tertiÄrer osteoplastik bei lippen-, kiefer-, … · parodontaler status der zÄhne im spaltbereich...

PARODONTALER STATUS DER ZÄHNE IM SPALTBEREICH NACH SEKUNDÄRER UND

TERTIÄRER OSTEOPLASTIK BEI LIPPEN-, KIEFER-, GAUMENSPALTEN

Mund-, Kiefer-, und Gesichtschirurgische Klinik

Der Medizinischen Fakultät

der Friedrich-Alexander-Universität

Erlangen-Nürnberg

zur

Erlangung des Doktorgrades

Dr. med. dent.

vorgelegt von

Anja Rapp

aus Weißenburg in Bayern

Als Dissertation genehmigt

von der Medizinischen Fakultät

der Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg

Tag der mündlichen Prüfung: 06. Oktober 2014

Vorsitzender des Promotionsorgans: Prof. Dr. med. Dr. h. c. Jürgen Schüttler

Gutachter: PD Dr. Florian Stelzle

Gutachter: Prof. Dr. Friedrich Neukam

Gewidmet meinen Eltern

INHALTSVERZEICHNIS Seite 1. ZUSAMMENFASSUNG 1

2. EINLEITUNG 4

3. LITERATURÜBERSICHT 7

3.1 ALLGEMEINE GRUNDLAGEN 7

3.1.1 Zeitpunkt der Osteoplastik 7

3.1.2 Transplantatmaterial 8

3.2 UNTERSUCHUNGEN DES PARODONTALSTATUS BEI

SPALTPATIENTEN NACH OSTEOPLASTIK 9

3.2.1 Überblick 9

3.2.2 Taschentiefen 16

3.2.3 Attachmentverlust 17

3.2.4 Sensibilität 19

3.2.5 Lockerung 20

3.2.6 Fisteln 21

3.2.7 Knochenhöhe 22

3.2.8 Fazit 22

4. FRAGESTELLUNG DER STUDIE 23

5. MATERIAL UND METHODE 24

5.1 AUSWAHL DER PATIENTEN 24

5.2 UNTERSUCHUNGSMETHODEN 25

5.2.1 Klinische Untersuchung 25

5.2.2 Technische Untersuchung 27

5.3 AUSWERTUNG 28

5.3.1 Analyseschwerpunkte 28

5.3.2 Statistische Auswertung 28

6. ERGEBNISSE 29

6.1 PATIENTENKOLLEKTIV 29

6.2 KLINISCHE ERGEBNISSE 30




6.2.4 Lockerung 35

6.2.4.1 Visuelle Lockerung 35

6.2.4.2 Periotest-Lockerung 36

6.2.5 SFFR (Sulkus-Fluid-Fließrate) 38

6.2.6 Fisteln 39

6.3 RÖNTGENOLOGISCHE ERGEBNISSE – ALVEOLARKNOCHENHÖHE 40

7. DISKUSSION 42

7.1 ZIEL DER STUDIE 42

7.2 AUSWAHL DER PATIENTEN 43

7.3 KRITISCHE ERGEBNISBEWERTUNG 43




7.3.4 Lockerung 46

7.3.5 SFFR (Sulkus-Fluid-Fließrate) 46

7.3.6 Fisteln 47

7.3.7 Alveolarknochenhöhe 47

8. SCHLUSSFOLGERUNGEN 49

9. LITERATURVERZEICHNIS 50

10. ANHANG 56

10.1 BEISPIELE AUSGEWÄHLTER PATIENTENFÄLLE 56

10.2 BEISPIELE ZUR VERMESSUNG DER ALVEOLARKNOCHENHÖHE 60

11. DANKSAGUNG 61

1 1. ZUSAMMENFASSUNG

Ziel der Studie

Diese Arbeit beinhaltet eine parodontale Untersuchung bei Lippen-, Kiefer-,

Gaumenspaltpatienten der Mund-, Kiefer-, Gesichtschirurgie des Universitätsklinikums

Erlangens nach erfolgter Kieferspaltosteoplastik. Es sollen parodontale Defizite der

Spaltregion im Vergleich zum Restzahnbestand sowie Abhängigkeiten des

parodontalen Status vom Zeitpunkt der Osteoplastik sowie von der zahnärztlichen

Versorgung der Spaltregion herausgefiltert werden.

Methoden

An den Zähnen der Spaltregionen sowie bei unilateralen Spaltträgern auch der

kontralateralen Zahnregionen wurden Sondierungstiefen, Attachmentverlust,

Sensibilität, subjektive sowie objektive Lockerung und die Sulkus-Fluid-Fließrate

(SFFR) registriert. Weiterhin folgten die Erfassung von Restfisteln sowie eine

Vermessung des alveolären Knochenangebotes anhand von Röntgenbildern.

Ergebnisse

Im Rahmen der Spaltensprechstunde konnten 38 Lippen-, Kiefer-,

Gaumenspaltpatienten mit insgesamt 49 Spaltregionen in die Studie aufgenommen

werden.

Die Auswertung ergab für die Sondierungstiefen signifikant schlechtere Ergebnisse am

Spaltzahn. Erhöhte Lockerungen bei objektiver Messung mit Periotest und häufigere

Negativreaktionen im Sensibilitätstest wurden am mesial benachbarten Zahn

registriert. Außerdem schnitten die Sondierungstiefen und der Attachmentverlust in der

Spaltregion der unilateralen Spaltträger signifikant schlechter ab als auf kontralateraler

Vergleichsseite.

Die sekundären Osteoplastiken brachten signifikant geringere Sondierungstiefen am

Spaltzahn und am mesial benachbarten Zahn als die tertiären Operationen. Für die

Sulkus-Fluid-Fließrate (SFFR) ergaben sich niedrigere Werte der spaltbenachbarten

Zähne als nach tertiärer Operationsmethode. Der alveoläre Knochenvorrat in der

Spaltregion zeigte sich nach sekundärer Osteoplastik deutlich höher.

2 Praktische Schlussfolgerungen

Eine Alveolarkammtransplantation gemäß dem sekundären Verfahren sollte auch

aufgrund des parodontalen Nutzens weiterhin als bevorzugte Behandlungsmaßnahme

angesehen werden. Das parodontale Defizit in der Spaltregion erfordert besonders

gründliche Prophylaxemaßnahmen bei Lippen-, Kiefer-, Gaumenspaltpatienten.

Objectives

This retrospective study includes a periodontal evaluation of patients of the cleft palate

centre of the University of Erlangen-Nuremberg after alveolar bone grafting. The aim is

to determine periodontal differences between the teeth in the cleft and the non-cleft

region and to get addictions to the timing of osteoplasty and the type of dental

restoration.

Material and methods

The clinical evaluation included the tooth in the cleft and the teeth neighboring the cleft.

For the patients with unilateral clefts the corresponding teeth on the other side were

also investigated. The following parameters were recorded: pocket depths, attachment

loss, sensitivity, tooth mobility (visual and Periotest), the sulcus fluid flow rate (SFFR)

and the presence of fistulas. The radiographic examination measured the marginal

bone level.

Results

38 patients with 49 cleft regions volunteered for this study. The pockets were

significantly deeper for the tooth in the cleft compared to the teeth neighboring the cleft.

Relating to the tooth mobility by Periotest and the sensitivity, the tooth mesial to the

cleft showed the poorest results. For the unilateral clefts the measurements of pocket

depths and attachment loss were higher than on the contra-lateral site.

After secondary bone grafting lower pocket depths were determined for the tooth in the

cleft and the mesial tooth than after tertiary bone grafting. The values of the sulcus fluid

flow rate (SFFR) of the neighboring teeth were significantly higher after tertiary

osteoplasty.

3 The bone levels were found to be obviously better in the group of patients who were

treated by secondary osteoplasty.

Conclusions

The method of secondary bone grafting seems to be preferable because of the

periodontal benefits. The general periodontal deficits of cleft patients require efficient

measures of prophylaxis.

4 2. EINLEITUNG

Mit einer Inzidenz von 1:500 bis 1:700 in Europa zählen Lippen-Kiefer-Gaumenspalten

laut der WHO zu den häufigsten menschlichen Fehlbildungen [62].

Als Ursache wird eine sogenannte multifaktorielle Genese beschrieben: Sowohl die

erbliche Komponente als auch exogene Faktoren spielen eine Rolle. Erkrankungen der

Mutter während der Schwangerschaft und Noxen wie Alkohol, Nikotin, Medikamente,

Drogen und ionisierende Strahlung können die Embryonalentwicklung negativ

beeinflussen [51].

Im Laufe der normalen Embryonalentwicklung erfolgt die Kiefer-Gesichtsbildung durch

das phasenspezifische Anlagern bestimmter Gesichtswülste, deren Epithelzellen

zunächst miteinander verschmelzen. Daraufhin ist die Wiederauflösung dieser

Epithelmauern nötig, um ein mesenchymales Durchwachsen zu ermöglichen. Bleibt die

Bildung der Epithelmauer bereits aus, spricht man von einer primären Spaltbildung.

Findet ein Einreißen bereits stattgefundener Verschmelzungen statt, ergibt sich eine

sekundäre Spaltbildung.

In der 5. intrauterinen Woche entsteht dank der Vereinigung der Oberkieferwülste mit

den medialen und lateralen Nasenwülsten der primäre Gaumen. Bei Störung dieser

Fusion kommt es je nach Ausmaß des Defekts zu einer Lippen- oder Lippen-Kiefer-

Spalte.

Die Oberkieferwülste stellen zudem mit ihren untersten Anteilen die sogenannten

Gaumenplatten, die sich in der 8. Embryonalwoche vereinigen und den sekundären

Gaumen bilden. Ein Entwicklungsdefekt in dieser Phase führt somit zur isolierten

Gaumenspalte bzw. in Kombination mit Störungen im Bereich des primären Gaumens

zu einer Lippen-Kiefer-Gaumenspalte [58, 61].

Das Erlanger Spaltkonzept zur Therapie von Patienten mit Lippen-Kiefer-Gaumen-

Spalten umfasst eine multidisziplinäre Behandlung, die bereits bei Geburt beginnt. Eine

Zusammenarbeit der zahnärztlichen, kieferchirurgischen und kieferorthopädischen

Fachbereiche mit der HNO, Logopädie und Pädiatrie ist aufgrund der Beteiligung

multipler anatomischer Strukturen an der Spaltbildung unumgänglich.

Im Rahmen der chirurgischen Behandlung werden Lippe und Nasenboden in den

ersten Lebensmonaten, der Gaumen vor Vollendung des ersten Lebensjahres und der

Kieferspalt üblicherweise im Alter von 8 – 11 Jahren im Sinne einer sekundären

Osteoplastik verschlossen.

5 Die Kieferspaltosteoplastik beschreibt die Transplantation von autologem Knochen in

die Alveolarspalte und anschließend die weichgewebige Defektdeckung des

Alveolarkammes durch einen Mukoperiostlappen [1, 6, 10, 14, 50].

Dieser Verschluss der Kieferspalte verfolgt mehrere Ziele: Der Alveolarbogen kann

erhalten bzw. rekonstruiert werden [18, 44, 70], um einen vollständigen Zahnbogen

herzustellen. Wird ausreichend Knochen durch die Osteoplastik bereitgestellt, wird so

erst der Durchbruch bzw. der Erhalt der spaltständigen und spaltbenachbarten Zähne

gewährleistet. Hier greift die kieferorthopädische Behandlung als ein maßgeblicher

Pfeiler der Spaltenbehandlung mit ein. Dadurch werden sowohl die präoperative

Ausformung des Kiefers vor Verschluss sowie die postoperative Einreihung der

spaltbetroffenen Zähne erreicht [19].

Durch die Osteoplastik werden weiterhin der Oberkiefer und das

Zwischenkiefersegment stabilisiert. Oronasale Restverbindungen, die sich häufig vor

Kieferkammverschluss als chronische Fisteln zeigen, können eliminiert werden [8, 24,

44, 52, 70]. Des Weiteren wird die oft fehlende knöcherne Unterstützung des

Nasenskeletts ausgeglichen und so die Nasenatmung optimiert [18, 52, 70]. Die

operative Augmentation des Alveolarkammes im Oberkieferfrontzahnbereich trägt

durch einen Ausgleich des reduzierten Volumens und die Unterstützung der

Gesichtsweichteile, insbesondere der Nasenbasis und der Oberlippe, zu einer

Verbesserung der Gesichtsästhetik bei [18, 44].

In der Summe soll also bezüglich Ästhetik und Funktion ein dauerhaft gesundes

stomatognathes System hergestellt werden [30].

Um eine anhaltende funktionelle Belastbarkeit der spaltbetroffenen Strukturen zu

erreichen, muss die Osteoplastik durch die Schaffung eines stabilen Knochenlagers

gesunde parodontale Verhältnisse gewährleisten [30, 71]. Für eine gute Prognose

müssen diese stabilen parodontalen Verhältnisse jedoch auch mittel- und langfristig

konstant bleiben. Die Einheilung des Knochentransplantates, der Erhalt erfolgreich

eingereihter Zähne und auch die Haltbarkeit bleibender prothetischer Versorgungen

zum Lückenschluss in der Spaltregion sind auf einen gesunden Zahnhalteapparat

angewiesen [13, 14, 73].

Die parodontale Situation bei Spaltpatienten ist von Vornherein kritischer zu

betrachten. Die Patienten sind einem höheren Risiko für Gingivitis ausgesetzt [54, 73].

Dies erklärt sich durch die veränderte orale Anatomie. Die unphysiologischen

Schleimhautfalten und postoperativen Narbenzüge stellen Nischen für gingivale

Infektionen dar [54]. Die Zahnfehlstellungen sowie prothetische Versorgungen in der

6 Spaltregion können Beläge und kariöse Läsionen begünstigen [67]. Auch die bei

Spaltträgern aufgrund der pathologischen Veränderung der Nasenbelüftung vermehrte

Mundatmung [53] zählt zu den Risikofaktoren parodontaler Erkrankungen [72].

Außerdem behindern die Behandlungsapparaturen der Kieferorthopädie, die in der

Spaltenbehandlung meist über einen sehr langen Zeitraum zum Einsatz kommen, die

reguläre Mundhygiene [73].

Um folglich das Risiko der Gingivitis und Parodontitis zu reduzieren, muss die

bakterielle Belastung der Mundhöhle minimiert werden [13]. Daher werden für

Spaltpatienten regelmäßige zahnärztliche Kontrollen und Prophylaxemaßnahmen

empfohlen, um die Mundhygiene auf optimalem Stand zu halten. Ihnen muss bewusst

gemacht werden, dass der Erfolg der Behandlung auch von ihrer eigenen Mitarbeit

abhängig ist [13].

Auch die prothetischen Versorgungen der Spaltregion dürfen die gingivale Gesundheit

nicht durch Erschweren der häuslichen Mundhygiene beeinträchtigen. In der

Vergangenheit wurde dies vernachlässigt, die Versorgungen in der Spaltregion wurden

primär nach mechanischen Aspekten gestaltet [13].

Für die Beurteilung des Erfolgs der Kieferspaltbehandlung ist demnach die Wertigkeit

der Zähne und Implantate im ehemaligen Spaltbereich ein wichtiger Aspekt. Sie liefert

Aufschluss darüber, ob ein gesundes gingivales und parodontales Milieu hergestellt

werden konnte.

Daher ist es das Ziel der hier vorgestellten Arbeit, den parodontalen Status der Zähne

nach der chirurgischen Therapie zu beurteilen. Es gilt herauszufinden, inwieweit sich

das Outcome der einzelnen spaltbetroffenen Zähne untereinander sowie vom

Restgebiss unterscheidet. Um zu eruieren, mit welchen Behandlungsmethoden die

parodontale Gesundheit in optimaler Weise hergestellt und dauerhaft erhalten werden

kann, müssen prä- und postoperative Einflussgrößen untersucht werden. Hier sind der

Osteoplastikzeitpunkt und die Art der Lückenversorgung in der Spaltregion als

Einflussgrößen entscheidend.

7 3. LITERATURÜBERSICHT

3.1 ALLGEMEINE GRUNDLAGEN

3.1.1 Zeitpunkt der Osteoplastik

Die primäre Osteoplastik setzt die Knochentransplantation noch vor der

Wechselgebissperiode an [18, 68] und wurde in den 50er Jahren bereits durchgeführt

[55, 68]. Es konnte jedoch gezeigt werden, dass durch den frühen Operationszeitpunkt

ein gehemmtes Kieferwachstum mit konsekutiven Malokklusionen, Retrognathien und

Kreuzbissen entstehen kann [7, 40, 55].

Daher setzte sich im europäischen Raum, basierend auf dem Prinzip nach Boyne und

Sands [10, 11], weitgehend die sekundäre Osteoplastik durch. Der Eingriff erfolgt im

Wechselgebiss, also während des Durchbruchs der bleibenden Zähne [1, 7, 9, 11, 15,

18, 40, 68].

Die späte Variante, als tertiäre Osteoplastik bezeichnet, findet erst nach vollständigem

Zahnwechsel im bleibenden Gebiss Anwendung [18, 28, 68].

Gemäß dem Behandlungskonzept der sekundären Osteoplastik nach Boyne und

Sands [11] erfolgt die Kieferspaltosteoplastik frühestens ab dem achten Lebensjahr.

Das Oberkieferwachstum kann ab diesem Alter weniger durch das Operationstrauma

und den Narbenzug beeinträchtigt werden [1, 7, 8, 24, 26].

Der Zeitpunkt vor Durchbruch des spaltständigen Eckzahnes gilt als optimal. Dadurch

wird ein bestmöglicher Erhalt des transplantierten Knochens und ein nachfolgend

vereinfachter kieferorthopädischer Lückenschluss erreicht [1, 8, 19, 21, 23-25, 68].

Wachstum und Durchbruch des Eckzahnes stimulieren den funktionellen Umbau des

transplantierten Knochens zu normaler alveolärer Knochenstruktur und vermindern die

Knochenresorption [1, 18, 52].

Als Orientierungsmerkmal wird der Entwicklungszeitpunkt der Wurzel genannt, die zu

¼ bis ½ ausgebildet sein sollte [21].

Somit sollte die obere Altersgrenze idealerweise bei 11 Jahren liegen. Zu diesem

Zeitpunkt ist der Eckzahn meist noch nicht durchgebrochen und die Wurzel befindet

sich im optimalen Entwicklungsstadium [11, 18, 36].

Eine Transplantation nach Durchbruch der bleibenden Zähne erfolgt zum einen bei

Patienten, die sich bisher noch keiner Osteoplastik unterzogen haben.

8 Zum anderen findet die tertiäre Osteoplastik im Rahmen von Korrekturoperationen

Anwendung [50]. Sie soll misslungene sekundäre Osteoplastiken oder Osteotomien

korrigieren [28] und ausreichend Knochenvorrat für Implantate und Prothesen schaffen

[50].

Als Folge einer Osteoplastik im vollständig durchgebrochenen bleibenden Gebiss

werden häufiger vorkommende Knochen- und Wurzelresorptionen, schlechtere

Einheilung des Knochentransplantats, häufigere Komplikationen und erschwerte

Möglichkeiten zur Zahnerhaltung genannt [18, 28, 68].

3.1.2 Transplantatmaterial

Die Eigenschaften der Einheilung eines Knochentransplantates lassen sich über die

Wege der Osteogenese, Osteoinduktion und Osteokonduktion beschreiben. Die

Osteogenese beschreibt eine Knochenneubildung durch bereits vorhandene

Osteozyten. Osteoinduktive Proteine veranlassen die Differenzierung von Stammzellen

zu Osteoblasten. Die Fähigkeit des Transplantates, als Leitstruktur zu dienen und zu

funktionsfähigem Knochen um- und eingebaut zu werden, beschreibt die

Osteokonduktion [3].

Als Goldstandard für die Osteoplastik wird heutzutage körpereigener, d.h. autologer

Knochen angesehen [37, 49]. Neben den osteoinduktiven und osteokonduktiven

Mechanismen kann durch eine Knochenneubildung der noch vorhandenen Osteozyten

im Transplantat, sprich die Osteogenese, eine gute Einheilung des Knochens erreicht

werden [7, 37].

Bereits von Boyne und Sands wurde autologes spongiöses Knochenmaterial, das

sogenannte PMCB, „particulate marrow and cancellous bone“, beispielsweise aus dem

Beckenkamm, empfohlen [9, 11]. Die gute Durchblutung von spongiösen

Knochenstrukturen ermöglicht durch die schnelle Ernährung in der kritischen

ischämischen Phase direkt nach der Transplantation eine höhere Überlebensrate des

Transplantats [8].

In weiteren Studien konnte gezeigt werden, dass Spongiosa im Gegensatz zum

härteren kortikalen Knochengewebe eine bessere Einheilung aufweist und eine

adäquate Zahnwanderung ermöglicht [8, 10, 11, 52].

Demgegenüber steht allogener Knochen, also Ersatzmaterial von einem Spender

derselben Spezies. Die Einheilung erfolgt über Osteokonduktion sowie auch

Osteoinduktion. Die Morbidität in der Spenderregion entfällt zwar im Gegensatz zu

9 autogenen Transplantaten, jedoch fehlen dem Knochenmaterial die osteogenetischen

Eigenschaften. Der Einbau erfolgt daher wesentlich langsamer [46, 47].

Außerdem konnte gezeigt werden, dass sowohl der Zahndurchbruch als auch die

kieferorthopädische Zahnbewegung im allogenen Knochen erschwert ist. Ebenso sollte

das potentielle Infektionsrisiko nicht außer Acht gelassen werden [46, 57].

Alloplastische Materialien wie Hydroxylapatit führten bei der Kieferspaltosteoplastik

früher zu wenig Erfolg [71]. Ihnen ist lediglich eine osteokonduktive, jedoch keine

osteogenetische oder osteoinduktive Funktion zuzuschreiben [57]. Mit weiteren

Studien, u.a. zu osteoinduktiven Proteinen, werden jedoch auch die alloplastischen

Materialien neue Wege des Knochenersatzes aufzeigen [37].

3.2 UNTERSUCHUNGEN DES PARODONTALSTATUS BEI SPALTPATIENTEN NACH

OSTEOPLASTIK

3.2.1 Überblick

Der Erfolg der Osteoplastik hängt für den Patienten in erster Linie von Funktion und

Ästhetik ab [42]. Hierfür spielen die parodontalen Verhältnisse, die nach der

Behandlung im Mund und speziell in der ehemaligen Spaltregion herrschen, eine

wichtige Rolle.

Zur Evaluation des parodontalen Status werden diverse Parameter wie Plaque- und

Gingivaindizes, Taschentiefen, Attachmentverlust, Lockerung, Pulpensensibilität und

das Fortbestehen von Fisteln herangezogen.

Zunächst muss erwähnt werden, dass zahlreichen Studien zufolge Spaltpatienten

generell einen schlechteren Parodontalstatus und ein höheres Gingivitisrisiko

aufweisen [2, 16, 67, 73]. Als Gründe hierfür werden insbesondere verändertes

Putzverhalten aufgrund anatomischer Gegebenheiten und fehlende keratinisierte

Gingiva in der Spaltregion angeführt [67].

Der parodontale Status der spaltnahen Zähne wurde in unterschiedlichen Studien

evaluiert. Hier zeigt sich ein differenziertes Bild. Im Folgenden werden die Studien

entsprechend der untersuchten Parameter dargestellt und aufgearbeitet (Tab. 1 & 2).

Zudem werden die Studien, die speziell einen Vergleich des parodontalen Status nach

sekundärer und tertiärer Osteoplastik beinhalten, aufgezeigt (Tab. 3).

In weiteren Unterkapiteln wird dann auf die Erfassung einzelner Beurteilungsparameter

des Parodontalstatus in den genannten Studien eingegangen. In einer

10 Zusammenfassung wird dann jeweils der Stand der Forschung bezüglich der einzelnen

Bewertungsparameter dargestellt (Tab. 4 – 8).

Tab. 1: Studien zum PA-Status speziell nach sekundärer Osteoplastik

Autoren Titel Design

Anzahl LKG-Patienten

Methoden relevante Parameter

Uni-lateral

Bi-lateral

Abyholm FE, Bergland O, Semb G

Secondary bone grafting of alveolar clefts (1981)

retrospektiv 80 71 9 klinisch, Röntgenbilder

Fisteln, Knochenhöhe, Knochenstruktur

Amanat N, Langdon JN

Secondary alveolar bone grafting in clefts of the lip and palate (1991)


Knochenhöhe

Andlin-Sobocki A, Eliasson LA, Paulin G

Periodontal evaluation of teeth in bone grafted regions in patients with unilateral cleft lip and cleft palate (1995)

prospektiv 28 0 28

klinisch (Spaltzähne, Nachbarzähne, kontralaterale Zähne), Röntgenbilder

Plaqueindex, Gingivaindex, Taschentiefen, Attachment, keratinisierte Gingiva, Knochenhöhe

Bergland O, Semb G, Abyholm FE

Elimination of the Residual Alveolar Cleft by Secondary Bone Grafting and Subsequent Orthodontic Treatment (1986)

retrospektiv 340 291 49 Röntgenbilder Fisteln, Knochenhöhe, Komplikationen

Brägger U, Nyman S, Lang NP, von Wytten-bach T, Salvi G, Schürch E Jr

The significance of alveolar bone in periodontal disease. A long-term observation in patients with cleft lip, alveolus and palate (1990)

prospektiv 25 19 6

klinisch (Spaltbereich, Nachbarzähne, kontralaterale Zähne), Röntgenbilder

Plaqueindex, Gingivaindex, Taschentiefen, Attachment, Knochenhöhe

Brägger U, Schürch E Jr, Gusberti FA, Lang NP

Periodontal conditions in adolescents with cleft lip, alveolus and palate following treatment in a co-ordinated team approach (1985)

prospektiv 40 29 11

klinisch (Spaltbereich, Nachbarzähne, kontralaterale Zähne), Vgl. zw. versch. Spaltarten), Röntgenbilder

Plaqueindex, Zahnstein, Blutungsindex, Taschentiefen, Attachment, Knochenhöhe

Brägger U, Schürch E Jr, Salvi G, von Wytten-bach T, Lang NP

Periodontal conditions in adult patients with cleft lip, alveolus, and palate (1992)

prospektiv 27 k.A. k.A.

klinisch (Spaltbereich, Nachbarzähne, kontralaterale Zähne), Röntgenbilder

Nach-untersuchung zu vorheriger Studie (1979); Plaqueindex, Gingivaindex, Taschentiefen, Attachment, Zahnstein, Knochenhöhe

11




Uni-lateral

Bi-lateral

Da Silva Filho OG, Teles SG, Ozawa TO, Filho LC

Secondary bone graft and eruption of the permanent canine in patients with alveolar clefts: literature review and case report (2000)

retrospektiv 50 50 0 Röntgenbilder Knochenhöhe, Einstellung d. Eckzahnes

Dewinter G, Quirynen M, Heidbüchel K, Verdonck A, Willems G, Carels C

Dental abnormalities, bone graft quality, and periodontal conditions in patients with unilateral cleft lip and palate at different phases of orthodontic treatment (2003)

retrospektiv 60 60 0

klinisch (Spaltzähne, Nachbarzähne, kontralaterale Zähne, zu versch. Behandlungs-zeitpunkten: vor/während/ nach KFO), Röntgenbilder

Hypodontien, Malformationen, Attachment, Rezessionen, Knochenhöhe

El Deeb ME, Bevis RR, Gomez-Marin O

Canines erupted through grafted alveolar cleft defects in patients with alveolar clefts: a pulp testing evaluation study (1989)

retrospektiv 16 16 0 klinisch (Eckzähne)

Sensibilität (elektrischer Pulpentester)

El Deeb ME, Hinrichs JE, Waite DE, Bandt CL, Bevis R

Repair of alveolar cleft defects with autogenous bone grafting: periodontal evaluation (1986)


klinisch (Eckzähne, Vgl. mit Nicht-Spaltpat.)

Plaqueindex, Gingivaindex, Taschentiefen, Attachment, keratinisierte Gingiva

Gaggl A, Schultes G, Kärcher H, Mossböck R

Periodontal disease in patients with cleft palate and patients with unilateral and bilateral clefts of lip, palate, and alveolus (1999)


klinisch (gesamtes Gebiss, Vgl. mit Gaumenspalt-patienten)

Blutungsindex, Plaqueindex, Attachment, Zahnverlust, Lockerung (visuell)

Hardt N, Stein-häuser EW

Transplant resorption in early and late bone repair with and without orthodontic closure of the space (1993)

retrospektiv 47 47 k.A. Röntgenbilder Knochenhöhe

Hinrichs JE, El Deeb ME, Waite DE, Bevis RR, Bandt CL

Periodontal evaluation of canines erupted through grafted alveolar cleft defects (1984)


klinisch (Oberkiefer-Eckzähne, Ramfjord-Zähne, Vgl. mit kontralateralen Zähnen & Nicht-Spaltpatienten)

Plaqueindex, Gingivaindex, Taschentiefen, Attachment, Attached Gingiva

12




Uni-lateral

Bi-lateral

Hoppenreijs TJ, Nijdam ES, Freihofer HP

The chin as a donor site in early secondary osteoplasty: a retrospective clinical and radiological evaluation (1992)

retrospektiv 26 26 0 klinisch (Front- und Eckzähne), Röntgenbilder

Taschentiefen, Attachment, Schmelz-anomalien, Sensibilität (elektrischer Pulpentester & thermisch), Pulpenstatus

Horch HH, Herzog M, Wegner T, Rudzki-Janson I

Klinische Ergebnisse nach sekundärer Kieferspalt-osteoplastik im Wechselgebiß bei Lippen-Kiefer-Gaumen-Spalten (1993)


klinisch (Spaltzähne, Nachbar-zähne), Röntgenbilder

Gingivaindex, Knochenhöhe, Fisteln, Taschentiefen

Huynh-Ba G, Brägger U, Zwahlen M, Lang NP, Salvi GE

Periodontal disease progression in subjects with orofacial clefts over a 25-year follow-up period (2009)

retrospektiv 10 k.A. k.A.

klinisch (gesamtes Gebiss, Vgl. mit Gaumenspalt-patienten)

Plaqueindex, BOP, Taschentiefen, Attachment

Landau H, Freitag V

Ergebnisse der sekundären Kieferspaltosteo-plastik bei Lippen-Kiefer-Gaumenspalt-patienten mit besonderer Berücksichtigung von spaltseitigen Anlagen kleiner Schneidezähne (1993)


Fisteln, Knochenhöhe

Long RE Jr, Spangler BE, Yow M

Cleft width and secondary alveolar bone graft success (1995)

retrospektiv 43 29 14 Röntgenbilder Knochenhöhe, Knochenkontur

Maxson BB, Baxter SD, Vig KW, Fonseca RJ

Allogeneic bone for secondary alveolar cleft osteoplasty (1990)


klinisch (Spaltzähne, kontralaterale Zähne), Röntgenbilder

Plaqueindex, Gingivaindex, Lockerung (visuell), Taschentiefen, Knochenhöhe, Attached Gingiva

Müssig D

Die Einstellung spaltnaher Eckzähne in Abhängigkeit vom Zeitpunkt der spätprimären Osteoplastik (1991)

retrospektiv 123 /

29 123 /

29 0

klinisch (29 Eckzähne), Röntgenbilder

Sensibilität (CO2), Lockerung (visuell), Taschentiefen (Eckzahn), Knochenhöhe

13




Uni-lateral

Bi-lateral

Nwoku AL, Al Atel A, Al Shlash S, Oluyadi BA, Ismail S

Retrospective Analysis of Secondary Alveolar Cleft Grafts using Iliac of Chin Bone (2005)

retrospektiv 35 k.A. k.A. klinisch (Spaltregion), Röntgenbilder

Taschentiefen, Attached Gingiva, Sensibilität, Knochenhöhe

Opitz C, Meier B, Stoll C, Subklew D

Radiographic evaluation of the transplant bone height in patients with clefts of the lip/alveolus/palate after secondary bone grafting (1999)

retrospektiv 101 73 28 Röntgenbilder Knochenhöhe

Quirynen M, Dewinter G, Avontroodt P, Heidbüchel K, Verdonck A, Carels C

A split-mouth study on periodontal and microbial parameters in children with complete unilateral cleft lip and palate (2003)


klinisch (Spaltzähne, Nachbarzähne, kontralaterale Zähne), Röntgenbilder

Blutungsindex, Plaqueindex, Taschentiefen, Attachment, Lockerung (visuell, Periotest), Knochenhöhe, mikrobiolog. Parameter

Salvi GE, Brägger U, Lang NP

Periodontal attachment loss over 14 years in cleft lip, alveolus and palate subjects not enrolled in a supportive periodontal therapy program (2003)

prospektiv 13 9 4

klinisch (Spaltzähne, Nachbarzähne, Vgl. mit Lippen- und Gaumenspalt-patienten)

Plaqueindex, Blutungsindex, Taschentiefen, Attachment

Schultes G, Gaggl A, Kärcher H

Comparison of periodontal disease in patients with clefts of palate and patients with unilateral clefts of lip, palate, and alveolus (1999)


klinisch (gesamtes Gebiss), Vgl. mit 30 Gaumenspalt-patienten

Blutungsindex, Plaqueindex, Lockerung (visuell) Zahnverlust

Stec M, Szcze-pańska J, Pypeć J, Hirsch-felder U

Periodontal status and oral hygiene in two populations of cleft patients (2007)


Vgl. polnische (37) & deutsche (63) Spaltpatienten klinisch (Spaltzähne, Nachbarzähne, kontralaterale Zähne, äquivalenter Zahn im UK)

Plaqueindex, CPI (Community Periodontal Index), Taschentiefen, gingivale Rezession / Hyperplasie, Lockerung (visuell)

Tan AE, Brogan WF, McComb HK, Henry PJ

Secondary alveolar bone grafting-5-year periodontal and radiographic evaluation in 100 consecutive cases (1996)

prospektiv 100 80 20

klinisch (Spaltzähne, kontralaterale Zähne), Röntgenbilder

Plaqueindex, Gingivaindex, Taschentiefen, Breite der keratinisierten Gingiva, Knochenhöhe

14

Tab. 2: Studien zum PA-Status ohne vergleichbare Unterscheidung nach sekundärer/tertiärer Osteoplastik




Uni-lateral

Bi-lateral

Johanson B, Ohlsson A, Friede H, Ahlgren J

A follow-up study of cleft lip and palate patients treated with orthodontics, secondary bone grafting, and prosthetic rehabilitation (1974)

prospektiv 93 k.A. k.A. klinisch, Röntgenbilder

Taschentiefen, Fisteln, Knochenhöhe

Troxell JB, Fonseca R J, Osbon DB

A retrospective study of alveolar cleft grafting (1982)


Taschentiefen, Fisteln, Attached Gingiva

Turvey TA, Vig K, Moriarty J, Hoke J

Delayed bone grafting in the cleft maxilla and palate: a retrospective multidisciplinary analysis (1984)


Fisteln, Knochenhöhe, Okklusion

Tab. 3: Studien zum Vergleich des PA-Status nach sekundärer und tertiärer Osteoplastik

Autoren Titel Design Anzahl LKG-Patienten


OP sekundär

OP tertiär

Dempf R, Teltzrow T, Kramer FJ, Hausamen JE

Alveolar bone grafting in patients with complete clefts: a comparative study between secondary and tertiary bone grafting (2002)

retrospektiv 85

60 OP (k.A. der Patient-enzahl)

25 OP (k.A. der Patient-enzahl)

klinisch (Spalt-zähne, Nachbar-zähne), Röntgen-bilder

Taschentiefen, Attachment, Fisteln, vertikale Wachstums-defizite, Knochenhöhe, Sensibilität

Enemark H, Sindet-Pedersen S, Bundgaard M

Long-term results after secondary bone grafting of alveolar clefts (1987)

prospektiv 224

166 (94 vor Durch-

bruch 3er, 72 nach Durch-

bruch 3er)

58 (OP im Durch-

schnitts-alter von

20,4 Jahren)


Taschentiefen, Rezessionen, Attached Gingiva, Knochenhöhe, OK-Wachstum

Enemark H, Sindet-Pedersen S, Bundgaard M, Kranz-Simonsen EK

Combined orthodontic-surgical treatment of alveolar clefts (1988)

retrospektiv 224

166 (94 vor Durch-bruch 3er, 72 nach Durch-

bruch 3er)

58 (OP im Durch-

schnitts-alter von

20,4 Jahren)


Taschentiefen, Rezessionen, Attached Gingiva, Fisteln, Knochenhöhe, OK-Wachstum

Freihofer HP, Borstlap WA, Kuijpers-Jagtman AM, Voorsmit RA, van Damme PA, Heidbuchel KL, Borstlap-Engels VM

Timing and transplant materials for closure of alveolar clefts (1993)

retrospektiv 296 OP

135 OP 161 OP klinisch, Röntgen-bilder


15

Herzog M, Horch HH, Wegner T, Rudzki-Janson I

Röntgenbefunde nach sekundärer bzw. tertiärer Osteoplastik bei Lippen-Kiefer-Gaumen-Spalten (1993)

retrospektiv 101 80 21 Röntgen-bilder

Stellung / Wurzel-resorptionen Spaltzähne, Knochenhöhe

Paulin G, Astrand P, Rosenquist JB, Bartholdson L

Intermediate Bone Grafting of Alveolar Clefts

prospektiv 67 37 (vor Durch-

bruch 3er)

30 (nach Durch-

bruch 3er)

klinisch, Röntgen-bilder


Sindet-Pedersen S, Enemark H

Comparative study of secondary and late secondary bone-grafting in patients with residual cleft defects. Short-term evaluation (1985)

retrospektiv 293

201 (96 vor Durch-bruch 3er, 105 nach

Durch-bruch 3er & vor 16. Lebens-

jahr)

92 (nach 16.

Lebens-jahr)


Taschentiefen, Attachment, Fisteln, Knochenhöhe

Terheyden H, Müller A, Dunsche A, Härle F

Vergleich der sekundären und tertiären Kieferspaltosteoplastik (2002)

retrospektiv 264 136 128 Röntgen-bilder

Fisteln, Knochenhöhe, Infektionen, Komplika-tionen

OP: Osteoplastiken

16 3.2.2 Taschentiefen

Es existieren einige Studien, die speziell nach sekundärer Osteoplastik die

Taschentiefen evaluierten. Der Großteil davon berichtet von Taschentiefen in der

Spaltregion, die 3 mm nie oder nur in Einzelfällen überschritten [5, 25, 26, 34, 35, 39,

49, 65, 69].

In einer Gegenüberstellung zu Nicht-Spaltpatienten fanden sich ebenfalls keine

signifikant erhöhten Werte. Die Patienten wurden vor Durchbruch des spaltständigen

Eckzahnes operiert [23].

Andererseits schwanken die Ergebnisse in anderen Untersuchungen: In einer Studie

zum Status der Eckzähne in Abhängigkeit vom Zeitpunkt der sog. spätprimären

Osteoplastik variierten die Taschentiefen von 2 bis 8,5 mm [48]. Ähnliche Ergebnisse

gehen aus einer weiteren Publikation hervor. Bei 37,7 % der untersuchten sekundären

Osteoplastiken wurden Taschentiefen von 4 bis 7 mm gemessen [36]. In einem

Vergleich von unilateralen LKG-Spalten nach sekundärer Operation mit reinen

Gaumenspalten ergaben sich für 50 % der LKG-Patienten Taschentiefen von über 5,5

mm, für die Gaumenspalten dagegen nicht [60]. Die polnisch-deutsche Analyse der

sekundären Osteoplastik beschreibt ebenfalls Taschentiefen in der Spaltregion von bis

zu 6 mm sowie bis zu 5,5 mm für die spaltbenachbarten Zähne [64].

Nachuntersuchungen zu verschiedenen Untersuchungszeitpunkten zwischen 1979 und

2004 registrierten sowohl an den spaltbenachbarten Stellen als auch an benachbarten

Kontrollstellen einen signifikanten Anstieg der Taschentiefen über die Zeit. Ebenso war

der Unterschied der Werte der Spaltregion im Vergleich zu den Nachbarzähnen teils

signifikant [56].

Eine komparative Untersuchung von sekundärer und tertiärer Osteoplastik zeigte keine

signifikanten Unterschiede zwischen beiden Behandlungsarten. Die Taschentiefen

lagen jeweils im Bereich von 3 bis 5 mm [18]. Eine weitere vergleichende Studie

wiederum ergab nur für die tertiären Osteoplastiken im bleibenden Gebiss

pathologische Sondierungen von mehr als 4 mm [63]. Demgegenüber stehen jedoch

auch Studien, die weder bei den sekundären noch bei den tertiären Osteoplastiken von

pathologischen Zahnfleischtaschen berichten [25, 26].

Die publizierten Studien liefern eher gegensätzliche Ergebnisse bezüglich der

Sondierungstiefen (Tab. 4).

17 Tab. 4: Studien mit Untersuchungen der Taschentiefen

Autor Pathologische Taschentiefen in der

Spaltregion1

Taschentiefen der Spaltregion im Vergleich zur

Kontrollregion2

Andlin-Sobocki et al., 1995 [5] - →

Brägger et al., 1990 [12] + ↑

Brägger et al., 1985 [13] - →

Brägger et al., 1992 [14] - ↑

El Deeb et al., 1986 [23] - →

Hinrichs et al., 1984 [34] - →

Hoppenreijs et al., 1992 [35] - 0

Horch et al., 1993 [36] + ↑

Huynh-Ba et al., 2009 [38] + ↑

Johanson et al., 1974 [39] - 0

Maxson et al., 1990 [47] - →

Müssig et al., 1991 [48] + 0

Nwoku et al., 2005 [49] - 0

Quirynen et al., 2003 [54] - ↑

Salvi et al., 2003 [56] + ↑

Schultes et al., 1999 [60] + 0

Stec et al., 2007 [64] + 0

Tan et al., 1996 [65] - →

Troxell et al., 1982 [69] - 0

Dempf et al., 2002 [18] + (sekundär) / + (tertiär) 0

Enemark et al., 1987 [25] - (sekundär) / - (tertiär) 0


Sindet-Pedersen et al., 1985 [63] - (sekundär) / + (tertiär) 0

Definition von Spaltregion/Kontrollregion variiert in den genannten Studien (unterschiedliche Anzahl von spaltbenachbarten/kontralateralen Zähnen wird zur Bewertung verwendet) █ Studien zum Vergleich sekundäre/tertiäre Osteoplastik 1 +: erhöhte Häufigkeit von Taschentiefen in Spaltregion ≥ 4 mm; -: keine erhöhte Häufigkeit von

Taschentiefen ≥ 4 mm 2

→: Taschentiefen in Spaltregion nicht signifikant höher als in Kontrollregion; ↑: Taschentiefen der Spaltregion signifikant höher als in Kontrollregion 0: wurde in dieser Studie nicht untersucht

3.2.3 Attachmentverlust

Die Messung des Attachmentverlustes erfolgte in unterschiedlichen Studien mit der

Sonde von der Schmelz-Zement-Grenze bis zum Sulkusboden.

Dabei wurden in Patientengruppen nach Osteoplastik vor Durchbruch des Eckzahns

signifikante Unterschiede im Attachmentverlust der Spaltregion und der kontralateralen

Region gemessen. Hier wurden auch Nicht-Spaltpatienten mit den kontralateralen

Zähnen der Spaltpatienten verglichen. Die Werte waren jedoch nicht signifikant

verschieden [23, 34].

In vergleichender Betrachtung von unilateralen und bilateralen Spalten nach

sekundärer Osteoplastik wurden jeweils durchschnittlich 4,3 mm bzw. 3,9 mm

18 Attachmentverlust registriert. Dabei fanden sich im Bereich der Inzisivi und der

spaltbenachbarten Zähne Werte von mehr als 6 mm [30].

Hingegen konnte während der Beobachtung der kieferorthopädischen Behandlung von

bereits chirurgisch therapierten Spaltpatienten kein signifikanter Anstieg des

Attachmentverlusts festgestellt werden. Die Werte blieben relativ konstant und

betrugen maximal 2,3 mm. In dieser Studie wurde der Attachmentverlust über die

Summe der Taschentiefen und der gingivalen Rezession errechnet [19].

In einer anderen Analyse über einen Beobachtungszeitraum von 1979 bis 2004 konnte

ein signifikanter Verlust an Attachment von durchschnittlich 1,85 mm gemessen

werden. Außerdem unterschied sich der Verlust in der Spaltregion deutlich von den

benachbarten Kontrollstellen [38, 56]. Weiterhin lag hier in der Spaltregion genauso viel

Attachmentverlust vor wie in entsprechendem kontralateralem Bereich. Jedoch zeigte

sich in der Spaltregion gleichzeitig ein niedrigeres Knochenniveau. Dies wurde als

längeres bindegewebiges Attachment mit fehlender Knochenunterlage gedeutet [13]. In

der Nachuntersuchung fand sich jedoch kein signifikanter Rückgang des Attachments

[12, 14].

In der deutsch-polnischen Vergleichsstudie nach sekundärer Osteoplastik wurden die

Rezessionen betrachtet. Man fand Rezessionen hauptsächlich im spaltbenachbarten

Bereich, insgesamt bei 42 % der polnischen Patienten und 14 % der deutschen

Patienten [64].

Beim Vergleich von Osteoplastiken vor und nach Durchbruch des Eckzahnes fand man

keinerlei signifikante Rezessionen oder erhöhte Taschentiefen, sodass sich hier nicht

auf erhöhten Attachmentverlust schließen lässt [25]. In einer weiteren Studie zeigte

sich dagegen bei Osteoplastiken im bleibenden Gebiss gehäufter Attachmentverlust

[63].

Die erfassten Daten zeigen sehr unterschiedliche Ergebnisse (Tab. 5). Viele Studien

evaluieren jedoch nicht nur den Attachmentverlust, sondern befassen sich auch mit der

Breite der keratinisierten Gingiva.

So resultierte beispielsweise in einer Untersuchung nach sekundären Osteoplastiken

eine Gingivabreite von 4,1 mm auf der Spaltseite im Gegensatz zu 4,37 mm auf der

entsprechenden Nicht-Spaltseite des Zahnbogens [65].

Eine Vergleichsstudie der sekundären und tertiären Osteoplastik nennt lediglich für alle

untersuchten Fälle eine vollständige Bedeckung des Alveolarknochens durch

keratinisierte Gingiva [18].

19 Tab. 5: Studien mit Untersuchungen zum Attachmentverlust

Autor Erhöhter Attachmentverlust in

der Spaltregion1

Attachmentverlust der Spaltregion im Vergleich zur Kontrollregion

2

Andlin-Sobocki et al., 1995 [5] - 0

Brägger et al., 1990 [12] + →

Brägger et al., 1985 [13] + →

Brägger et al., 1992 [14] + →

Dewinter et al., 2003 [19] - →

Eldeeb et al., 1986 [23] - ↑

Gaggl et al., 1999 [30] + →

Hinrichs et al., 1984 [34] - ↑

Hoppenreijs et al., 1992 [35] - 0

Huynh-Ba et al., 2009 [38] + ↑

Quirynen et al., 2003 [54] + ↑

Salvi et al., 2003 [56] + ↑

Stec et al., 2007 [64] + ↑

Tan et al., 1996 [65] - →


Sindet-Pedersen et al., 1985 [63] - (sekundär) / + (tertiär) 0

Definition von Spaltregion/Kontrollregion variiert in den genannten Studien (unterschiedliche Anzahl von spaltbenachbarten/kontralateralen Zähnen wird zur Bewertung verwendet) █ Studien zum Vergleich sekundäre/tertiäre Osteoplastik 1 +: erhöhter Attachmentverlust in Spaltregion; -: kein erhöhter Attachmentverlust in Spaltregion

2 →: Attachmentverlust in Spaltregion nicht signifikant höher als in Kontrollregion; ↑: Attachmentverlust in

Spaltregion signifikant höher als in Kontrollregion 0: wurde in dieser Studie nicht untersucht

3.2.4 Sensibilität

Die Sensibilitätsprobe mit CO2-Schnee ergab in einer Studie der spätprimären

Osteoplastik 17 positiv getestete spaltständige Eckzähne von insgesamt 29. Hiervon

konnten 8 Patienten aufgrund prothetischer Versorgung nicht getestet werden [48].

Eine spezielle Untersuchung nach sekundärer Osteoplastik beschreibt alle

spaltbenachbarten Zähne als vital. Hier fehlen jedoch Angaben zur Testmethode [49].

Gleiche Ergebnisse lieferte eine andere Untersuchung, jedoch sowohl für sekundäre

als auch für tertiäre Osteoplastik [18].

Weiterhin wurde ein Sensibilitätstest der spaltständig durchgebrochenen Eckzähne bei

unilateralen LKG-Spalten nach sekundärer Osteoplastik durchgeführt. Hierzu wurde

der sogenannte EPT, der elektrische Pulpentester, verwendet. 31 Prozent der Zähne

ohne radiologische Anzeichen von pathologischen Prozessen der Pulpa reagierten

negativ. Dafür wurden jedoch nicht die chirurgische Behandlung, sondern andere

Maßnahmen, wie beispielsweise kieferorthopädische Regulierungen, verantwortlich

gemacht [22].

20 In einer weiteren Untersuchung wurde ein elektrischer Pulpentest durch eine

thermische Sensibilitätsprobe ergänzt, was die Zahl der negativ befundeten Spaltzähne

auf 4 % reduzierte [35].

Anhand der wenigen Studien lassen sich keine signifikanten Aussagen über die

Sensibilität von spaltständigen und spaltbenachbarten Zähnen machen.

Tab. 6: Studien mit Untersuchungen zur Sensibilität

Autor % der Spaltzähne mit negativer

Sensibilität

El Deeb et al., 1989 [22] 31

Hoppenreijs et al., 1992 [35] 4

Müssig, 1991 [48] 14

Nwoku et al., 2005 [49] 0

Dempf et al., 2002 [18] 0 (sekundär) / 0 (tertiär)

Definition von Spaltregion variiert in den genannten Studien (unterschiedliche Anzahl von spaltbenachbarten Zähnen wird zur Bewertung verwendet) █ Studien zum Vergleich sekundäre/tertiäre Osteoplastik

3.2.5 Lockerung

Nur wenige Arbeiten evaluieren die Lockerung der spaltständigen Zähne.

Bei unilateralen LKG-Spalten wurden zu 74 % Lockerungsgrad I und zu 10 %

Lockerungsgrad II visuell bestimmt. Bei bilateralen Spalten wurden 59 % für Grad I und

30 % für Grad II festgehalten. Die Einteilung dieser Studie definiert Grad 0 als

physiologische, Grad I als sichtbare Bewegung bis zu 0,5 mm. Für Grad II liegt die

Bewegung zwischen 0,5 und 1 mm, Grad III gilt als horizontale und vertikale

Beweglichkeit von mehr als 1 mm. Verantwortlich für die hohen Werte dieser Studie

waren größtenteils die spaltbenachbarten Zähne [30, 60]. In einer Studie über die

Eckzahneinstellung abhängig vom Zeitpunkt der Osteoplastik war bei 12 von 20

Zähnen keine pathologische Lockerung feststellbar, 6 Zähne wurden in Grad I

eingestuft, 2 weitere in Grad II [48].

In einem Vergleich zu kontralateral konnte eine signifikant erhöhte Mobilität der

spaltassoziierten Zähne beobachtet werden [47].

Demgegenüber stehen Studien, die keine pathologische Zahnbeweglichkeit nach

sekundärer Osteoplastik feststellten [64]. Um die Lockerung objektiv beurteilen zu

können, wurde auch der Periotest herangezogen. Hier zeigten die spaltnahen Zähne

jedoch keine signifikant erhöhte Beweglichkeit. Diese Studie legte den Fokus jedoch

auf verschiedene Zeitpunkte der kieferorthopädischen Behandlung im Alter von 8 bis

20 Jahren [54].

21 Die publizierten Studien über den parodontalen Status geben wenig Aufschluss über

die Beweglichkeit der Zähne nach Osteoplastik.

Tab. 7: Studien mit Untersuchungen zur Zahnlockerung

Autor Erhöhte Lockerung in Spaltregion¹

Gaggl et al., 1999 [30] +

Maxson et al., 1990 [47] +

Müssig, 1991 [48] -

Quirynen et al., 2003 [54] -

Schultes et al., 1999 [60] +

Stec et al., 2007 [64] -

Definition von Spaltregion variiert in den genannten Studien (unterschiedliche Anzahl von spaltbenachbarten Zähnen wird zur Bewertung verwendet) ¹ + : erhöhte pathologische Lockerung in Spaltregion (je nach subjektiver oder objektiver Bewertungsmethode); - : keine erhöhte pathologische Lockerung im Spaltbereich

3.2.6 Fisteln Durch Sondieren wurden in diversen Studien postoperativ fortbestehende oronasale

Verbindungen im Bereich des Alveolarkammes erkannt.

Nach sekundärer Osteoplastik konnte die Anzahl dieser Fisteln bei Spaltpatienten

signifikant auf nur wenige Restfisteln reduziert werden [1, 8, 24, 39, 69].

Laut anderen Publikationen wurden sogar alle Fisteln eliminiert [41, 49, 51, 70].

Auch im Rahmen der tertiären Osteoplastik wurden keine funktionell relevanten

Restlöcher gefunden [18, 51]. In einer weiteren Untersuchung dagegen traten nach

tertiärer Plastik häufiger fortbestehende Fisteln auf als bei sekundärem Verfahren [68].

Tab. 8: Studien mit Untersuchungen zu Fisteln

Autor Zahl der Patienten mit postoperativ

fortbestehenden Fisteln¹

Abyholm et al., 1981 [1] 1

Bergland et al., 1986 [8] 1

Enemark et al., 1985 [24] 1

Johanson et al., 1974 [39] 1

Landau et al., 1993 [41] 0

Nwoku et al., 2005 [49] 0

Troxell et al., 1982 [69] 2

Turvey et al., 1984 [70] 0

Dempf et al., 2002 [18] 0 (sekundär) / 0 (tertiär)

Paulin et al., 1988 [51] 0 (sekundär / 0 (tertiär)

Terheyden et al., 2002 [68] 1 (sekundär) / 7 (tertiär)

█ Studien zum Vergleich sekundäre/tertiäre Osteoplastik ¹ Fisteln im Bereich des Alveolarkammes

22 3.2.7 Knochenhöhe

Die Septumhöhe des interalveolären Knochens wurde in zahlreichen Studien

betrachtet. Die sekundäre Osteoplastik brachte hier für den Spaltbereich akzeptable

Knochenhöhen im Vergleich zu gesunden Kieferabschnitten und zur präoperativen

Situation [5, 41, 44, 65].

Dabei wurde gezielt auch das Durchbruchsstadium des spaltständigen Eckzahnes in

Korrelation zum Knochenangebot gesetzt. Wiederum bestätigten Knochenstruktur und

Alveolarkammhöhe den Zeitpunkt vor Durchbruch des Eckzahnes als die

erfolgversprechendere Variante [17, 31, 50, 70]. War der Zahn bei Operation bereits

durchgebrochen, zeigten sich mehr Spaltbereiche mit einer Alveolarkammhöhe von

weniger als 50 % der optimalen Knochenhöhe [4, 8, 51, 63].

Ebenso verhielt sich das Knochenangebot beim Vergleich von sekundärer und tertiärer

Osteoplastik. Eine häufigere Misserfolgsrate durch zu niedrige oder komplett fehlende

Knochenbrücken bei tertiären Osteoplastiken spricht wiederum für einen früheren

Operationszeitpunkt im Sinne des sekundären Verfahrens [18, 28, 33, 68].

3.2.8 Fazit

In den genannten Studien wurde mit unterschiedlichen Schwerpunkten auf den

parodontalen Status nach Osteoplastik eingegangen. Im Bezug auf den

Attachmentverlust, die Lockerung und die Sensibilität der Spaltzähne sind die

Erkenntnisse jedoch unzureichend. Auch die von Studie zu Studie variierenden

Ergebnisse der Taschentiefen verlangen nach weiteren Untersuchungen. Speziell der

Vergleich sämtlicher parodontaler Parameter bei sekundärer und tertiärer Osteoplastik

und zueinander ist nicht hinreichend aufgearbeitet und geklärt.

23 4. FRAGESTELLUNG DER STUDIE

Inhalt dieser Studie ist eine retrospektive Evaluation des parodontalen Status nach

Kieferspaltosteoplastik bei Patienten mit ein- und beidseitiger Beteiligung des

Kieferkamms im Rahmen einer Lippen-, Kiefer-, Gaumenspaltbildung.

Die Bewertung stützt sich auf Untersuchungen des Spaltzahnes und dessen mesial

sowie distal benachbarten Zahn, die als die drei spaltständigen Zähne definiert wurden.

Zusätzlich wird die kontralaterale Region bei unilateralen Spaltträgern als

Vergleichsgrundlage betrachtet.

Die Ergebnisse werden nach sekundärer und tertiärer Osteoplastik unterschieden, um

Vor- und Nachteile der unterschiedlichen Operationszeitpunkte herauszuarbeiten.

Zudem werden die Spaltregionen nach der jeweiligen Versorgung getrennt betrachtet,

um auch deren Auswirkungen zu untersuchen.

Mithilfe dieser Kategorien sollen folgende Fragestellungen behandelt werden:

Gibt es parodontale Unterschiede zwischen den spaltständigen Zähnen?

Welchen Einfluss nimmt der Zeitpunkt der Kieferspaltosteoplastik auf das

Parodont?

Welchen Einfluss nehmen die unterschiedlichen Versorgungsarten der

Spaltregion auf den parodontalen Status?

Gibt es parodontale Unterschiede zwischen Spaltregion und nicht

spaltbetroffener Region?

24 5. MATERIAL / METHODE

5.1 AUSWAHL DER PATIENTEN

Insgesamt waren 98 Spaltpatienten der Mund-, Kiefer-, Gesichts-Chirurgie des

Universitätsklinikums Erlangen im Rahmen der Spaltensprechstunde zu den

Nachuntersuchungen eingeladen. 60 davon wollten aus persönlichen Gründen nicht an

der Studie teilnehmen.

Die Patienten sowie, bei minderjährigen Teilnehmern, beide Erziehungsberechtigten

wurden schriftlich über die Intention und Untersuchungsmethoden der Studie

aufgeklärt. Die Einwilligung zur wissenschaftlichen Verwendung der

Untersuchungsergebnisse und personenbezogenen Daten wurde vor Beginn der

Untersuchung jeweils schriftlich eingeholt.

Bei der Auswahl der Probanden galten folgende Kriterien:

Es wurde eine Osteoplastik des Alveolarkamms durchgeführt. Die untersuchten

Patienten waren ausschließlich Lippen-, Kiefer-, Gaumenspaltpatienten.

Die Patientendaten stammen ausschließlich aus der Kartei der MKG-Chirurgie

des Universitätsklinikums Erlangen.

Die Osteoplastik wurde in der MKG-Chirurgie des Universitätsklinikums

Erlangen durchgeführt. Lediglich eine Patientin unterzog sich nach sekundärer

Osteoplastik im Haus einer weiteren korrektiven Osteoplastik in einem anderen

Spaltenzentrum.

Die Osteoplastik wurde im Sinne des sekundären Verfahrens durchgeführt. Die

tertiären Osteoplastiken waren als Korrekturoperationen nach bereits erfolgter

Osteoplastik oder bei Patienten, die bei Erstvorstellung bereits älter waren,

erforderlich.

Die Nachuntersuchungen erfolgten frühestens 6 Monate nach der Osteoplastik.

Die Patienten durften zum Untersuchungszeitpunkt nicht jünger als 12 sowie

nicht älter als 40 Jahre sein, um die Ergebnisse durch den

Wechselgebisszustand bzw. altersbedingte parodontale Veränderungen nicht

zu verfälschen.

Es wurden Patienten während laufender kieferorthopädischer Behandlung,

während der Retentionsphase und auch nach abgeschlossener

kieferorthopädischer Behandlung in die Studie aufgenommen.

25 5.2 UNTERSUCHUNGSMETHODEN

5.2.1 Klinische Untersuchung

Spaltregion

Die klinische Untersuchung erfasste den parodontalen Zustand insbesondere der

Spaltregion. Der Spaltzahn sowie der mesiale und der distale Nachbarzahn wurden im

Rahmen dieser Studie als Spaltregion definiert. Bei bilateralen Spaltträgern wurden die

Spalten einzeln betrachtet und ausgewertet.

Kontrollregion

Als Kontrollregion für die unilateralen Spalten dienten die entsprechenden

kontralateralen Zähne.

Folgende Parameter wurden dabei stets vom identischen Behandler untersucht:

Taschentiefen

Die Messung erfolgte an sechs Messpunkten pro Zahn (jeweils vestibulär und oral:

mesial, zentral, distal) mit einer Parodontalsonde PCP 12 bzw. an Implantaten mit

einer etwas dickeren Kunststoffsonde. Daraus wurde für jeden Zahn ein Mittelwert

gebildet [66].

Attachmentverlust

Über die Distanz von der Schmelz-Zement-Grenze bis zum Zahnfleischrand wurden

vestibulär gingivale Rezessionen bzw. Hyperplasien bestimmt. Die Hyperplasie

bezeichnet eine negative Rezession. Durch Addition der Rezessionen bzw.

Hyperplasien mit den Sondierungstiefen der vestibulären Messpunkte wurde der

Attachmentverlust errechnet [20].

Sensibilitätstest

Für die Testung der Sensibilität wurde die auch im klinischen Alltag gängige Methode

der CO2-Testung gewählt [35, 48]. Implantate wurden hierbei als nicht messbar

gewertet.

Subjektive, visuelle Lockerung

Nach manueller Bewegung in horizontaler und vertikaler Richtung konnte die

Zahnauslenkung visuell beurteilt und nach Lindhe und Nyman in vier Grade eingeteilt

werden: Die verwendete Klassifikation definiert Grad 0 als physiologische, Grad I als

26 spürbare oder sichtbare Zahnbeweglichkeit bis 1 mm horizontal. Für Grad II liegt die

Bewegung sichtbar über 1 mm horizontal, Grad III gilt als erhöhte horizontale

Beweglichkeit über 2 mm und / oder axiale Beweglichkeit [43]. Die Lockerung wurde

bei Implantat-, Kronen- und Brückenversorgungen gleichermaßen wie bei eigenen

Zähnen bestimmt.

Objektive Lockerung mit Periotest

Die objektive Lockerung wurde mit dem Periotest der Firma Medizintechnik Gulden

bestimmt. Ein elektromechanisch betriebener Stößel verursacht definierte

Perkussionen auf das zu untersuchende Objekt und erfährt je nach Stabilität

unterschiedlich hohe Abbremsungen. So können unterschiedliche Kontaktzeiten im

Gerät registriert werden, die mit Werten von -8 bis +50 wiedergegeben werden. Dabei

gilt: Kleinere Periotestwerte präsentieren festere Objekte.

Die Periotest-Lockerung korreliert eng mit der visuell bestimmten Lockerung:

Klinischer Zahnlockerungsgrad Periotest-Wertebereich

0 -08 bis +09

I +10 bis +19

II +20 bis +29

III +30 bis +50 (www.periotest.de, [59])

Die objektive Lockerung wurde ebenfalls bei allen Versorgungsarten gleichermaßen

bestimmt.

Sulkus-Fluid-Fließrate (SFFR)

Die Flüssigkeitsmenge im Sulkus korreliert mit dem Entzündungsgrad der Gingiva [32].

Zur Entnahme von Sulkus-Flüssigkeit wurden Papierstreifen (PerioPaper Strips,

OraFlow) verwendet, die jeweils vestibulär bis zum Anschlag in den Sulkus eingeführt

und für fünf Sekunden belassen wurden. Die Messung der Flüssigkeitsmenge des

Streifens erfolgte nach Herstellerangaben mit dem Periotron 8000.

Zur Beurteilung wurden folgende Angaben herangezogen (lt. Herstellerangaben von

Periotron, OraFlow Inc.):

Periotron-Wert Ausmaß der Gingivitis Ausmaß der Parodontitis

0-20 Keine Gingivitis Keine Parodontitis

20-60 Leichte Gingivitis Keine Parodontitis

60-100 Mäßige Gingivitis Leichte Parodontitis

100-150 Starke Gingivitis Mäßige Parodontitis

> 150 Sehr starke Gingivitis Starke Parodontitis

27 Fisteln

Durch Sondierung mit einer Mund-Antrum-Sonde wurde nach Fisteln an Gaumen oder

Kieferkamm gesucht. Die Patienten, denen die vorhandenen Restlöcher meist bekannt

waren, ergänzten die Befunde durch Angaben über verändertes Trink- oder

Atemverhalten.

5.2.2 Technische Untersuchung

Die technische Dokumentation beinhaltete die Anfertigung von Röntgenbildern:

Panoramaschichtaufnahme

Die Panoramaschichtaufnahme lieferte einen Überblick über das Gesamtgebiss.

Aufbissaufnahme

Zur detaillierteren Erkennbarkeit der Spaltregion wurde eine Aufbissaufnahme vom

Oberkiefer angefertigt.

Zahnfilme

Die Beurteilung des Erfolgs der Kieferkammosteoplastik basierte auf der Bestimmung

der Knochenhöhe des Transplantates (Beispiele siehe Anhang).

Als Bewertungsgrundlage für die eruierte Knochenhöhe wurde ein Verfahren in

Anlehnung an Abyholm et al., Bergland et al. und Enemark et al. [1, 8, 25] angewandt:

Die Referenz für die optimale Knochenhöhe war die Wurzellänge benachbarter Zähne,

also die Distanz vom Apex bis zur Schmelz-Zement-Grenze. Die niedrigste Höhe des

interalveolären Knochenseptums in der Spaltregion wurde ins Verhältnis zur optimalen

Knochenhöhe gesetzt und in vier Grade eingeteilt:

I: 100 bis 75 % der optimalen Knochenhöhe erhalten

II: 75 bis 50 %

III: 50 bis 25 %

IV: weniger als 25 % bzw. keine kontinuierliche

Alveolarbrücke vorhanden

Die Typen III und IV wurden als inakzeptabel, I und II als erfolgreiche Behandlung

gewertet.

28 5.3 AUSWERTUNG

5.3.1 Analyseschwerpunkte

Die parodontalen Messwerte der drei Zähne der Spaltregion wurden nach folgender

Einteilung analysiert:

Vergleich der Zähne untereinander

Vergleich nach sekundärer und tertiärer Kieferkammosteoplastik

Vergleich bei unterschiedlicher Versorgung der Spaltregion

Vergleich der Ergebnisse bei unilateralen Spaltträgern mit den entsprechenden

kontralateralen Zähnen

5.3.2 Statistische Auswertung

Zur statistischen Auswertung wurde mit SPSS Statistics 19 (IBM) gearbeitet.

Da sich bei der Überprüfung der Werte auf Normalverteilung mithilfe des Kolmogorov-

Smirnov-Tests signifikante Abweichungen ergaben, kamen nichtparametrische

Testverfahren zur Anwendung.

Bei unabhängigen Stichproben wurde für den Vergleich zweier Gruppen der Mann-

Whitney-U-Test sowie für den Vergleich mehrerer Gruppen der Kruskal-Wallis-Test mit

entsprechenden Post-Hoc-Tests angewandt.

Bei verbundenen Stichproben kamen demgemäß der Wilcoxon-Test bzw. der

Friedman-Test für mehrere Gruppen zum Einsatz.

Zur Überprüfung der Unabhängigkeit von Häufigkeiten wurde der Chi-Quadrat-Test

herangezogen.

Das Signifikanzniveau wurde folgendermaßen definiert:

p ≥ 0,05: nicht signifikant

p < 0,05: signifikant

29 6. ERGEBNISSE

6.1 PATIENTENKOLLEKTIV

Im Zeitraum von März bis August 2009 nahmen 38 Lippen-Kiefer-Gaumen-Spalt-

Patienten mit einem Durchschnittsalter von 22,16 Jahren an den freiwilligen

Nachuntersuchungen teil. Darunter waren 16 weibliche und 22 männliche Patienten

(Tab. 9).

Insgesamt konnten 49 Spaltregionen mit durchgeführter Kieferspaltosteoplastik

untersucht werden, die sich auf 27 unilaterale, darunter 10 rechtsseitige und 17

linksseitige Spalten, und 11 bilaterale Spaltträger aufteilten.

Der Kieferspaltverschluss wurde bei 26 Patienten als sekundäre Osteoplastik

durchgeführt. Die restlichen 12 Spaltträger wurden in dieser Studie sowohl bei

einmaliger später Osteoplastik als auch bei wiederholter Korrekturoperation zur

tertiären Osteoplastik gerechnet.

Bezüglich der Versorgung fanden sich 28 Spaltregionen mit eigenem Zahn, 8 mit

Implantatversorgung und 13 Spalten mit festsitzendem oder herausnehmbarem

prothetischen Zahnersatz zur dentoalvolären Rehabilitation der Spaltregion.

Zum Zeitpunkt der Untersuchung war die kieferorthopädische Behandlung bei 29

Patienten abgeschlossen, 2 Patienten besaßen noch festsitzende Zahnspangen, 7

befanden sich in der Retentionsphase.

Tab. 9: Deskriptive Statistik des Patientenkollektivs

Spaltart Osteoplastik Versorgung

unilateral bilateral sekundär tertiär Eigener Zahn Implantat Prothetik

Gesamt rechts links

N 27 10 17 11 26 12 23 7 8

% 71,1 37,0 63,0 28,9 68,4 31,6 60,5 18,4 21,1

N = Anzahl der Patienten

30 6.2 KLINISCHE ERGEBNISSE

6.2.1 Taschentiefen

Für die Auswertung wurde aus den sechs Sondierungen jeweils ein Mittelwert pro Zahn

berechnet. Der Spaltzahn zeigte hier mit einer mittleren Sondierungstiefe von 3,669

mm signifikant schlechtere Werte als der mesiale und der distale Zahn. Zwischen den

beiden Nachbarzähnen fand sich dagegen kein signifikanter Unterschied (Tab. 10).

Tab. 10: Vergleich der Sondierungstiefen der Zähne untereinander

p (Friedman)

N MW SD Min/Max vs. Spaltzahn vs. Zahn mesial vs. Zahn distal

Spaltzahn 35 3,669 1,140 2,2/6,8

0,027 0,023

Zahn mesial 41 3,271 0,924 2,0/6,5 0,027

1,000

Zahn distal 47 3,172 0,839 2,2/6,3 0,023 1,000

N = Anzahl, MW = Mittelwert, SD = Standardabweichung, Min/Max = minimaler/maximaler Wert, p =

Signifikanz (█p < 0,05)

Bei Aufteilung der Ergebnisse nach Operationszeitpunkt präsentierten sich deutlich

erhöhte Werte nach tertiärer Osteoplastik im Vergleich zum sekundären Verfahren. Die

statistische Auswertung bestätigte dies für den Spaltzahn und den mesialen Zahn, der

distale Zahn scheint jedoch unbeeinflusst vom Zeitpunkt der Osteoplastik (Tab. 11).

Tab. 11: Vergleich der Sondierungstiefen nach Osteoplastikzeitpunkt

N MW SD Min/Max p (Mann-Whitney-U)

Spaltzahn sekundär 27 3,300 0,770 2,2/5,5 0,001

tertiär 8 4,913 1,346 3,3/6,8

Zahn mesial sekundär 30 2,980 0,580 2,0/5,0 0,001

tertiär 11 4,064 1,224 2,7/6,5

Zahn distal sekundär 33 3,030 0,575 2,2/5,0 0,227

tertiär 14 3,507 1,226 2,2/6,3



Die schlechtesten Sondierungstiefen ergaben sich für alle drei Zähne bei Ersatz des

Spaltzahnes per Implantat. Für den distalen Zahn wurde dies jedoch statistisch

wiederum nicht bestätigt (Tab. 12).

31 Tab. 12: Vergleich der Sondierungstiefen nach Versorgungstyp der Spaltregion

p (Kruskal-Wallis)

N MW SD Min/Max

vs. Eigener Zahn

vs. Implantat

vs. Prothetik

Spaltzahn Eigener Zahn 28 3,329 0,786 2,2/5,5

0,002 1,000

Implantat 6 5,283 1,309 3,7/6,8 0,002

1,000

Prothetik 1 3,500

3,5/3,5 1,000 1,000

Zahn mesial

Eigener Zahn 28 3,054 0,627 2,0/5,0

0,008 1,000

Implantat 7 4,429 1,395 3,0/6,5 0,008

0,038

Prothetik 6 2,933 0,320 2,6/3,5 1,000 0,038

Zahn distal

Eigener Zahn 28 3,079 0,585 2,2/5,0

0,955 Implantat 8 3,625 1,600 2,2/6,3

Prothetik 11 3,082 0,569 2,3/4,0



Die unilateralen Spaltregionen wurden zusätzlich mit den entsprechenden

kontralateralen Zähnen verglichen. Hier zeigten sich durchweg signifikant schlechtere

Werte in der Spaltregion (Tab. 13).

Tab. 13: Vergleich der Sondierungstiefen der Spaltregion mit kontralateraler Region (unilaterale Spalten)

N MW SD Min/Max p (Wilcoxon)

Spaltzahn 25 3,708 1,207 2,2/6,8 0,000

kontralateraler Zahn 27 2,730 0,686 1,0/4,0

Zahn mesial 26 3,212 0,904 2,0/6,3

0,000 kontralateraler Zahn 27 2,581 0,596 1,3/3,8

Zahn distal 27 2,978 0,817 2,2/6,3




32 6.2.2 Attachmentverlust

Der Attachmentverlust wurde an den vestibulären Messpunkten ermittelt.

Hier lagen die Unterschiede zwischen den einzelnen spaltbetroffenen Zähnen nicht im

signifikanten Bereich (Tab. 14).

Tab. 14: Vergleich des Attachmentverlusts der Zähne untereinander

p (Friedman)


Spaltzahn 36 3,167 1,715 1,0/9,0

1,000 0,069

Zahn mesial 41 2,927 1,233 1,0/7,0 1,000 0,126

Zahn distal 47 2,904 1,805 1,0/9,0 0,069 0,126



Im Vergleich der verschiedenen Osteoplastiken brachte wieder die sekundäre Variante

die signifikant besseren Ergebnisse. Nach tertiärer Osteoplastik konnten Werte von bis

zu 9 mm gemessen werden (Tab. 15).

Tab. 15: Vergleich des Attachmentverlusts nach Osteoplastikzeitpunkt


Spaltzahn sekundär 27 2,593 0,844 1,0/4,0 0,003

tertiär 9 4,889 2,472 2,0/9,0

Zahn mesial sekundär 30 2,567 0,935 1,0/4,0 0,005

tertiär 11 3,909 1,446 2,0/7,0

Zahn distal sekundär 33 2,288 0,944 1,0/4,0 0,004

tertiär 14 4,357 2,468 2,0/9,0



Bezüglich der verschiedenen Versorgungen gab es an allen drei Zähnen bei

Implantatersatz statistisch bestätigten größeren Attachmentverlust als bei Einreihung

eigener Zähne (Tab. 16).

33 Tab. 16: Vergleich des Attachmentverlusts nach Versorgungstyp der Spaltregion

p (Kruskal-Wallis)

N MW SD Min/Max

vs. Eigener Zahn

vs. Implantat

vs. Prothetik

Spaltzahn Eigener Zahn 28 2,607 0,875 1,0/4,0

0,003 1,000

Implantat 6 5,833 2,483 3,0/9,0 0,003

1,000

Prothetik 2 3,000 0,000 3,0/3,0 1,000 1,000

Zahn mesial

Eigener Zahn 28 2,643 1,062 1,0/5,0

0,036 1,000

Implantat 7 4,143 1,574 2,0/7,0 0,036 0,379

Prothetik 6 2,833 0,753 2,0/4,0 1,000 0,379

Zahn distal

Eigener Zahn 28 2,232 0,833 1,0/4,0

0,041 0,239

Implantat 8 4,625 2,722 2,0/9,0 0,041 1,000

Prothetik 11 3,364 2,014 1,0/8,0 0,239 1,000



Ähnlich der Sondierungstiefen war der Attachmentverlust auf der kontralateralen Seite

signifikant geringer (Tab. 17).

Tab. 17: Vergleich des Attachmentverlusts der Spaltregion mit kontralateraler Region (unilaterale Spalten)


Spaltzahn 25 3,520 1,917 1,0/9,0 0,002

kontralateraler Zahn 27 2,185 0,736 1,0/4,0

Zahn mesial 26 3,115 1,366 1,0/7,0


Zahn distal 27 2,574 1,549 1,0/7,0




34 6.2.3 Sensibilität

Alle messbaren Spaltzähne waren sensibel, wohingegen asensible Zähne am

häufigsten in der Gruppe der mesial benachbarten Zähne auftraten (Tab. 18).

Tab. 18: Sensibilität der Zähne der Spaltregion

N %

Spaltzahn positiv 29 100,0

Zahn mesial positiv 33 84,6

negativ 6 15,4

Zahn distal positiv 43 95,6

negativ 2 4,4

N = Anzahl

Eine negative Reaktion auf die CO2-Probe wurde signifikant häufiger nach tertiärer

Osteoplastik beobachtet (Tab. 19).

Tab. 19: Vergleich der Sensibilität nach Osteoplastikzeitpunkt

sekundär tertiär p (Chi-Quadrat)

Spaltzahn positiv N 26 3 -

% 100,0 100,0

Zahn mesial positiv N 28 5

0,006 % 93,3 55,6

negativ N 2 4

% 6,7 44,4

Zahn distal positiv N 33 10

0,016 % 100,0 83,3

negativ N 0 2

% 0,0 16,7

N = Anzahl, p = Signifikanz (█p < 0,05)

Unter den verschiedenen Versorgungen konnte kein Zusammenhang zur Sensibilität

der Zähne festgestellt werden (Tab. 20).

Tab. 20: Vergleich der Sensibilität nach Versorgungstyp der Spaltregion

Eigener Zahn Implantat Prothetik p (Chi-Quadrat)

Spaltzahn positiv N 28 0 1 -

% 100,0 0,0 100,0

Zahn mesial positiv N 25 4 4

0,361 % 89,3 80,0 66,7

negativ N 3 1 2

% 10,7 20,0 33,3

Zahn distal positiv N 28 5 10

0,137 % 100,0 83,3 90,9

negativ N 0 1 1

% 0,0 16,7 9,1


35 6.2.4 Lockerung

6.2.4.1 Visuelle Lockerung

Die überwiegende Zahl der Zähne besaß physiologische Beweglichkeit, lediglich unter

den mesialen Zähnen wurde ein Fall mit Lockerungsgrad 2 registriert (Tab. 21).

Tab. 21: Vergleich der visuellen Lockerung der Zähne untereinander

N %

Spaltzahn Lockerungsgrad 0 29 82,9

Lockerungsgrad 1 6 17,1

Zahn mesial Lockerungsgrad 0 26 63,4



Zahn distal Lockerungsgrad 0 45 95,7


N = Anzahl

Die Untersuchung nach Zeitpunkt der Osteoplastik ließ keinen Zusammenhang zur

Lockerung erkennen (Tab. 22).

Tab. 22: Vergleich der visuellen Lockerung nach Osteoplastikzeitpunkt

Lockerung 0 Lockerung 1 Lockerung 2 p (Chi Quadrat)

Spaltzahn sekundär N 24 3 0

0,082 % 68,6 8,6 0,0

tertiär N 5 3 0

% 14,3 8,6 0,0

Zahn mesial sekundär N 20 9 1

0,572 % 48,8 22,0 2,4

tertiär N 6 5 0

% 14,6 12,2 0,0

Zahn distal sekundär N 32 1 0

0,523 % 68,1 2,1 0,0

tertiär N 13 1 0

% 27,7 2,1 0,0


Auch die Versorgungsart nahm keinen wesentlichen Einfluss auf die visuelle Festigkeit

der Zähne. Nur zwei distale Zähne wiesen bei prothetischer Versorgung leicht erhöhte

Lockerung auf (Tab. 23).

36 Tab. 23: Vergleich der visuellen Lockerung nach Versorgungstyp der Spaltregion

Lockerung 0 Lockerung 1 Lockerung 2 p (Chi Quadrat)

Spaltzahn Eigener Zahn N 24 4 0

0,478

% 68,6 11,4 0,0

Implantat N 4 2 0

% 11,4 5,7 0,0

Prothetische Versorgung

N 1 0 0

% 2,9 0,0 0,0

Zahn mesial

Eigener Zahn N 18 9 1

0,564

% 43,9 22,0 2,4%

Implantat N 3 4 0

% 7,3 9,8 0,0%


N 5 1 0

% 12,2 2,4 0,0%

Zahn distal

Eigener Zahn N 28 0 0

0,033

% 59,6 0,0 0,0

Implantat N 8 0 0

% 17,0 0,0 0,0


N 9 2 0

% 19,1 4,3 0,0


6.2.4.2 Periotest-Lockerung

Die objektive Untersuchung mit Periotest ergab eine erhöhte Lockerung des mesialen

Zahnes im Vergleich zum Spaltzahn und zum distalen Zahn (Tab. 24).

Tab. 24: Vergleich der Periotestwerte der Zähne untereinander

p (Friedman)


Spaltzahn 35 4,26 4,415 -2/18

0,001 0,419

Zahn mesial 39 7,44 8,519 -8/24 0,001 0,000

Zahn distal 46 2,78 4,082 -5/15 0,419 0,000



Entsprechend der visuellen Lockerung gab es keine bedeutenden Unterschiede infolge

unterschiedlicher Operationszeitpunkte (Tab. 25).

37 Tab. 25: Vergleich der Periotestwerte nach Osteoplastikzeitpunkt


Spaltzahn sekundär 26 4,12 4,590 -2/18 0,506

tertiär 9 4,67 4,093 -1/12

Zahn mesial sekundär 28 7,61 7,350 -8/24 0,876

tertiär 11 7,00 11,384 -8/23

Zahn distal sekundär 32 2,72 3,896 -4/15 0,746

tertiär 14 2,93 4,632 -5/12



Weiterhin wurden die unterschiedlichen Versorgungen verglichen, wobei der mesiale

Zahn bei prothetischer Versorgung signifikant höhere Stabilität aufwies als bei

Implantatversorgung des Spaltzahnes oder Einreihung des eigenen Zahnes in die

Spaltregion (Tab. 26).

Tab. 26: Vergleich der Periotestwerte nach Versorgungstyp der Spaltregion

p (Kruskal-Wallis)

N MW SD Min/Max vs.

Eigener Zahn vs.

Implantat vs.

Prothetik

Spaltzahn Eigener Zahn 27 4,48 4,544 -2/18

0,357 Implantat 6 4,33 4,502 -1/12

Prothetik 2 1,00 1,414 0/2

Zahn mesial

Eigener Zahn 26 9,50 6,101 2/24

1,000 0,005

Implantat 7 9,71 10,766 -8/23 1,000 0,015

Prothetik 6 -4,17 5,947 -8/4 0,005 0,015

Zahn distal

Eigener Zahn 27 3,41 3,866 -2/15

0,191 Implantat 8 3,75 4,268 -2/12

Prothetik 11 0,55 4,009 -5/7



Im Vergleich zur kontralateralen Region wurde festgestellt, dass der mesiale und

distale Zahn der Spaltregion signifikant schlechtere Lockerungswerte aufwiesen (Tab.

27).

Tab. 27: Vergleich der Periotestwerte der Spaltregion mit kontralateraler Region (unilaterale Spalten)


Spaltzahn 24 4,33 4,093 -2/15 0,680

kontralateraler Zahn 26 4,88 3,702 -3/11

Zahn mesial 24 9,33 6,512 -1/24

0,007 kontralateraler Zahn 26 6,42 4,130 1/18

Zahn distal 26 3,00 2,683 -2/8

0,007 kontralateraler Zahn 26 2,96 8,595 -3/44



38 6.2.5 SFFR (Sulkus-Fluid-Fließrate)

Die Sulkus-Fluid-Fließrate sollte Aufschluss über die Stärke der Gingivitis geben.

Mit bereits erwähnter Einteilung der Periotron-Werte lassen sich die Ergebnisse besser

veranschaulichen. Die Mehrheit der Zähne wies eine leichte Gingivitis auf. Sehr starke

Gingivitis ließ sich lediglich beim Spaltzahn sowie an drei distalen Nachbarn feststellen

(Tab. 28).

Tab. 28: Häufigkeiten der Gingivitis in der Spaltregion

Spaltzahn Zahn mesial Zahn distal

N % N % N %

Keine Gingivitis 8 22,2 13 32,5 17 37,0

Leichte Gingivitis 17 47,2 21 52,5 19 41,3

Mäßige Gingivitis 4 11,1 4 10,0 7 15,2

Starke Gingivitis 6 16,7 2 5,0 0 0,0

Sehr starke Gingivitis 1 2,8 0 0,0 3 6,5

Gesamt 36 100,0 40 100,0 46 100,0

N = Anzahl

Für den Spaltzahn und den distal benachbarten Zahn ergaben sich im Mittel die

höchsten Werte, jedoch konnte diese Tendenz statistisch nicht bestätigt werden (Tab.

29).

Tab. 29: Vergleich der SFFR der Zähne untereinander

p (Friedman)


Spaltzahn 37 50,95 42,110 0/170

0,089 Zahn mesial 40 35,50 24,682 6/112

Zahn distal 46 46,11 44,402 2/198



Die gemittelten Entzündungswerte der spaltbenachbarten Zähne erreichten nach

tertiärer Osteoplastik statistisch höhere Werte als nach der sekundären Operation

(Tab. 30).

Tab. 30: Vergleich der SFFR nach Osteoplastikzeitpunkt


Spaltzahn sekundär 27 45,26 40,693 6/170 0,169

tertiär 10 66,30 44,161 0/134

Zahn mesial sekundär 30 28,33 14,868 6/63 0,018

tertiär 10 57,00 35,251 13/112

Zahn distal sekundär 33 36,94 36,289 3/198 0,022

tertiär 13 69,38 55,348 2/198



39 Für die verschiedenen Versorgungsmöglichkeiten ergab sich kein statistisch

bedeutender Zusammenhang (Tab. 31).

Tab. 31: Vergleich der SFFR nach Versorgungstyp der Spaltregion

p (Kruskal-Wallis)

N MW SD Min/Max vs.

Eigener Zahn vs.

Implantat vs.

Prothetik

Spaltzahn Eigener Zahn 28 42,00 36,921 6/170

0,068 Implantat 6 91,50 43,976 13/134

Prothetik 3 53,33 51,160 0/102

Zahn mesial

Eigener Zahn 28 33,25 22,931 6/109

0,404 Implantat 6 51,33 35,601 13/112

Prothetik 6 30,17 16,774 14/55

Zahn distal

Eigener Zahn 28 36,04 24,184 3/83

0,434 Implantat 7 50,00 53,323 2/154

Prothetik 11 69,27 68,570 9/198



Die Spaltzähne erreichten höhere Periotron-Werte als die entsprechenden

kontralateralen Zähne, jedoch auch hier nicht im signifikanten Bereich (Tab. 32).

Tab. 32: Vergleich der SFFR der Spaltregion mit kontralateraler Region (unilaterale Spalten)


Spaltzahn 25 57,80 45,727 6/170 0,054

kontralateraler Zahn 27 36,56 28,358 5/127

Zahn mesial 26 36,77 29,194 10/112


Zahn distal 27 36,56 25,966 2/83




6.2.6 Fisteln

Insgesamt konnten in dieser Studie bei 12 Patienten Fisteln registriert werden, davon

allerdings 10 im Bereich des Gaumens (Tab. 33). In der alveolären Region fand sich

sowohl nach sekundärer als auch tertiärer Osteoplastik jeweils ein Restloch.

Tab. 33: Vorhandene Restlöcher N %

Keine Fisteln 26 68,4

Gaumen 10 26,3

Kieferkamm 2 5,3

Gesamt 38 100,0

N = Anzahl der Patienten

40 6.3 RÖNTGENOLOGISCHE ERGEBNISSE - ALVEOLARKNOCHENHÖHE

Gemäß der Einteilung nach Abyholm et al. [1] wurden die Alveolarknochenhöhen von

10 Spalten in dieser Studie als unzureichend gewertet (Tab. 34).

Tab. 34: Knochenhöhen der Spalten (N) nach Abyholm et al.

N %

Typ I 26 53,1

Typ II 13 26,5

Typ III 6 12,2

Typ IV 4 8,2

Gesamt 49 100,0

N = Anzahl der Spaltregionen

Nach sekundärer Kieferspaltosteoplastik fanden sich signifikant mehr akzeptable

Knochenhöhen als nach tertiärem Verfahren (Tab. 35).

Tab. 35: Vergleich der Knochenhöhe nach Osteoplastikzeitpunkt

sekundär tertiär p (Chi Quadrat)

Typ I N 23 3

0,009

% 69,7 18,8

Typ II N 6 7

% 18,2 43,8

Typ III N 2 4

% 6,1 25,0

Typ IV N 2 2

% 6,1 12,5

Gesamt N 33 16

% 100,0 100,0


Auch der Zusammenhang zwischen Versorgung und Alveolarknochenhöhe wurde

signifikant bestätigt, denn bei optimalem Knochenangebot war häufiger der eigene

Zahn vorzufinden (Tab. 36).

41 Tab. 36: Vergleich der Knochenhöhe nach Versorgungstyp der Spaltregion

Eigener Zahn Implantat Prothetik p (Chi Quadrat)

Typ I N 22 1 3

0,000

% 78,6 12,5 23,0

Typ II N 3 4 6

% 10,7 50,0 46,2

Typ III N 2 3 1

% 7,1 37,5 7,7

Typ IV N 1 0 3

% 3,6 0,0 23,1

Gesamt N 28 8 13

% 100,0 100,0 100,0


42 7. DISKUSSION

7.1 ZIEL DER STUDIE

Den Erfolg der langjährigen Therapie misst der Spaltpatient in erster Linie an Ästhetik

und Funktion [42]. Ein ästhetisches Profil, physiologische Zahnstellungen und volle

Kaufunktionalität der Zähne korrelieren signifikant mit der Lebensqualität des Patienten

[45]. Eng damit vergesellschaftet sind die parodontalen Verhältnisse, die in der

Mundhöhle und speziell in der Spaltregion herrschen [29]. Mithilfe der vorliegenden

Untersuchungen sollte der parodontale Zustand der Spaltgebisse umfassend

untersucht werden. Dies wurde bereits in einigen Studien aufgearbeitet, jedoch lag der

Fokus dabei meist auf chirurgischen Kriterien wie dem postoperativ erreichten

Knochenangebot. Nach Herstellung der Ästhetik und Funktion im Spaltbereich soll

dieser Zustand auch dauerhaft haltbar sein. Dafür rückt nun der gesunde

Zahnhalteapparat in den Bewertungsfokus [14].

Der Vergleich der Spaltregion mit der kontralateralen Region wurde bereits in anderen

Studien angewandt [5, 12-14, 54, 64]. Demgegenüber wären auch Untersuchungen

denkbar gewesen, die Messungen an Nichtspaltpatienten als Kontrollparameter

vornehmen [23, 34]. Dann hätten jedoch generelle parodontale Probleme der Patienten

die Ergebnisse verschleiert. So konnte untersucht werden, ob der parodontale Zustand

der Spaltregion sich speziell vom Restgebiss unterscheidet.

Ein Hauptaugenmerk dieser Studie zielte dabei auf den Vergleich der parodontalen

Parameter nach sekundärer und tertiärer Osteoplastik ab. Diese Gegenüberstellung

wurde bislang nur in wenigen Studien berücksichtigt und wird kontrovers diskutiert [18,

25, 63].

Auch die Einteilung der Untersuchungsergebnisse nach unterschiedlicher Versorgung

der Patienten wurde in verwendeten Studien nicht spezifisch beleuchtet. Es wurde

bereits statuiert, dass Zahnbewegungen im Knochen beispielsweise als Stimulation

zum Erhalt von hohen Knochenbrücken beitragen [50]. Daher stellt sich die Frage, ob

sich nach der Einreihung des eigenen Zahnes in die Spaltregion ein anderes

parodontales Bild als bei prothetischen oder implantologischen Lückenschließungen

ergibt.

43 7.2 AUSWAHL DER PATIENTEN

Um Verfälschungen der Ergebnisse durch postoperative Wundheilungsstörungen

auszuschließen, wurde ein Nachuntersuchungszeitpunkt von mindestens 6 Monaten

nach der durchgeführten Osteoplastik vorausgesetzt.

Ebenso hätten ein in der Regel leicht entzündliches Wechselgebiss bei jüngeren

Patienten sowie parodontale Probleme bei Patienten ab dem 40. Lebensjahr zu

verschlechterten Resultaten geführt. Daher wurden Patienten mit einem Alter unter 12

und über 40 aus der Studie ausgeschlossen.

Die Aufteilung der Patienten in Gruppen nach Osteoplastikzeitpunkt gestaltete sich

nach den bereits genannten Kriterien: Operationen im Wechselgebiss zählten zu den

sekundären Osteoplastiken. Die Patienten, bei denen eine Osteoplastik im bleibenden

Gebiss durchgeführt wurde, wurden zum tertiären Zeitpunkt gerechnet. Hierzu wurden

ebenfalls die Patienten mit tertiärer Osteoplastik mit einbezogen, die bereits eine

sekundäre Operation hinter sich hatten. Die Möglichkeit der nochmaligen Unterteilung

dieser Gruppe wäre denkbar gewesen, jedoch wurde hierauf wegen der geringen Zahl

tertiärer Fälle verzichtet. Ebenso wurde eine Unterteilung nach dem Stand der

kieferorthopädischen Therapie unterlassen. Lediglich zwei Patienten befanden sich

noch in der aktiven Therapiephase, sie wurden ohne Berücksichtigung des eventuell

sensibleren Parodonts aufgrund festsitzender kieferorthopädischer Therapiegeräte in

die Auswertung mit einbezogen. Diese Parameter müssen weiter an einem größeren

Kollektiv untersucht werden.

7.3 KRITISCHE ERGEBNISBEWERTUNG

7.3.1 Taschentiefen

Die Messung der Sondierungstiefen erfolgte nach allgemein anerkannten klinischen

Richtlinien mit der PCP 12-Sonde bzw. bei Implantaten mit einer entsprechenden

Sonde aus Kunststoff. Der empfohlene Sondierungsdruck von 0,2 bis 0,25 N ist jedoch

schwer kontrollierbar [72]. Daher wurden die Messungen durchweg vom selben

Untersucher durchgeführt, um eine Vergleichbarkeit zu erreichen.

Die Werte der Sondierungstiefen wurden ähnlich anderer Studien [66] zur besseren

Übersichtlichkeit für jeden Zahn gemittelt.

44 Die Spannweite der gemittelten Taschentiefen pro Zahn reichte in der Spaltregion von

2,0 bis 6,8 mm. In anderen Studien variierten die Werte erheblich. Nicht immer fanden

sich pathologische Sondierungen über 4 mm unter den Spaltzähnen [5].

Der Vergleich der einzelnen spaltbetroffenen Zähne wurde nur selten in anderen

Arbeiten vorgenommen. In einer Beobachtung der Sondierungstiefen über einen

längeren Zeitraum verschlechterten sich die benachbarten Kontrollstellen signifikant

weniger als die Werte der Spaltzähne selbst [56]. Dies untermauert das Ergebnis

vorliegender Untersuchung, da sich auch hier der Spaltzahn mit erhöhten

Sondierungstiefen signifikant von mesialem und distalem Zahn unterschied (Tab. 10).

Im Vergleich der Operationszeitpunkte fanden sich lediglich bei einer Studie nach

tertiärer Osteoplastik pathologische Sondierungstiefen, nicht dagegen nach sekundärer

Operationsmethode [63]. Demgegenüber steht in gegenwärtiger Arbeit eine hoch

signifikante Verschlechterung der Ergebnisse nach tertiärer Osteoplastik am Spaltzahn

sowie am mesial benachbarten Zahn. Nur die Taschentiefen des distalen Zahnes

waren vom Zeitpunkt der Operation offenbar nicht betroffen (Tab. 11).

Die Versorgungsart der Spaltregion beeinflusste den Spaltzahn sowie den mesial

benachbarten Zahn. Bei Implantatversorgung wurden am Implantat-Spaltzahn selbst

und am mesial benachbarten Zahn deutlich tiefere Werte gemessen als bei Einreihung

eigener Zähne in der Spaltregion. Dies galt jedoch wiederum nicht für den distalen

Zahn, er schien unbeeinflusst von der bestehenden Versorgung (Tab. 12). Die höheren

Sondierungstiefen an Implantaten selbst lassen sich jedoch generell mit dem

veränderten Faserapparat um das Implantat herum erklären [27]. Daher wurden auch

spezielle Kunststoffsonden für die Implantatsondierungen verwendet, um zu starken

Druck bei der Sondierung zu verhindern.

Alle drei Zähne der Spaltregion wiesen in vorliegender Studie signifikant tiefere

Sondierungen auf als ihre entsprechenden Antagonisten (Tab. 13). Auch in der

vorhandenen Literatur waren im Falle von erhöhten Sondierungstiefen diese signifikant

schlechter als in kontralateraler Kontrollregion [54, 56]. Somit scheint sich das

parodontale Defizit auf die spaltbetroffene Region, nicht auf das Gesamtgebiss zu

konzentrieren.

7.3.2 Attachmentverlust

Die Attachmentwerte präsentierten wiederum die schlechtesten Ergebnisse für den

Spaltzahn, der distale Zahn schnitt am besten ab. Jedoch konnten die Unterschiede

hier statistisch nicht signifikant bestätigt werden (Tab. 14). Die Erklärung hierfür liegt in

den stark variierenden Ergebnissen, da sich im Spaltbereich sehr häufig starke

45 Hyperplasien fanden, gelegentlich aber auch starke Rezessionen am Spaltzahn. So

relativierten sich bei der Berechnung des Attachments teilweise die tiefen

Sondierungswerte der vorherigen Messung.

Dagegen verhielt sich laut bereits genannter Studie der Attachmentverlust ähnlich der

Taschentiefen: Die Werte verschlechterten sich über einen längeren

Beobachtungszeitraum im Gegensatz zu den Nachbarzähnen am Spaltzahn signifikant

[56].

Die hohe Signifikanz im Vergleich der Operationszeitpunkte war auch hier wieder

auffällig. Nach tertiärer Osteoplastik fanden sich Attachmentverluste mit Werten bis zu

9 mm. Dagegen erreichten die Messungen bei der sekundären Variante lediglich

Maxima von 4 mm (Tab. 15). Die Literatur beschreibt ähnliches, pathologische

gingivale Rezessionen und somit erhöhte Verluste im Attachment wurden häufiger

nach später Osteoplastik gefunden [63].

Wieder erwiesen sich die Messungen des Attachmentverlusts im Falle der

Implantatversorgung signifikant am schlechtesten, nun auch für den distal

benachbarten Zahn. So schien das Implantat an der Stelle des Spaltzahnes auch den

Zahnhalteapparat der beiden benachbarten Zähne zu beeinflussen (Tab. 16).

Der Vergleich mit der kontralateralen Region brachte auch hier wie in anderen Studien

[54, 56] durchweg signifikant schlechtere Ergebnisse entsprechend der

Sondierungstiefen (Tab. 17).

7.3.3 Sensibilität

Bei Testung der Sensibilität wurden die Implantate als nicht messbar gewertet. Alle

Spaltzähne waren sensibel, unter den mesial benachbarten Zähnen fanden sich die

meisten negativen Reaktionen (Tab. 18).

Zur Gegenüberstellung der sekundären und tertiären Osteoplastik wurde lediglich in

einer Studie die Sensibilität getestet, aber keine negativen Ergebnisse festgestellt [18].

In gegenwärtiger Arbeit ergab der Chi-Quadrat-Test für die tertiäre

Kieferspaltosteoplastik signifikant häufiger asensible Reaktionen. Jedoch muss hier

berücksichtigt werden, dass die Zahl der negativen Reaktionen insgesamt sehr gering

und somit die Aussagekraft des Tests geschwächt war (Tab. 19).

Die verschiedenen Versorgungsarten an der Stelle des Spaltzahnes zeigten keine

Auswirkung auf die Sensibilität der benachbarten Zähne (Tab.20).

46 7.3.4 Lockerung

Die höchsten Lockerungswerte wurden am mesialen Zahn gefunden. Bei visueller

Beurteilung wurde er am häufigsten in Lockerungsgrad I eingestuft (Tab. 21) und auch

die Periotest-Messung ergab am mesialen Zahn die größten Werte (Tab. 24). Der

distale Zahn dagegen schien mit meist physiologischer Lockerung und den niedrigsten

Periotest-Werten der stabilste zu sein (Tab. 21, 24). Insgesamt ergab sich aber für alle

Zähne eine relativ hohe Stabilität, denn es wurde nur in einem Fall der visuelle

Lockerungsgrad II erreicht (Tab. 21). Außerdem erreichten die Messungen mit

Periotest nur beim mesialen Zahn vereinzelt größere Werte als 19, welche wiederum

mit Lockerungsgrad II korrelieren (Tab. 21, 24). Da großenteils Eckzähne die distalen

Nachbarzähne definierten, können diese stabileren Ergebnisse auch aufgrund des

erhöhten Wurzel-/Kronenverhältnisses der Eckzähne, wodurch diese in der Regel eine

hohe Festigkeit besitzen, erklärt werden.

Die Ergebnisse decken sich teilweise mit Studien, die ebenfalls die visuelle Lockerung

der Spalt- und Nachbarzähne beurteilten. Die spaltbenachbarten Zähne wiesen

durchgängig pathologische Lockerungswerte auf, jedoch lag nur in 10 %

Lockerungsgrad II vor [30, 60].

Der Operationszeitpunkt nahm weder auf objektive noch auf subjektive Lockerung

einen relevanten Einfluss (Tab. 22, 25).

Die Untersuchung der visuellen Mobilität bei unterschiedlicher Versorgungsart

erscheint weniger aussagekräftig, da statistisch mit teils sehr wenigen Fällen gerechnet

werden konnte (Tab. 23). Die Werte, die mit Periotest ermittelt wurden, ergaben für den

mesialen Zahn bei prothetischer Versorgung eine sehr hohe Festigkeit (Tab. 26).

Die Lockerung des Spaltzahnes wies keinen Unterschied zum kontralateralen Zahn

auf. Die Periotest-Messungen der beiden spaltbenachbarten Zähne jedoch waren

signifikant schlechter als ihre Antagonisten (Tab. 27). In der Literatur wurde ebenfalls

eine erhöhte Lockerung der spaltassoziierten Zähne im Vergleich zur

gegenüberliegenden Seite statuiert [47].

7.3.5 SFFR (Sulkus-Fluid-Fließrate)

Signifikante Unterschiede ergaben sich in dieser Studie lediglich für den Vergleich der

spaltbenachbarten Zähne nach Operationszeitpunkt (Tab. 30). Die Sulkusfluid-Mengen

am Spaltzahn waren zwar höher als an den Nachbarzähnen, jedoch ohne statistische

Signifikanz (Tab. 29). Dennoch lässt sich dieser Trend nicht abstreiten. Der Spaltzahn

47 wies im Gegensatz zu den beiden anderen Zähnen nach beschriebener Interpretation

der Periotron-Werte zu 19,5 % eine starke bis sehr starke Gingivitis auf (Tab. 28).

Auch der Unterschied seiner Flüssigkeitsmenge zum kontralateralen Zahn ist

deutlicher als bei den Nachbarn. Mit einem p-Wert von 0,054 verfehlt der Vergleich hier

das Signifikanzniveau nur knapp (Tab. 32).

Gerade bei den Implantaten sollte große Sorgfalt auf Prophylaxe und Kontrolle gelegt

werden. Die Sulkusfluidfließrate gilt hier als wichtiger Marker für periimplantäre

Entzündungsvorgänge und somit als Vorbeugung für Implantatverlust [6].

7.3.6 Fisteln

Die Existenz von Fisteln zählt zu den Hauptindikationen der Kieferspaltosteoplastik

[39]. Auch die Patienten dieser Studie berichteten von typischen Symptomen wie

Pfeifen oder Flüssigkeitsdurchtritt während des Trinkens.

In der erwähnten Literatur wurde von funktionell relevanten Fisteln gesprochen, also

Restlöchern, die diese Symptome erzeugen [18]. Auf kleinere Fisteln, die auch schwer

festzustellen sind, wurde nicht näher eingegangen.

Die geringe Zahl von alveolären Restlöchern spricht für den Erfolg der hier

untersuchten Osteoplastiken (Tab. 33). Jedoch lagen in dieser retrospektiven Studie

keine Daten zur Zahl der präoperativ vorhandenen oronasalen Fisteln vor. Dieser

Vergleich würde ein noch aussagekräftigeres Ergebnis liefern.

7.3.7 Alveolarknochenhöhe

Zur Befundung der Alveolarkammhöhe wurde primär der Zahnfilm verwendet. Bei

Unklarheiten wie Überlagerungen konnten die Aufbissaufnahmen sowie die

Panoramaschichtaufnahmen zusätzlich zur Beurteilung herangezogen werden. Die

Einteilung der Knochenhöhe in vier Grade wurde in Anlehnung an Abyholm et al.,

Bergland et al. und Enemark et al. [1, 8, 25] gewählt. Eventuelle Überlagerungen oder

die Aufnahmeperspektive können das scheinbare Knochenangebot hierbei

verfälschen.

Bei der Beurteilung der Knochenhöhe des interalveolären Septums ergaben sich zu

79,6 % die Typen I und II (Tab. 34). Dies wird auch durch zahlreiche Studien bestätigt,

die von akzeptablen Knochenhöhen in mehr als 80 % der Fälle berichten [8, 41, 65].

48 Hier wird nun der Einfluss des Operationszeitpunktes deutlich. Nach tertiärer

Kieferspaltosteoplastik fanden sich signifikant mehr inakzeptable Typen der

Knochenhöhe (Tab. 35). Die Tendenz stimmt mit der bisherigen Literatur überein. Die

sekundären Osteoplastiken ermöglichen eine bessere Einheilung des Transplantates

sowie seltenere Komplikationen [68]. Nach tertiärer Osteoplastik wurde häufiger eine

unzureichende Knochenhöhe festgestellt. Der funktionelle Stress, den der Durchbruch

von Zähnen im Wechselgebiss erzeugt, reduziert die Resorption des transplantierten

Knochens [18].

Den statistisch bestätigten Zusammenhang zwischen Versorgung und

Knochenangebot könnte man ähnlich erklären (Tab. 36). Bei sinkendem Knochenvorrat

fand sich auch seltener der eigene Zahn in der Spaltregion. So konnte entweder kein

Zahn eingereiht werden oder der Knochen wurde aufgrund fehlender Stimulierung

durch die Zahnwanderung in größerem Maße resorbiert. Hierzu wären jedoch mehr

Fälle nötig, um solch eine Theorie gewiss vertreten zu können.

49 8. SCHLUSSFOLGERUNGEN

Bezüglich der Fragestellung dieser Studie lassen sich aus den ermittelten Ergebnissen

wichtige Schlussfolgerungen ableiten. Die parodontale Situation der einzelnen Zähne

der Spaltregion unterscheidet sich wesentlich. Der eingereihte Spaltzahn bzw. seine

implantologischen Ersatzkonstruktionen stellen eine gut funktionelle Spaltversorgung,

müssen aber beispielsweise aufgrund erhöhter Taschentiefen mit Sicherheit sorgsam

überwacht werden. Der distale Nachbarzahn weist bezüglich der Sondierungstiefen

und der Lockerung stets die besten Ergebnisse auf. Der parodontale Status des

mesialen Zahnes dagegen scheint von der Spaltbildung deutlich negativ beeinträchtigt

zu werden. Besonders die reduzierte Sensibilität und die erhöhte Lockerung sind

auffällig. Ursächlich hierfür ist sicherlich auch die Tatsache, dass der distale

Nachbarzahn meist einen Eckzahn darstellt. Dieser besitzt von Natur aus eine höhere

Stabilität als ein Frontzahn.

Der Osteoplastikzeitpunkt spielt ebenfalls eine zentrale Rolle. Es hat sich bestätigt,

dass die sekundäre Kieferspaltosteoplastik vor allem im Hinblick auf die erreichte

interalveoläre Knochenhöhe vorzuziehen ist. Schon in früherer Literatur wurde dies

empfohlen, da die frühere Osteoplastik der Transplantatresorption vorbeugen kann

[18], indem Zahnbewegungen im Wechselgebiss den Knochenstoffwechsel anregen.

Nun bescheinigt auch der akzeptablere parodontale Zustand der spaltständigen Zähne

nach sekundärer Osteoplastik die Vorzüge dieses Verfahrens.

So sollte stets versucht werden, eigene Zähne in die Spaltregion einzureihen, sofern

keine Nichtanlagen oder Kümmerformen vorliegen. Bei gleichzeitig guter Mundhygiene

können so bessere parodontale Verhältnisse erzielt werden. Speziell im Fall einer

Implantatversorgung ist eine konsequente Mundhygiene sowie regelmäßige Nachsorge

zu empfehlen, um Implantatverlusten vorzubeugen.

Im Vergleich mit der kontralateralen Seite müssen immer generelle parodontale

Defizite von Spaltpatienten berücksichtigt werden. Schlechte Werte in der Spaltregion

sollten nicht automatisch auf spaltbedingte Probleme schließen lassen, sondern auch

die insgesamt schlechte Mundhygiene der individuellen Patienten beleuchten.

Das parodontale Defizit in der Spaltregion sollte grundsätzlich dazu veranlassen, auf

eine gute Prophylaxe zu achten. So können Risiken wie Transplantatverluste und

Knochenresorptionen aufgrund chronischer Entzündungszustände vermieden werden.

50 9. LITERATURVERZEICHNIS

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56 10. ANHANG

10.1 BEISPIELE AUSGEWÄHLTER PATIENTENFÄLLE MIT UNTERSCHIEDLICHER

VERSORGUNG DER SPALTREGION

Beispiel 1: Einreihung des eigenen Zahnes 22 in die Spaltregion nach sekundärer

Osteoplastik

Abb. 1: Panoramaschichtaufnahme

Abb. 2: Zahnfilm des Spaltzahnes 22

57 Beispiel 2: Brückenversorgung der Spaltregionen 12/11 und 22 nach sekundärer

Osteoplastik


Abb. 4: Zahnfilm Regio 12/11 Abb. 5: Zahnfilm Regio 22

58 Beispiel 3: Implantatversorgung der Spaltregion 12 nach sekundärer Osteoplastik


Abb. 7: Zahnfilm Regio 12

59 Beispiel 4: Einreihung des Zahnes 23 in die Spaltregion nach tertiärer Osteoplastik bei

fehlendem 22


Abb. 9: Zahnfilm Regio 23

60 10.2 BEISPIELE ZUR VERMESSUNG DER ALVEOLARKNOCHENHÖHE ANHAND VON

ZAHNFILMEN

Abb. 10: Spaltzahn 23, Knochenhöhe Typ III Abb. 11: Spaltzahn 23, Knochenhöhe Typ I

61 11. DANKSAGUNG

Danken möchte ich der Mund-, Kiefer-, Gesichtschirurgie des Universitätsklinikums

Erlangen für die Überlassung des Dissertationsthemas und der Bereitstellung der

Untersuchungsgeräte, allen voran Herrn Prof. Dr. Dr. Dr. h.c. F. W. Neukam und Herrn

Prof. Dr. Dr. E. Nkenke. Insbesondere meinem Doktorvater Herrn PD Dr. Dr. F. Stelzle

gilt der Dank für die ausdauernde Betreuung dieser Arbeit.

Großer Dank richtet sich an die Patienten für ihre sehr geduldige Mitarbeit bei den

Nachuntersuchungen.

Besonders will ich mich auch bei meiner Familie bedanken, die mir mit großem

Vertrauen in jeder Hinsicht zur Seite steht.

tertiÄrer osteoplastik bei lippen-, kiefer-, … · parodontaler status der zÄhne im spaltbereich...

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