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Standards der Umgebungsuntersuchung
Tuberkulose aktuellTagung zum Welttuberkulosetag, 19. März 2018
Martin PriwitzerLandeshauptstadt Stuttgart, Gesundheitsamt
1Landeshauptstadt Stuttgart – Gesundheitsamt
TT.MM.JJJJLandeshauptstadt Stuttgart – Org.-Einheit 2
TT.MM.JJJJLandeshauptstadt Stuttgart – Org.-Einheit 3
TT.MM.JJJJLandeshauptstadt Stuttgart – Org.-Einheit 4
?!
Lieber Praxis statt Theorie.
Tuberkulose in der Flüchtlingsunterkunft
• Indexfall aus Somalia, 25 Jahre alt, mikroskopisch offene Lungentuberkulose
• Husten seit 3-4 Monaten, 10 kg Gewichtsverlust
• Diagnose letzten Freitag
• Und jetzt – gleich loslegen? Oder abwarten? Oder was?
Tuberkulose in der Flüchtlingsunterkunft
• Ersterkrankung an Tb? Ja. Molekulare Resistenztestung erfolgt? Ja, keine Resistenzen.
• Wie wohnt der Erkrankte? Alleine? Mehrbettzimmer? Mit Familie? Kinder? Ledig, wohnt mit zwei Landsleuten im Zimmer, unternehmen viel zusammen. Hat eine Freundin, die woanders wohnt.
• Deutschkurs? Ja. Arbeit? Nein. Freizeitaktivitäten? Kirche, Moschee.? Spielt Fußball im Verein.
Vielleicht erst noch ein paar Fragen.
• Irgendjemanden gleich testen oder röntgen?
• Ja: auf jeden Fall den hustenden Mitbewohner röntgen
• Und möglichst auch den anderen Mitbewohner und die Freundin
Und jetzt?
• Der ängstliche Sozialarbeiter im Wohnheim (maximal 2-3 Stunden Kontakt pro Monat)?
• Nein! • Test erst 8 Wochen nach dem letzten
Kontakt• Aber: Gibt es eine Gefährdungsbeurteilung
nach dem Arbeitsschutzgesetz?? Was steht da drin? Gilt die Tuberkulose als tätigkeitsspezifisches Risiko? Ist Pflicht-, Angebots- oder Wunschvorsorge angezeigt?
Sonst noch jemand?
• Der Sachbearbeiter im Jobcenter (4 Stunden Kontakt im letzten halben Jahr)?
• Nein! Kein tätigkeitsspezifisches Risiko, nur Gelegenheitskontakt, weniger als 8 Stunden
• Und wenn er letztes Jahr eine Nierentransplantation hatte.?
• Tja. Auf jeden Fall beraten (lassen), ggf. testen
Sonst noch jemand?
• Interferon-gamma-Test (Quantiferon oder T-Spot) ab 15 Jahren (ggf. ab 5 Jahren)
• Die zwei Mitbewohner
• Die Freundin
• Den Sozialarbeiter
• Die anderen Mitbewohner.?
2. Runde Umgebungsuntersuchung:Test 8 Wochen nach Diagnosestellung
• Das ganze Haus mit 80 Personen.?
• Oder die ganze Etage (40 Personen)?
• Erst mal nachfragen:Was wird gemeinsam benutzt? Küche, WC, Dusche?Mit wem hatte er tatsächlich Kontakt? Landsleute? Kinder?
Die anderen Mitbewohner.?
Aber warum nicht einfach die ganze Etage??
Infektionsprävalenz in der
untersuchten Population
Positiver prädiktiver Wert
des Quantiferon-Tests
(Sensitivität 85 %,
Spezifität 99 %)
1 % 46 %
10 % 90 %
20 % 96 %
Weil wir kein ungezieltes Screening in einer Gruppe durchführen wollen, die gar keinen Tb-Kontakt hatte –denn dann hilft der beste Test nicht weiter:
• Für alle, die einen relevanten Kontakt zur Indexperson hatten
• und einen positiven Test haben (nachgewiesene LTBI),
• bei unauffälligem Röntgenbild und fehlender Tb-Symptomatik,
• in der Regel unter 50 Jahren
• oder bei Immunschwäche
• unabhängig vom Herkunftsland!!
Präventive Behandlung empfehlen: für wen?
• In der Regel für immungesunde Kontaktpersonenüber 50 Jahre
• Für Erwachsene, die keine präventive Behandlung wünschen
• Bei absehbarer Noncompliance• Für Menschen, die an Tuberkulose erkrankt waren oder
schon früher präventiv behandelt wurden (und deshalb eigentlich gar nicht hätten getestet werden sollen.)
Und für wen nicht?
• Jeder und jede sollte nach DZK-Empfehlung untersucht und beraten werden und dann selbst entscheiden können
• Um latent Infizierte von Nicht-Infizierten unterscheiden, entsprechend beraten und ggf. überwachen zu können
• Strahlenschutz! (auch für Ü50)• Präventionsfaule Haus- und Fachärzte sollten überzeugt
werden.
Aber warum Kontaktpersonen testen, wenn eh‘ keine präventive Therapie durchgeführt wird?!
• Den Fußballklub!
• Wie wird trainiert? Drinnen?Draußen? Wie oft?
• Kontakte in der Umkleide, vorund nach dem Training/Spielen?
• Ggf. testen
Etwas vergessen.?
Umgebungsuntersuchung bei Kindern!
Was fehlt?
• Bei einem 7 Monate alten Kind wird Tuberkulose festgestellt
• Infiltrat Lunge und vergrößerte hiläre Lymphknoten
• BAL und Magensaft mikroskopisch negativ, PCR positiv
• liegt zunächst in der Kinderklinik auf Normalstation
Ein typisches Beispiel.
• Quellensuche!!
• bei den Eltern
• ggf. Geschwistern
• sonstigen engen Kontaktpersonen
Umgebungsuntersuchung bei wem?
• klinische Untersuchung und Tuberkulin-Hauttest sofort bei allen anderen Kindern (< 5 Jahre), zu denen sie relevanten Kontakt hatte (Krankenzimmer/Station, Krabbelgruppe, Freunde, Verwandte.)
• Thorax-Röntgenuntersuchung sofort
• prophylaktische Therapie mit INH sofort
• bei Kindern 5-15 Jahre ggf. nur Test und klin. Untersuchung
Mutter mit Tb, mikroskopisch positiv!Umgebungsuntersuchung sofort:
• erneute Testung aller testnegativen Kinder
• ggf. Fortführung der prophylaktischen Therapie als Prävention über insgesamt 9 Monate
• bei Kindern > 5 mit zunächst negativem, jetzt positivem Test, die bisher keine Prophylaxe hatten: präventive Therapie!
Nach 8 Wochen:
• Umgebungsuntersuchung entsprechend der DZK-Empfehlung
• gezielte Auswahl der zu untersuchenden Personen• auf jeden Fall testen, in bestimmten Fällen röntgen• beraten, möglichst muttersprachlich (Dolmetscher,
ExplainTB.)• Prävention empfehlen
Vielen Dank!
Was ist wichtig?
Noch mehr Fragen?
Beratungsnetzwerk Tuberkulose(siehe www.rki.de/tuberkulose)
www.dzk-tuberkulose.de
TT.MM.JJJJ 28