schmerz bei chronischen wunden · 2017-03-16 · subkutan, intravenös 3. selektive nervenblockade,...
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Schmerz bei chronischen
Wunden
Susanne Danzer Exam. Krankenschwester, Autorin
Fachliche Leitung Wundmitte Akademie
Pflegetherapeutin Wunde ICW®
Pflegeexpertin Haut WMAK
Pain Nurse & Pain Nurse Plus
http://www.facebook.com/WundbehandlungAusLeidenschaft
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Definition Schmerz:
„Schmerz ist ein unangenehmes Sinnes- und Gefühlserlebnis, das mit einer aktuellen oder potentiellen Gewebsschädigung einhergeht, oder mit Begriffen einer solchen Schädigung
beschrieben wird.“
Internationale Gesellschaft zum Studium des Schmerzes
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Neuere Definition von Schmerz:
„Schmerz ist eine Wahrnehmung des Körpers, die eine Sinnesempfindung in der Qualität, die bei einer
Gewebsschädigung beschrieben wird, eine erlebte Bedrohung, die mit dieser Empfindung assoziiert ist, oder ein unangenehmes
oder andersartig negatives Gefühl, welches auf der erlebten Bedrohung basiert, umfasst.“
D. Price
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Einteilung nach Funktion
Akuter Schmerz
• Wird durch Verletzung oder Schädigung ausgelöst.
• Intensität korreliert mit dem auslösenden Reiz.
• Lokalisation klar bestimmbar.
• Warn- und Schutzfunktion.
Chronischer Schmerz
• Ist abgekoppelt von dem auslösenden Ereignis.
• Intensität korreliert nicht (mehr) mit dem auslösenden Reiz.
• Wird zur eigenständigen Erkrankung.
• Hat Warn- und Schutzfunktion verloren.
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Zeitliche Einteilung unterschiedlicher
Schmerzzustände nach klinischen
Gegebenheiten:
1. Akuter Schmerz (Tage bis 1 Woche)
2. Protrahierter (verlängert, verzögert) Schmerz (1 – 4 Wochen)
3. Chronifizierter Schmerz (Monate bis 1 Jahr)
4. Chronischer / chronisch rezidivierender Schmerz (länger als 1
Jahr)
5. Chronischer Schmerz plus psychische Veränderungen =
Schmerzkrankheit
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Was bedeutet Schmerz für den
Betroffenen?
• Stress
• Einschränkung / Verlust der Lebensqualität
• Isolation
• Drohende / bereits eingetretene
Arbeitslosigkeit
• Schlaflosigkeit, Änderungen des
Schlafrhythmus
• Depression bis hin zur Hoffnungslosigkeit,
Suicidgedanken
• Angst
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Psychosoziale Faktoren
Erniedrigung der Schmerzschwelle
• Beschwerden
• Schlaflosigkeit
• Erschöpfung
• Angst
• Hilflosigkeit / Ausgeliefertsein
• Depression
• Vereinsamung
Erhöhung der Schmerzschwelle
• Symptomfreiheit
• Schlaf, Ruhe
• Erholung
• Zuneigung
• Mitgefühl
• Verständnis
• Ablenkung
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Schmerzerfassung
• Lokalisation
• Intensität (Ruhe / Belastung)
• Dauer
• Faktoren (lindernd / verstärkend)
• Qualität
• Zeitlicher Verlauf / Tagesrhythmus
• Auswirkungen auf das Alltagsleben / Alltagsaktivitäten
• Begleitbeschwerden
• Psychosoziale Aspekte
• Medikamenteneinnahme
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Schmerzanamnese
• Wie stark tut es weh?
• Wo tut es weh?
• Wie tut es weh?
• Wann / Seit wann tut es weh?
• Was beeinflusst den Schmerz?
• Welche Medikamente nehmen Sie gegen den Schmerzen?
• Warum schmerzt es?
Schmerzintensität
Schmerzlokalisation
Schmerzqualität
Intensitätsveränderung?
Zeitverlauf?
Schmerzkonzept?
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Korrelation zwischen VRS und NRS
Verbale Einschätzung
• Geringer Schmerz
• Mäßige Schmerzen
• Mittelstarke Schmerzen
• Starke Schmerzen
• Sehr starke / unerträgliche Schmerzen
NRS
• 1 – 2
• 3 – 4
• 5 – 6
• 7 – 8
• 9 - 10
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NAS = Numerische Analog Skala
Schmerzintensität Auswirkungen
0 Keine Schmerzen, Patient beschwerdefrei.
1 Sehr geringe Schmerzen, machen sich kaum bemerkbar.
2 Geringe Schmerzen, werden langsam mehr wahrgenommen.
3 Schmerzen etwas hartnäckiger, aber gut erträglich.
4 Mittlere Schmerzen, wirken sich langsam auf das Befinden aus.
5 Etwas stärkere Schmerzen, störend, aber noch auszuhalten.
6 Stärkere Schmerzen, evtl. verbunden mit Schlafstörungen.
7 Starke Schmerzen; hartnäckig, stechend; können für den Patienten sehr erschöpfend sein.
8 Sehr starke Schmerzen, Unruhe, verbunden mit dem unbändigen Wunsch nach Schmerzlinderung, evtl. auch
Verwirrtheits- oder Deliriumähnliche Zustände.
9 Immense Schmerzen, verbunden mit großer Verzweiflung, Hoffnungslosigkeit, Ohnmacht.
10 Unerträgliche Schmerzen; können mit Aggressionen, Depressionen oder auch Suicidgedanken verbunden sein.
Susanne Danzer Pflegetherapeutin Wunde ICW e.V., Zertifizierte Wundexpertin ICW e.V., Geprüfte Wundberaterin AWM®, Pflegeexpertin Haut
WMAK, Pain Nurse & Pain Nurse Plus
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Tagesprotokoll
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Nichtsprachliche Äußerungen bei
demenzerkrankten Menschen:
• Besorgter, ängstlicher Gesichtsausdruck
• Starrer oder gespannter Blick
• Stirnrunzeln, Grimassieren
• Zuckungen und muskuläre Anspannung
• Angespannte Körperhaltung, z.B. angezogene Knie, geballte Fäuste
• Schonhaltung, Zurückziehen, Festhalten, Abwehr bei Pflegetätigkeiten
• Reiben und Nesteln
• Wiegen und Schaukeln
• Unruhe, Aggression
• Keine Reaktion auf Trost
• Schlafstörungen
• Appetitlosigkeit oder Verweigern von Essen oder Kauen (Hinweis auf Schmerzen im
Mund oder Zahnschmerzen)
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Wichtig:
• Davon ausgehen, dass alle Wunden schmerzhaft sind.
• Wunden können mit der Zeit schmerzhafter werden.
• Wundumgebende Haut kann empfindlich + schmerzsensibel werden.
• Der Verbandswechsel (insbesondere die Verbandabnahme) wird in der Regel als am schmerzintensivsten betrachtet.
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Wundschmerz
• Zerstörung der Rezeptoren im Wundbett, aber intakte Nozizeptoren in den Wundrändern und unterhalb der Wunde Schmerzempfindlichkeit.
• Während der Wundheilung Regeneration der Nervenendigungen besonders schmerzempfindlich.
• Chemische Substanzen, die von zerstörtem Gewebe freigesetzt werden, reizen die Nozizeptoren Schmerzempfindlichkeit
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Wundschmerz
Wichtig zu beachten!
Bei langsam heilenden und chronischen Wunden können
anhaltende Entzündungen zu einer verstärkten Empfindung
von Wunde (primäre Hyperalgesie) und umliegender Haut
(sekundäre Hyperalgesie) führen.
Schmerz
• Schmerz = Stress!
Ausschüttung verschiedener Hormone, u. a. Cortisol
(entspricht Cortison) Wundheilungshemmung
Ausschüttung von Adrenalin Vasokonstriktion
Durchblutung im Wundgebiet verschlechtert sich
• Kooperationsbereitschaft für weiterführende
Therapiemaßnahmen sinkt!
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Schmerz
• Bei unzureichender Schmerztherapie:
– immer erhöhte Level an Stresshormonen Hemmung der Wundheilung, z. B. durch Behinderung der Entzündungsreaktion, Vasokonstriktion
– Gefahr der Ausbildung eines Schmerzgedächtnisses
– Gefahr der Ausbildung von Hyperparästhesien
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Verschlechterung der
Schmerzsituation bei/durch:
• Infektionen (solange keine Neuropathie vorliegt)
• Infektionen im Zusammenhang mit Ischämie
• Vorbestehender Atrophie blanche
• Bekannte Schmerzkrankheit
• Schlechte Gewebeoxygenierung, z.B. im Zusammenhang mit Rauchen
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Schmerzdokumentation bei Patienten
mit Wunden
• Schmerz im Zusammenhang mit der Wunde
• Lokalisation des Schmerzes (Wundgrund, Wundrand,
Wundumgebung)
• Schmerzstärke
• Schmerzqualität
• Was verschlimmert den Schmerz? (Bewegung, Kleidung,
Verbandwechsel, Kompression, usw.)
• Was lindert den Schmerz? (Bewegung, Kompression, Ruhigstellung,
usw.)
• Art des Wundschmerzes (Akuter Wundschmerz, akut rezidivierender
Wundschmerz, chronischer Wundschmerz)
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Ziel des Schmerzmanagements
• Jeder Patient / Betroffene mit akuten oder tumorbedingten chronischen Schmerzen sowie zu erwartenden Schmerzen erhält ein angemessenes Schmerzmanagement, das dem Entstehen von Schmerz vorbeugt, sie auf ein erträgliches Maß reduziert oder beseitigt.
(Expertenstandard Schmerztherapie in der Pflege, DNQP 2005, S. 25)
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WHO – Stufenschema (modifiziert) (orientiert sich am Schmerzschema zur Behandlung von tumorbedingten Schmerzen)
Invasive
Schmerztherapie
Begleitmedikation, Adjuvante Medikamente
Stufe 1
Stufe 2
Stufe 3
Stufe 4
invasiv Nicht invasiv (oral, transdermal, sublingual, rektal, nasal)
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Grundsätze der medikamentösen
Therapie:
• Schmerzempfindung und Schmerzmittelbedarf können von Patient zu Patient stark variieren.
• Schmerzmedikamente werden abhängig von der Schwere der Schmerzen, der Art der Operation und vorbestehender Kontraindikationen gegeben.
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Grundsätze der medikamentösen
Therapie
• Effizienz und Nebenwirkungen müssen dokumentiert werden.
• Im Alter gilt „start slow, go slow“ langsam beginnen und langsam steigern, da alte Menschen stärker, häufiger und individuell sehr unterschiedlich unter Nebenwirkungen leiden.
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Stufenschema der Invasivität
1. Oral, transdermal, lokal, rektal
2. Subkutan, intravenös
3. Selektive Nervenblockade, peridural, intrathekal
4. Sympathikusblockade, Neurolyse
DGSS (Deutsche Gesellschaft zum Studium des Schmerzes)
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Allgemeine Regeln für das WHO-
Stufenschma:
• Medikamente werden nach Zeitplan gegeben. – Je nach Wirkdauer des einzelnen Medikaments.
• Langwirksame Medikamente werden bevorzugt. – Retardierte Schmerzmittel.
• Dosis des Opioids bestimmt sich nach dem Schmerz. – Jeder Patient braucht seine eigene Dosis.
• Bei Schmerzanfällen wird eine Zusatzdosis eines schnell-wirkenden Opioids gegeben.
– Als nicht-retardierte Form.
• Nebenwirkungen, vor allem Übelkeit und Obstipation werden vorbeugend behandelt.
• Erfolg der Behandlung wird regelmäßig überprüft, ggf. erfolgt Dosisanpassung.
– Anhand von Schmerzskalen.
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Regelmäßige Gabe von Retardmedikamenten
führt zu gleichmäßig wirksamen
Plasmaspiegeln.
Die Gefahr einer Unterdosierung ist minimiert.
Retardmedikament Nichtretardiertes Medikament
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Bei der medikamentösen Therapie sind
zu beachten:
• Wirkeintritt
• Wirkdauer
• Darreichungsform
• Nebenwirkungen
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Häufig gemachte Fehler in der
Schmerztherapie
• Unterdosierung
• Medikation „bei Bedarf“
• Unsinnige Kombinationen gemäß Stufenschema WHO (zwei
Opioide oder zwei Begleitmedikamente)
• Tranquilizer Dauermedikation
• Fehlende Adjuvans- oder Co-Analgetikatherapie (z.B. keine
Antiemetika bei Opiatstart)
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Schmerzvermeidung bei der
Wundversorgung:
• Aufklärung des Patienten, ggf. Miteinbeziehen.
• Bequeme Lagerung.
• Vorsichtiges Lösen des Verbandes.
• Kalte Wundspüllösungen vermeiden.
• Spülungen nicht mit zu großem Druck.
• Vorsichtiges Säubern der Wunde.
• Unnötige Reize / Manipulationen vermeiden.
• Vorsichtiges Débridement, z.B. Autolytisches Débridement, Lokalanästhesie (EMLA®), b. Bed. Kurznarkose.
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Schmerzvermeidung bei der
Wundversorgung:
• Auskühlung / Austrocknung der Wunde vermeiden.
• Zugluft vermeiden.
• Ggf. Pausen einlegen, Patient bestimmt das Tempo.
• Stadiengerechte Wundversorgung.
• Nicht-verklebende Wundauflagen verwenden.
• Verband spannungsfrei aufbringen, Einschnürungen durch zu
festes Anwickeln vermeiden.
• Ggf. Schmerzmittelgabe vor der Verbandswechsel (Wirkeintritt
beachten!).
• Entlastung von Ödemen.
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Auswahl des Wundverbandes:
• Erhaltung eines feuchten Wundmilieus.
• Atraumatisch (Wunde, wundumgebende Haut).
• Absorptionsfähigkeit (Kapazität der Flüssigkeitsaufnahme).
• Geringes Allergiepotential.
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Systemische Schmerzreduktion vor z.B.
Verbandswechsel
• Gabe eines nieder- oder hochpotenten Opioids in nicht-retardierter Form
• 50 – 100 mg Tilidin oder Tramadol (20 – 40 Trpf.) = WHO-Stufe II
Oder
• 10 mg Morphin (z.B. Morphin Tropfen oder Sevredol® Tbl.) = WHO-Stufe III
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Topische Lokalanästhetika
„In kleinen Dosen verursachen topische Lokalanästhetika (z.B.
Lidocain) über einen kurzen Zeitraum einen gewissen Grad an
Gefühllosigkeit. Dies kann während eines bestimmten
Wundverbandwechsels oder nach Operationen nützlich sein,
sollte aber nicht als einzige Schmerzlinderungsmethode
eingesetzt werden.“
Reduzierung von Schmerzen bei der Wundversorgung
Ein Konsensusdokument
World Union of Wound Healing Societies
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EMLA®
• Zur Lokalanästhesie von oberflächlichen Wunden.
• Spezielle (Eutektische) Mischung von Lidocain und Prilocain.
• Mischung ermöglicht größere Eindringtiefe der Lokalanästhetika.
• Nicht in Wundhöhlen / Wundtaschen anwenden.
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Lokalanästhesie mit EMLA®
Großzügig auf Wunde auftragen (1-2g/10cm²; max.
10g)
Abdecken mit Folienverband (z.B. OpSite®)
Einwirkzeit mind. 30 Minuten
Wirkt 6 Stunden nach
Eindringtiefe bis 6 mm
Nicht in Wundhöhlen / Wundtaschen
anwenden!
Beipackzettel EMLA®
1.1 Welche Eigenschaften hat das Arzneimittel?
"Emla Creme" enthält die Wirkstoffkombination Lidocain und Prilocain, Arzneimittel aus der Gruppe der sogenannten Lokalanästhetika (vom Amidtyp).
Lidocain und Prilocain bewirken nach Applikation auf die Haut (unter Okklusivverband) eine Oberflächenanästhesie, sodass Eingriffe an der Hautoberfläche durchgeführt werden können. Dabei wird das Schmerzempfinden des Gewebes herabgesetzt.
Die Wirkung der Anästhesie ist abhängig von Einwirkzeit und
applizierter Dosis.
"Emla Creme" bewirkt eine vorübergehende örtliche Gefäßreaktion, die an den behandelten Hautbezirken initial eine periphere Vasokonstriktion gefolgt von einer Vasodilatation hervorruft (erst eine Verengung, dann eine Erweiterung der Blutgefäße).
"Emla Creme" ist apothekenpflichtig und rezeptfrei in der Apotheke erhältlich.
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Beipackzettel EMLA®
1.3.a bei Erwachsenen
- zur Schmerzausschaltung vor mechanischer Wundreinigung von Geschwüren der Beine (Ulcus cruris).
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Beipackzettel EMLA®
3.2.b Anwendung vor mechanischer Wundreinigung eines Ulcus cruris bei Erwachsenen
Vor der mechanischen Wundreinigung eines Ulcus cruris wird beim Erwachsenen eine dicke Schicht Creme auf die zu reinigende Fläche aufgetragen und mit einem Okklusivverband geeigneter Größe bedeckt. Es werden etwa 1 bis 2 g Creme/10 cm² bis zu maximal 10 g Creme verwendet. Die Plasmakonzentrationen wurden bei Patienten, die mit Dosen > 10 g Creme behandelt wurden, nicht ermittelt.
Die Einwirkdauer beträgt 30 bis 60 Minuten. Hierdurch wird bei den meisten Patienten eine zuverlässige Anästhesie erreicht. Nach Entfernen des Verbandes sollte sofort mit der Wundreinigung begonnen werden.
"Emla Creme" wurde für die mechanische Wundreinigung bis zu 15-mal über 1 bis 2 Monate eingesetzt, ohne dass ein Wirkungsverlust, ein vermehrtes Auftreten oder ein besonderer Schweregrad von Nebenwirkungen beobachtet werden konnte. Dennoch sollte "Emla Creme" zur Lokalanästhesie vor einer mechanischen Wundreinigung nicht mehr als 10-mal eingesetzt werden.
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EMLA®
Packungsgröße und Darreichungsform Wirkstoffgehalt (Dosierung pro g Creme)
• 5 g Creme =
25 Milligramm Lidocain 25 Milligramm Prilocain
• 25 g Creme =
25 Milligramm Lidocain 25 Milligramm Prilocain
• 30 g Creme
25 Milligramm Lidocain 25 Milligramm Prilocain
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Calciphylaxie Vaskulitis Pyoderma gangraenosum
Reaktionsablauf einer path. Kalkablagerung.
Kalzifizierende, urämische Arteriolopathie:
•Ablagerung von Calcium- und
Phosphatkristallen in der Media von
Gefäßwänden und Subkutis mit Folge
einer Vaskulitis und Pannikulitis.
Sekundärer Hyperparathyreoidismus durch
Nephropathie:
•Eingeschränkte Nierenfunktion
•Dialysepflichtigkeit
•Nierentransplantation
Selten primärer Hyperparathyreoidismus,
Tumorleiden
Darunter versteht man Erkrankungen, bei denen es durch autoimmunologische Prozesse zu Entzündungen von Arterien, Arteriolen, Kapillaren, Venolen und Venen kommt, wodurch das versorgte Gebiet ebenfalls geschädigt wird.
Eine schmerzhafte Erkrankung der Haut, bei
der es durch eine Immunreaktion
großflächig zu Ulcerationen und zum
Absterben der Haut kommen kann.
Tritt teilweise im Rahmen anderer
vorbestehender Erkrankungen auf, wie z.B.
Morbus Crohn, Colitis ulcerosa,
Rheumatoide Arthritis, Leukämien,
Hepatitis.
Häufigste Lokalisation ist die Vorderseite
des Unterschenkels, kann aber auch an
jeder anderen Stelle auftreten.
Tumorwunden
– Durch invasives Tumorwachstum
– Durch die Wunde an sich
– Teilweise Zerstörung der Nerven durch Infiltration
– Durch anhaftende Wundauflagen nicht atraumatischer Verbandswechsel
– Reize, die durch Manipulation an der Wunde entstehen
– Durch Stoffe, die von zerstörten Zellen freigesetzt werden Entzündungsreaktion
– Exposition der Dermis an der Luft
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Schmerz
• Wundauflagen mit Silikonbeschichtung,
Lipokolloidbeschichtung oder Soft-Gel bevorzugen
• Keine Einschnürungen durch festes Anwickeln, Verband
spannungsfrei anbringen.
Palliative Wundversorgung
Schmerz
• Verwendung von EMLA® Creme
• Morphin-Gel 0,1%
• Herstellung in der Apotheke.
• Bei nicht konservierten Gelen nur Einmalgebrauch!
• Konservierung mit Polihexanid möglich.
• Verwendung von Ibuprofen-haltigem
Polyurethanschaumverband (Biatain® Ibu) nur
sinnvoll wenn Exsudat vorhanden und Wunde frei von Belägen ist. • Wird nur in Verbindung mit Exsudat aus dem Verband freigesetzt
• Wirkt nur lokal an den Nozizeptoren und wird nicht resorbiert
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Nicht-medikamentöse
Schmerztherapie
• In Ergänzung zur medikamentösen Therapie.
• Wirkt oft indirekt auf den Schmerz, durch Steigerung der Schmerzschwelle.
• Nicht zum Zweck Intervalle der planmäßigen Medikamentengabe zu verlängern.
• Sollen mit dem Arzt koordiniert werden.
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Nichtmedikamentöse Therapien
• Vertrauen, Zuwendung, Gesprächsbereitschaft, Bedürfnisorientierung, Humor, Rituale
• Kalt- und Warmbehandlungen
• Waschungen, Packungen, Bäder
• Anwendung von Tees, Wickel, Auflagen, Kompressen
• Berührung, Klopf- und Zupfmassagen, Abklopftechniken
• Akupressur
• TENS (Transkutane elektrische
Neurostimulation)
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Nicht-medikamentöse Therapie
• TCM – Traditionelle Chinesische
Medizin – Akupunktur
– Moxibustion (= Erwärmung von Akupunkturpunkten)
• Einreibungen und Ausstreichungen
• Ayurvedische Schmerztherapie
• Beruhigende Ganzkörperwaschung
• Vibratorische Stimulation
• Lagerungstechniken
• Aromapflege / Aromatherapie
• Gestaltung der Umgebung
• Musik und Imagination
Elektrische Aromalampe
Moxikerze / -kegel
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Nicht-medikamentöse Therapie
• Entspannungsverfahren, Atem- und Bewegungsübungen
• Malen, Schreiben, Kreativität
• Tiergestützte Therapie
• …
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Effekte der Nicht-medikamentösen
Schmerztherapie
Emotionale / psychische Auswirkung
• Wahrgenommene Bedrohung
• Müdigkeit
• Emotionale Belastung
• Angst
• Stärkung der Bewältigungsstrategien
• Kontrolle über Schmerzen
• Veränderung der Erwartung
• Wohlbefinden
• Hoffnung
• Schlafqualität
• Lebensqualität
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Effekte der Nicht-medikamentösen
Schmerztherapie
Physische Auswirkung
• Stimulation des sympathischen Nervensystems
• Muskelentspannung
• Herzfrequenz
• Blutdruck
• Sauerstoffzufuhr
• Freisetzen von endogenen Schmerz reduzierenden Substanzen
• Immunabwehr