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TEVAR in Aorta Ascendens und AortenbogenVoraussetzungen, Techniken, Pitfalls
U. HeroldDeutsches Herzzentrum München
ECHO KARDIOGRAPHIE UPDATE
25. – 26.11.2017
Circulation August 23, 2005
Aorta Ascendens
Aorta Ascendens
Aortenwurzel : Aortenklappe
Sinus Valsalva
Koronararterien
Tubulärer Anteil : Äußere Kurvatur länger als die innere
Asymetrische Dilatation
Aortenbogen : Winkel im Übergang zum Bogen zeigt
große Variationsbreite
Abgang der Kopf Hals Gefäße
Aorta Ascendens Pathologie
➢ Letzte Domäne der Chirurgie ?
➢ Behandlung / Ersatz aller Kompnenten
➢ Aortenklappe
➢ Aortenwurzel inklusive Koronararterien
➢ Tubulärer Anteil
➢ + - Aortenbogen
Aorta Ascendensaneurysma
Aorta Ascendens & Tevar
➢ Anekdotische Einzelfallberichte
➢ 2005 Wien 82j Patientin mit Typ A Dissektion
➢ Stenting des tubulären Anteils
➢ Lokalisierte Pathologien :
Penetrierendes Aorten UlcusPlaquerupturIntramurales Hämatom
Individuelle Stengrafts
Jotec (Off Label Use) Bolton Medical NBS
➢ Aortenklappe muß passierbar sein
➢ Landezone > 2 cm
➢ Gefäßzugang (18 – 24 F Introducersysteme)➢ A. Femoralis
➢ A. Subclavia
➢ Transapikal
➢ A. Carotis ?
Aorta Ascendens & TevarVoraussetzungen
Beispiel
• 55 jährige Patientin
• Z.n. Aortenklappenersatz mit biologischer Prothese 2008– Degeneration der Bioprothese
– Falsches Aneurysma der Aorta Ascendens durch
gebrochenen Sternumdraht
Therapie : Aorta Ascendens Stenting mit 34 mm
Bolton Medical NBS Stent
TAVI VIV mit Medtronic Evolut R 26 mm
CaseAorta Ascendens Stenting
Aorta Ascendens Stenting
DHM Erfahrung :
– 1 Patient mit einem Custom made Stent
– 2 Patienten mit ungecoverten Stentgrafts
• bridge to surgery (JOTEC EXL)
Aorta Ascendens Stenting
• Seit 2010 zunehmende Ausweitung der Indikation
Aorta Ascendens Stenting
Mortalität: 8,7 %
➢ Typ A Dissektion
➢ 30d Mortalität 10 – 16%
➢ Schlaganfallsrate ? (6 - 8%)
➢ Endoleak (Typ I) > 10%
Aorta Ascendens StentingErgenisse
• DHM• 193 Aorteneingriffe / Jahr
– Bentall OP / 75 30 d Mortalität 0%
– David OP / 14 30 d Mortalität 0%
– Ao. Ascendensersatz / 62 30 d Mortalität 0%
– Typ A Dissektion / 42 30 d Mortalität 7.1%
Neurolog. Defizit 7.1%
Ascendenschirurgie
Aorta Ascendens StentingPITFALLS
o Patientenselektion
o Endoleaks
o Verletzung der Zugangswege
o Ventrikelperforation
o Stentgraftmigration
o Stentgraftperforation
Stentgraftproblematik
➢ Custom made Devices2 – 3 Wochen Lieferzeit
➢ 1 Firma weltweitBolton Medical
➢ Off Label Use anderer Devices nicht mehrstatthaft
Aortenbogen und Tevar
Historie
Offener Ersatz
Aktueller Goldstandard• Bogenersatz und Risiko
– Intraoperative Mortalität (?) 0%
– Schlaganfallsrisiko 3 - 8%
– Morbidität ?
– Hypothermer Kreislaufstillstand 22C°
– Bilaterale antegrade ZNS Perfusion
– NIRS Monitoring
• Maximal invasives Verfahren
Hybrid Verfahren
Metaanalyse - Mortalitätn = 378 pts269 pts Chirurgie109 pts Hybridverfahren
Metaanalyse - Permanentes neurologisches Defizitn = 378 pts269 pts Chirurgie109 pts Hybridverfahren
• Hauptproblematik
– Perfusion der supraaortalen Gefäße
– Wiederanschluß der supraaortalen Gefäße
• Fenestrierte Prothesen
• Gebranchte Prothesen
• Retrograde „Punktion“ & Stenting der Bogenprothese
• Implantation extraluminaler Chimneys
Tevar Aortenbogen
Aktuelle Stentgrafts
Bolton Medtronic Cook
Chimneys : Bail Out
Chimneys bedingen ein >20% iges Oversizing um Endoleaks zu verhindern
Isoliert : Tevar Aortenbogen
Beispiel: 82 jähriger PatientZ.n. suprakornarem Aorta Ascendens-und Teilbogenersatz bei akuter Typ ADissektion 2013Z.n. SchlaganfallGeneralisierte Arteriosklerose
Jetzt: Plaqueruptur in der kleinen Kurvatur des Bogens (Zone 1)
Isoliert : Tevar Aortenbogen
Vorgehen
• Planungs CT
• Individuell angefertigter Bogenstent
– Bolten Medical mit Fenestrierung im Truncus- und A. Carotis Abgang links
• Carotido – Subclavia Bypass links
• Transfemorale Implantation
Aortenbogengeometrie und Stentgraftalignment
Bird´s Beak Sign
Schlaganfallsrisiko und Landezone
Höchstes Risiko Landezone 1 und schwere atheromatöseVeränderung des Bogens15% aller Patienten
Einfluß auf Mortalität
Totaler Endovaskulärer Ersatz ?
• 90 % der Patienten mit Bogenpathologie sind einem endovaskulärem Verfahren zugänglich
• 20 % benötigen ein supraaortales Debranching
• Mortalität dadurch auf 19% erhöht
Ergebnisse
➢ Inhomogene Patientengruppen
➢ Unterschiedliche Behandlungsstrategien
➢ Mortalität 3 – 6 %
➢ Technischer Erfolg 97 – 100%
➢Schlaganfallsrate 8-15%
Zusammenfassung TEVAR
➢ Für selektionierte Patienten geeignet
➢ Detaillierte Planung essentiell
➢ Device- und Landezonenselektion entscheidend
➢Entscheidung sollte im interdisziplinären Team getroffen werden
W. Kandinsky 1930
„rond et pointu“