qualitätsbericht, median-klinik grünheide [261201129] · name/funktion: doktor kathrin bölle,...
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2017
MEDIAN-Klinik Grünheide
INHALTSVERZEICHNIS
Vorwort ................................................................................................................................... 1
Einleitung ............................................................................................................................... 1
A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. desKrankenhausstandorts ...........................................................................................
1
A-0 Fachabteilungen ..................................................................................................... 1
A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses ...................................................... 1
A-2 Name und Art des Krankenhausträgers ................................................................. 3
A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus .................................. 3
A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie ........................................ 3
A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses ........................ 3
A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses .................... 4
A-7 Aspekte der Barrierefreiheit .................................................................................... 5
A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus ....................................................... 6
A-10 Gesamtfallzahlen .................................................................................................... 6
A-11 Personal des Krankenhauses ................................................................................ 6
A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung ................................................... 13
A-13 Besondere apparative Ausstattung ........................................................................ 22
B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten/Fachabteilungen ......... 22
B-[1] Neurologie .............................................................................................................. 23
B-[1].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung .................................................... 23
B-[1].1.1 Fachabteilungsschlüssel ........................................................................................ 23
B-[1].1.2 Name des Chefarztes oder der Chefärztin ............................................................. 23
B-[1].1.3 Weitere Zugänge .................................................................................................... 23
B-[1].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen ........................................ 24
B-[1].3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung ........... 24
Qualitätsbericht 2017MEDIAN-Klinik Grünheide
B-[1].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit derOrganisationseinheit/Fachabteilung .......................................................................
24
B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung ............................................. 24
B-[1].6 Hauptdiagnosen nach ICD ..................................................................................... 24
B-[1].6.1 ICD, 3-stellig, Print-Ausgabe .................................................................................. 25
B-[1].6.2 ICD, 4-stellig, XML-Ausgabe .................................................................................. 26
B-[1].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS ................................................................... 27
B-[1].7.1 OPS, 4-stellig, Print-Ausgabe ................................................................................. 29
B-[1].9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V ........................................................ 29
B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft ................. 29
B-[1].11 Personelle Ausstattung .......................................................................................... 29
B-[1].11.1Ärzte und Ärztinnen ................................................................................................ 29
B-[1].11.1.1Ärztliche Fachexpertise der Abteilung .................................................................... 30
B-[1].11.1.2Zusatzweiterbildung ............................................................................................... 30
B-[1].11.2Pflegepersonal ....................................................................................................... 30
B-[1].11.2.1Pflegerische Fachexpertise der Abteilung – Anerkannte Fachweiterbildungen /akademische Abschlüsse .......................................................................................
33
B-[1].11.2.2Pflegerische Fachexpertise der Abteilung – Zusatzqualifikation ............................ 33
B-[1].11.3Angaben zum ausgewähltem therapeutischen Personal in Fachabteilungen fürPsychiatrie und Psychosomatik ..............................................................................
33
C Qualitätssicherung .................................................................................................. 35
C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß § 112 SGB V .................... 35
C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichendenQualitätssicherung ..................................................................................................
35
C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach § 136b Absatz1 Satz 1 Nummer 1 SGB V ....................................................................................
36
Qualitätsbericht 2017MEDIAN-Klinik Grünheide
Vorwort
Einleitung
Verantwortliche:
Verantwortlicher: Für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben imQualitätsbericht: Krankenhausleitung
Name/Funktion: Peter Schellmann, Klinikdirektor
Telefon: 03362 739201
Fax:
E-Mail: [email protected]
Verantwortlicher: Für die Erstellung des Qualitätsberichts
Name/Funktion: Margrit Hörnig, QMB
Telefon: 03362 739159
Fax:
E-Mail: [email protected]
Links:
Link zur Homepage des Krankenhauses: http://www.median-kliniken.de/de/standorte/median-klinik-gruenheide/klinikprofil
Link zu weiteren Informationen zu diesemQualitätsbericht:
http://median-kliniken.de
A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. desKrankenhausstandorts
A-0 Fachabteilungen
ABTEILUNGSART SCHLÜSSEL FACHABTEILUNG
1 Hauptabteilung 2856 Neurologie
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Qualitätsbericht 2017 Stand 14.11.2018 Seite 1 von 36
A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses
Name: MEDIAN-Klinik Grünheide
PLZ: 15537
Ort: Grünheide
Straße: An der Reha-Klinik
Hausnummer: 1
IK-Nummer: 261201129
Standort-Nummer: 00
Krankenhaus-URL: http://www.median-kliniken.de/de/standorte/median-klinik-gruenheide/klinikprofil/
A-1.1 Leitung des Krankenhauses/Standorts
Leitung: Pflegedienstleitung
Name/Funktion: Kerstin Kurz, Pflegedienstleitung
Telefon: 03362 739287
Fax: 03362 739153
E-Mail: [email protected]
Leitung: Ärztliche Leitung
Name/Funktion: Doktor Michael Seifert, Chefarzt Neurologie
Telefon: 03362 739101
Fax: 03362 739122
E-Mail: [email protected]
Leitung: Verwaltungsleitung
Name/Funktion: Peter Schellmann, Klinikdirektor
Telefon: 03362 739201
Fax: 03362 739222
E-Mail: [email protected]
Leitung: Ärztliche Leitung
Name/Funktion: Doktor Kathrin Bölle, Chefarzt Neurologie
Telefon: 03362 739102
Fax: 03362 739225
E-Mail: [email protected]
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Qualitätsbericht 2017 Stand 14.11.2018 Seite 2 von 36
A-1.2 Weitere Institutionskennzeichen des Krankenhauses
A-2 Name und Art des Krankenhausträgers
Name des Trägers: MEDIAN Kliniken GmbH
Träger-Art: privat
A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus
Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus
Trifft nicht zu
A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie
Besteht eine regionaleVersorgungsverpflichtung?
Nein
A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses
MEDIZINISCH-PFLEGERISCHES LEISTUNGSANGEBOT
1 Massage
2 Osteopathie/Chiropraktik/Manualtherapie
3 Musiktherapie
4 Physiotherapie/Krankengymnastik als Einzel- und/oder Gruppentherapie
5 Medizinische Fußpflege
6 Kontinenztraining/Inkontinenzberatung
7 Gedächtnistraining/Hirnleistungstraining/Kognitives Training/Konzentrationstraining
8 Fußreflexzonenmassage
9 Fallmanagement/Case Management/Primary Nursing/Bezugspflege
10 Ergotherapie/Arbeitstherapie
11 Physikalische Therapie/Bädertherapie
12 Manuelle Lymphdrainage
13 Schmerztherapie/-management
14 Spezielle Angebote für die Öffentlichkeit
15 Rückenschule/Haltungsschulung/Wirbelsäulengymnastik
16 Redressionstherapie
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Qualitätsbericht 2017 Stand 14.11.2018 Seite 3 von 36
MEDIZINISCH-PFLEGERISCHES LEISTUNGSANGEBOT
17 Snoezelen
18 Psychologisches/psychotherapeutisches Leistungsangebot/Psychosozialdienst
19 Propriozeptive neuromuskuläre Fazilitation (PNF)
20 Sozialdienst
21 Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten und Patientinnen sowieAngehörigen
22 Präventive Leistungsangebote/Präventionskurse
23 Bobath-Therapie (für Erwachsene und/oder Kinder)
24 Bewegungsbad/Wassergymnastik
25 Besondere Formen/Konzepte der Betreuung von Sterbenden
26 Entlassmanagement/Brückenpflege/Überleitungspflege
27 Diät- und Ernährungsberatung
28 Zusammenarbeit mit/Kontakt zu Selbsthilfegruppen
29 Kinästhetik
30 Zusammenarbeit mit stationären Pflegeeinrichtungen/Angebot ambulanter Pflege/Kurzzeitpflege/Tagespflege
31 Basale Stimulation
32 Angehörigenbetreuung/-beratung/-seminare
33 Spezielles Leistungsangebot für neurologisch erkrankte Personen
34 Spezielles pflegerisches Leistungsangebot
35 Spezielle Entspannungstherapie
36 Spezielles Leistungsangebot für Diabetiker und Diabetikerinnen
37 Wärme- und Kälteanwendungen
38 Wundmanagement
39 Stimm- und Sprachtherapie/Logopädie
40 Sporttherapie/Bewegungstherapie
41 Vojtatherapie für Erwachsene und/oder Kinder
42 Versorgung mit Hilfsmitteln/Orthopädietechnik
A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote desKrankenhauses
LEISTUNGSANGEBOT
1 Gemeinschafts- oder Aufenthaltsraum
2 Berücksichtigung von besonderenErnährungsgewohnheiten (im Sinne vonKultursensibilität)
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LEISTUNGSANGEBOT
Details zu besonderen Ernährungsgewohnheiten:vegetarische Angebote, Angebote ohneSchweinefleisch
vegetarische Angebote und Gerichte ohneSchweinefleisch angeboten und separatgekennzeichnet
3 Schwimmbad/Bewegungsbad
4 Informationsveranstaltungen für Patienten undPatientinnen
5 Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle
6 Wertfach/Tresor am Bett/im Zimmer
7 Telefon am Bett
Kosten pro Tag: 0,51 €Kosten pro Minute ins deutsche Festnetz: 0,06 €Kosten pro Minute bei eintreffenden Anrufen: 0 €
8 Zusammenarbeit mit Selbsthilfeorganisationen
9 Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle
10 Seelsorge
Max. Kosten pro Stunde: 0 €Max. Kosten pro Tag: 0 €
11 Fernsehgerät am Bett/im Zimmer
Kosten pro Tag: 0 €
12 Klinikeigene Parkplätze für Besucher undBesucherinnen sowie Patienten undPatientinnen
Max. Kosten pro Stunde: 0,5 €Max. Kosten pro Tag: 8 €
A-7 Aspekte der Barrierefreiheit
ASPEKTE DER BARRIEREFREIHEIT
1 Besondere personelle Unterstützung
2 Rollstuhlgerecht bedienbarer Aufzug
3 Gut lesbare, große und kontrastreiche Beschriftung
4 Rollstuhlgerechter Zugang zu allen/den meisten Serviceeinrichtungen
5 Übertragung von Informationen in LEICHTE SPRACHE
6 Rollstuhlgerechte Toiletten für Besucher und Besucherinnen
7 Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette
8 Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette und Dusche o.ä.
9 Gebärdendolmetscher oder Gebärdendolmetscherin
10 Arbeit mit Piktogrammen
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ASPEKTE DER BARRIEREFREIHEIT
11 geeignete Betten für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oderbesonderer Körpergröße (Übergröße, elektrisch verstellbar)
12 Hilfsgeräte zur Pflege für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oderbesonderer Körpergröße, z.B. Patientenlifter
13 Hilfsmittel für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besondererKörpergröße, z.B. Anti-Thrombosestrümpfe
14 Untersuchungsgeräte für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oderbesonderer Körpergröße: z.B. Körperwaagen, Blutdruckmanschetten
15 Diätetische Angebote
16 Behandlungsmöglichkeiten durch fremdsprachiges Personal
17 Dolmetscherdienst
A-8.1 Forschung und akademische Lehre
A-8.2 Ausbildung in anderen Heilberufen
AUSBILDUNGEN IN ANDEREN HEILBERUFEN
1 Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerin
5 AZUBI`s
2 Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferin
1 AZUBI
A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus
Anzahl Betten: 143
A-10 Gesamtfallzahlen
Vollstationäre Fallzahl: 1019
Teilstationäre Fallzahl: 0
Ambulante Fallzahl: 0
A-11 Personal des Krankenhauses
A-11.1 Ärzte und Ärztinnen
ÄRZTE UND ÄRZTINNEN INSGESAMT (OHNE BELEGÄRZTE UND BELEGÄRZTINNEN)
Gesamt: 23,00 Maßgebliche wöchentliche
tarifliche Arbeitszeiten:
39,00
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Qualitätsbericht 2017 Stand 14.11.2018 Seite 6 von 36
Beschäftigungs-
verhältnis:Mit: 23,00 Ohne: 0,00
Versorgungsform: Ambulant: 0,00 Stationär: 23,00
- DAVON FACHÄRZTE UND FACHÄRZTINNEN
Gesamt: 16,00
Beschäftigungs-
verhältnis:Mit: 16,00 Ohne: 0,00
Versorgungsform: Ambulant: 0,00 Stationär: 16,00
BELEGÄRZTE UND BELEGÄRZTINNEN (NACH § 121 SGB V)
Anzahl in Personen: 0
ÄRZTE UND ÄRZTINNEN, DIE KEINER FACHABTEILUNG ZUGEORDNET SIND
Gesamt: 0,00
Beschäftigungs-
verhältnis:Mit: 0,00 Ohne: 0,00
Versorgungsform: Ambulant: 0,00 Stationär: 0,00
A-11.2 Pflegepersonal
MAßGEBLICHE WÖCHENTLICHE TARIFLICHE ARBEITSZEITEN:
39,00
GESUNDHEITS- UND KRANKENPFLEGER UND GESUNDHEITS- UNDKRANKENPFLEGERINNEN (AUSBILDUNGSDAUER 3 JAHRE) IN VOLLKRÄFTEN
Gesamt: 167,10
Beschäftigungs-
verhältnis:Mit: 167,10 Ohne: 0,00
Versorgungsform: Ambulant: 0,00 Stationär: 167,10
Ohne Fachabteilungszuordnung:
Gesamt: 0,00
Beschäftigungs-
verhältnis:Mit: 0,00 Ohne: 0,00
Versorgungsform: Ambulant: 0,00 Stationär: 0,00
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Qualitätsbericht 2017 Stand 14.11.2018 Seite 7 von 36
GESUNDHEITS- UND KINDERKRANKENPFLEGER UND GESUNDHEITS- UNDKINDERKRANKENPFLEGERINNEN (AUSBILDUNGSDAUER 3 JAHRE) IN VOLLKRÄFTEN
Gesamt: 100,00
Beschäftigungs-
verhältnis:Mit: 100,00 Ohne: 0,00
Versorgungsform: Ambulant: 0,00 Stationär: 100,00
Ohne Fachabteilungszuordnung:
Gesamt: 0,00
Beschäftigungs-
verhältnis:Mit: 0,00 Ohne: 0,00
Versorgungsform: Ambulant: 0,00 Stationär: 0,00
ALTENPFLEGER UND ALTENPFLEGERINNEN (AUSBILDUNGSDAUER 3 JAHRE) INVOLLKRÄFTEN
Gesamt: 5,00
Beschäftigungs-
verhältnis:Mit: 5,00 Ohne: 0,00
Versorgungsform: Ambulant: 0,00 Stationär: 5,00
KRANKENPFLEGEHELFER UND KRANKENPFLEGEHELFERINNEN (AUSBILDUNGSDAUER 1JAHR) IN VOLLKRÄFTEN
Gesamt: 8,00
Beschäftigungs-
verhältnis:Mit: 8,00 Ohne: 0,00
Versorgungsform: Ambulant: 0,00 Stationär: 8,00
Ohne Fachabteilungszuordnung:
Gesamt: 0,00
Beschäftigungs-
verhältnis:Mit: 0,00 Ohne: 0,00
Versorgungsform: Ambulant: 0,00 Stationär: 0,00
PFLEGEHELFER UND PFLEGEHELFERINNEN (AUSBILDUNGSDAUER AB 200 STD.BASISKURS) IN VOLLKRÄFTEN
Gesamt: 7,00
Beschäftigungs-
verhältnis:Mit: 7,00 Ohne: 0,00
Versorgungsform: Ambulant: 0,00 Stationär: 7,00
Ohne Fachabteilungszuordnung:
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Qualitätsbericht 2017 Stand 14.11.2018 Seite 8 von 36
Gesamt: 0,00
Beschäftigungs-
verhältnis:Mit: 0,00 Ohne: 0,00
Versorgungsform: Ambulant: 0,00 Stationär: 0,00
ENTBINDUNGSPFLEGER UND HEBAMMEN (AUSBILDUNGSDAUER 3 JAHRE) INVOLLKRÄFTEN
Gesamt: 0,00
Beschäftigungs-
verhältnis:Mit: 0,00 Ohne: 0,00
Versorgungsform: Ambulant: 0,00 Stationär: 0,00
BELEGENTBINDUNGSPFLEGER UND BELEGHEBAMMEN IN PERSONEN ZUM STICHTAG 31.DEZEMBER DES BERICHTSJAHRES
Anzahl in Personen: 0
OPERATIONSTECHNISCHE ASSISTENTEN UND OPERATIONSTECHNISCHEASSISTENTINNEN (AUSBILDUNGSDAUER 3 JAHRE) IN VOLLKRÄFTEN
Gesamt: 0,00
Beschäftigungs-
verhältnis:Mit: 0,00 Ohne: 0,00
Versorgungsform: Ambulant: 0,00 Stationär: 0,00
MEDIZINISCHE FACHANGESTELLTE (AUSBILDUNGSDAUER 3 JAHRE) IN VOLLKRÄFTEN
Gesamt: 3,00
Beschäftigungs-
verhältnis:Mit: 3,00 Ohne: 0,00
Versorgungsform: Ambulant: 0,00 Stationär: 3,00
A-11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Psychiatrieund Psychosomatik
DIPLOM-PSYCHOLOGEN UND DIPLOM-PSYCHOLOGINNEN
Gesamt: 4,00
Beschäftigungs-
verhältnis:Mit: 4,00 Ohne: 0,00
Versorgungsform: Ambulant: 0,00 Stationär: 4,00
KLINISCHE NEUROPSYCHOLOGEN UND KLINISCHE NEUROPSYCHOLOGINNEN
Gesamt: 4,00
Qualitätsbericht 2017MEDIAN-Klinik Grünheide
Qualitätsbericht 2017 Stand 14.11.2018 Seite 9 von 36
Beschäftigungs-
verhältnis:Mit: 4,00 Ohne: 0,00
Versorgungsform: Ambulant: 0,00 Stationär: 4,00
PSYCHOLOGISCHE PSYCHOTHERAPEUTEN UND PSYCHOLOGISCHEPSYCHOTHERAPEUTINNEN
Gesamt: 2,00
Beschäftigungs-
verhältnis:Mit: 2,00 Ohne: 0,00
Versorgungsform: Ambulant: 0,00 Stationär: 2,00
KINDER- UND JUGENDLICHENPSYCHOTHERAPEUTEN UND KINDER- UNDJUGENDLICHENPSYCHOTHERAPEUTINNEN
Gesamt: 0,00
Beschäftigungs-
verhältnis:Mit: 0,00 Ohne: 0,00
Versorgungsform: Ambulant: 0,00 Stationär: 0,00
PSYCHOTHERAPEUTEN UND PSYCHOTHERAPEUTINNEN IN AUSBILDUNG WÄHREND DERPRAKTISCHEN TÄTIGKEIT (GEMÄß § 8 ABSATZ 3, NR. 3 PSYCHOTHERAPEUTENGESETZ -PSYCHTHG)
Gesamt: 0,00
Beschäftigungs-
verhältnis:Mit: 0,00 Ohne: 0,00
Versorgungsform: Ambulant: 0,00 Stationär: 0,00
ERGOTHERAPEUTEN
Gesamt: 13,00
Beschäftigungs-
verhältnis:Mit: 13,00 Ohne: 0,00
Versorgungsform: Ambulant: 0,00 Stationär: 13,00
BEWEGUNGSTHERAPEUTEN, KRANKENGYMNASTEN, PHYSIOTHERAPEUTEN
Gesamt: 35,00
Beschäftigungs-
verhältnis:Mit: 35,00 Ohne: 0,00
Versorgungsform: Ambulant: 0,00 Stationär: 35,00
Qualitätsbericht 2017MEDIAN-Klinik Grünheide
Qualitätsbericht 2017 Stand 14.11.2018 Seite 10 von 36
A-11.4 Spezielles therapeutisches Personal
DIÄTASSISTENT UND DIÄTASSISTENTIN
Gesamt: 1,00
Beschäftigungs-
verhältnis:Mit: 1,00 Ohne: 0,00
Versorgungsform: Ambulant: 0,00 Stationär: 1,00
ERGOTHERAPEUT UND ERGOTHERAPEUTIN
Gesamt: 13,00
Beschäftigungs-
verhältnis:Mit: 13,00 Ohne: 0,00
Versorgungsform: Ambulant: 0,00 Stationär: 13,00
HEILERZIEHUNGSPFLEGER UND HEILERZIEHUNGSPFLEGERIN
Gesamt: 0,00
Beschäftigungs-
verhältnis:Mit: 0,00 Ohne: 0,00
Versorgungsform: Ambulant: 0,00 Stationär: 0,00
LOGOPÄDE UND LOGOPÄDIN/ KLINISCHER LINGUIST UND KLINISCHELINGUISTIN/SPRECHWISSENSCHAFTLER UNDSPRECHWISSENSCHAFTLERIN/PHONETIKER UND PHONETIKERIN
Gesamt: 9,00
Beschäftigungs-
verhältnis:Mit: 9,00 Ohne: 0,00
Versorgungsform: Ambulant: 0,00 Stationär: 9,00
MASSEUR/MEDIZINISCHER BADEMEISTER UND MASSEURIN/MEDIZINISCHEBADEMEISTERIN
Gesamt: 4,00
Beschäftigungs-
verhältnis:Mit: 4,00 Ohne: 0,00
Versorgungsform: Ambulant: 0,00 Stationär: 4,00
MEDIZINISCH-TECHNISCHER RADIOLOGIEASSISTENT UND MEDIZINISCH-TECHNISCHERADIOLOGIEASSISTENTIN (MTRA)
Gesamt: 3,00
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Qualitätsbericht 2017 Stand 14.11.2018 Seite 11 von 36
Beschäftigungs-
verhältnis:Mit: 3,00 Ohne: 0,00
Versorgungsform: Ambulant: 0,00 Stationär: 3,00
MUSIKTHERAPEUT UND MUSIKTHERAPEUTIN
Gesamt: 0,40
Beschäftigungs-
verhältnis:Mit: 0,40 Ohne: 0,00
Versorgungsform: Ambulant: 0,00 Stationär: 0,40
PHYSIOTHERAPEUT UND PHYSIOTHERAPEUTIN
Gesamt: 35,00
Beschäftigungs-
verhältnis:Mit: 35,00 Ohne: 0,00
Versorgungsform: Ambulant: 0,00 Stationär: 35,00
DIPLOM-PSYCHOLOGE UND DIPLOM-PSYCHOLOGIN
Gesamt: 4,00
Beschäftigungs-
verhältnis:Mit: 4,00 Ohne: 0,00
Versorgungsform: Ambulant: 0,00 Stationär: 4,00
PSYCHOLOGISCHER PSYCHOTHERAPEUT UND PSYCHOLOGISCHE PSYCHOTHERAPEUTIN
Gesamt: 2,00
Beschäftigungs-
verhältnis:Mit: 2,00 Ohne: 0,00
Versorgungsform: Ambulant: 0,00 Stationär: 2,00
SOZIALARBEITER UND SOZIALARBEITERIN
Gesamt: 3,00
Beschäftigungs-
verhältnis:Mit: 3,00 Ohne: 0,00
Versorgungsform: Ambulant: 0,00 Stationär: 3,00
SOZIALPÄDAGOGE UND SOZIALPÄDAGOGIN
Gesamt: 0,00
Beschäftigungs-
verhältnis:Mit: 0,00 Ohne: 0,00
Qualitätsbericht 2017MEDIAN-Klinik Grünheide
Qualitätsbericht 2017 Stand 14.11.2018 Seite 12 von 36
Versorgungsform: Ambulant: 0,00 Stationär: 0,00
PERSONAL MIT ZUSATZQUALIFIKATION NACH BOBATH ODER VOJTA
Gesamt: 29,00
Beschäftigungs-
verhältnis:Mit: 29,00 Ohne: 0,00
Versorgungsform: Ambulant: 0,00 Stationär: 29,00
PERSONAL MIT ZUSATZQUALIFIKATION IN DER MANUALTHERAPIE
Gesamt: 5,00
Beschäftigungs-
verhältnis:Mit: 5,00 Ohne: 0,00
Versorgungsform: Ambulant: 0,00 Stationär: 5,00
A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung
A-12.1 Qualitätsmanagement
Durch die Klinikleitung sind entsprechende Beauftragte berufen
A-12.1.1 Verantwortliche Person
Name/Funktion: Margrit Hoernig, QMB
Telefon: 03362 739159
Fax:
E-Mail: [email protected]
A-12.1.2 Lenkungsgremium
Gibt es eine zentrale Arbeitsgruppe in Formeines Lenkungsgremiums bzw. einerSteuergruppe, die sich regelmäßig zumThema austauscht:
Ja
Wenn ja:
Beteiligte Abteilungen/Funktionsbereiche: Klinikdirektor, Chefärzte, PDL, QMB
Tagungsfrequenz des Gremiums: monatlich
Qualitätsbericht 2017MEDIAN-Klinik Grünheide
Qualitätsbericht 2017 Stand 14.11.2018 Seite 13 von 36
A-12.2 Klinisches Risikomanagement
In der Klinik besteht eine AG Fehler-und Risikomanagement, in der alle Bereiche
der Klinik (ÄD, PD, TD, Verwaltung) vertreten sind. Die jeweiligen Beauftragten
sind durch die Klinikleitung benannt. Eine FaSi ist in der Klinik beschäftigt, ein
weiterer Mitarbeiter befindet sich in der Ausbildung zur FaSi.
Gesetzlich vorgeschriebene Schulungen (Arbeitsschutz, Brandschutz, Notfall,
Datenschutz) werden regelmäßig durch die jeweiligen Beauftragten in allen
Bereichen der Klinik nachweislich durchgeführt.
Im Rahmen der Fehlererfassung werden Fehler erhoben , ausgewertet, analysiert
und entsprechende Massnahmen eingeleitet. (VA Risikomanagement).
Jährlich werden für die Abteilungen Gefährdungsbeurrteilungen, sowie
Risikonanalysen für alle relevanten Bereiche erstellt (Übersicht Risiko- und
Chancenmatrix).
A-12.2.1 Verantwortliche Person
Für das klinische Risikomanagementverantwortliche Person:
eigenständige Position für Risikomanagement
Kontaktdaten:
Name/Funktion: Margrit Hoernig, QMB
Telefon: 03362 739159
Fax:
E-Mail: [email protected]
A-12.2.2 Lenkungsgremium
Gibt es eine zentrale Arbeitsgruppe in Formeines Lenkungsgremiums bzw. einerSteuergruppe, die sich regelmäßig zumThema Risikomanagement austauscht:
ja – Arbeitsgruppe nur Risikomanagement
Arbeitsgruppe fürs Risikomanagement:
Beteiligte Abteilungen/Funktionsbereiche: Klinikdirektor, Chefärzte, PDL, QMB
Tagungsfrequenz des Gremiums: quartalsweise
A-12.2.3 Instrumente und Maßnahmen
INSTRUMENT BZW. MAßNAHME
1 Geregelter Umgang mit freiheitsentziehenden Maßnahmen
Name der Verfahrensbeschreibung/SOP: VA freiheitsentziehendeMaßnahmen FehlererfassungsbogenLetzte Aktualisierung: 20.06.2017
Qualitätsbericht 2017MEDIAN-Klinik Grünheide
Qualitätsbericht 2017 Stand 14.11.2018 Seite 14 von 36
INSTRUMENT BZW. MAßNAHME
2 Strukturierte Durchführung von interdisziplinärenFallbesprechungen/-konferenzen
3 Klinisches Notfallmanagement
Name der Verfahrensbeschreibung/SOP: VA Notfalmanagement,FehlererfassungsbogenLetzte Aktualisierung: 20.06.2017
4 Übergreifende Qualitäts- und/oder Risikomanagement-Dokumentation (QM/RM-Dokumentation) liegt vor
Name der Verfahrensbeschreibung/SOP: Fehlersammelliste,Fehlererfassungsbogen, VA Umgang mit Patientenarmbändern, VABTMLetzte Aktualisierung: 22.07.2017
5 Geregelter Umgang mit auftretenden Fehlfunktionen vonGeräten
Name der Verfahrensbeschreibung/SOP: VA Umgang mitMPG,FehlererfassungsbogenLetzte Aktualisierung: 07.03.2017
6 Vorgehensweise zur Vermeidung von Eingriffs- undPatientenverwechselungen
Teil der QM/RM-Dokumentation (gemäß RM01)
7 Standards zur sicheren Medikamentenvergabe
Teil der QM/RM-Dokumentation (gemäß RM01)
8 Verwendung standardisierter Aufklärungsbögen
9 Mitarbeiterbefragungen
10 Sturzprophylaxe
Teil der QM/RM-Dokumentation (gemäß RM01)
11 Entlassungsmanagement
Teil der QM/RM-Dokumentation (gemäß RM01)
12 Nutzung eines standardisierten Konzepts zurDekubitusprophylaxe (z.B. "ExpertenstandardDekubitusprophylaxe in der Pflege")
Teil der QM/RM-Dokumentation (gemäß RM01)
13 Regelmäßige Fortbildungs- und Schulungsmaßnahmen
14 Schmerzmanagement
Name der Verfahrensbeschreibung/SOP: Schmerzprotokolle,SchmerzscalaLetzte Aktualisierung: 01.10.2016
Qualitätsbericht 2017MEDIAN-Klinik Grünheide
Qualitätsbericht 2017 Stand 14.11.2018 Seite 15 von 36
Zu RM10: Strukturierte Durchführung von interdisziplinärenFallbesprechungen/-konferenzen:
þ Qualitätszirkel
þ Tumorkonferenzen
þ Andere: Fallbesprechungen, Konferenzen
¨ Mortalitäts- und Morbiditätskonferenzen
¨ Pathologiebesprechungen
¨ Palliativbesprechungen
A-12.2.3.1 Einsatz eines einrichtungsinternen Fehlermeldesystems
Wird in der Einrichtung ein internesFehlermeldesystem eingesetzt?
Ja
Einsatz eines einrichtungsinternen Fehlermeldesystems:
INSTRUMENT BZW. MAßNAHME
1 Dokumentation und Verfahrensanweisungen zum Umgang mit dem Fehlermeldesystemliegen vor
Letzte Aktualisierung: 20.10.2017
2 Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem und zur Umsetzungvon Erkenntnissen aus dem Fehlermeldesystem
Intervall: bei Bedarf
3 Interne Auswertungen der eingegangenen Meldungen
Intervall: monatlich
Details:
Gremium, das die gemeldeten Ereignisseregelmäßig bewertet:
Ja
Wenn ja, Tagungsfrequenz des Gremiums: monatlich
Umgesetzte Veränderungsmaßnahmen bzw.sonstige konkrete Maßnahmen zurVerbesserung der Patientensicherheit:
standardisiertes Sturzmanagement, standardisierteFehlererfassung (Sammellisten, Fehlermeldung),Dekubitusprophylaxe, Wundmanagement,Patientenarmbänder, Risiko- und Chancenbewertung
A-12.2.3.2 Teilnahme an einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystemen
Qualitätsbericht 2017MEDIAN-Klinik Grünheide
Qualitätsbericht 2017 Stand 14.11.2018 Seite 16 von 36
Einrichtungsübergreifendes Fehlermeldesystem (Critical Incident ReportingSystem/CIRS):
Teilnahme an einemeinrichtungsübergreifendenFehlermeldesystem:
Nein
A-12.3 Hygienebezogene und infektionsmedizinische Aspekte
Hygieneschwester: Cindy Seel 03362739648 cindy.seel@median-
kliniken.de
Katharina Wurbs 03362739648 katharina.wurbs@
median-kliniken.de
A-12.3.1 Hygienepersonal
PERSONAL ANZAHL
Krankenhaushygieniker und Krankenhaushygienikerinnen 11)
Hygienebeauftragte Ärzte und hygienebeauftragte Ärztinnen 1
Hygienefachkräfte (HFK) 2
Hygienebeauftragte in der Pflege 6
1)internistischer Oberarzt
A-12.3.1.1 Hygienekommission
Wurde eine Hygienekommissioneingerichtet?
Ja
Wenn ja, Tagungsfrequenz derHygienekommission:
quartalsweise
Kontaktdaten des Kommissionsvorsitzenden:
Name/Funktion: Peter Schellmann, Kaufmännischer Leiter
Telefon: 03362 739201
Fax:
E-Mail: [email protected]
A-12.3.2 Weitere Informationen zur Hygiene
Risikoadaptiertes Aufnahmesreening; regelmäßige Mitarbeiterschulungen;
Erstellung Erreger-Surveillance; Durchführung von Hygieneaudits, jährlicher
Händehygienetag; mikrobiologische Überprüfung bestimmter Geräte (Endoskopie,
Dosieranlagen);
Qualitätsbericht 2017MEDIAN-Klinik Grünheide
Qualitätsbericht 2017 Stand 14.11.2018 Seite 17 von 36
A-12.3.2.1 Vermeidung gefäßkatheterassoziierter Infektionen
Standortspezifischer Standard zur Hygiene bei ZVK-Anlage liegt vor:
Auswahl: Ja
Der Standard thematisiert insbesondere:
OPTION AUSWAHL
1 Hygienische Händedesinfektion Ja
2 Hautdesinfektion (Hautantiseptik) derKathetereinstichstelle mit adäquatemHautantiseptikum
Ja
3 Beachtung der Einwirkzeit Ja
Anwendung weiterer Hygienemaßnahmen:
OPTION AUSWAHL
1 Sterile Handschuhe Ja
2 Steriler Kittel Ja
3 Kopfhaube Ja
4 Mund-Nasen-Schutz Ja
5 Steriles Abdecktuch Ja
Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommissionautorisiert:
Auswahl: Ja
Standortspezifischer Standard für die Überprüfung der Liegedauer von zentralenVenenverweilkathetern liegt vor:
Auswahl: Ja
Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommissionautorisiert:
Auswahl: Ja
Qualitätsbericht 2017MEDIAN-Klinik Grünheide
Qualitätsbericht 2017 Stand 14.11.2018 Seite 18 von 36
A-12.3.2.2 Durchführung von Antibiotikaprophylaxe und Antibiotikatherapie
OPTION AUSWAHL
1 Standortspezifische Leitlinie zurAntibiotikatherapie liegt vor.
Ja
2 Die Leitlinie ist an die aktuelle lokale/hauseigene Resistenzlage angepasst.
Ja
3 Die Leitlinie wurde durch dieGeschäftsführung oder dieArzneimittelkommission oder dieHygienekommission autorisiert.
Ja
Standortspezifischer Standard zur perioperativen Antibiotikaprophylaxe liegt vor:
Auswahl: Nein
A-12.3.2.3 Umgang mit Wunden
Standortspezifischer Standard zur Wundversorgung und Verbandwechsel liegtvor:
Auswahl: Ja
Der interne Standard thematisiert insbesondere:
OPTION AUSWAHL
1 Hygienische Händedesinfektion (vor, ggf.während und nach dem Verbandwechsel)
Ja
2 Verbandwechsel unter aseptischenBedingungen (Anwendung aseptischerArbeitstechniken (No-Touch-Technik, sterileEinmalhandschuhe))
Ja
3 Antiseptische Behandlung von infiziertenWunden
Ja
4 Prüfung der weiteren Notwendigkeit einersterilen Wundauflage
Ja
5 Meldung an den Arzt oder die Ärztin undDokumentation bei Verdacht auf einepostoperative Wundinfektion
Ja
Qualitätsbericht 2017MEDIAN-Klinik Grünheide
Qualitätsbericht 2017 Stand 14.11.2018 Seite 19 von 36
Der interne Standard wurde durch die Geschäftsführung oder dieArzneimittelkommission oder die Hygienekommission autorisiert:
Auswahl: Ja
A-12.3.2.4 Händedesinfektion
Der Händedesinfektionsmittelverbrauchwurde auf allen Allgemeinstationen erhoben:
Ja
Händedesinfektionsmittelverbrauch auf allenAllgemeinstationen (Einheit: ml/Patiententag):
11,4
Angabe desHändedesinfektionsmittelverbrauchs aufallen Intensivstationen:
Ja
Händedesinfektionsmittelverbrauch auf allenIntensivstationen (Einheit: ml/Patiententag):
33,4
Die Erfassung des Händedesinfektionsmittelverbrauchs erfolgt auchstationsbezogen:
Auswahl: Ja
A-12.3.2.5 Umgang mit Patienten mit multiresistenten Erregern (MRE)
OPTION AUSWAHL
1 Ein standortspezifischesInformationsmanagement bzgl. MRSA-besiedelter Patienten und Patientinnen liegtvor (standortspezifischesInformationsmanagement meint, dassstrukturierte Vorgaben existieren, wieInformationen zu Besiedelung oderInfektionen mit resistenten Erregern amStandort anderen Mitarbeitern undMitarbeiterinnen des Standorts zurVermeidung der Erregerverbreitungkenntlich gemacht werden)
Ja
2 Die standardisierte Information derPatienten und Patientinnen mit einerbekannten Besiedlung oder Infektion durchMethicillinresistente Staphylokokkus aureus(MRSA) erfolgt z. B. durch die Flyer derMRSA-Netzwerke (www.rki.de/DE/Content/Infekt/Krankenhaushygiene/Netzwerke/Netzwerke_node.html).
Ja
Qualitätsbericht 2017MEDIAN-Klinik Grünheide
Qualitätsbericht 2017 Stand 14.11.2018 Seite 20 von 36
Umgang mit Patienten mit MRE (2):
OPTION AUSWAHL
1 Es erfolgen regelmäßige und strukturierteSchulungen der Mitarbeiter undMitarbeiterinnen zum Umgang mit vonMRSA / MRE / Noro-Viren besiedeltenPatienten und Patientinnen
Ja
2 Es erfolgt ein risikoadaptiertesAufnahmescreening auf der Grundlage deraktuellen RKI-Empfehlungen.
Ja
A-12.3.2.6 Hygienebezogenes Risikomanagement
INSTRUMENT BZW. MAßNAHME
1 Schulungen der Mitarbeiter zu hygienebezogenen Themen
2 Teilnahme an der (freiwilligen) "Aktion Saubere Hände" (ASH)
Details: Teilnahme (ohne Zertifikat)
3 Teilnahme an anderen regionalen, nationalen oder internationalen Netzwerken zurPrävention von nosokomialen Infektionen
Name: MRE-Netzwerk, Hygienebord, Hygienekongresse
4 Jährliche Überprüfung der Aufbereitung und Sterilisation von Medizinprodukten
A-12.4 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement
LOB- UND BESCHWERDEMANAGEMENT ERFÜLLT?
1 Im Krankenhaus ist ein strukturiertes Lob- und Beschwerdemanagementeingeführt.
Ja
2 Im Krankenhaus existiert ein schriftliches, verbindliches Konzept zumBeschwerdemanagement (Beschwerdestimulierung,Beschwerdeannahme, Beschwerdebearbeitung, Beschwerdeauswertung).
Ja
3 Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit mündlichenBeschwerden.
Ja
4 Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit schriftlichenBeschwerden.
Ja
5 Die Zeitziele für die Rückmeldung an die Beschwerdeführer oderBeschwerdeführerinnen sind schriftlich definiert.
Ja
6 Eine Ansprechperson für das Beschwerdemanagement mit definiertenVerantwortlichkeiten und Aufgaben ist benannt.
Ja
7 Ein Patientenfürsprecher oder eine Patientenfürsprecherin mit definiertenVerantwortlichkeiten und Aufgaben ist benannt.
Ja
8 Anonyme Eingabemöglichkeiten von Beschwerden Ja
9 Patientenbefragungen Ja
Qualitätsbericht 2017MEDIAN-Klinik Grünheide
Qualitätsbericht 2017 Stand 14.11.2018 Seite 21 von 36
LOB- UND BESCHWERDEMANAGEMENT ERFÜLLT?
10 Einweiserbefragungen Ja
Ansprechperson mit definierten Verantwortlichkeiten und Aufgaben:
Name/Funktion: Margrit Hörnig, QMB
Telefon: 03362 739159
Fax:
E-Mail: [email protected]
Name/Funktion: Scarlet Rahn, BMB
Telefon: 03362 739172
Fax:
E-Mail: [email protected]
Patientenfürsprecher mit definierten Verantwortlichkeiten und Aufgaben:
Name/Funktion: Gundel Vogelgesang, externe
Telefon: 03362 739163
Fax:
E-Mail: [email protected]
A-13 Besondere apparative Ausstattung
APPARATIVE AUSSTATTUNG UMGANGSSPRACHLICHEBEZEICHNUNG
24HVERFÜGBAR
1 Computertomograph (CT) Schichtbildverfahren imQuerschnitt mittelsRöntgenstrahlen
Ja
in Kooperation Teleradiologie im DRK Klinik Berlin- Köpenick
2 Elektroenzephalographiegerät (EEG) Hirnstrommessung Nein
3 Magnetresonanztomograph (MRT) Schnittbildverfahren mittelsstarker Magnetfelder undelektro-magnetischerWechselfelder
Ja
in Kooperation mit der radiologischen Praxis Krankenhaus Rüdersdorf
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Qualitätsbericht 2017 Stand 14.11.2018 Seite 22 von 36
B Struktur- und Leistungsdaten derOrganisationseinheiten/Fachabteilungen
B-[1] Neurologie
B-[1].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung
Abteilungsart: Hauptabteilung
Name der Organisationseinheit/Fachabteilung:
Neurologie
Straße: An der REHA-Klinik
Hausnummer: 1
PLZ: 15537
Ort: Grünheide
B-[1].1.1 Fachabteilungsschlüssel
FACHABTEILUNGSSCHLÜSSEL
1 (2856) Neurologie/Schwerpunkt Schlaganfallpatienten
B-[1].1.2 Name des Chefarztes oder der Chefärztin
Name/Funktion: Doktor Michael Seifert, Chefarzt Neurologie
Telefon: 03362 737101
Fax: 03362 739122
E-Mail: [email protected]
Name/Funktion: Doktor Kathrin Bölle, Chefärztin Neurologie
Telefon: 03362 739 102
Fax: 03362 739 225
E-Mail: [email protected]
Qualitätsbericht 2017MEDIAN-Klinik Grünheide
Qualitätsbericht 2017 Stand 14.11.2018 Seite 23 von 36
B-[1].1.3 Weitere Zugänge
Adresse: An der REHA-Klinik 1
PLZ/Ort: 15537 Grünheide
B-[1].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen
Das Krankenhaus hält sich bei derVereinbarung von Verträgen mit leitendenÄrzten und Ärztinnen dieserOrganisationseinheit/Fachabteilung an dieEmpfehlung der DKG vom 17. September2014 nach § 135c SGB V:
Keine Zielvereinbarungen geschlossen
B-[1].3 Medizinische Leistungsangebote derOrganisationseinheit/Fachabteilung
MEDIZINISCHE LEISTUNGSANGEBOTE
1 Neurologische Frührehabilitation
B-[1].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit derOrganisationseinheit/Fachabteilung
ASPEKTE DER BARRIEREFREIHEIT
1 Beauftragter und Beauftragte für Patienten und Patientinnen mit Behinderungen und für"Barrierefreiheit"
B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung
Vollstationäre Fallzahl: 1019
Teilstationäre Fallzahl: 0
B-[1].6 Hauptdiagnosen nach ICD
ICD BEZEICHNUNG FALLZAHL
1 I63.5 Hirninfarkt durch nicht näher bezeichneten Verschluss oderStenose zerebraler Arterien
217
2 I63.4 Hirninfarkt durch Embolie zerebraler Arterien 145
3 G62.80 Critical-illness-Polyneuropathie 95
4 G93.1 Anoxische Hirnschädigung, anderenorts nicht klassifiziert 49
5 I61.0 Intrazerebrale Blutung in die Großhirnhemisphäre, subkortikal 42
6 I63.2 Hirninfarkt durch nicht näher bezeichneten Verschluss oderStenose präzerebraler Arterien
35
Qualitätsbericht 2017MEDIAN-Klinik Grünheide
Qualitätsbericht 2017 Stand 14.11.2018 Seite 24 von 36
ICD BEZEICHNUNG FALLZAHL
7 I63.9 Hirninfarkt, nicht näher bezeichnet 35
8 S06.5 Traumatische subdurale Blutung 29
9 I63.3 Hirninfarkt durch Thrombose zerebraler Arterien 29
10 I61.9 Intrazerebrale Blutung, nicht näher bezeichnet 17
11 I63.0 Hirninfarkt durch Thrombose präzerebraler Arterien 14
12 I61.5 Intrazerebrale intraventrikuläre Blutung 12
13 I60.1 Subarachnoidalblutung, von der A. cerebri media ausgehend 12
14 I63.1 Hirninfarkt durch Embolie präzerebraler Arterien 11
15 S06.33 Umschriebenes zerebrales Hämatom 11
16 I61.1 Intrazerebrale Blutung in die Großhirnhemisphäre, kortikal 11
17 S06.6 Traumatische subarachnoidale Blutung 10
18 I61.4 Intrazerebrale Blutung in das Kleinhirn 10
19 I62.02 Subdurale Blutung (nichttraumatisch): Chronisch 9
20 I60.2 Subarachnoidalblutung, von der A. communicans anteriorausgehend
9
21 I61.8 Sonstige intrazerebrale Blutung 9
22 G72.80 Critical-illness-Myopathie 8
23 D32.0 Gutartige Neubildung: Hirnhäute 6
24 I61.6 Intrazerebrale Blutung an mehreren Lokalisationen 6
25 I63.8 Sonstiger Hirninfarkt 6
26 I60.3 Subarachnoidalblutung, von der A. communicans posteriorausgehend
6
27 G61.0 Guillain-Barré-Syndrom 6
28 M48.06 Spinal(kanal)stenose: Lumbalbereich 5
29 I61.2 Intrazerebrale Blutung in die Großhirnhemisphäre, nicht näherbezeichnet
5
30 I61.3 Intrazerebrale Blutung in den Hirnstamm 5
B-[1].6.1 ICD, 3-stellig, Print-Ausgabe
ICD BEZEICHNUNG FALLZAHL
1 I63 Hirninfarkt 492
2 I61 Intrazerebrale Blutung 117
3 G62 Sonstige Polyneuropathien 98
4 S06 Intrakranielle Verletzung 59
5 G93 Sonstige Krankheiten des Gehirns 53
Qualitätsbericht 2017MEDIAN-Klinik Grünheide
Qualitätsbericht 2017 Stand 14.11.2018 Seite 25 von 36
ICD BEZEICHNUNG FALLZAHL
6 I60 Subarachnoidalblutung 37
7 G82 Paraparese und Paraplegie, Tetraparese und Tetraplegie 14
8 I62 Sonstige nichttraumatische intrakranielle Blutung 14
9 M48 Sonstige Spondylopathien 10
10 G35 Multiple Sklerose [Encephalomyelitis disseminata] 9
B-[1].6.2 ICD, 4-stellig, XML-Ausgabe
ICD-4-CODE
NAME GESAMTSUMME
1 I63.5 Hirninfarkt durch nicht näherbezeichneten Verschluss oderStenose zerebraler Arterien
217
2 I63.4 Hirninfarkt durch Embolie zerebralerArterien
145
3 G62.8 Critical-illness-Polyneuropathie 96
4 G93.1 Anoxische Hirnschädigung,anderenorts nicht klassifiziert
49
5 I61.0 Intrazerebrale Blutung in dieGroßhirnhemisphäre, subkortikal
42
6 I63.9 Hirninfarkt, nicht näher bezeichnet 35
7 I63.2 Hirninfarkt durch nicht näherbezeichneten Verschluss oderStenose präzerebraler Arterien
35
8 S06.5 Traumatische subdurale Blutung 29
9 I63.3 Hirninfarkt durch Thrombosezerebraler Arterien
29
10 I61.9 Intrazerebrale Blutung, nicht näherbezeichnet
17
11 I63.0 Hirninfarkt durch Thrombosepräzerebraler Arterien
14
12 S06.3 Sonstige umschriebene Hirn- undKleinhirnverletzungen
13
13 I60.1 Subarachnoidalblutung, von der A.cerebri media ausgehend
12
14 I61.5 Intrazerebrale intraventrikuläreBlutung
12
15 I62.0 Subdurale Blutung(nichttraumatisch)
11
16 I63.1 Hirninfarkt durch Emboliepräzerebraler Arterien
11
Qualitätsbericht 2017MEDIAN-Klinik Grünheide
Qualitätsbericht 2017 Stand 14.11.2018 Seite 26 von 36
ICD-4-CODE
NAME GESAMTSUMME
17 I61.1 Intrazerebrale Blutung in dieGroßhirnhemisphäre, kortikal
11
18 S06.6 Traumatische subarachnoidaleBlutung
10
19 I61.4 Intrazerebrale Blutung in dasKleinhirn
10
20 I60.2 Subarachnoidalblutung, von der A.communicans anterior ausgehend
9
21 M48.0 Spinal(kanal)stenose 9
22 I61.8 Sonstige intrazerebrale Blutung 9
23 G72.8 Critical-illness-Myopathie 8
24 I63.8 Sonstiger Hirninfarkt 6
25 I60.3 Subarachnoidalblutung, von der A.communicans posterior ausgehend
6
26 G35.3 Multiple Sklerose mit sekundär-chronischem Verlauf
6
27 I61.6 Intrazerebrale Blutung an mehrerenLokalisationen
6
28 D32.0 Gutartige Neubildung: Hirnhäute 6
29 G61.0 Guillain-Barré-Syndrom 6
30 I61.2 Intrazerebrale Blutung in dieGroßhirnhemisphäre, nicht näherbezeichnet
5
B-[1].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS
OPS BEZEICHNUNG FALLZAHL
1 3-200 Native Computertomographie des Schädels 357
2 1-207.0 Elektroenzephalographie (EEG): Routine-EEG (10/20Elektroden)
315
3 8-930 Monitoring von Atmung, Herz und Kreislauf ohne Messungdes Pulmonalarteriendruckes und des zentralenVenendruckes
314
4 8-552.9 Neurologisch-neurochirurgische Frührehabilitation:Mindestens 56 Behandlungstage
307
5 1-613 Evaluation des Schluckens mit flexiblem Endoskop 246
6 8-552.7 Neurologisch-neurochirurgische Frührehabilitation:Mindestens 28 bis höchstens 41 Behandlungstage
192
7 8-552.8 Neurologisch-neurochirurgische Frührehabilitation:Mindestens 42 bis höchstens 55 Behandlungstage
179
Qualitätsbericht 2017MEDIAN-Klinik Grünheide
Qualitätsbericht 2017 Stand 14.11.2018 Seite 27 von 36
OPS BEZEICHNUNG FALLZAHL
8 8-552.5 Neurologisch-neurochirurgische Frührehabilitation:Mindestens 14 bis höchstens 20 Behandlungstage
118
9 8-552.6 Neurologisch-neurochirurgische Frührehabilitation:Mindestens 21 bis höchstens 27 Behandlungstage
93
10 8-552.0 Neurologisch-neurochirurgische Frührehabilitation:Mindestens 7 bis höchstens 13 Behandlungstage
87
11 5-431.20 Gastrostomie: Perkutan-endoskopisch (PEG): DurchFadendurchzugsmethode
82
12 8-191.5 Verband bei großflächigen und schwerwiegendenHauterkrankungen: Hydrokolloidverband
51
13 1-632.0 Diagnostische Ösophagogastroduodenoskopie: Beinormalem Situs
29
14 9-200.1 Hochaufwendige Pflege von Erwachsenen: 72 bis 100Aufwandspunkte
28
15 9-200.5 Hochaufwendige Pflege von Erwachsenen: 101 bis 129Aufwandspunkte
21
16 8-133.0 Wechsel und Entfernung eines suprapubischen Katheters:Wechsel
18
17 9-200.02 Hochaufwendige Pflege von Erwachsenen: 37 bis 71Aufwandspunkte: 57 bis 71 Aufwandspunkte
17
18 6-003.8 Applikation von Medikamenten, Liste 3: Botulinumtoxin 17
19 1-204.2 Untersuchung des Liquorsystems: Lumbale Liquorpunktionzur Liquorentnahme
16
20 9-200.6 Hochaufwendige Pflege von Erwachsenen: 130 bis 158Aufwandspunkte
15
21 8-123.1 Wechsel und Entfernung eines Gastrostomiekatheters:Entfernung
15
22 1-620.00 Diagnostische Tracheobronchoskopie: Mit flexiblemInstrument: Ohne weitere Maßnahmen
14
23 9-200.7 Hochaufwendige Pflege von Erwachsenen: 159 bis 187Aufwandspunkte
13
24 8-017.2 Enterale Ernährung als medizinische Nebenbehandlung:Mindestens 21 Behandlungstage
11
25 8-831.0 Legen und Wechsel eines Katheters in zentralvenöseGefäße: Legen
11
26 3-800 Native Magnetresonanztomographie des Schädels 10
27 8-716.01 Einstellung einer häuslichen maschinellen Beatmung:Ersteinstellung: Invasive häusliche Beatmung nacherfolgloser Beatmungsentwöhnung
9
28 9-200.8 Hochaufwendige Pflege von Erwachsenen: 188 bis 216Aufwandspunkte
8
29 9-200.01 Hochaufwendige Pflege von Erwachsenen: 37 bis 71Aufwandspunkte: 43 bis 56 Aufwandspunkte
7
Qualitätsbericht 2017MEDIAN-Klinik Grünheide
Qualitätsbericht 2017 Stand 14.11.2018 Seite 28 von 36
OPS BEZEICHNUNG FALLZAHL
30 1-901.0 (Neuro-)psychologische und psychosoziale Diagnostik:Einfach
7
B-[1].7.1 OPS, 4-stellig, Print-Ausgabe
OPS BEZEICHNUNG FALLZAHL
1 8-552 Neurologisch-neurochirurgische Frührehabilitation 976
2 3-200 Native Computertomographie des Schädels 357
3 1-207 Elektroenzephalographie (EEG) 316
4 8-930 Monitoring von Atmung, Herz und Kreislauf ohne Messungdes Pulmonalarteriendruckes und des zentralenVenendruckes
314
5 1-613 Evaluation des Schluckens mit flexiblem Endoskop 246
6 9-200 Hochaufwendige Pflege von Erwachsenen 125
7 5-431 Gastrostomie 82
8 8-191 Verband bei großflächigen und schwerwiegendenHauterkrankungen
51
9 1-632 Diagnostische Ösophagogastroduodenoskopie 31
10 8-133 Wechsel und Entfernung eines suprapubischen Katheters 18
B-[1].9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V
B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren derBerufsgenossenschaft
Arzt oder Ärztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden:
Nein
Stationäre BG-Zulassung: Nein
B-[1].11 Personelle Ausstattung
siehe weitere Ausführungen
B-[1].11.1 Ärzte und Ärztinnen
ÄRZTE UND ÄRZTINNEN INSGESAMT (OHNE BELEGÄRZTE UND BELEGÄRZTINNEN)
Gesamt: 23,00 Maßgebliche wöchentliche
tarifliche Arbeitszeiten:
39,00
Beschäftigungs-
verhältnis:Mit: 23,00 Ohne: 0,00
Qualitätsbericht 2017MEDIAN-Klinik Grünheide
Qualitätsbericht 2017 Stand 14.11.2018 Seite 29 von 36
Versorgungsform:
Ambulant: 0,00 Stationär: 23,00
Fälle je
Anzahl:44,3
- DAVON FACHÄRZTE UND FACHÄRZTINNEN
Gesamt: 16,00
Beschäftigungs-
verhältnis:Mit: 16,00 Ohne: 0,00
Versorgungsform:
Ambulant: 0,00 Stationär: 16,00
Fälle je
Anzahl:63,7
B-[1].11.1.1 Ärztliche Fachexpertise der Abteilung
FACHARZTBEZEICHNUNG (GEBIETE, FACHARZT- UNDSCHWERPUNKTKOMPETENZEN)
1 Psychiatrie und Psychotherapie
2 Anästhesiologie
3 Neurologie
4 Neurochirurgie
5 Transfusionsmedizin
6 Innere Medizin
B-[1].11.1.2 Zusatzweiterbildung
ZUSATZ-WEITERBILDUNG
1 Notfallmedizin
2 Spezielle Schmerztherapie
3 Rehabilitationswesen
4 Sozialmedizin
5 Akupunktur
6 Palliativmedizin
7 Physikalische Therapie und Balneologie
8 Intensivmedizin
Qualitätsbericht 2017MEDIAN-Klinik Grünheide
Qualitätsbericht 2017 Stand 14.11.2018 Seite 30 von 36
B-[1].11.2 Pflegepersonal
MAßGEBLICHE WÖCHENTLICHE TARIFLICHE ARBEITSZEITEN:
39,00
GESUNDHEITS- UND KRANKENPFLEGER UND GESUNDHEITS- UNDKRANKENPFLEGERINNEN (AUSBILDUNGSDAUER 3 JAHRE) IN VOLLKRÄFTEN
Gesamt: 167,10
Beschäftigungs-
verhältnis:Mit: 167,10 Ohne: 0,00
Versorgungsform:
Ambulant: 0,00 Stationär: 167,10
Fälle je
Anzahl:6,1
GESUNDHEITS- UND KINDERKRANKENPFLEGER UND GESUNDHEITS- UNDKINDERKRANKENPFLEGERINNEN (AUSBILDUNGSDAUER 3 JAHRE) IN VOLLKRÄFTEN
Gesamt: 100,00
Beschäftigungs-
verhältnis:Mit: 100,00 Ohne: 0,00
Versorgungsform:
Ambulant: 0,00 Stationär: 100,00
Fälle je
Anzahl:10,2
ALTENPFLEGER UND ALTENPFLEGERINNEN (AUSBILDUNGSDAUER 3 JAHRE) INVOLLKRÄFTEN
Gesamt: 5,00
Beschäftigungs-
verhältnis:Mit: 5,00 Ohne: 0,00
Versorgungsform:
Ambulant: 0,00 Stationär: 5,00
Fälle je
Anzahl:203,8
PFLEGEASSISTENTEN UND PFLEGEASSISTENTINNEN (AUSBILDUNGSDAUER 2 JAHRE) INVOLLKRÄFTEN
Gesamt: 64,00
Beschäftigungs-
verhältnis:Mit: 64,00 Ohne: 0,00
Qualitätsbericht 2017MEDIAN-Klinik Grünheide
Qualitätsbericht 2017 Stand 14.11.2018 Seite 31 von 36
Versorgungsform:
Ambulant: 0,00 Stationär: 64,00
Fälle je
Anzahl:15,9
KRANKENPFLEGEHELFER UND KRANKENPFLEGEHELFERINNEN (AUSBILDUNGSDAUER 1JAHR) IN VOLLKRÄFTEN
Gesamt: 8,00
Beschäftigungs-
verhältnis:Mit: 8,00 Ohne: 0,00
Versorgungsform:
Ambulant: 0,00 Stationär: 8,00
Fälle je
Anzahl:127,4
PFLEGEHELFER UND PFLEGEHELFERINNEN (AUSBILDUNGSDAUER AB 200 STD.BASISKURS) IN VOLLKRÄFTEN
Gesamt: 7,00
Beschäftigungs-
verhältnis:Mit: 7,00 Ohne: 0,00
Versorgungsform:
Ambulant: 0,00 Stationär: 7,00
Fälle je
Anzahl:145,6
ENTBINDUNGSPFLEGER UND HEBAMMEN (AUSBILDUNGSDAUER 3 JAHRE) INVOLLKRÄFTEN
Gesamt: 0,00
Beschäftigungs-
verhältnis:Mit: 0,00 Ohne: 0,00
Versorgungsform:
Ambulant: 0,00 Stationär: 0,00
Fälle je
Anzahl:0,0
BELEGENTBINDUNGSPFLEGER UND BELEGHEBAMMEN IN PERSONEN ZUM STICHTAG 31.DEZEMBER DES BERICHTSJAHRES
Anzahl in Personen: 0
Fälle je Anzahl: 0,0
OPERATIONSTECHNISCHE ASSISTENTEN UND OPERATIONSTECHNISCHEASSISTENTINNEN (AUSBILDUNGSDAUER 3 JAHRE) IN VOLLKRÄFTEN
Gesamt: 0,00
Qualitätsbericht 2017MEDIAN-Klinik Grünheide
Qualitätsbericht 2017 Stand 14.11.2018 Seite 32 von 36
Beschäftigungs-
verhältnis:Mit: 0,00 Ohne: 0,00
Versorgungsform:
Ambulant: 0,00 Stationär: 0,00
Fälle je
Anzahl:0,0
MEDIZINISCHE FACHANGESTELLTE (AUSBILDUNGSDAUER 3 JAHRE) IN VOLLKRÄFTEN
Gesamt: 3,00
Beschäftigungs-
verhältnis:Mit: 3,00 Ohne: 0,00
Versorgungsform:
Ambulant: 0,00 Stationär: 3,00
Fälle je
Anzahl:339,7
B-[1].11.2.1 Pflegerische Fachexpertise der Abteilung - AnerkannteFachweiterbildungen / akademische Abschlüsse
ANERKANNTE FACHWEITERBILDUNGEN / ZUSÄTZLICHE AKADEMISCHEABSCHLÜSSE
1 Intensivpflege und Anästhesie
2 Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten
B-[1].11.2.2 Pflegerische Fachexpertise der Abteilung - Zusatzqualifikation
ZUSATZQUALIFIKATIONEN
1 Wundmanagement
2 Bobath
3 Dekubitusmanagement
4 Sturzmanagement
5 Entlassungsmanagement
6 Kontinenzmanagement
B-[1].11.3 Angaben zum ausgewähltem therapeutischen Personal inFachabteilungen für Psychiatrie und Psychosomatik
DIPLOM-PSYCHOLOGEN UND DIPLOM-PSYCHOLOGINNEN
Gesamt: 4,00
Beschäftigungs-
verhältnis:Mit: 4,00 Ohne: 0,00
Qualitätsbericht 2017MEDIAN-Klinik Grünheide
Qualitätsbericht 2017 Stand 14.11.2018 Seite 33 von 36
Versorgungsform:
Ambulant: 0,00 Stationär: 4,00
Fälle je
Anzahl:254,8
KLINISCHE NEUROPSYCHOLOGEN UND KLINISCHE NEUROPSYCHOLOGINNEN
Gesamt: 4,00
Beschäftigungs-
verhältnis:Mit: 4,00 Ohne: 0,00
Versorgungsform:
Ambulant: 0,00 Stationär: 4,00
Fälle je
Anzahl:254,8
PSYCHOLOGISCHE PSYCHOTHERAPEUTEN UND PSYCHOLOGISCHEPSYCHOTHERAPEUTINNEN
Gesamt: 2,00
Beschäftigungs-
verhältnis:Mit: 2,00 Ohne: 0,00
Versorgungsform:
Ambulant: 0,00 Stationär: 2,00
Fälle je
Anzahl:509,5
KINDER- UND JUGENDLICHENPSYCHOTHERAPEUTEN UND KINDER- UNDJUGENDLICHENPSYCHOTHERAPEUTINNEN
Gesamt: 0,00
Beschäftigungs-
verhältnis:Mit: 0,00 Ohne: 0,00
Versorgungsform:
Ambulant: 0,00 Stationär: 0,00
Fälle je
Anzahl:0,0
PSYCHOTHERAPEUTEN UND PSYCHOTHERAPEUTINNEN IN AUSBILDUNG WÄHREND DERPRAKTISCHEN TÄTIGKEIT (GEMÄß § 8 ABSATZ 3, NR. 3 PSYCHOTHERAPEUTENGESETZ -PSYCHTHG)
Gesamt: 0,00
Beschäftigungs-
verhältnis:Mit: 0,00 Ohne: 0,00
Versorgungsform:
Ambulant: 0,00 Stationär: 0,00
Fälle je
Anzahl:0,0
Qualitätsbericht 2017MEDIAN-Klinik Grünheide
Qualitätsbericht 2017 Stand 14.11.2018 Seite 34 von 36
ERGOTHERAPEUTEN
Gesamt: 13,00
Beschäftigungs-
verhältnis:Mit: 13,00 Ohne: 0,00
Versorgungsform:
Ambulant: 0,00 Stationär: 13,00
Fälle je
Anzahl:78,4
BEWEGUNGSTHERAPEUTEN, KRANKENGYMNASTEN, PHYSIOTHERAPEUTEN
Gesamt: 35,00
Beschäftigungs-
verhältnis:Mit: 35,00 Ohne: 0,00
Versorgungsform:
Ambulant: 0,00 Stationär: 35,00
Fälle je
Anzahl:29,1
C Qualitätssicherung
siehe nachfolgende Angaben
C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß § 112 SGBV
¨ Über § 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene eine verpflichtende Qualitätssicherungvereinbart.
þ Über § 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitätssicherungvereinbart.
C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichendenQualitätssicherung
Leistungsbereich: Frühreha B
Bezeichnung des Qualitätsindikators: DEGEMED, DIN EN ISO 9000-2008,
Ergebnis: Erteilung der Zertifikate
Messzeitraum: 2015-2018 (2015 Rezertifizierung DIN EN ISO, Zertifizierungnach DEGEMED, 2016 Überwachung)
Datenerhebung:
Rechenregeln:
Referenzbereiche:
Qualitätsbericht 2017MEDIAN-Klinik Grünheide
Qualitätsbericht 2017 Stand 14.11.2018 Seite 35 von 36
Vergleichswerte:
Quellenangabe:
C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhausnach § 136b Absatz 1 Satz 1 Nummer 1 SGB V
Fachärzte und Fachärztinnen, psychologische Psychotherapeuten und Psychotherapeutinnensowie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten und -psychotherapeutinnen, die derFortbildungspflicht* unterliegen (fortbildungsverpflichtete Personen):
21
- Davon diejenigen, die der Pflicht zum Fortbildungsnachweis unterliegen, da ihreFacharztanerkennung bzw. Approbation mehr als 5 Jahre zurückliegt:
21
- Davon diejenigen, die den Fortbildungsnachweis erbracht haben: 21
* nach den "Regelungen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Fortbildung der
Fachärztinnen und Fachärzte, der Psychologischen Psychotherapeutinnen und
Psychotherapeuten sowie der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und
-psychotherapeuten im Krankenhaus" (siehe www.g-ba.de).
Qualitätsbericht 2017MEDIAN-Klinik Grünheide
Qualitätsbericht 2017 Stand 14.11.2018 Seite 36 von 36