12.11.2010

Markus Wehler

Arbeitskreis Klinische Notfallmedizin Bayern,10.12.2009

Synkope

Der einzige Unterschied zwischen einer Synkope und dem plötzlichen Herztodbesteht darin, daß man nur im ersten Fall

wieder aufwacht.

Definition

Epidemiologie

Ursachen

Klinik

Risikoadaptierte Diagnostik

Medico-legale Aspekte

Übersicht

Synkope

Synkope - syncopein [griech.] = zusammenfallen

Definition

Plötzlicher, vorübergehender Verlust desBewusstseins, der durch eine transiente, globale zerebrale Minderperfusionausgelöst wird und von der sich der Patient rasch spontan erholt.

Verlust des Muskeltonus ist nicht mehr Bestandteil der Definition.

The Task Force on Syncope, European Society of Cardiology, Eur Heart J 2009

Ca. 40% der Bevölkerung erleiden im Laufe ihres Lebens zumindest einmal einen Ohnmachtsanfall.

In Deutschland werden jährlich ca. 162.000 Synkopen dokumentiert.

35% der Patienten erleiden eine erneute Synkope innerhalb von 3 Jahren.

Synkope - Epidemiologie

Synkope – Inzidenz

Lombroso CT et al, Pediatrics 1967Ganzeboom KS et al, Am J Cardiol 2003

Alter bei 1. Synkope

Gipfel 15. LJ

Synkope - Inzidenz

Soteriades ES et al, NEJM 2002

Framingham Study n=7.814 Teilnehmer

Synkopen verursachen 1-6% aller Kranken-hausaufenthalte und 1,7-3% aller Notaufnahmen

Verletzungen in 29% der synkopierten Patienten

6% Frakturen, 3% Verkehrsunfälle

Synkope - Epidemiologie

Brignole M et al, Europace 2004Kapoor W et al. Am J Med 1987Crane SD et al, Emerg Med J 2002

Augsburg 2008: 1.226 Synkopen1-11/09: 1.150 Synkopen

2% aller Notaufnahmen

Ca. 75% der synkopierten Pat. ändern Lebensgewohnheiten aus Angst vor weiteren Stürzen

USA-Studie: 40% wechseln ihren Beruf

KH-Kosten USA ca. 2 Milliarden US Dollar (2005)

Synkope - Folgen

Rose MS et al. J Clin Epidemiol 2000Nyman J et al, PACE 1999Sun BC et al, Am J Cardiol 2005

Synkope - Prognose

Soteriades ES et al, NEJM 2002

Framingham Studie 1971-1998, n=7.814 Pat.

bis zu 20% der KHK-Pat. mit Synkope versterben im darauffolg. Jahr am plötzlichen Herztod

bis zu 45% der Patienten mit vorbestehender Herzinsuffizienz versterben im 1. Jahr nach Synkope

Synkope - Prognose

Kapoor W et al, Medicine 1990Middlekauff HR et al, J Am Coll Cardiol 1993

Die strukturelle Herzerkrankung ist der größte negative Prädiktor

Synkope

Klinik

The Task Force on Syncope, European Society of Cardiology, Eur Heart J 2004

Prodromi, z.B. flaues Gefühl, Übelkeit, kalter Schweiß, unscharfes Sehen, Benommen-heit

Bewußtlosigkeit meist

Synkope - Ursachen

Synkope - Pathophysiologie

Guidelines for the diagnosis and managment of Syncope,European Society of Cardiology, Eur Heart J 2009

Reflexvermittelte Synkopen (neuro-kardiogen):Auslösung von Reflexen, die zu Vasodilatation und Bradykardie/Asystolie führen

European Heart Journal (2001), 22:1256-1306

Synkope - Ursachen

vasovagal

situativ: Husten, Miktion, Defäkation , Blutsehen, schlechte Gerüche, nach körperl. Anstrengung

Carotis Sinus

Orthostatisch bedingte Synkopen:

Unvermögen des autonomen Nervensystems eine orthostatische Hypotension durch Vasokonstriktion auszugleichen

Langes Stehen

Volumenverlust (Blutverlust, Diarrhoe)

Alkohol, Medikamente, Drogen

Synkope - Ursachen

Kardiovaskuläre SynkopenRhythmusstörungen oder strukturelle Herzerkrank-ungen, die zu einer Verminderung oder inadequaten Steigerung der kardialen Auswurfsleistung führen

Brady-/Tachyarrythmien (Sick Sinus, SVT, VT, SM-Fehlfunktion

KHK, Kardiomyopathie, Aortenstenose

Tamponade

Lungenembolie

Synkope - Ursachen

Synkopenursachen

Gepoolte Daten von 10 Studien, nur Notaufnahme und Syncope Unit Patienten

52

7,4

28,6

9

20Neuro-kardiogen

Orthostatisch

kardial

bewußtlos ohneSynkopeungeklärt

[%]

Synkope – Diagnostik

DÄB, Jg 103, 7, 2006, mod. n. Kapoor W et al, N Eng J Med 1983

Synkope – Wichtige Anamnesefragen

Epilepsie (Synkopen sind oft von Myokloni begleitet!)

Metabol. entgleisung (BZ, pO2 ↓, pCO2 ↑)

Intoxikation

Vertebrobasiläre TIA

Synkope - DD

DD mit Bewußtseinsverlust

DD ohne Bewußtseinsverlust

Kataplexie

drop attacks

psychogene Pseudosynkope

TIA aus Karotisstromgebiet

Anamnese

körperliche Untersuchung

EKG in Ruhe

RR im Liegen und Stehen

Synkope - Basisdiagnostik

… dann müssen folg. Fragen beantwortet werden

1. Steht die Synkope in Zusammenhang mit einem lebensbedrohlichen Ereignis?

2. Handelt es sich um eine echte Synkope oder um einen kurzzeitigen Bewußtseinsverlust anderer Ursache?

3. Kann ich den synkopierten Patienten ohne (erkennbares) Risiko entlassen?

Synkope – 3 Fragen

Sayk F et al, Notfall Rettungsmed 2009

Synkope - Abklärungsstrategie

Basis-Diagnostik

EindeutigeSynkope

Keine Synkope(z.B. Krampfanfall, Apo-

plex, Intox, Trauma)

Ja,geklärte Synkope

Nein,unklare Synkope

Synkope - Abklärungsstrategie

Synkopenursacheoffensichtlich

Ernste Ursache Benigne Ursache

Stationäre Aufnahme Entlassung

Kardiale Synkope- rhythmogen- strukturell

Lungenembolie

Neurologisch

Relevanter Volumen-mangel, Blutung

Synkope - Abklärungsstrategie

Ernste Ursache Benigne Ursache

Orthostatisch

Neurokardiogen

Synkope - Abklärungsstrategie

Unklare Synkopen-ursache

Hohes RisikoNiedriges Risiko

undasymptomatischer Patient

Stationäre Aufnahmeund Monitoring

Entlassungund

ambulante Reevaluation

Luftnot oder Brustschmerz

Persistierende Hypotonie (systol. RR

Bifaszikulärer Block (LSB oder RSB mit linksseitigem anterioren o. posterioren Hemiblock)

Intraventrikuläre Leitungsstörungen (QRS ≥0,12 s)

AV-Block Mobitz II oder AV-Block III

Asymptomatische Sinusbradykardie (

Prognosesysteme

Einfache Regeln haben bislang nur eine hohe Treffischerheit in der Patientengruppe in der sie entwickelt wurden (Validierungsgruppe)

Beispiel San Francisco Syncope Rule:andere US-Kohorte: Sensitivität 74%, 26% der Pat. mit einem ernsthaften Ereignis (MI, LE, SAB, ICB) wurden nicht erkannt

Quinn J et al, Ann Emerg Med 2006Birnbaum A et al, Ann Emerg Med 2008

Zusammenfassung

Synkopen sind häufig – ihre Abklärung ist schwierig

Anamnese ist von herausragender Bedeutung

Nicht diagnostizieren, sondern prognostizieren, d.h. Risikopatienten „herausfiltern“

Gegenmittel bei Warnsignalen

Isometrische Gegendruck-Maneuvererhöhen rasch den BlutdruckSystol. RR 65 106 mmHgDiastol. RR 43 65 mmHg

Hinlegen oder …

Tägl. Training bei rezid. „harmloser Ohnmacht“:- Stehtraining- Gegendruck-Maneuver

Medico-legale Aspekte

Fahrerlaubnis nach Synkope ?

FAZ 07.01.2005

Wegen der Sorgfaltspflicht des Arztes muß er auch mögliche Folgen einer Erkrankung und Behandlung auf die Verkehrssicherheit seines Patienten in Betracht ziehen

Die Fahreignungsbeurteilung ist somit integraler Bestandteil der ärztlichen Behandlung

Liegt ein irgendwie gearteter Fahreignungs-mangel vor, besteht die zentrale Pflicht des Arztes in einer Sicherungsaufklärung.

Fahrerlaubnis nach Synkope

Rechtsprechung

Für Gruppe 1 nach einer einmaligen Synkope kein Fahrverbot, außer Synkope trat in Hochrisiko-situation auf, wie …

Fahrerlaubnis nach SynkopeVerkehrsmedizinisch werden zwei Führerscheingruppen unterteilt:

Gruppe 1 – normaler Führerschein und Kfz bis 3,5 tGruppe 2 – Lastwagen über 3,5 t und berufliche

Personenbeförderung (>8 Pers.)

Synkope beim Autofahren, mit Unfall oder schwer-wiegender Verletzungsfolge

Synkope im Sitzen, ohne jede Vorwarnung

Leitlinien der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie 2004

Fahrerlaubnis nach Synkope

Für Gruppe 1 besteht bei

rezidivierenden Synkopen ein Fahrverbot für 3 Monate, wenn in dieser Zeit keine neuen Synkopen aufgetreten sind.

Bei ätiologisch nicht geklärten Synkopen in Hochrisikosituationen besteht ein Fahrverbot bis die Diagnose gestellt und die geeignete Therapie durchgeführt wurde.

Fahrerlaubnis nach Synkope

Für die Gruppe 2 besteht nach einer neurokardiogenen kein Fahrverbot, sofern keine Hochrisikosituation

Bei ätiologisch unklarer Synkope besteht solange Fahrverbot bis die richtige Diagnose gestellt und die geeignete Therapie durchgeführt wurde.

Bei wiederholten Synkopen oder Synkopen innerhalb einer Hochrisikosituation besteht permanentes Fahrverbot, bis eine Diagnose gestellt und eine effektive Therapie durchgeführt wurde.

Dokumentation der Aufklärung

Vielen Dank für ihre Aufmerksamkeit