staginguntersuchungen bei der primÄrdiagnose … · bildgebung zur unterscheidung degenerative...
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CAMPUS INNENSTADT
KLINIK UND POLIKLINIK
FÜR FRAUENHEILKUNDE UND GEBURTSHILFE
STAGINGUNTERSUCHUNGEN BEI DER PRIMÄRDIAGNOSE
MAMMAKARZINOM
Dr. Alexander König
Klinik und Poliklinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe Campus Großhadern | Campus Innenstadt Ludwig-Maximilians-Universität München
06.11.2014
Klinik und Poliklinik
für Frauenheilkunde und Geburtshilfe | Campus Innenstadt
KLINIKUM DER UNIVERSITÄT MÜNCHEN®
STAGINGUNTERSUCHUNGEN MAMMAKARZINOM
Wie sind die aktuellen
Empfehlungen in
Deutschland?
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STAGINGUNTERSUCHUNGEN MAMMAKARZINOM
1.) Interdisziplinäre S3-Leitlinie für die Diagnostik, Therapie
und Nachsorge des Mammakarzinoms:
Bei lokal fortgeschrittenen Tumoren ist die Abklärung einer distanten
Metastasierung notwendig. In frühen Tumorstadien (T1/2, N0) wird die
gezielte Suche nach Fernmetastasen […] nicht empfohlen.
2.) Manual Mammakarzinom, Tumorzentrum München, 2013:
Bei hohem Rückfallrisiko (z.B. cN+), V.a. Metastasen bzw. wenn sich
hieraus Änderung Therapiekonzept ergibt, dann Staging indiziert.
3.) Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische Onkologie (AGO):
Perioperatives Staging bei hohem Risiko für Fernmetastasen
und/oder Symptomen empfohlen.
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„Bei Brustkrebspatientinnen ohne klinische Hinweise auf
eine Fernmetastasierung ist ein perioperatives
Metastasenscreening wegen fehlender therapeutischer
Konsequenzen, häufig falsch positiver Befunde mit
Verminderung der Lebensqualität und hoher Kosten nicht
indiziert.“
Quelle:
Ein perioperatives Screening auf Metastasen ist bei Patientinnen mit
einem primär operablem Mammakarzinom und fehlender klinischer
Symptomatik einer Metastasierung nicht indiziert“
B. Gerber , E. Seitz , H. Müller , A. Krause , T. Reimer , W. Janni , G.
Kundt , K. Friese (2004)
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STAGING MAMMAKARZINOM INTERNATIONAL
Aktuelle internationale Leitlinien und
aktuelle Artikel zum Thema
„Staginguntersuchungen im
Frühstadium Mammakarzinom“
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Europa:
Frankreich
Institut National du Cancer, Haute Autorité de Santé:
Metastasensuche nur bei Patientinnen mit klinischen Symptomen.
Großbritannien
National Institut for Health and Clinical Excellence:
“People with early invasive breast cancer do not undergo investigations
for cancer elsewhere in the body if they have no symptoms that the
cancer has spread.”
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Europa
EUSOMA: Position Papers
1.) “As demonstrated by clinical studies and indicated in the various
society’s recommendations the percentage of patients with
asymptomatic metastases detected with these tests is irrelevant to the
management of stage I breast cancer.” (Rosselli del Turco et al. 2010)
2.) “Organ staging: There is no evidence for any differences in follow-
up examinations or imaging based on patient age alone.” (Cardoso,
Harbeck et al., 2012)
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European guidelines for quality assurance in breast cancer screening
and diagnosis, Fourth edition, 2006 (N.Perry et al.):
Bone scanning, liver ultrasonography and chest radiography are commonly used in patients with
newly diagnosed breast cancer as part of baseline staging. However in the absence of
symptomatic disease, this routine diagnostic work-up may not be cost-effective, or justified.
Multiple studies of this strategy have shown early detection of asymptomatic metastases, but
such early detection does not affect quality of life or survival. Most recurrences are detected in
cases with an advanced stage at diagnosis. These findings indicate that a complete diagnostic
work-up to detect metastases is unnecessary in the majority of patients with newly diagnosed
breast cancer, whereas it may be indicated for patients with advanced disease (stage III– IV).
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European Society for Medical Oncology (ESMO):
Primary breast cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis,
treatment and follow-up (Cardoso, Senkus et al.), 2013:
“Staging and risk assessment
Disease stage should be assessed according to the TNM system.
In early breast cancer, routine staging evaluations are directed at
locoregional disease, as asymptomatic distant metastases are
very rare and patients do not benefit from comprehensive
laboratory and radiological staging.”
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USA
1.) National Comprehensive Cancer Network (NCCN)
Guidelines for stages I und II breast cancer (01/2014):
Gezielte Metastasensuche nur bei Symptomen
2.) National Guideline Clearinghouse:
[…] There are no survival differences between women who obtain
intensive screening and surveillance with imaging and laboratory
studies compared with women who only undergo testing due to the
development of symptoms or findings on clinical examinations…[…].
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ASCO:
Staging in early breast cancer: Help or hindrance?
(Naera Waters et al., J Clin Oncol, 2014)
Staging investigations modified adjuvant treatment plans in only 4/140 (3%)
pts who were found to have MBC. 11% of women with indeterminate lesions on
staging were later shown to have either metastatic breast (n=7) or metastatic
lung cancer (n=1) underscoring the importance of continuing adjuvant therapy
where uncertainty exists. Indeterminate results were frequent, imply the
possibility of incurable cancer, and required up to 24 mo and 5 extra scans
before pts could be reassured. This causes great uncertainty and distress for
pts and consumes limited healthcare resources. The harms and benefits of
staging in early breast cancer should be carefully weighed.
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ASCO:
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Wie wird an deutschen
Uni-Kliniken und Brustzentren
bzgl. Staginguntersuchungen
vorgegangen:
Umfrage aus dem Jahr 2007
(Kolben, König)
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Wie wird an deutschen Uni-Kliniken und Brustzentren bzgl.
Staginguntersuchungen vorgegangen:
Umfrage aus dem Jahr 2007 (Kolben, König):
Anmerkung: Leitlinien 2007 diesbezüglich idem zu heute.
Gesamtgruppe: Uni-Frauenkliniken und Brustzentren
Zeitpunkt der Untersuchung
Anzahl (Gesamt 156) Anteil in %
Generell präoperativ 57 36,5
Postoperativ nur bei gesichertem Nodalbefall
3 1,9
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Zeitpunkt der Untersuchung Gesamtgruppe
N Anteil in %
Generell präoperativ 57 36,5
Präoperativ nur
bei Verdacht auf Nodalbefall
12 7,7
Generell postoperativ
33 21,2
Postoperativ nur bei gesichertem
Nodalbefall
3 1,9
Präoperativ nur bei
Verdacht auf Nodalbefall, sonst generell postoperativ
30 19,2
Zeitpunkt nicht klar festgelegt
(Sonderfälle)
21
13,5
Verwertbare Antwortbögen 156 100
Quelle: Umfrage aus dem Jahr 2007: Kolben, König
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Wie häufig liegt eine Metastasierung im Stadium pN0
tatsächlich vor?
Tumorregister München, Datenbankstand 03/2014, Tabelle 108,
Kontingenztafel: pN und M-Kategorie
pN ( -Kategorie)
N Gesamt % Gesamt % Zeilen
M0
M1
Total
N+ 25504 33.65 92.59
2041 2.69 7.41
27545 36.34
N0 41482 54.73 99.22
328 0.43 0.78
41810 55.17
NX 5819 7.68 90.43
616 0.81 9.57
6435 8.49
Total 72805 96.06
2985 3.94
75790 100.00
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Staginguntersuchungen und ihre Probleme in der Praxis
Röntgen-Thorax-Untersuchung:
Projektionsradiographisch oft kleine Befunde (<1,5 cm) nicht sichtbar, somit bei
unauffälligem Röntgenbild keine definitive Aussage möglich.
Oberbauchsonographie:
Gute Methode, allerdings oft Folgeuntersuchungen nötig (ca. 20%), bis hin zur
CT-gesteuerten Leberbiopsie, die letztendlich negativ sein kann.
Cave bei Schnittbilddiagnostik: Dann wohlmöglich noch mehr unklare Befunde
mit weiterer Abklärung nötig.
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Skelettszintigraphie:
Gute Methode wegen hoher Sensitivität bei Knochenläsionen,
allerdings Limitierung bei Befunden in Gelenknähe, da hier oft weitere
Bildgebung zur Unterscheidung degenerative Läsion oder Metastase
nötig.
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Röntgen-Thorax-Untersuchung: Entdeckungsrate für Metastasen in
frühen Tumorstadien: 0,1% - 0,3%
Lebersonographie: Entdeckungsrate niedrig (0% im Stadium I)
Szintigraphie:
Sensitivität einer anamnestisch und klinisch stummen Metastasierung
liegt zwischen 0,1 – 0,7%
(Knochenmetastasen werden aber schnell symptomatisch)
Quelle: Manual Mammakarzinom, TZM, Kapitel Nachsorge
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KOSTEN DER STAGINGUNTERSUCHUNGEN
Berechnung der Kosten von Staginguntersuchungen bei
nodalnegativen Patientinnen (Kolben, König)
Quellen:
GOÄ, EBM, Robert-Koch-Institut, Tumormanual München,
Zahlenbericht private Krankenversicherung
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KOSTEN DER STAGINGUNTERSUCHUNGEN
70.000 Neuerkrankte/Jahr (RKI)
65% nodalnegativ 45.000 Patientinnen
11% Privat: 89% Gesetzlich:
4950 40.050
4950 x 310 Euro= 1,5 Mio. Euro
40.050 x 98 Euro= 3,9 Mio. Euro
Gesamt: 5,4 Mio. Euro
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KOSTEN DER STAGINGUNTERSUCHUNGEN
5,4 Mio. Euro/Jahr …plus Kosten aus weiteren Folgeuntersuchungen
bei unklaren Befunden…
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Welche Nachteile entstehen durch nicht
durchgeführte Staginguntersuchungen
im Stadium T1, pN0?
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Wer hat Nachteile?
Nachteile können dem kleinen Prozentteil der Patientinnen entstehen,
die M1 sind, bei denen aber M0 angenommen wird: Circa 0,8 %.
Dabei wären hauptsächlich Patientinnen betroffen, die einen Her2-
negativen und Hormonrezeptor-positiven Tumor haben (0,5 %)
und die in einer metastasierten Situation dann keine Chemotherapie
erhielten (somit also Übertherapie).
Außerdem Patientinnen mit Her2-positiven Tumoren, die im Falle
einer Metastasierung ggf. eine doppelte Her2-Blockade erhielten, circa
0,17 %. Diese Patientinnen wären untertherapiert (siehe Cleopatra-
Studie).
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Zusammenfassung
Keine generellen Staginguntersuchungen bei T1, pN0:
•nationale und internationale Leitlinien sehen dies nicht vor
•niedrige Inzidenz der Fälle pN0 M1
•Folgeuntersuchungen bei unklaren Befunden und dadurch psychische
Belastung erhöht
•hohe Kosten in Zeiten knapper Ressourcen
•Änderung des Therapieregimes nur in wenigen Fällen
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Staginguntersuchungen bei asymptomatischen
Patientinnen mit der Primärdiagnose
nodalnegatives Mammakarzinom (pN0) sollten
nicht generell durchgeführt werden.
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Zitat Hr. Professor Hölzel, Tumorregister München:
„Wenn im Verlauf der Erkrankung nicht routinemäßig nach
Metastasen gesucht wird, warum sollte man es zu Beginn der
Erkrankung tun?“
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VIELEN DANK FÜR IHRE AUFMERKSAMKEIT
06.11.2014 29
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