Beteiligten. Das Ziel, dass alle

Führungskräfte an der Führungskräfteschulung bis Ende 2002 teilgenommen haben, konnte

jedoch noch nicht vollständig erreicht werden.

Im Berichtszeitraum wurden jährlich Führungskräftemeetings der Kliniksprecher, sowie Klau-

surtagungen der Verwaltung (DLZ-Leiter, Abteilungsleitungen, Stabsstellen und Verwaltungs-

direktor), der Pflegedirektion (Pflegedienstleitungen, Stabstellen) sowie der Ärztlichen Direktion

mit allen Chefärzten außerhalb des Krankenhauses abgehalten. Ziel war die Ausrichtung der

Arbeitsschwerpunkte und Projekte an den Schwerpunkten für das gesamte Haus. Hierbei wurde

erneut die Vorbildfunktion der Führungskräfte bezüglich der Umsetzung von Vision und

Leitsätzen betont. Voraussetzung für den Unternehmenserfolg ist auch die vertrauensvolle

Zusammenarbeit der Führungskräfte untereinander.

Zur Vorbereitung der Führungskräfte auf den Zukunftsmarkt des KMS fand im Juni 2002 ein 1 ½

tägiger Workshop unter externer Beratung statt, an dem sich neben der Krankenhausleitung

Chefärzte, Pflegedienstleitungen, DLZ-Leiter und Stabstellen beteiligten, um gemeinsam den

Zukunftsmarkt vorzubereiten.

Eine zielgerichtete Organisationsentwicklung im KMS soll die Prozessoptimierung unterstützen.

Effektive Führungsstrukturen mit einer Managementunterstützung der Führungsverantwortlichen

können mit 26 Fachabteilungen nur schwer erreicht werden. Außerdem ermöglichen größere

Einheiten größere Synergieeffekte bezüglich der Behandlung der Patientinnen und

Patienten/innen und der Nutzung von Fachkompetenz und Geräten.

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Nach Diskussion im Dezember 2000 mit dem obersten Führungskreis, wurde am 18.10.01 das

neue Bereichsmodell im KMS vom Stadtrat verabschiedet (Beschluss: Standortbestimmung und

weitere Entwicklung des Krankenhauses München-Schwabing). Neben der weiterhin

bestehenden 26 Fachabteilungen wurden inzwischen 8 Bereiche etabliert - später Kliniken

genannt - deren Leitungen Managementunterstützung für Finanzcontrolling, Personaleinsatz,

Prozessoptimierung und medizinische Dokumentation erhalten (s. Jahresberichte 2001, 2002

Organigramm)

Die Bereiche werden nach dem bewährten Münchner Modell von je einem/einer ärztlichen und

pflegerischen Kliniksprecher/-in geführt. Die Kliniksprecher/-innen nehmen für die in ihrem

Bereich angesiedelten Abteilungen - deren fachliche Verantwortung unberührt bleibt - die

notwendigen Koordinierungen und Absprachen vor, um die Erlös-, Aufwands-, Qualitäts- und

Ablaufplanungsziele optimal zu erreichen.

Kriterium 2: Politik und Strategie

Neben dem DRG Competence-Center wurde im Sommer 2001 das Competence Center Quali-

tätsmanagement (CC QM) gegründet und personell verstärkt. Aufgabe ist es einerseits, die Kom-

petenz im Hause weiterzuentwickeln und zu erweitern und andererseits, das im Haus vorhande-

ne Know-how auch nach außen zu vermitteln. Neue interne Aufgabenfelder sind die berufsüber-

greifende innerbetriebliche Fortbildung (s. Kriterium 3) und das Pilotprojekt Patientenpfade (s.

Kriterium 5). Dieses Konzept wurde durch die Entwicklung bestätigt, die externen Angebote sto-

ßen auf zunehmende Nachfrage.

Eine Ende 2001 vom KMS in Auftrag gegebene Imagestudie zeigte die Notwendigkeit auf, gezielt

Maßnahmen zur Verbesserung des Image des KMS in München zu ergreifen, das öffentliche

Meinungsbild ist immer noch stark traditionell von Leistungsdefiziten und alter Baustruktur ge-

prägt und berücksichtigt das verbesserte Leistungsniveau des Hauses zu wenig.

Führungskräfte und Stabstellen des KMS beteiligten sich an zahlreichen Arbeitsgruppen im Rah-

men der vom RGU initiierten Strategie- und Strukturdiskussion - sowie an der Diskussion der

Rechtsformveränderung der städtischen Krankenhäuser. Inzwischen wurden in der Weiterfüh-

rung des Zukunftsmarkts nicht nur die Personalvertretung und Gewerkschaften, sondern auch

die Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen in diese Diskussion stärker miteinbezogen.

Kriterium 3: Mitarbeiterorientierung

Die Herausforderungen der Zukunft und die tägliche Akutversorgung von kranken Menschen

kann nur mit ausreichend qualifiziertem und motiviertem Personal bewältigt werden. In diesem

Rahmen bietet das KMS als akademisches Lehrkrankenhaus in vielen Berufsbildern des

Gesundheitswesens weiterhin Ausbildungen an und stellt für fachliche Fort- und Weiterbil-

dungsmöglichkeiten erhebliche Finanzmittel und personelle Ressourcen zur Verfügung. Ein

berufsübergreifendes Fortbildungsprogramm mit den Schwerpunkten Führungskräfteseminare,

EFQM-Assessorentraining, KTQ, Kommunikation und Moderation wurde seit Ende 2001 von der

IBF, Competence Center Qualitätsmanagement erarbeitet. Diese Fortbildungen wurden von allen

Berufsgruppen positiv angenommen und hervorragend bewertet. Insgesamt haben seit 1999 im

KMS 63 Mitarbeiter / Mitarbeiterinnen ein lizensiertes EFQM-Assessorentraining absolviert,

überwiegend Führungskräfte und Mitarbeiter der Stabstellen (siehe Anlage 2). 6 Mitarbeiter des

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KMS aus allen Berufsgruppen sind inzwischen akkreditierte KTQ-Visitoren. Dies belegt den

hohen Stellenwert des Qualitätsmanagements im KMS.

Um viele Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter in die Erarbeitung gemeinsamer Ziele einzubeziehen

und somit Betroffene zu Beteiligten zu machen, wurde von der Krankenhausleitung, auf Initiative

der Pflegedirektorin ein Zukunftsmarkt veranstaltet. Am 13.7.2002 wurden auf diesem Markt ge-

meinsam die bestehende Situation untersucht, Zukunftsbilder entworfen und gemeinsame

Schwerpunkte herausgearbeitet. Vorbereitet wurde der Zukunftsmarkt durch einen Workshop der

Führungskräfte und die gezielte Ausbildung von Moderatoren. Es gelang viele Teilnehmer zu ak-

tivieren. Der interaktive Arbeitsstil, Kleingruppenarbeit, wurden von der Mitarbeiterschaft sehr po-

sitiv aufgenommen. Themen waren u.a.

Welches Selbstverständnis und welche Unternehmensphilosophie brauchen wir?

Welches Portfolio wollen und brauchen wir?

Wie sichern wir unsere Wirtschaftlichkeit?

Machen wir die richtigen Dinge?

Machen wir die Dinge richtig?

Wie gehen wir mit Belangen, Bedürfnissen, Potenzialen und Schwächen unserer Mit-

arbeiter um?

Wie sichern wir Transparenz (z.B. über Entscheidungen, Kosten, Ziele,...) und zeitna-

he, verständliche Information?

Welche Kommunikationsprozesse brauchen wir?

Welche Aufgaben haben unsere Führungskräfte? Welche Kenntnisse und Fähigkeiten

brauchen sie zur Erfüllung dieser Aufgaben? Wie soll die Zusammenarbeit zwischen

Führungskraft und Mitarbeiter/in aussehen?

Die erarbeiteten Vorschläge und Verbesserungspotentiale wurden von der Krankenhausleitung

aufgegriffen und im Kliniksprechermeeting und den Führungskräfteklausurtagungen 2003 disku-

tiert und werden 2003 in der Strukturdiskussion weiter bearbeitet.

Der Bedeutung des Kriteriums Mitarbeiterorientierung - zumal für ein Krankenhaus - ent-

sprechend wurde 2001 wieder eine Mitarbeiterbefragung durchgeführt. Der bestehende

Fragebogen wurde von einer internen Arbeitsgruppe weiterentwickelt und nach den EFQM-

Gestaltungskriterien gegliedert. Der Versand des Fragebogens und die Auswertung der Daten

wurden von Quant Hamburg nach einem gemeinsam entwickelten Auswertungskonzept

durchgeführt. Leider blieb die Rücklaufquote mit 39% unter der Zielvorgabe. Die Ergebnisse

wurden auf zahlreichen Veranstaltungen Führungskräften und Mitarbeitern ( mit insgesamt über

400 Teilnehmern) präsentiert, analysiert und Verbesserungsvorschläge entwickelt, die

Verbesserungsvorschläge beziehen sich zum Beispiel auf die Themen: Mitarbeitergespräch,

Personalauswahl, Stationsorganisation, Koordination von Baumaßnahmen, Fehlerkultur (siehe

Anlage). Im Vergleich zur Befragung 1998 zeigen die Ergebnisse positive Trends, vor allem in

der Beurteilung der Mitarbeiterorientierung (Arbeitsbedingungen, Kommunikation,

Arbeitsbelastung) sowie der Prozesse, insbesondere Bestellwesen und DV, wobei positive

Bewertungen vor allem von den Berufsgruppen Pflege- , Funktionsdienst und Verwaltung

abgegeben wurden.

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Der Fragebogen wurde inzwischen auch in anderen Großkrankenhäusern mit großer

Zufriedenheit eingesetzt, dadurch sind externe Vergleiche möglich.

Aufgrund der Erfahrungen mit dem seit 1999 bestehenden betrieblichen Vorschlagswesen wurde

im November 2002 eine neue Dienstvereinbarung BVW mit dem Personalrat abgeschlossen, die

Bearbeitungsdauer wurde dadurch verkürzt, insgesamt 17 Vorschläge wurden seither

eingereicht, sind jedoch noch nicht abschließend angenommen.

Eine Dienstvereinbarung zur flexiblen Arbeitszeit (DV Flex) wurde mit dem Personalrat für den

Bereich der Verwaltung und Stabsstellen abgeschlossen und wird von vielen Teams genutzt, zur

Umsetzung des EugH-Urteils, vor allem im Ärztlichen Dienst wurde Ende 2002 ebenfalls ein

Abkommen mit dem Personalrat getroffen.

Kriterium 4: Partnerschaften und Ressourcen

2001 und 2002 wurden mit allem Nachdruck Anpassungen, Schulungen und Informations-

veranstaltungen bezüglich der DRG-Einführung durchgeführt, um die finanzielle Stabilität des

Hauses zu gewährleisten.

Mitte 2001 nahm das KMS zusammen mit 25 anderen Häusern im Bundesgebiet am Methoden-

Pretest teil. Der Methoden-Pretest konnte erfolgreich abgeschlossen werden, Verbesse-

rungsvorschläge zum Kalkulationsleitfaden wurden an die Selbstverwaltung weitergegeben. 2002

beteiligte sich das KMS an der Erstkalkulation der Kostengewichte.

Seit 1998 nimmt das KMS kontinuierlich und verbindlich an der Benchmarking-Gruppe mit den

Häusern des LBK Hamburg, Städt. Klinikum Karlsruhe, Städt. Klinikum Kassel, Klinikum Saar-

brücken, Westpfalz-Klinikum Kaiserslautern, Dr.-Horst-Schmitt-Kliniken Wiesbaden teil. Die

Themen stammen aus den Bereichen Personal, Controlling und Pflege.

Darüber hinaus beteiligen sich die Abteilungen des KMS seit Jahren an externen Qualitätsver-

gleichen der Bayerischen Arbeitsgemeinschaft für Qualitätssicherung, der Fachgesellschaften,

des Tumorzentrums München, des Nationalen Referenzzentrums für Krankenhaushygiene.

2001 wurde eine Software mit Schnittstelle zu SAP ausgewählt und implementiert, die die ge-

setzliche QS - Dokumentation zeitnah unterstützt, inzwischen ist Modul 1 und 2 eingeführt.

Bedauerlicherweise liegen durch externe Verzögerungen die bundesweiten Auswertungen für

2002 zum Erstellungszeitpunkt noch nicht vor.

Das CCQM kooperiert seit 2001 mit der Quant, Hamburg, Service für das Gesundheitswesen

GmbH, bei der Auswertung von Befragungen, Quant wertet nach einem gemeinsam erarbeiteten

Konzept, Befragungen von Patienten/innen, Eltern und Kindern, Mitarbeitern/innen und

Einweisern aus. Alle Fragebögen wurden vom CCQM des KMS mit externer Beratung entwickelt

und validiert. Das Copyright für alle Fragebögen hat das KMS inne, das CCQM bietet Beratung

für die Durchführung von Befragungen an, Quant die Auswertungen, Rücklaufhandling und

Benchmarking aus dem Datenpool.

Eine weitere Kooperation wurde mit dem Institut für Pflegeberufe, Fort- und Weiterbildung des

Referats für Gesundheit und Umwelt geschlossen. Unter Einbeziehung von Referentinnen des

KMB und KMN wurde 2002 gemeinsam der erste Kurs „Qualitätsberater im Gesundheitswesen„

angeboten und inzwischen erfolgreich abgeschlossen, der 2. Kurs wurde 2003 begonnen. Der

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Kurs vermittelt praxisnah Grundlagen des Qualitätsmanagements unter besonderer

Berücksichtigung des EFQM-Modells und des Zertifizierungsverfahrens KTQâ. Die

Zusammensetzung der Teilnehmer ist interdisziplinär. Der Kurs orientiert sich am Curriculum

Ärztliches QM der Bundesärztekammer und wird mit einem Zertifikat abgeschlossen.

Kriterium 5: Prozesse

Die Fremdbewertung in der Pilotphase durch KTQ-Visitoren/Visitorinnen erfolgte zu Beginn des

Jahres 2001 (incl. Gesamtbewertung des Verfahrens). Die Krankenhausleitung hat sich in

Abstimmung mit dem Competence Center Qualitätsmanagement und der KTQ- Koordina-

tionsgruppe ihr abschließendes Urteil über die Tauglichkeit des KTQâ-Zertifizierungs-Verfahrens

gebildet, zahlreiche Verbesserungsvorschläge und Kritikpunkte zur Diskussion gestellt und auch

an die KTQ-Geschäftsstelle weitergegeben. Das Verfahren wurde u.a. auch aufgrund unserer

Vorschläge angepasst, insbesondere eine Bewertungssystematik entwickelt. Die KTQ-

Koordinationsgruppe hat im August 2001 Teile des neuen Manuals und die neue

Bewertungssystematik getestet und als verständlich und nachvollziehbar beurteilt.

Nachdem das KTQ-Zertifizierungsverfahren, Manual 4.0 ab 1.4.2002 als Routineverfahren zur

Verfügung stand, begann im KMS die Vorbereitung der KTQ-Zertifizierung, zunächst mit der

Erstellung und Aktualisierung des Selbstbewertungsberichts in der KTQ-Erfassungssoftware

durch die Koordinationsgruppe. Im November bewerteten die Mitglieder der Koordinationsgruppe

und die Krankenhausleitung in einem 1 ½ tägigen Workshop den Bewertungsbericht und kamen

zu dem Ergebnis, dass die Zertifizierung beantragt werden kann. Verbesserungsprojekte, z.B.

die Erarbeitung einer KMS-Dienstanweisung Patientendokumentation, Umsetzung des

Transfusionsgesetzes wurden erfolgreich abgeschlossen. (Im Mai 2003 wurde die KTQ Visitation

erfolgreich durchgeführt, Nachtrag der Verfasserin)

Die Einführung der DRGs zwingt zur Optimierung der Prozesse. Dies gilt für die Schlüssel-

prozesse der Patientenversorgung, wie für Führungs- und Stützprozesse.

Schwerpunkt der Prozessoptimierung der Schlüsselprozesse war das Pilot-Projekt „Patienten-

pfade„ , Pilotpfade wurden erstellt für hüftgelenksnahe Frakturen, Carotis-TEA, Herzinfarkt,

Schlaganfall und Normalentbindung. Patientenpfade dienen der Prozessoptimierung, verbessern

Leistungs- und Kostentransparenz, sollen helfen das medizinische Ergebnis zu sichern und die

Patientenorientierung zu verbessern. Dabei ging es zunächst um die Entwicklung einer

einheitlichen Systematik für das KMS zur Erstellung von Patientenpfaden, die Festlegung des

Genehmigungsverfahrens, die klinische, inhaltliche Festlegung der jeweiligen Abläufe, dann auch

um die Entwicklung einer Software zur IT-Unterstützung des Arzt-/Ärztinnen- und

Pflegearbeitsplatzes. Ende 2002 waren 4 Pfade genehmigt , 2 Pfade (ST-Hebungsinfarkt und

hüftgelenksnahe Frakturen) wurden mit einer Software IT-unterstützt, weitere 20 sind in

Erarbeitung. Die Software wurde von einer externer Beratungsfirma in Zusammenarbeit von

CCQM, der Projektgruppe Patientenpfade, CCDRG, der internen DV entwickelt. Die ersten

Erfahrungen sind trotz vieler Anlaufprobleme insgesamt positiv, auch extern besteht großes

Interesse an der KMS-Systematik. Personell wurde diese Entwicklung von der Kranken-

hausleitung unterstützt, 2001 durch Zuschaltung einer internen Projektleiterin im CC QM, 2002

durch zusätzliche 3 Prozessberater, die jeweils den Kliniken zugeordnet wurden.

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Die Weiterentwicklung der Pflege im KMS soll sich an der Selbstpflegedefizit-Theorie von

Dorothea E. Orem orientieren. Diese Theorie bietet die Möglichkeit, die Pflegepraxis auf einer

wissenschaftlichen Grundlage zu systematisieren und damit dem rasanten Wandel des fach-

lichen, ökonomischen und gesellschaftlichen Anspruchs an die Pflege gerecht zu werden. Hierzu

wurde im Berichtszeitraum innerhalb der Pflegedirektion das Projekt „Systematisierung der

Pflegepraxis„ initiiert, deren Modellphase Anfang des nächsten Jahres abgeschlossen sein wird.

Um die Schlüsselprozesse verstärkt an den Kundenbedürfnissen zu orientieren, wurden im Jahr

2001 folgende Kundenbefragungen durchgeführt:

Patientenbefragung im Erwachsenenbereich

Patienten- und Elternbefragung im Kinderbereich

Die Gesamtbewertung durch Patienten/innen, Eltern und Kinder im Vergleich zu den

Vorbefragungen 1996 und 94 war im Trend positiv, auch im Vergleich mit anderen

Krankenhäusern. Durch die Auswertungssystematik liegen erstmalig externe Vergleiche vor.

Stärken des KMS liegen aus Sicht der Patienten/innen, Eltern und Kinder in der fachlichen

Kompetenz, Verbesserung des Gesundheitszustands, Betreuung in der Aufnahme. Deutliche

Verbesserungspotentiale waren immer noch bei der Versorgung mit Essen, der Ausstattung der

Räume, und dem Tagesablauf auf Station, allerdings war auch bei diesen Fragen ein positiver

Trend. (siehe Anlage 4)

Durch zielgerichtete Organisationsentwicklung (siehe unter Kriterium 1 Führung) soll die

Prozessoptimierung unterstützt werden.

Die ärztliche Dokumentation gewinnt im Rahmen der Umstellung auf DRGs erheblich an

Bedeutung, dementsprechend wurden die ärztlichen und pflegerischen Mitarbeiterinnen und

Mitarbeiter informiert, geschult und die entsprechenden Prozesse ( Diagnosen- und Procedu-

renverschlüsselung) unterstützt.

Qualitätskommission

Die Qualitätskommission befasst sich insbesondere mit Berufsgruppen oder Abteilungen

übergreifenden Problemen und Initiativen bezüglich der Qualitätsentwicklung im KMS. Zur

Wahrnehmung der Aufgaben trifft sich die Qualitätskommission in der Regel einmal im Quartal.

Die Aufgaben sind im Einzelnen:

Organisation des Wettbewerbs der Qualitätsprojekte und damit Anerkennung von Projekten

und Projektarbeit

Information für das ganze Haus bzgl. laufender Projekte

Beratung von einzelnen Mitarbeitern oder Gruppen bei der Auswahl von Projekten

Initiative und Begleitung von übergreifenden Projekten sowie Weiterverfolgung der Umsetzung

von Projekten

Schwerpunkte der Tätigkeit im Berichtszeitraum

Im Mittelpunkt stand die Erarbeitung der Modalitäten eines Qualitätswettbewerbs. In insgesamt 4

Sitzungen wurde das Verfahren für den Wettbewerb der Qualitätsprojekte erarbeitet. Nach der

Festlegung, welche Voraussetzungen Projekte erfüllen müssen, die sich am Wettbewerb

beteiligen möchten, wurden die Bewertungskriterien sowie das Ausschreibungsverfahren und die

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Information der Mitarbeiter erarbeitet. Auch Ideen und Vorschläge für mögliche Auszeichnungen

bzw. Prämien wurden gesammelt.

Der Wettbewerb der Qualitätsprojekte soll ein zentrales Element zur Förderung der Projektarbeit

im KMS sein. Teilnahmevoraussetzung ist ein umgesetztes Projekt, die dazugehörige,

nachvollziehbare Dokumentation sowie eine Selbsteinschätzung in Bezug auf die Bewer-

tungskriterien der Qualitätskommission.

Ergebnisse

Da der Wettbewerb erst zum Ende des 2.Halbjahrs 2003 stattfindet, können zum jetzigen

Zeitpunkt noch keine konkreten Aussagen dargestellt werden, die den Erfolg aus Sicht der

Mitarbeiter beurteilen. Die thematische Vielfalt der Projekte und die Teilnahme zahlreicher

Mitarbeiter am Wettbewerb sind jedoch bereits jetzt als sehr positiv zu bewerten. Dabei reicht die

Spanne vom Projekt, das nahezu vollständig in Einzelarbeit vorangebracht wurde bis zum

Projekt, an dem bei der Bearbeitung die ganze Abteilung beteiligt war.

Auf der Ebene des gesamten KMS hat die intensive Beschäftigung (Selbstbewertungen) sowohl mit dem

EFQM-Modell für Excellence als auch mit dem Zertifizierungsverfahren KTQ das Bewusstseins für das

Thema Qualitätsmanagement weiter geschärft. Viele Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter sind weitgehend

befähigt, Projekte selbst oder mit Unterstützung der Stabsstelle Qualitätsmanagement durchzuführen. Die

Initiative wird erkennbar häufig auch dezentral ergriffen. Zugleich ist das Wissen um Aktivitäten in anderen

Abteilungen etwas verbreiteter.

Städtisches Krankenhaus München-Thalkirchner Straße

Die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter des Städtischen Krankenhauses München – Thalkirchner

Straße bereiteten sich im Berichtszeitraum III/2000 bis IV/2002 intensiv auf die zukünftigen An-

forderungen unter geänderten Rahmenbedingungen hinsichtlich Entgeltsystem und zukunftsori-

entierter Patientenversorgung vor. Im KMT wählte die Geschäftsführung die Strategie eines be-

rufsgruppenübergreifenden Vorbereitungsprozesses, der ärztlichen Dienst, Pflegedienst und die

Verwaltung einschließt.

Hervorzuheben sind folgende Projekte:

Diagnosis Related Groups

Auf Initiative der Geschäftsführung gründete sich ein interdisziplinärer Arbeitskreis zur Initiierung

und Koordinierung der notwendigen Aktivitäten. Erste Erkenntnisse aus überregionalen Ver-

gleichsstudien zeigten den konkreten Handlungsbedarf auf.

Es wurde eine ärztliche Mitarbeiterin gewonnen, die in regelmäßigen obligatorischen Schulungen

und intensiven Supervisionen vor Ort die medizinische Dokumentation auf den für das Kranken-

haus optimalen Stand bringt.

Um für das Fachgebiet Dermatologie im DRG-Fallpauschalenkatalog eine adäquate, aufwands-

und leistungsgerechte Abbildung zu erzielen, beteiligte sich das KMT, als größte dermatologi-

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sche Fachabteilung im Bundesgebiet, am „Evaluationsprojekt Dermatologie der Deutschen Der-

matologischen Gesellschaft in Zusammenarbeit mit der Universität Münster“. Hieraus ergaben

sich wichtige Impulse für die Gestaltung der OPS-Klassifikation und den Fallpauschalenkatalog,

die z. T. bereits Berücksichtigung fanden.

Darüber hinaus baute das KMT in 2002 eine geschlossene Kostenträgerrechnung auf, die auch

den Anforderungen des Instituts für die Entgeltentwicklung im Krankenhaus

(InEK gGmbH) gerecht wird. Damit hat das Krankenhaus die Möglichkeit, durch seine Daten die

Weiterentwicklung des Entgeltsystems in seinem Sinne zu beeinflussen.

Als interne Informationsinstrumente zur Planung und Kontrolle des Vorbereitungsprozesses ste-

hen kontinuierlich weiterentwickelte regelmäßige Berichte zur medizinischen Dokumentations-

qualität und –effektivität zur Verfügung.

Patientenpfad am Beispiel von Varizenoperationen

Im Hinblick auf das Fallpauschalengesetz wurde in unserem Hause ein standardisiertes operati-

ves Behandlungsverfahren zur Gestaltung eines Patientenpfades ausgewählt. Recherche und

Planung wurden abgeschlossen und für das Jahr 2003 ist eine Testphase vorgesehen.

Pflegeprozess und Pflegedokumentation für Erwachsene und Kinder

Die Dokumentation des Pflegeprozess in unserem Krankenhaus wurde im Berichtszeitraum ein-

geführt. In gleicher Weise wie für die erwachsenen Patienten wurde auch auf die Dokumentation

der Kinderdermatosen wert gelegt. Neben der Überprüfung der Wirkung der Pflege war es uns

ein Anliegen, dem Patienten die Möglichkeit zu geben, persönlich Rückmeldung über die pflegeri-

sche Versorgung zu geben. Hierbei wurde als Evaluationsinstrument der Pflegeplanung ein diffe-

renzierter Leitfaden für ein Abschlussgespräch entwickelt. Diese Verbesserungen finden große

Akzeptanz und spiegeln sich in der Rückmeldung der Patienten im Vorschlagswesen wider. 93,3

Prozent der Patienten gaben eine sehr gute bzw. gute pflegerische Betreuung in unserem Hause

an.

Standardisierung der Pflege

Die Entwicklung von dermatologischen Pflegestandards hat im KMT eine lange Tradition. Diese

werden regelmäßig veröffentlicht. Die Bemühungen der letzten zwei Jahre lagen in der Einbin-

dung der entwickelten Standards in die Pflegeplanung. Hierzu wurden diese in Pflegeplanungs-

form umgewandelt. Im Rahmen einer Projektgruppe wurde ein spezielles Wunddokumentations-

blatt für „Ulcus cruris„ entwickelt.

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Ein angenehmer Aufenthalt für unsere Patienten/innen

Die moderne Gestaltung des Krankenhauses wurde auch im Berichtszeitraum weiter verfolgt.

Besonders großen Anklang bei den Patienten finden der neugestaltete Leseraum mit einer

großen Auswahl von Unterhaltungsmedien sowie der helle, freundliche Aufenthaltsraum.

Patienteninformationsbroschüre

Im Rahmen der Erstellung einer Patienteninformationsbroschüre wurden besonders die perso-

nellen und strukturellen Einrichtungen und Angebote unseres Krankenhauses berücksichtigt und

für die Patienten/innen übersichtlich dargestellt. Es erfolgte eine detaillierte Beschreibung der

Konsilorte der dermatologischen Klinik und Poliklinik der LMU, die in unserem Gebäudekomplex

integriert sind. Konsile von anderen Fachrichtungen im Klinikum Innenstadt lassen sich durch die

in der Broschüre niedergelegten Pläne leicht erkennen.

Umstellung des Aufnahmeverfahrens

Für die Patienten konnten deutliche Verkürzungen der Wartezeiten unseres Krankenhauses er-

zielt werden. Vor Umstellung des Aufnahmeverfahrens gaben 47,2 Prozent der Patienten an,

keine Wartezeiten zu haben, nach der Umstellung erhöhte sich der Anteil auf 64,3 Prozent.

Durch einen flexibleren Zeitrahmen der Aufnahmezeit wurde das KMT auch den Gegebenheiten

des großen Einzuggebietes der Patienten gerecht.

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Ulcus cruris: Wunddokumentation

© Krankenhaus Thalkirchner Str.August 2002

Wundanalyse1. Lokalisation: 2. Klassifikation:

innen außen A. Stadium 1: Persitierende Hautrötung bei intakter Haut, Stauungsdermatitis B. Stadium 2: Teilverlust der Haut: Blase, Hautabschürfung, oberflächliche

Schädigung C. Stadium 3: Verlust aller Hautschichten und Schädigung des subkutanen

Gewebes, tiefes Geschwür

re. li. re. li. li. re.

D. Stadium 4: Zusätzliche Zerstörung, Gewebsnekrose oder Schädigung vonMuskel, Knochen oder unterstützenden Strukturen

3. Ausmaß der Wunde:Ulcus Nr. Durchmesser: ______cmTiefe (ab Stadium3) ____mm Schablone erstellt: ja nein Taschenbildung Unterminierung der WundränderUlcus Nr. Durchmesser: ______cmTiefe (ab Stadium3) ____mm Schablone erstellt: ja nein Taschenbildung Unterminierung der WundränderUlcus Nr. Durchmesser: ______cmTiefe (ab Stadium3) ____mm Schablone erstellt: ja nein Taschenbildung Unterminierung der WundränderUlcus Nr. Durchmesser: ______cmTiefe (ab Stadium3) ____mm Schablone erstellt: ja nein Taschenbildung Unterminierung der Wundränder4. Wundbeschaffenheit ( vorherrschende Wundzustände bitte ankreuzen):Nekrose Infektionszeichen Exsudation Granulation Fibrosierung Epithelisierung trocken: schwarz, hart Rötung der umgebenen Haut trocken fest, rot fest, haftend beginnend, rosa feucht: weich, grau-gelbliche Belege Schwellung feucht weich, blass-rosa weich, gut ablösbar abgeschlossen

Überwärmung stark sezernierend prozentualer Anteilca. % :

prozentualer Anteilca. % :

Besonderheiten:

eitrige Sekretion serös Schmerzen blutig Fieber eitrig

5. Wundumgebung ( umliegende Haut):Nr. unauffällig Nr. gerötet Nr. verhärtet Nr. mazeriert Nr. ödematös Nr. ekzematös Nr. Verhornung

Name und Unterschrift des Erhebenden: _______________________________________________ Erhebungsdatum ________________________ Blatt - Nr. __________

Patientenetikett

Beschwerdemanagement/Vorschlagswesen

Unser Patientenfragebogen wurde im Berichtszeitraum überarbeitet. Besonders wichtig

ist es uns, ein umfassendes Bild über die Zufriedenheit der Patienten zu erhalten. Um

die Rücklaufquote zu erhöhen, wird der Fragebogen im Aufnahmebüro ausgeteilt, wei-

terhin wurde das Beschwerdemanagementverfahren optimiert.

Bauliche Aktivitäten im KMT von III/2000 bis IV/2002

Nach der Fertigstellung der Aufenthaltsräume im II. OG, wurde der Rückbau der alten OP-Räum-

lichkeiten im IV. OG in Patientenzimmer z.T. mit Nasszellen, Behandlungsräumen, Bäder, Behin-

dertentoilette und Patiententoiletten durchgeführt, sodass die Station 9 sich um 16 Betten erwei-

tern konnte.

Daraufhin zog die Station 3 aus dem I. OG in die erweiterte Station 9 im IV. OG.

Da der Boden der Station 6 im II. OG erneuert werden musste, wurde die Station in den ersten

Stock ausgelagert. In Zuge der Bodenarbeiten im II. OG musste auch die Krankengymnastik

ausgelagert werden. Nach Beendigung der Bodenarbeiten wird nun noch ein neues Arztzimmer

und ein neuer Behandlungsraum eingerichtet.

Alle genannten baulichen Maßnahmen und der in der Durchführung befindliche Einbau einer neu-

en Patientenlichtrufanlage wurden und werden bei laufendem Betrieb durchgeführt, wobei genau

darauf geachtet wird, so wenig Patientenbetten wie irgend möglich zu blockieren.

Ausblick auf geplante Aktivitäten:

Auch zukünftig wird die Modernisierung des Hauses großen Raum einnehmen. Die räumliche Er-

weiterung der tagesklinischen Versorgung ist für das Jahr 2003 vorgesehen.

Um die Analyse der Stärken und Schwächen unseres Krankenhauses zu optimieren und Risiken

aufzudecken und zu minimieren ist für das Jahr 2003 die Selbstbewertung nach KTQ geplant.

Projektübersicht des KMT (siehe Anlage 5)

3. Gemeinsame QM-Aktivitäten der städtischen Krankenhäuser im Berichtszeit-

raum

Jour fixe:

In regelmäßigen Abständen fanden QM-Jour-fixes unter Beteiligung aller Häuser statt. Behandelt

wurden häuserübergreifende Themen (z.B. Organisation der jährlichen Foren, Erfahrungsaus-

tausch).

Seit es das betriebsübergreifende Qualitätsmanagement nicht mehr gibt - die Stelle von Frau

Reimer war noch bis erstes Quartal 2002 besetzt – waren es hauptsächlich Kerngruppentreffen

für die Vor- und Nachbereitung der QM-Foren.

Jahr 2001: 8 Sitzungstermine

Jahr 2002: 10 Sitzungstermine

bis einschließlich Juli 2003: 5 Sitzungstermine

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Qualitätsforen

finden einmal jährlich statt und werden seit Wegfall des betriebsübergreifenden QM von den QM-

Teams der fünf städtischen KH organisiert und durchgeführt

14./15. 11. 2001:

11. Münchner Qualitätsforum „Aus der Praxis für die Praxis“ (Federführung: KMS und KMB)

Zielgruppe: Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter der städtischen Krankenhäuser, Externe (insgesamt

379 Teilnehmerinnen und Teilnehmer an beiden Tagen; 295 interne TeilnehmerInnen, 48 externe

TeilnehmerInnen; 1. Tag Plenum: 296 TeilnehmerInnen),

27./28.11.2002:

12. Münchner Qualitätsforum „Vision und Wirklichkeit – QM heute und morgen“ (Federführung:

KMH und KMN)

Zielgruppe: Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter der städtischen Krankenhäuser, Externe (1. Tag Ple-

num: insgesamt 203 Teilnehmerinnen und Teilnehmer, 2. Tag – Workshops, Seminare, Referate:

333 Teilnehmerinnen und Teilnehmer) mit einem hohen Anteil externer Gäste.

Geplant: 19.-20.11.2003:

13. Münchner Qualitätsforum: „Qualität im DRG-Zeitalter„ (Federführung: KMS und KMB).

Zielgruppe: Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter der städtischen Krankenhäuser, Externe Teilnehme-

rinnen und Teilnehmer

Arbeitsgemeinschaft der QM-Experten- süddeutscher Kliniken

Zielgruppe: Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter von Qualitätsmanagement-Teams der städtischen

und anderer süddeutscher Krankenhäuser.

07.07.2000

1. Arbeitsgruppentreffen – Krankenhaus München-Schwabing

Thema: Vorstellung, Plenumsdiskussion: Erfahrungen aus der QM-Arbeit. „Was ist bei uns erfolg-

reich? Aus welchen Fehlern haben wir was gelernt?“

01.12.2000

2. Arbeitsgruppentreffen – Krankenhaus München-Neuperlach.

Thema: Vorträge über Zertifizierung, EFQM, KTQ, Erfahrungsaustausch der Teilnehmenden und

Diskussion, Arbeitsgruppen: Einbindung und Motivation der mittleren und oberen Führungsebe-

ne, Erfolgsfaktoren zur Messung von QM-Arbeit, Vorstellung der Ergebnisse mit Diskussion.

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11.05.01

3. Arbeitsgruppentreffen - Krankenhaus München-Schwabing.

Thema: Internet-Seite der Süddeutschen QM-Experten, QM-Forum, Patienten- / MA-Befragun-

gen, parallele Arbeitsgruppen, Besprechung der Ergebnisse.

28.09.01

4. Arbeitsgruppentreffen – Zentralklinikum Augsburg.

Thema: Qualitätskennzahlen, Qualitätsindikatoren, QM-Audit, Internet-Seite, Auswahlkriterien für

externe Berater, Ziele, Organisation.

25.03.02

5. Arbeitsgruppentreffen – Neurologische Klinik Bad Aibling.

Thema: Vernetzung stationär / ambulant am Beispiel von Patienten/innen der Psychiatrie; Ent-

wicklung von Behandlungspfaden in der Unternehmungsgruppe Schönkliniken; Balanced Score

Card; Bericht Arbeitsgruppe QM-Audit.

27.09.02

6. Arbeitsgruppentreffen – Klinikum Garmisch Partenkirchen.

Thema: Externe QS in der operativen Medizin – Wie lässt sich die Ergebnisqualität verbessern?

Erfahrungen mit der Erarbeitung und Umsetzung eines Pflegeleitbildes. Poster- u. Multimediaprä-

sentationen (i. d. Mittagspause). Projekt QM-Audit: Vorstellung des Kriterienkatalogs. Beurteilung

externer Berater. Vorstellung einer Informationstauschbörse im Internet. Wissensmanagement.

QM und Krankenhausinformationssystem.

16.05. 2003

7. Arbeitsgruppentreffen - Klinikum Nürnberg.

Thema: Katalysator QM – Können Krankenhäuser davon profitieren? Aufbauorganisation des QM

am Klinikum Nürnberg. Leitbildumsetzung in Krankenhäusern. Posterpräsentaiton. Klinische Pfa-

de und deren Umsetzung – ein pragmatischer Ansatz. DRGs und QM.

QM-Audit

05.12. 2001

QM-Audit-Treffen, KMS

BKG – QM-Ausschuß:

Beteiligung eines/einer städtischen Qualitätsbeauftragten (Frau Großhans, KMB).

Zielsetzung des Ausschusses:

Die Kompetenz der Arbeit der BKG auf Bundesebene verbessern, um die Anliegen der baye-

rischen Krankenhäuser nachdrücklich auf der Bundesebene (z.B. Kommission Qualitätssi-

cherung der DKG) vertreten zu können.

Bildung eines Forums, um das QM auf Landesebene weiter zu entwickeln und

Fragen der bayerischen Krankenhäuser zu beantworten.

Seite 35 von 57

30.01.03

Konstituierende Sitzung des BKG–QM-Ausschusses:

Konstituierung

Externe vergleichende Qualitätssicherung nach §137 SGB V – Verfahrensjahr 2003 und Aus-

blick auf 2004.

Vereinbarung über die grundsätzlichen Anforderungen an ein einrichtungsinternes Qualitäts-

management gemäß § 137 Abs. 1 SGB V.

Qualitätsbericht gemäß § 137 Abs. 1 Nr. 6 SGB V.

05.06.03

2. Sitzung des BKG–QM-Ausschusses:

Externe Qualitätssicherung 2003 und 2004 – Sachstandsbericht.

Qualitätsbericht gemäß § 137 Abs. 1 Nr. 6 SGB V.

Mindestmengenproblematik (§ 137 Abs. 3 Nr. 3 SGB V).

Welches QM, welches Zertifizierungsverfahren soll das Krankenhaus wählen? – Erfahrungs-

bericht.

Strukturkommission QM:

(Moderation: Herr Janz, KMH)

02.10.02 - KMH

QM-Strukturkommission „Ideenaustausch aller QM-Teams der Städtischen KH“

04.12.02 - KMH

„Entwicklung eines Konzepts für die Strukturkommission“

23.01. 2003 - KMT

„Entwicklung eines Konzepts für die Strukturkommission“

12.02. 2003 – KMS

Entwicklung eines Konzepts für die Strukturkommission (Zusammenfassung der Rückmeldeer-

gebnisse aus einer Qualitätsmanagement-Know-how-Potentialanalyse aller Häuser.

12.03.2003

„Entwicklung des Konzepts für die Strukturkommission“

Beteiligung bei der Bearbeitung von Stadtratsanträgen

Antrag Nr. 1814 der Stadtratsfraktion DIE GRÜNEN/RL vom 15.02.2000

„Unternehmensphilosophie – Gesamtstädtisches Leitbild“

Antrag Nr. 3025 von Frau Stadträtin Dr. Ingrid Anker vom 11.07.2001

„Stand der Vorbereitung des neuen Entgeltsystems in den städtischen Krankenhäusern“

Seite 36 von 57

4. Publikationen

Die Vorträge, Referate, Workshops und Seminare der Münchner Qualitätsforen sind in einem Ab-

stractband zusammen gefaßt. Sie können bei den QM-Teams der Städtischen Krankenhäuser

angefordert werden. Außerdem weist die Internetseite www.muenchener-qualitaets-forum.de auf

die jährliche Veranstaltung hin.

Darüber hinaus existieren in den Krankenhäusern zahlreiche Publikationen zum Thema Quali-

tätsmangement sowie zu verschiedenen Projekten. Diese können ebenfalls wie auch die öffentli-

chen Qualitätsberichte und –entwicklungspläne angefordert werden.

Seite 37 von 57

Die Bekanntgabe ist mit den städtischen Krankenhäusern abgestimmt.

Die Korreferentin des Referates für Gesundheit und Umwelt und Verwaltungsbeirätin des städti-

schen Krankenhauses München-Schwabing, Frau Stadträtin Dr. Ingrid Anker, die Verwaltungs-

beirätin des städtischen Krankenhauses München-Bogenhausen, Frau Stadträtin Eva Maria

Caim, die Verwaltungsbeirätin des städtischen Krankenhauses München-Harlaching, Frau Stadt-

rätin Ilse Nagel, der Verwaltungsbeirat des städtischen Krankenhauses München-Neuperlach,

Herr Stadtrat Ingo Mittermaier, sowie die Verwaltungsbeirätin des städtischen Krankenhauses

München-Thalkirchner Straße, Frau Stadträtin Monika Renner, und die Stadtkämmerei haben

einen Abdruck der Vorlage erhalten.

II. Bekanntgegeben

Der Stadtrat der Landeshauptstadt München

Der/Die Vorsitzende Der Referent

Joachim Lorenz

Ober/Bürgermeister/in Berufsmäßiger Stadtrat

III. Abdruck von I. und II.

über den stenographischen Sitzungsdienst

an das Revisionsamt

an die Stadtkämmerei

an das Direktorium - Dokumentationsstelle

an das Referat für Gesundheit und Umwelt, RGU-GLS

an das Referat für Gesundheit und Umwelt, RGU-GLS-SB

an das Städt. Krankenhaus München-Bogenhausen (2 fach)

an das Städt. Krankenhaus München-Harlaching

an das Städt. Krankenhaus München-Neuperlach

an das Städt. Krankenhaus München-Schwabing

an das Städt. Krankenhaus München-Thalkirchner Straße

IV. WV Städt. Krankenhaus München-Bogenhausen

Seite 38 von 57

ANLAGEN

Krankenhaus München-Schwabing

Anlage 1 Projektübersicht 2000 – 2001 (EFQM-Befähiger) 41

Anlage 2 Innerbetriebliche Fortbildung (Jahresübersicht 2002) 43

Anlage 3 Ergebnisse der Mitarbeiterbefragung 2001 45

Anlage 4 Ergebnisse der Patienten-, Eltern- und Kinderbefragung 2001 49

Krankenhaus Thalkirchner Straße

Anlage 5 Projektübersicht 52

Krankenhaus München-Neuperlach

Anlage 6 Projektübersicht 2000 - 2003 54

Anlage 7 Einige Ergebnisse der ständigen Patientenbefragung 55

Anlage 8 Einige Ergebnisse des betrieblichen Vorschlagswesens 57

Seite 39 von 57

Anlage 1 Krankenhaus München-Schwabing - Qualitätsprojekte

Projektübersicht 2001 – 2002 (EFQM-Befähiger)

Seite 40 von 57

Projektstadium/Wirkungsfelder Planung / Analyse Lösungen entwickeln Lösungen umsetzen Evaluation

Kriterium 1Führung

Entwicklung Projektmanagement-Handbuch

Managementunterstützung der Kliniken (P)

Entwicklung EFQM-basiertes Zielsystem (QM)

Zielvereinbarung und Mitarbeiterge-spräch (P)

Kriterium 2Politik und Strategie

Einweiserbefragung 2003

Zusammenführung Mikrobiologie und KCI (PO)

Entwicklung von SAP-Lösungen zur Op-timierung der Dokumentation (DRG)

Zertifizierung des KMS nach KTQ (QM) Integration Chir. Nothilfe - Interne Auf-

nahme

Imagestudie (S-SP) Erarbeitung von

Einweiserprofilen (S-SP) Marktanalyse KMS (S-SP)

Ausbau Umweltmanage-mentsystem (T-Umweltschutz

Kriterium 3Mitarbeiter-orientie-rung

Entwicklung von Arbeitszeitmodellen ent-sprechend EuGH-Urteil (PO)

Dienstplanung mittels SAP-HR (PA)

Regelgespräche und Aufgabenteilung im Leitungsteam (stationsbezogen)

Zukunftsmarkt Gesundheitszirkel Reinigungsdienst

Einführungstage neuer Mit-arbeiterInnen

Hausinterner -Dolmetscher-dienst

Mitarbeiterbefragung (P)Kriterium 4Partnerschaften und Ressourcen

Leistungserfassung mittels Barcode in der NOCHI (DV)

DRG-Implementierung im KIS (DV)

Med. Patientenakte in IXOS (DV)

Administrative Patientenakte elektronisch (FB)

Lieferantenbewertung (FME)

Erstkalkulation der deutschen Relativge-wichte für DRG-Einführung (FC)

Neue Narkosedokumentation in SAP (DV)

Vereinheitlichung des Krankenblattar-chivs (FP)

Risikomanagement (ÄD/PO) Neugestaltung Alarmierungssystem (SI) Prüfung Technische Voraussetzungen

für digitale Röntgenarbeitsplätze (T)

Überarbeitung Internetauftritt (GL/OE) Neuauflage Patientenbroschüre

(GL/OE) Einbau Selbstfahreraufzüge/

Umrüstung der Aufzüge (T) Externe Qualitätssicherung nach

§ 137 SGB V (DV) Installation von Naßzellen in Patienten-

zimmer (T)

Erarbeitung Raumbuch (T)

Kriterium 5Prozesse

Pflegedokumentation und Pfle-geplanung (stationsbez.)

IT-Lösung Patientenpfade (QM)

Entwicklung von Prozess-kennzahlen im Einkauf (FME)

Pflegeleitlinien Erwachsene allgemein + intensiv

Pflegeleitlinien Kinder allgemein + intensiv

fachbezogene Pflegeleitlinien (stations-

Pflegedokumentation und Pflegepla-nung (stationsbezogen)

fachbezogene Pflegeleitlinien (stations- und abteilungsbezogen)

Pflegevisite (stationsbezogen) Übergabe mit dem Patienten/innen

Beschwerdemanagement (FS)

Elektronische Reparatur-auftragsabwicklung (T)

Antwortzeitverhalten SAP (DV)

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Projektstadium/Wirkungsfelder Planung / Analyse Lösungen entwickeln Lösungen umsetzen Evaluation

Belegloses Bestellwesen (FM) Zentralisierung der Aufnahme

(FS) Zertifizierung DLZ P Akkreditierung Mikrobiologie Prozessverantwortung Station

und abteilungsbezogen) Dezentrale Bettenaufbereitung (Konzept

fertig erstellt) Standard für die Aufnahme von Pat. mit

hochkontagiösen Erkrankungen (4. Med.)

Weiterentwicklung der Kinderklinik Hygieneplan Endoskopie Hygieneplan Dialyse Komfort Wahlleistungszimmer (FS) Verbesserung der Funktionalität des OP-

Planungssystems (DV) Zertifizierung des KCI (KCI) Zertifizierung ZSVA nach ISO 13485 QM-Transfusionsmedizin

(Blutdepot/QM)

(stationsbezogen) Familienorientierte Kommunikation in

der Kinderklinik Systematisierung der Pflegepraxis (ori-

entiert an wesentlichen Aspekten der Selbstpflegedefizittheorie/ Orem)

OP-Handbuch im Intranet Entsorgungsrichtlinien OP/ZSVA Arztbriefschreibung in SAP (DV)

Weiterentwicklung SAP-PM für Haus-technik (T)

Mobiles Geräteprüfsystem mit SAP-Anbindung (T)

Einführung von SAP IS-H*med für den Krankenfahrdienst (DV)

Entwicklung von Patientenpfaden (QM)

Patientenbefragung (QM) Rezertifizierung Medizin-

technik Zertifizierung 3 Med nach

DDG

Diese Übersicht enthält eine Auswahl an Projekten aus dem Jahr 2001 und 2002

Seite 42 von 57

Anlage 2 Krankenhaus München-SchwabingInnerbetriebliche Fortbildung (IBF) im CC-QM – Jahresübersicht 2002

1) Schwerpunkte der IBF 2002

Berufsgruppenübergreifende FortbildungenDie Schwerpunkte der Fortbildungen der IBF in 2002 waren besonders:

Managementwissen für Führungspersonen

Führungskräftetrainings

Kundenorientierung

Qualitätsmanagement

Pflegerische FortbildungenAls Unterstützung für die Fortbildungsbeauftragten im Pflegedienst wurde im Rahmen der IBF ein Trainingskonzept für Kinästhetik® entwickelt und durchgeführt. Weiterhin wurde ein Bobath – Pflegeseminar veranstaltet und zwei Grundseminare in Basaler Stimulation® abgehalten.

Einführungsveranstaltung für neue Mitarbeiterinnen und MitarbeiterInsgesamt besuchten in 2002 263 neue Mitarbeiter die Einführungstage.

050

100150200250300350

Teilnehmer

Jan

uar

Apr

il

Juli

Okt

ober

Ges

amt

Einführungstage im

Einführungstage für neue Mitarbeiter Vergleich 2001/2002

2002

2001

2002 2001Januar 93 71

April 81 68

Juli 50 68

Oktober 39 125

Gesamt 263 332

2) Statistik

FortbildungsangeboteInsgesamt wurden in 2002 86 einzelne Fortbildungsangebote durchgeführt, die von ganztägigen Seminaren bis zu halbtätigen Veranstaltungen reichten. Hiervon waren 52 Veranstaltungen ganztags Angebote. Durchschnittlich nahmen an einer Veranstaltung 14,7 Mitarbeiter teil.

Anteile der BerufsgruppenInsgesamt nahmen 1240 Teilnehmerinnen und Teilnehmer an den innerbetrieblichen Fortbildungsveranstaltungen teil. Die Teilnahme spiegelt die Größe der jeweiligen Berufsgruppe im

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KMS wieder. Aus dem Pflegedienst, als größter Berufsgruppe, nahmen insgesamt 748 MitarbeiterInnen teil. Auf Rang 2 der Teilnehmerzahl folgte der Ärztliche Dienst mit 209 Teilnehmern und auf Rang 3 der Verwaltungsdienst mit 161 Teilnehmern. Auf Sonderdienste bzw. auf den Evaluationsbögen nicht vermerkte Berufsgruppen entfielen 125 TeilnehmerInnen.

Fortbildungsteilnehmer 2002 nach Berufsgruppen

17%

13%

60%

10%

ÄD

VD

PD

sonst.

Anzahl TN BerufsgruppeÄD VD PD sonst.

1240 209 161 748 125

EvaluationAlle Fortbildungen der IBF werden mittels eines standardisierten Evaluationsbogens ausgewertet. Die Bewertungen bewegen sich zwischen einem Durchschnitt von 1,1 und 2,3, wobei die häufigste Nennung bei 1,6 liegt (Modalwert).

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Anlage 3 Krankenhaus München-Schwabing Ergebnisse der Mitarbeiterbefragung 2001

Rücklaufquote (Gesamt 39,4% ggü. 52,1%)

Berufsgruppe Rücklauf 2001 1998 Ärztlicher Dienst 209 49,1% 65,1%

Pflegedienst 418 42,1% 52,6%

Medizinisch-technischer Dienst

107 28,5% 50,5%

Funktionsdienst 81 35,4% 71,4%

Wirtschafts- und Versorgungsdienst

13 8,0% 9,9%

Technischer Dienst 14 24,6% 50,0%

Verwaltungsdienst 57 40,7% 76,0%

Sonderdienste 15 62,5% 70,0%

Keine Angabe 35 3,7% 2,9%

Die Rücklaufquote bei der Mitarbeiterbefragung 2001 war leider rückläufig. Von der Arbeitsgrup-pe wurden folgende mögliche Ursachen identifiziert: Misstrauen bezüglich der Anonymität der Auswertung, Konsequenzen aus der letzten Befragung für viele Mitarbeiter nicht erkennbar, teil-weise fehlendes Interesse (innere Kündigung?), Umfang des Fragebogens zu groß. Erfreulich war jedoch die sehr hohe Beteiligung beim ärztlichen Dienst, der auch sehr deutlich seine Unzu-friedenheit in einzelnen Themen zum Ausdruck gebracht hat.

Skalierung, Punktesystem und Prozent-WerteDie Skalierung der Fragen wurde sowohl für die Wichtigkeit als auch die Zufriedenheit nach folgenden Ein-schätzungen vorgenommen: 1=stimmt überhaupt nicht, 2=stimmt kaum, 3=stimmt etwas, 4=stimmt im großen u. ganzen, 5=stimmt vollkommen.Zur besseren Bewertung und Vergleichbarkeit der Antworten wurde erstmals ein Punktesystem eingeführt, das folgendermaßen strukturiert ist: Um eine Bewertung mehrstufiger und zusammengesetzter Fragestel-lungen zu ermöglichen, wird in dieser Auswertung eine Methode verwandt, bei der pro gegebener Frage je nach Antwort eine Punktzahl vergeben wird, bei positiver Äußerung mehr Punkte als bei negativen Ein-schätzungen. Die maximal erreichbare Maximalpunktzahl pro Frage beträgt 12 Punkte, nicht zutreffende Fragen werden in der Bewertung nicht berücksichtigt.

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Wichtigkeit/Zufriedenheit

4,5 4,5

4,24,1 4,1

63,5%65,9%

58,7%

51,0%

63,0%

1

1,5

2

2,5

3

3,5

4

4,5

5

Führung Mitarbeiter-orientierung

Politik undStrategie

Partnerschaftenund

Ressourcen

Prozesse

0,0%

10,0%

20,0%

30,0%

40,0%

50,0%

60,0%

70,0%

80,0%

90,0%

100,0%

Wichtigkeit

erreichte Punktzahl (%)

Die Einschätzung der Mitarbeiter / Mitarbeiterinnen hinsichtlich der Wichtigkeit und Bedeutung von Führung sowie Mitarbeiterorientierung hat sich auch ggü. 1998 kaum verändert. Erkennbar an der Grafik ist jedoch der parallele Verlauf von Säulen und Trendlinie: Das bedeutet, dass mit wichtigen Themen auch eine hohe Zufriedenheit gegeben ist; bei weniger wichtigen ist die Unzufriedenheit nicht ganz so dringend in der Um-setzung.

Trendentwicklung in den Gesamtergebnissen

Thema 1998 Kennzahl Thema 2001 Kennzahl zu 98

Führung 58,8% 63,5% + 4,7%A1 Führungsverhalten allgemein 60,7% Führungsverhalten allgemein 63,2% + 2,5%A2 Vorbildfunktion 68,1%A3 Motivation und Unterstützung 53,7% Motivation und Unterstützung 60,7% + 7,0%

Politik und Strategie 56,9% 58,7% + 1,8%B1 Ansehen des KMS 55,1% Ansehen des KMS 53,6% - 1,5%B2 Unternehmenskultur 58,2% Unternehmenskultur 61,1% + 2,9%

Mitarbeiterorientierung 56,5% 65,9% + 9,4%C1 Arbeitsinhalte 73,4% Arbeitsinhalte 78,7% + 5,3%C2 Arbeitsbedingungen 48,3% Arbeitsbedingungen 59,1% + 10,8%C3 Arbeitszeitregelung 61,1% Arbeitszeitregelung 66,1% + 5,0%C4 Kommunikation und Zusammenarbeit 58,1% Kommunikation und Zusammenarbeit 67,9% + 9,8%C5 Personalentwicklung 50,3% Personalentwicklung 55,6% + 5,3%C6 Arbeitsbelastung 52,8% Arbeitsbelastung 60,6% + 7,8%C7 keine schwierigen Patienten/Kunden 54,1% keine Aggressionen am Arbeitsplatz 74,1%

Partnerschaften und Ressourcen 51,0%D1 Innerbetriebliche Information 44,3% Innerbetriebliche Information 46,5% + 2,2%D2 Partnerschaften 63,2%

Prozesse 63,0%E1 Arbeitsorganisation/Abläufe 58,7% Arbeitsorganisation/Abläufe 62,3% + 3,6%E2 kein unzuverlässiges Bestellwesen 35,2% Bestellwesen 61,7% + 26,5%E3 keine Probleme mit der DV 31,2% Umgang mit der DV 63,3% + 32,1%

Vergleich der Kennzahlen (KMS Gesamt)

Besonders positiv werden auf Gesamthausebene von den MitarbeiterInnen die deutliche Verbesserung der Einschätzung der Führung gesehen (+4,7%) sowie die Bemühungen bei der Mitarbeiterorientierung (+9,4%). Eine leichte Verbesserung hat es zwar bei der Einschätzung der innerbetrieblichen Information (D1) gegeben (+2,2%); der Wert an sich ist jedoch sehr stark verbesserungsfähig (mit 46,5% der schlech-teste Wert der gesamten Befragung).

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Ergebnisse und Entwicklungen im Detail je BerufsgruppeUm sich einen schnellen Überblick über die Trends sowie die internen Benchmarkwerte der einzelnen Be-rufsgruppen im Vergleich zum Gesamthaus zu verschaffen, wurde auf der Basis der Einzelwerte folgende Grafik erstellt:

Trend Wert Trend zu KMS

Wert Trend zu KMS

Wert Trend zu KMS

Wert Trend zu KMS

Wert Trend zu KMS

Wert

A EFQM-Kriterium 1: FührungFührung + 0 0 - - + 0 0 + 0 0 ++ 0 0 ++ 0 01 Führungsverhalten allgemein 0 0 0 - - 0 0 0 + 0 0 + 0 0 + 0 02 Vorbildfunktion 0 0 0 - 0 + + 0 0 ++ +3 Motivation und Unterstützung + 0 0 - - ++ 0 - + 0 0 ++ 0 0 ++ 0 0

B EFQM-Kriterium 2: Unternehmenspolitik und StrategieUnternehmenspolitik und Strategie0 - -- -- -- 0 0 0 + + 0 + 0 0 0 + 01 Ansehen des KMS 0 - -- -- -- 0 0 - 0 0 - 0 0 - 0 + -2 Unternehmenskultur 0 0 - -- - 0 0 0 + 0 0 ++ 0 0 ++ 0 0

C EFQM-Kriterium 3: MitarbeiterorientierungMitarbeiterorientierung ++ 0 0 - - + 0 0 ++ 0 0 ++ 0 0 + + +1 Arbeitsinhalte + + 0 0 + + 0 + ++ + ++ ++ + ++ ++ 0 +2 Arbeitsbedingungen ++ - + - - ++ 0 - ++ + 0 ++ 0 - ++ ++ 03 Arbeitszeitregelung + 0 0 -- - 0 ++ + ++ + 0 ++ + + - ++ +4 Kommunikation und Zusammenarbeit++ 0 ++ 0 0 -- 0 0 ++ + 0 ++ 0 0 ++ 0 05 Personalentwicklung + - - -- -- ++ 0 - + + 0 + 0 - + 0 -6 Arbeitsbelastung ++ 0 0 - - ++ 0 0 ++ 0 0 ++ 0 0 ++ ++ 07 Agressionen am Arbeitsplatz + 0 + 0 + 0 + - 0 ++ ++

D EFQM-Kriterium 4: Partnerschaften und RessourcenPartnerschaften und Ressourcen - - -- 0 - 0 - 0 -- + -1 Innerbetriebliche Information 0 -- - -- -- 0 - -- 0 + - ++ 0 -- + + -2 Partnerschaften 0 0 0 0 0 0 0 0 - + 0

E EFQM-Kriterium 5: ProzesseProzesse 0 0 - 0 0 0 0 0 0 ++ +1 Arbeitsorganisation/-abläufe + 0 0 - - + 0 0 + 0 0 + - - + 0 02 Bestellwesen ++ 0 ++ -- - ++ 0 0 ++ 0 0 ++ 0 - ++ + 03 Umgang mit der DV ++ 0 ++ - - ++ 0 0 ++ 0 0 ++ 0 0 ++ ++ +

Gesamthaus Ärzte mtD Pflege Funktionsdienst Verwaltung

Legende der Zeichen:Trend: +/- wenn >4%, ++/-- wenn >8% Abweichung vom Wert 1998, ansonsten unverändert (0)Wert: >80% (++), >70% (+), >60% (0), >50% (-), <50% (--)Vergleich zu KMS Gesamt +/- wenn >4% ++/-- wenn >8% Abweichung der Berufsgruppe vom Wert KMS Gesamt, ansonsten unverändert (0).Beispiel zum Lesen der Tabelle: Der Gesamtwert für die Mitarbeiterorientierung (C) hat beim Trend das Zeichen ++, da der Wert um mehr als 8% (tatsächlich 9,4%) gegenüber der Befragung 1998 angestiegen ist. Der Wert an sich ist mit 65,9% entsprechend unserer Skala nur durchschnittlich (0), da wir für gute Werte eine Zustimmung von über 70% erwarten. Bei den Ärzten ist der Trend unverändert (0), da die Ab-weichung gegenüber 1998 kleiner als 4% war usw..

Interpretation und Erläuterung:Der positive Trend für das Gesamthaus in den Themen „Führung„ und „Mitarbeiterorientierung„ wurde be-reits bei der darüber liegenden Grafik erkenntlich. Relativiert wurden die positiven Trends jedoch dadurch, dass die absoluten Zahlen in fast allen Bereichen anhand unserer selbst gesteckten Ziele (positiv ist ein Wert erst, wenn er über 70% Zustimmung erfährt) nur als durchschnittlich zu werten sind (s. Spalte Ge-samthaus Wert). Offensichtlich ist es, dass sich die Einschätzung der Ärzte zwar in manchen Bereichen verbessert hat, jedoch im Vergleich zum Gesamthaus sowie auch vom absoluten Wert her immer noch als stark entwicklungsbedürftig zeigt. Die Anstrengungen des Hauses sowie der Führungskräfte müssen in die-ser Berufsgruppe deutlich intensiviert werden. Insbesondere sollten sich die u.g. Maßnahmen in nächster Zeit auf diese Berufsgruppe fokussieren. Äußerst positive Entwicklungen können für die Pflege, den Funktionsdienst und die Verwaltung an den vie-len + und ++Zeichen besonders in den Bereichen Mitarbeiterorientierung, Führung und Prozesse abgele-sen werden. Besonders hervorzuheben ist die deutlich verbesserte Einschätzung zum Bestellwesen und zur Einschätzung der Datenverarbeitung, zumindest was den Trend angeht. An dem Absolutwert kann man immer noch Verbesserungspotentiale ableiten (insbesondere im ärztlichen Bereich).

Abgeleitete VerbesserungsthemenAuf der Basis der Befragungsergebnisse wurden von der Arbeitsgruppe die Themen besonders aufgegrif-fen, die einen Wert von unter 60% hatten; dabei wurde den Themen mit unter 50% besondere Bedeutung beigemessen. Dort wurde anhand der Einzelfragen sowie der Freitexte analysiert, welche Probleme die Mit-arbeiterInnen hier sehen und mit welchen Zielen und Maßnahmen man eine Verbesserung der Situation er-reichen könnte. Im folgenden werden einige Themen unter 50% differenziert dargestellt, andere zumindest aufgelistet.

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Verbesserungsthemen mit einer Kennzahlen von < 50%

Mitarbeitergespräch (MAG)-ZielvereinbarungThemaMAG werden nicht durchgängig geführt, Ziele nicht vereinbart, Vision und Leitsätze werden nicht themati-siert, es findet keine Adaption für den Bereich statt, Mitarbeiter fühlen sich durch ihre Führungsperson nicht motiviert, zu wenig Lob und Anerkennung, Befragung: A1k, A2c, A3a, b, Freitexte: D1-D26ZieleMAG wird in allen Bereichen des KMS umgesetzt, Führungspersonen diskutieren Vision und Leitsätze mit ihren Mitarbeitern und entwickeln Ziele für ihren Führungsbereich, Führungspersonen entwickeln ihr Füh-rungsverhalten nach anerkannten wissenschaftlichen Methoden weiterMaßnahmenFührungskräfteschulung, Information der MA über das MAG (Einforderungsmöglichkeit), Ergänzung der Leitsätze: Wertschätzung der Potentiale der Mitarbeiter

FehlerkulturThemaFehler werden nicht ausreichend als Chance für Verbesserung genutzt, Kunden- und Mitarbeiterkritik wird zu wenig beachtet, Personalisierung von Fehlern, statt systematischer Fehleranalyse, Befragung: B2i, j, Freitexte: D39 – 42ZieleFehlerkultur wird im KMS entwickelt, die Ergebnisse aus dem Beschwerdemanagement sind berücksichtigtMaßnahmenFührungskräfteschulung, Supervision, Systematische Fehleranalyse

Langfristige Personalentwicklung

Auswahl von Führungskräften nach objektiven Kriterien

Verbesserte Stationsorganisation

Koordination von Baumaßnahmen

Informations- und Kommunikationsweg

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Anlage 4 Krankenhaus München-SchwabingErgebnisse Patienten-, Eltern- und Kinderbefragung 2001

Fragebögen, Befragungszeitraum und StichprobeUnter der Leitung des CC-QM wurde im Sommer 2001 eine umfassende Kundenbe-fragung durchgeführt. Sie erstreckte sich über einen Zeitraum von insgesamt 12 Wo-chen (11.06. bis 09.09.01). Trotz unbefriedigender Rücklaufquote (40%) konnte eine ausreichend große Zahl von Kunden befragt werden (knapp 5% der Gesamtpatienten-zahl des Jahres 2000), so dass die Befragungsergebnisse als repräsentativ angese-hen werden können. Die Rücklaufquote wurde v.a. auf die sehr umfangreichen Frage-bögen zurückgeführt. Inhaltlich wurden die Fragebögen von internen wie externen Nutzern sehr positiv bewertet, insbesondere auch weil er alle Anforderungen von KTQ erfüllt. Die Vergleichbarkeit der Ergebnisse mit den Ergebnissen von 1996 war aufgrund der Nettostichprobengröße und der Gestaltung des Fragebogens gewährleistet.

AuswertungGemeinsam mit Quant Hamburg wurde ein Auswertungskonzept erarbeitet, das eine Kennzahlen- und Einzelfragenauswertung, eine Freitextauflistung sowie Vergleichs-zahlen (externes und internes Benchmarking) integriert. Das Auswertungskonzept wurde von internen wie externen Nutzern positiv bewertet.

PatientenprioritätenStatistische Auswertungen zu Patientenprioritäten wurden bei Herrn Dr. Satzinger, GSF Institut beauftragt. Die Quintessenz dieser Auswertung lautet, dass bei den manifesten Prioritäten signifikante Differenzen in der Beurteilung der Prioritäten beim Essen auftreten (Männer und Privatversicherte legen darauf etwas mehr Wert als Frauen und gesetzlich Versicherte), bei der Qualität der Ausstattung der Zimmer (Privatpati-enten/innen wichtiger), und der Freundlichkeit des Personals (GKV-Patienten/innen wichtiger). Erstaunli-cherweise bestehen erhebliche Unterschiede zwischen den Prioritäten der Patienten/innen verschiedener Abteilungen, wobei vor allem die unterschiedliche räumliche Ausstattung (z.B. Derma und 6.Med) die Dis-krepanz tlw. erklären könnte. Die Untersuchung der latenten Prioritäten zeigt, dass ein negatives Gesamturteil signifikant durch die nega-tive Beurteilung von Krankenzimmer, Verpflegung, Ärztliche Information, Visite und Veränderung des Ge-sundheitszustands geprägt ist.

ErgebnispräsentationenInsgesamt wurden in 25 Veranstaltungen (Gesamthaus, Abteilungs- und Stationsebene) die Befragungser-gebnisse vom CC-QM präsentiert und gemeinsam mit den MitarbeiterInnen diskutiert. Das Interesse daran war wie die Teilnahmezahlen zeigen groß, in den Veranstaltungen wurde immer bereits über Verbesse-rungsmöglichkeiten diskutiert.

Ergebnisse und Handlungsbedarf

Die Ergebnisse der Patienten/innen-, sowie der Eltern- und Kinderbefragung zeigten - trotz unterschiedli-cher Gegebenheiten - erstaunlich ähnliche Bewertungen. Kritische Bewertungen und damit Handlungsbe-darf war v.a. in folgenden Bereichen gegeben:

Essen Trotz positiver Trends im Vergleich zu 1996 richteten sich die Kritikpunkte auf fehlende Abwechslung, den Geschmack und das Aussehen des Essens. Die vorliegenden Ergebnisse wurden mit den zuständigen Stellen umfassend diskutiert, das weitere Vorge-hen wurde festgelegt und erste Schritte bereits eingeleitet. Die Evaluation der Maßnahmen in der Kinderkli-nik wurde März/ April 2003 durch Kinderinterviews durchgeführt, die Ergebnisse sind positiv.

Bereich Service Die Krankenzimmer werden immer noch kritisch, wenn auch positiver als 96 von den Patienten / Patientin-nen bewertet. An der Ausstattung vermisst werden v.a. Toiletten und Duschen in den Zimmern.

Interne Organisation Ein Fünftel der Patienten / Patientinnen und der Eltern bewerten den Tagesablauf auf Station kritisch. Hier sollte ein weitestgehend transparenter und patientenorientierter Tagesablauf, der Terminüberschneidungen möglichst eliminiert, angestrebt werden.

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medizinisch-pflegerische Versorgung Die fachliche Kompetenz des Personals wird positiv bewertet, die Erreichbarkeit des ärztlichen Personals wird von Patienten / Patientinnen teilweise kritisch bewertet. Ein Viertel der Befragten bewertet die ärztli-chen Visiten am Krankenbett kritisch.

Information und Kommunikation Informationen werden manchmal erst nach Nachfragen gegeben, Patienten / Patientinnen und Eltern se-hen nicht die Möglichkeit in Bezug auf ihre Erkrankung und die Behandlung nachzufragen und mitzuent-scheiden. Die Relevanz dieses Bereiches muss vor dem Hintergrund der derzeitigen und künftigen Entwicklungen im Gesundheitswesen gesehen werden:

Entlassung Verbesserungspotenzial wird von Patienten / Patientinnen und Eltern auch im Bereich des Entlassungs-managements gesehen. Ein Fünftel der Patienten / Patientinnen und der Eltern benötigen mehr Informatio-nen über die weitere Versorgung und Behandlung. Fast ein Drittel der Eltern benötigt mehr Informationen über mögliche Hilfen für die Zeit nach der Entlassung.

BenchmarkingVereinbarungen zum Vergleich von Befragungsergebnissen mit externen Einrichtungen wurden mit mehre-ren Klinikum getroffen.

In der folgenden Tabelle werden die positiven Bewertungen (in Prozent) aller gegebenen Antworten auf die jeweiligen Fragen dargestellt:

KMS (2001) Kommunales KH (Bayern)

Kommunales KH (Nord-

deutschland)

Privatklinik (Bayern)

Betreuung bei Aufnahme 83,9 % 87 %Zimmer/ Ausstattung 58,9 % 87 % 95,5 %Essen 58,7 % 72 %Getränke 78,4 % 73 %Tagesablauf 82,8 % 82 %Info durch Ärzte 80,4 % 85 %Erreichbarkeit Ärzte 78,5 % 86 % 96,2 %Erreichbarkeit Pflege 89,5 % 89 % 95,1 %Fachliche Kompetenz Ärzte 92,4 % 97 %Fachliche Kompetenz Pflege 88,7 % 92 %Entlassungsvorbereitung 76,5 % 78 %Gesamtbeurteilung 86,9 % 94 % 97,4 %Weiterempfehlung 93,1 % 92 % 95,7 % 98,8 % ZusammenfassungDie Gesamtbeurteilung des KMS fällt deutlich positiver als bei den letzten Patientenbefragungen. Als eindeutige Stärke zeichnet sich ein würdevoller und wertschätzender Umgang mit den Pati-enten/innen ab. Über 94 % der Patienten/innen geben an, dass sie immer respektvoll behandelt wurden, was für ein hohes Maß an Professionalität und Motivation bei den Ärzten und Pflegekräf-ten spricht.Die Gesamtbeurteilung des Aufenthaltes in der Kinderklinik und Kinderchirurgie des KMS durch die Eltern positiv aus. 93,1% würden den Kinderbereich des KMS weiterempfehlen. Bei den Kin-der und Jugendlichen fällt die Bewertung ebenfalls positiv aus.

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0 20 40 60 80 100

Prozent

2001

1996

1994

Weiterempfehlung

nein

ja

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Anlage 5 Krankenhaus München-Thalkirchner StraßeListe der Qualitätsprojekte 2001 / 2002

Qualitätsprojekte im Städtischen Krankenhaus München Thalkirchner Straße (QEP 2001, 2002)W = Wirkungsfelder P = Projektstadium

„Umstellung des Aufnahmeverfahrens„W = Gesamtkrankenhaus P = Evaluation„Vorschlagswesen„W = Gesamtkrankenhaus P = Routine„Vortragsreihe über dermatologische Erkrankungen„W = Ärztliche / Krankenpflegerische Versorgung P = Routine„Optimierung der Kommunikationsstrukturen„W = Gesamtkrankenhaus P = Lösungen entwickeln„Wie gesund ist mein Arbeitsplatz„ mit MitarbeiterbefragungW = Gesamtkrankenhaus P = abgeschlossen„Hausinterner Dolmetscherdienst„W = Gesamtkrankenhaus P = Routine„Gelbes / Rotes Patientenmerkblatt„W = Gesamtkrankenhaus P = Routine„Ablaufoptimierung OP-Auslastung„W = Gesamtkrankenhaus P = Evaluation„Pflegeprozess und Pflegedokumentation„W = Krankenpflegerische Versorgung P = Evaluation„Pflegestandards„W = Krankenpflegerische Versorgung P = Implementierung„Risikofrüherkennung Dekubitus„W = Krankenpflegerische Versorgung P = Evaluation „Umgang mit Sterbefällen„W = Ärztliche Versorgung P = Abgeschlossen„Website„W = Gesamtkrankenhaus P = Evaluation„Visitenkarte„W = Gesamtkrankenhaus P = Routine„Beschwerdemanagement„W = Gesamtkrankenhaus P = Lösungen umsetzen„Entlassungsmanagement„W = Ärztliche Versorgung P = Lösungen umsetzen „Patienteninformationsbroschüre„W = Verwaltung P = Evaluation„Umgang mit Labormaterialien an der InformationW = Gesamtkrankenhaus P = Abgeschlossen „KTQ„W = Gesamtkrankenhaus P = Planung und Analyse„Patientenpfad am Beispiel von Varizenoperation„W = Gesamtkrankenhaus P = Lösungen umsetzen„Externe Qualitätsicherung„W = Gesamtkrankenhaus P = Planung„ Riskmanagement„W = Gesamtkrankenhaus P = Planung und Analyse

„ Umsetzung des Medizinproduktegesetzes„W = Pflegerische Versorgung P = Lösungen entwickeln

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„Gleichstellung Frauen„W = Gesamtkrankenhaus P = Lösungen entwickeln„ Dokumentation in des Tagesklinik„W = Pflegerische Versorgung P = Planung und Analyse„ Koordination der Ultraschalluntersuchungen„W = Ärztliche Versorgung P = Planung und Analyse„ DRG-relevante Pflegediagnosen„W = Gesamtkrankenhaus P = Evaluation„ Neuorganisation der Kinderstation„W = Gesamtkrankenhaus P = Planung und Analyse„Optimale Bettenbelegung durch Reduzierung nicht abgesagter Termine„W = Ärztliche Versorgung P = Abgeschlossen

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Anlage 6 Qualitätsprojekte im Krankenhaus München Neuperlach –im Zeitraum 2001 - 2003

Wirkungsfelder

Projektstadium

Gesamtkrankenhaus ärztliche u. krankenpflegerische Versorgung

krankenpflegerische Versor-gung

Verwaltungsbereiche

Planung / Analyse „Zentrenbildungen“

Lösungen entwi-ckeln

„Mitarbeiterbefragung“„Aktualisierung d. Vision/d. Leitbildes“„Etablierung des Projektma-nagementsystems“

„Pathwayerstellung“„Kooperation mit Altenheimen“

„Erstellung von Standardpflegeplä-nen je Abteilung“ „Bezugspflege i.d. 1.Med.“

„Arbeitszeitregelung“ „Ein-führung DRG“

Lösungen umset-zen

Ethik-Komitee„Umsetzung MPG“„Baukommission“„Mitarbeiterbefragung“„Einführung eines Vor-schlagswesens“

„Wundmanagement“„Aufnahmezentrum“

„Einführung der Pflegeplanung mit mobilen Erfassungsgeräten“„Erfassung pflegerischer Leistungen –Aufnahme- und Intensivstation“„Arbeitsablaufanalyse –Pflege 3.Med.“

Evaluation „Anästhesiesprechstunde“„OP-Koordination“„OP-Statut““DRG-adaptierte Fallanalyse”“Arzneimittelprojekt”“Einführung eines Transfusionsma-nagements”„Terminierung von Untersuchungen i.d. Endoskopie“„Erhöhung der Diagnosenquote“„Erlösmanagement“

„Einführung von Übergaben am Bett“„Einrichtung eines Pflegeinformati-onszentrums“ mit den Teilprojekten:

- Schulung und Anleitung am Krankenbett

- Pflegeinformationsbüro- Pflegesprechstunde. de

„Umsetzung der Pflegevisite“„Erfassung pflegerelevanter Neben-diagnosen“

Zielvereinbarungsprozesse der Verwaltung„Wäscheprojekt“„Reinigungsdienst“„Einführung des Intranets“

Stand 13.8.03- Jahn

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Wie gut hat man Sie über Ihrer Erkrankung und Behandlung informiert?

1,04 5,74

40,40

49,90

2,92

0

20

40

60

schlecht teils, teils gut ausgezeichnet keine Angaben

An

ga

be

n i

n P

roze

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Anlage 7 Einige Ergebnisse der ständigen Patientenbefragung

Kontinuierliche Patientenbefragung seit 1996:Bisher insgesamt 8203 befragte Patienten

2002 insgesamt 1912 Patienten = 8,58 % Rücklaufquote

Wir wollen mit der Patientenbefragung unseren Patienten ein Instrument bereitstellen, mit dem sie ihre Meinung - sei es Kritik oder Lob - kundtun können. Das Management des Hauses sieht in dieser Form des Feedbacks ein Chance zur Weitergabe von Lob, aber auch zur ständigen Re-flexion und Verbesserung. Die Auswertung erlaubt deutlich die Erkennung von Trends in der Be-urteilung unseres Hauses und ist mit 8,58 % der Gesamtpatientenzahl des Jahres 2002 statis-tisch repräsentativ.

Auszug aus dem Halbjahresbericht Nr. 13 der das 2. Halbjahr 2002 beinhaltet.

Zur Frage bzgl. Information über Erkrankung und Behandlung folgende Grafik: :

Dieses sehr gute Ergebnis ist dennoch Anlass für regelmäßige Besprechungen mit Abteilungslei-tungen von Medizin und Pflege, um an Verbesserungen zur Information über die Erkrankung und Behandlung zu arbeiten. So fühlen sich z. Bsp. unsere Patienten vor einer Operation sehr gut aufgeklärt, jedoch zeigen Hinweise, dass nach der Operation und vor der Entlassung noch Ver-besserungspotential besteht. Ergebnis: „Weiterempfehlung unseres Hauses“

Nicht zuletzt aufgrund von guter Zusammenarbeit von Abteilungsleitungen von Medizin und Pfle-ge ist ein noch nie ein so gutes Ergebnis erreicht werden, d. h. dass 97,7 % unserer Patienten unser Haus weiter empfehlen würden. Vielleicht ist dieses Ergebnis auch als auch ein Indiz für die gute Zusammenarbeit zwischen den Abteilungsleitungen und dem Bereich Beschwerdema-nagement zu werten.

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Würden sie unser Haus Ihrer Familie weiter empfehlen?

97,70

1,15 1,15 0

20

40

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80

100

ja nein keine Angaben

Angab

en in P

rozen

t

Ich würde unser Haus meiner Familie weiter empfehlen

94,31

91,5492,94

94,33 95,06

91,20

95,77

93,31

96,40 95,71 95,08 94,76

97,70

80

85

90

95

100

2.Hj.96

1.Hj 97

2.Hj.97

1.Hj.98

2.Hj.98

1.Hj.99

2.Hj.99

1.Hj.00

2.Hj.00

1.Hj.01

2.Hj.01

1.Hj.02

2. Hj.02

Verlaufsgrafik seit 1996

An

gab

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Verlaufsdiagramm seit 1996 zur Patientenzufriedenheit:

(Ver-

gleichsergebnisse der kommunalen KH Bayerns zeigen Werte über 92 % der Weiterempfehlung und ein kommunales KH Norddeutschlands einen Wert über 95,7 %).

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Anlage 8 Einige Ergebnisse des betrieblichen Vorschlagswesens im Kranken-haus München Neuperlach

Das Betriebliche Vorschlagswesen im KMN

Bisher gab es für die Mitarbeiter / Mitarbeiterinnen keine institutionalisierte Möglichkeit, Vorschlä-ge für Verbesserungsmaßnahmen formal im Rahmen eines Vorschlagswesens einzureichen. Demzufolge erfolgte auch keine Beteiligung am Vorschlagswesen der Landeshauptstadt Mün-chen. Auf diese Weise blieben einige Potentiale der Mitarbeiter ungenutzt. Deshalb beauftragte die Krankenhausleitung eine Projektgruppe, ein an das Haus angepasstes Betriebliches Vor-schlagswesen zu installieren.

Das Betriebliche Vorschlagswesen im Krankenhaus Neuperlach hat sich zu einem rege genutz-ten Instrument entwickelt, um Vorschläge zur Optimierung des Arbeitsumfelds einzubringen.

Verbesserungsvorschläge gesamt 82Medizinischer Bereich 27Pflegebereich 41Verwaltung / sonstige 14

Nach Eingang wird jeder Verbesserungsvorschlag durch die zuständige Fachabteilung nach Qualität, Durchführbarkeit und Kosten bzw. dem möglichen Einsparpotential bewertet. Die ent-scheidungsreifen Vorschläge werden von der Prämierungskommission anhand dieser Bewertun-gen diskutiert und entweder prämiert oder mit entsprechender Begründung abgelehnt. Grund-sätzlich ist jeder prämierte Vorschlag auch umzusetzen. Die Bandbreite der Qualität der Vor-schläge ist ziemlich groß, es gibt bis ins Detail durchdachte Lösungen, aber auch Einreicher, die lediglich auf Missstände hinweisen. Jeder Vorschlag zeigt, dass sich die Mitarbeiter Gedanken über ihre Arbeitsabläufe, Einsparpotentiale oder auch das Ansehen des Krankenhauses machen. Das Betriebliche Vorschlagswesen im Krankenhaus Neuperlach wird kontinuierlich weiterentwi-ckelt, besonderes Augenmerk wird in 2003 auf die konsequente Umsetzung der prämierten Vor-schläge und auf mögliche Einsparpotenziale gerichtet.

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