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[email protected] 27.10.2017

PD Dr. Henrik Schneider

Innere Klinik II / Kardiologie

Sana HANSE Klinikum Wismar

[email protected]

Sana HANSE Klinikum Wismar

Lehrkrankenhaus der Universität Rostock

Studentenvorlesung

Propädeutik -Kardiologie 2017 - 2

Rhythmus, Druck und Sonstiges

UNIVERSITÄT ROSTOCK | MEDIZINISCHE FAKULTÄT


Herzaktion und EKG

Sinus-

knotenAV-

Knoten

His-

Bündel

Tawara-Schenkel und

Purkinje-Fasern

EKG: Ableitung der elektrischen Erregung des Herzreizbildungs- und -

leitungssystems sowie des Myokards

EKG–Ableitungen

Anlagepunkte: Extremitäten

Elektroden Anlagepunkte

Extremitäten:

aVR, aVL, aVF

Elektroden-Anlagepunkte

Brustwand:

EKG–Ableitungen

Anlagepunkte: Brustwand

V1 – V6


Normales EKG, Erregungsausbreitung und Erregungsrückbildung

Normales EKG


Normales EKGNormwerte

Acute Anteroseptal MI

Pathologisches EKGST-Hebungsinfarkt

SVES:

-schmal wie normaler

SV-Schlag,

-keine postextra-

systolische Pause

Pathologisches EKG

VES:

-verbreitert,

-deformiert,

-postextrasystolische

Pause

Extrasystolie

Palpitationen:

Unangenehme Wahrnehmung des Herzschlages

- Herzrasen

- Herzstolpern

- Aussetzer

- Hämmern

- Flattern

Palpitationen: Anamnese / Differentialdiagnose

Unerwartete Wahrnehmung

des Herzrhythmus

Herzklopfen

Frequenz

Rhythmisch oder nicht

Dauer

Beginn und Ende plötzlich?

Manöver zum Beenden

Sinustachykardie

Ventrikulär Extrasystolen

Vorhofflimmern

Vorhofflattern

Supraventrikuläre Tachykardie

Ventrikuläre Tachykardie

Symptome:

Von völlig subjektiv asymptomatisch bis schwergradig

- Palpitationen

- Herzrasen / -Stolpern

- Schwindel

- Seh- und Bewußtseinsstörungen/Synkopen

- Angina pectoris selten

- Herzinsuffizienz-Zeichen (Atemnot, Leistungsschwäche)

- Embolien

Herzrhythmusstörungen

Einteilung:

Tachykard (≥100/min) – Bradykard (<60/min)

Supraventrikulär (aus Vorhof) – ventrikulär (aus Kammer)

Rhythmisch - arrhythmisch

Benigne (gutartig) – maligne (bösartig)

....


Ursachen:

- Ischämie (KHK)

- Myokarderkrankung (DCM, Myokarditis, …)

- Elektrolytstörungen

- Medikamente

- angeboren

- Fieber

- Hyperthyreose

- körperliche und seelische Belastungen


Diagnostik:

- Klinik: Palpitationen, On-, Off-Phänomen

- EKG:

- in Ruhe als Kurz- oder Langzeit-EKG

- Ereignis-Recoder

- unter Belastung (Ergometrie)

- invasives EKG (EPU: elektrophysiologische Untersuchung)

- Monitoring auf Station


Tachykardie

HF ≥ 100/ Min

Klinische Einordnung nach - Ursprungsort (Vorhof / Kammer)

- hämodynamischer Relevanz

- Ko-Morbidität (Strukturelle

Herzkrankheit?)

Sicherung im EKG extrem wichtig !!!

z.B. supraventrikuläre Tachykardie

z.B. supraventrikuläre Tachykardie mitSchenkelblock

z.B. Ventrikuläre Tachykardie


Systematik derHerzrhythmusstörungen


Bradykardie ist eine Herzfrequenz unter 60/min

•eine bedrohliche Bradykardie ist

• eine Herzfrequenz unter 35 / min

• oder eine Pausenlänge > 2,5 sek

•eine lebensbedrohliche Bradykardie ist

• eine Herzfrequenz unter 25 / min

• oder eine Asystolie ( Pausenlänge) > 6 sek

Die Herzfrequenz und die Länge der Asystolie (Pausen) ist in der

akuten Beurteilung einer Bradykardie zunächst viel wichtiger als

die Unterscheidung SA-Block, AV-Block oder Bradyarrhythmie

http://de.wikipedia.org/wiki/Bradykardie

Physiologisch(z.B. Sportler)

oderpathologisch

Bradykardie


Bradykardie

Erregungsbildungs- oderErregungsleitungsstörungen

- Sinusbradykardie- Bradyarrhythmia absoluta- Sinusarrest- SA-Block- AV-Block I, II, III- …


Systematik derHerzrhythmusstörungen


Device-Therapie

Bei brady- oder tachykardenRhythmusstörungen1-, 2- Kammer SM / ICD

und HerzinsuffizienzCRT (3-Kammer SM/ICD)Resynchronisationstherapie

Pulse: Untersuchung

Große Gefäße (Radialis,

Femoralis, …)

Frequenz (normal = 60-100)

Bradykardie (<60)

Tachykardie (≥100)

Rhythmus

Rhythmisch oder

Arrhythmisch

Blutdruck und –differenzen

(rechts-links, Arm-Bein)

Pulsdefizit (Vorhofflimmern)

Strömungsgeräusche

Qualität [z.B:Hammerpuls (AI)]

A. carotis


Puls: Qualitäten

Pulsdefizit


Entsteht, da schnell an den vorherigen Kammerkomplex angekoppelte

Schläge/ES (z.B. Vorhofflimmern, VES) infolge der nur kurzen

diastolischen Füllung hämodynamisch oft nicht effizient sind

Druck

Druck

EKG

EKG

Wichtige Regelgröße des Herz-Kreislauf-Systems, eine Kennziffer für die Organperfusion

im Körper- und Lungen-Kreislauf messbar

Blutdruck



Blutdruckmessung

- Grundpfeiler für Diagnose, Therapie der arteriellen Hypertonie

- wesentlicher Teil des Patientenmonitoring

- alle Entscheidungen, die diese Aspekte betreffen, werden

durch die Genauigkeit der Messung positiv oder negativ

beeinflusst



Blutdruckmessung

- Grundpfeiler für Diagnose, Therapie der arteriellen Hypertonie

- wesentlicher Teil des Patientenmonitoring

- alle Entscheidungen, die diese Aspekte betreffen, werden

durch die Genauigkeit der Messung positiv oder negativ

beeinflusst

Blutdruckmessverfahren

Nicht-invasive Blutdruckmessung (NIBP – diskontinuierlich, ungenauer)

Invasive Blutdruckmessung (IBP= kontinuierlich, genauer)


Blutdruck

Prospective Studies Collaboration. Lancet. 2002;360:1903-1913

Usual Diastolic BP (mm Hg)Usual Systolic BP (mm Hg)

KH

K M

ort

alitä

t

50-59

60-69

70-79

80-89

Age at Risk (Y)

40-49

256

128

64

32

16

8

4

2

1

0120 140 160 180

50-59

60-69

70-79

80-89

Age at Risk (Y)

40-49

256

128

64

32

16

8

4

2

1

080 90 100 11070

BP=Blood pressure

Blutdruck und Risiko für KHK und Stroke

KH

K M

ort

alitä

t

Blutdruckmessung

Normalwert (ESC 2013): ≤140/90, ältere Patienten ≤150/90 mmHg

Systolisch/diastolisch/mittlerer Druck,

Mitteldruck für Organperfusion verantwortlich

Errechnung des mittleren Blutdrucks (MAP):

Invasiv: direkt (AUC)

Nichtinvasiv: MAP = RRdia + 1/3 (RRsys – RRdia)

Nicht-Invasive Blutdruckmessung (NIBP)

Gelegenheitsmessung bzw. Praxismessung

(Cave: Weißkitteleffekt)

Blutdruckselbstmessung

24h-Blutdruckmessung (ABDM)

Blutdruckmessung unter definierter (ergometrischer) Belastung

Oberarm, Herzhöhe

Nach 5-10 min Ruhe

Manschette 2-3 cm oberhalb

Armbeuge, Stethoskop auf A.

brachialis

Aufpumpen 20 mmHg oberhalb

des systolischen, palpablen Puls

Langsam ablassen (4 mmHg/s)

Korottkow Geräusche markieren

syst. und diast.RR

Differenz zwischen beiden Armen:

<10 mmHg

Blutdruckmessung nach Riva

Rocci (RR)

Entstehung der Gefäßgeräusche(Korotkow-Geräusche) bei der Blutdruckmessung in Abhängigkeit von Manschettendruck und Durchgängigkeit der Oberarmarterie

Fehlerquellen der art. Blutdruckmessung –Technische Einflussfaktoren

Einflussfaktor Effekt

Systolisch

Effekt

Diastolisch

Liegend versus sitzend kein Effekt bis

+ 3 mmHg im Liegen

- 2-5 mmHg im Liegen

Arm-Position ± 8 mmHg für jede 10

cm ober- oder unterhalb

Herzhöhe

± 8 mmHg für jede 10

cm ober- oder unterhalb

Herzhöhe

Manschette zu schmal bis - 8 mmHg Bis zu + 8 mmHg

Manschette zu groß bis zu -3 mmHg -bis zu -5 mmHg

Manschette oberhalb der

Kleidung

+ bis zu 50 mmHg + bis zu 50 mmHg

wiederholtes Aufpumpen

der Manschette

große Varianz

(von + 30 bis - 14

mmHg)

große Varianz

(von + 20 mmHg bis - 10

mmHg)

Fehlerquellen der art. Blutdruckmessung –Einflussfaktoren durch Patienten

Einflussfaktor Effekt

Systolisch

Effekt

Diastolisch

Sprechen + 17 mmHg + 13 mmHg

Kälteexposition + 11 mmHg + 8 mmHg

Nahrungsaufnahme

direkt vor Messung

- 1 mmHg bis keine

Veränderung

- 4 mmHg bis keine

Veränderung

Rauchen + 10 mmHg für

≥ 30 min

+ 8 mmHg für

≥ 30 min

Kaffeetrinken + 10 mm Hg für ≤ 2 h + 7 mm Hg für ≤ 2 h

Messung an

paretischem Arm

+ 2 mm Hg + 5 mm Hg

Blutdruckselbstmessung

Ausführliche Einweisung in die Messtechnik (Hypertonie-Schulungsprogramms)

Festlegung eines einheitlichen Messprotokolls

Erfolgskontrolle nach 2-3 Wochen, sowie nach 6-12 Monaten

regelmäßige Überprüfung von Gerät und Messtechnik

Messung vor den Mahlzeiten und vor Einnahme blutdrucksenkender Medikamente nach 5 Minuten Ruhe

Beurteilung des Schweregrades durch Mittelwert von mindestens 12 Messungen in Zeitraum von mindestens einer Woche

Keine Selbstmessung bei ängstlichen und hypochondrischen Patienten

Ambulante 24 h-Langzeit-Blutdruckmessung

Informationen über Blutdruck während Tagesaktivitäten und Schlaf

Aufdeckung einer Praxishypertonie (falsch positive hypertensive Blutdruckwerte)

In der Regel Lieferung niedrigerer Daten und bessere Korrelation mit eingetretenen Organveränderungen

Exaktere Klassifizierung des Hochdruckkranken. Zeigt die Prozentzahl sämtlicher hypertensiver Blutdruckwerte

Dokumentiert die Blutdruckreduktion während des Schlafes (in der Regel Abfall der systolischen Mittelwerte um 10 bis 15 %, der diastolischen um 15 bis 20 %)

Ambulante 24h-Blutdruckmessung

2. Invasive Blutdruckmessung

Exakte Errechnung des MAP durch Integration der Druckkurve

Engmaschige Kontrolle durch Schlag für Schlag Registrierung, somit Vermeidung von Blutdruckschwankungen

Analyse der hämodynamischen Auswirkungen von Herzrhythmusstörungen

Invasive Blutdruckmessung

vor arterieller Punktion (A. radialis) Durchführung des Allen-Tests

ausreichender Kollateralkreislauf bei Normalisierung nach < 5-7 Sekunden

Komplikationen:

Thrombosierung der Arterie

Lokale Infektion

Hämatom

AV-Fistel

Periphere Durchblutungsstörung

Intraarterielle Injektion

Fehlerquellen bei invasiver Blutdruckmessung

Luftblasen beim Füllen der Apparatur, welche die Messeigenschaften verschlechtern

Thrombenbildung im Katheter durch bei fehlender kontinuierlicher Spülung mit heparinisierter Kochsalzlösung

Falsche oder fehlende Null-Eichung

Beeinträchtigte Druckkurve (z. B. durch Abknicken)

Unter- oder Überdämpfung des Systems


Vielen Dank für Ihre

Aufmerksamkeit

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