2017

Virusinfektionen des Auges

U. Pleyer, Charité, Berlin

T. Lapp, Freiburg

Gliederung: Virale Erkrankungen des Auges

– Herpes simplex (HSV) - Keratitis Lapp

– Varicella Zoster (VZV) - Keratitis Pleyer

– AdenoVirus - Keratokonjunktivitis Lapp

Intraokulare virale Infektionen

– Keratouveitis (HSV, VZV, CMV) Pleyer

– Fuchs Uveitis (Rubella Virus)

– Akute Netzhautnekrose (HSV, VZV, CMV)

Pathogenese

Klinik

- Papilloma

- Adeno

- Herpes

Viren

Virale

Erkrankungen

des Auges

Herpes Viren

Doppelstrang DNA Viren

Drei Subfamilien

Alphaherpesviren - HSV-1, HSV-2, VZV

Betaherpesviren - CMV, HHV-6, HHV-7

Gammaherpesviren - EBV, HHV-8

Hintergrund

Klinik

- Papilloma

- Adeno

- Herpes

Viren

Virale

Erkrankungen

des Auges

Herpes Virus Infektionen

Inzidenz/100.000/Jahr

Okulare HSV 8,4

Genitale HSV (1) 50

Genitale HSV (2) 128

Herpes Zoster (zunehmend!) 125

Herpes Z. ophthalmicus 20

BRD ca. 370.000/Jahr!

Varicella-Zoster-Virus Infektion – zwei Erkrankungen

Varizellen (Windpocken)

= Erstinfektion mit Varicella-Zoster-Virus (VZV) meist im

Kindesalter

− >99% der >40-jährigen in Deutschland sind VZV sero+

− Nach Erstinfektion lebenslange Persistenz in Neuronen

der Hirnnerven und hinteren Wurzeln der Spinalganglien

− Hochkontagiös (KI=0,95!) bis ca. 1 Woche nach Exanthem

Zoster („Gürtelrose“)

= Reaktivierung von VZV nach Jahrzehnten der Latenz

− Jeder vierte Erwachsene erkrankt im Lauf seines Lebens

an Zoster bzw. jeder zweite > 80 Jahren

− Ursache für Reaktivierung: Immunoseneszenz

der zellvermittelten Immunität

Zoster ophthalmicus

Zoster

Varizellen

Das Alter – Hauptrisikofaktor für Zoster

Abnahme der VZV-spezifischen

zellvermittelten Immunität mit

steigendem Alter

Mehr als 60% der Zoster–

Erkrankungen betreffen

Erwachsene >50 Jahre

Zunahme von Zoster & Post-

Zoster-Neuralgie (PZN) mit

steigendem Alter

(Tendenz zu jüngerem Alter!)

90% der Zoster-Patienten sind

immunkompetente Personen

50+

Stimulation von Lymphozyten durch VZV

in vitro nach Altersgruppen

Inzidenz von Zoster und PZN

Herpes zoster und Biologika/(TNF-a-Blocker)

• DMARDs: Inzidenz 5.6/1000 PJ

• TNF-AK: Inzidenz 11.1/1000 PJ

HIV 30-50/ 1000 PJ

Solide Tumoren 25-40/ 1000 PJ

US-Bevölk. Ges 3.5/ 1000 PJ

20-29 J. 1-2/ 1000 PJ

> 80 J. 10-11/ 1000 PJ

Whitley, Gnann JAMA, 2009

Neue Risikofaktoren

Thews et al. Anatomie Physiologie

Pathophysiologie des Menschen, 6.Auflage

Thorakal

(35%)

Trigeminal

(kranial)

(20-25%)

Zervikal

Lumbal

Sakral

Zoster - häufig betroffene Dermatome

Am

häufigsten

betroffene

Dermatome

- N. Trigeminus

- Selten: N. maxillaris

- Ca. 1/3 der Patienten N. nasocilliaris

(Hutchinson Zeichen, 1865)

- 50% der HZO: Okulare Komplikationen

Keine Korrelation der Infektion zu

Schwere der Hautbeteiligung

Alter oder

Geschlecht

CAVE: spät auftretende

“Keratitis pseudodendritica” (2 – 4 Wochen p.i.)

Zoster ophthalmicus

Zoster ophthalmicus: Akute Phase

Prodrome (80%) Cephalgie, Fatigue, Parästhesien

periorbitales Ödem, Exanthem

Augenbeteiligung (80%) (cave: sine herpete! ohne Dermatitis)

Konjunktivitis

Keratitis

Uveitis

Episkleritis/Skleritis

Zoster ophthalmicus: Akute Phase

VZV Keratitis

• Epitheliale Keratitis punctata

• „Pseudodendritica“

(erhaben, z. T. spitze Enden)

• Dendritica limbusnah

V.a. bei Immundefekt

(Neurodermitis, KMT, HIV u.a.)

• Nummulare Keratitis

• Disziforme Keratitis

VZV Keratitis: Akute Phase

Keratitis: Akute Phase - Diagnose ?

• zentrales Bäumchen

• plumpe, stumpfe Enden

• nicht erhaben, Ulzeration im Epithel eingesunken

HSV

Zoster

HSV Keratitis: Akute Phase

Keratitis: Akute Phase - Diagnose ?

• zentrales Bäumchen

• Wenig anfärbbar

• Schmerz !

• Meist Kontaktlinsenassoziiert (90%)

Zoster

Akanthamöben

Akanthamöben Keratitis: Akute Phase

Zoster ophthalmicus: chronische Phase

Haut (+ Mukosa)

Narben (Hyper-/Hypopigmentiert)

Ptosis (Ektropium, Symblephara)

(Entropium, Trichiasis)

Auge

Skleritis (z.T. nekrotisierend)

Nummuläre Keratitis

Disziforme Keratitis

Neurotrophe und

Expositions Keratitis

VZV Keratitis: Chronische Phase

• Sklerokeratitis (nekrotisierend)

• Nummulare Keratitis

• Disziforme Keratitis

• Neurotrophe und

• Expositions Keratitis

Kammerwasser VZV – AK +

Herpes zoster -> Rückbildung des Infiltrates

unter syst. Acyclovir Therapie, therapierefrakt. Stromadefekt

VZV – Keratitis: Kasuistik

63 j. Patient; V.a. bakt. Keratitis, (kein Erregernachweis)

vorbehandelt (Moxifloxacin) – „Tx Versagen“

2 Wochen nach Amnionmembranaufnähung

VZV – Keratitis: Kasuistik

VF = 0,16 VF = 0,8

Zustand ca. 4 Wochen nach Erstvorstellung

VZV – Keratitis: Kasuistik

Zoster ophthalmicus: Komplikationen

Post herpetische Neuralgie (PNH) 10-20%

Häufigster Suizid Anlass (> 70-jährige)

Vaskuläre Komplikationen

Höheres Apoplex-Risiko (1,3 - 10,3fach)

am höchsten (1-4 Wochen) nach Zoster

Riesenzellarteritis

(ca. 70% RZA sind VZV+)

Myokardinfarkt

AAD 2013

DIAGNOSE

Klinik

- Papilloma

- Adeno

- Herpes

Viren

Virale

Erkrankungen

des Auges

HZO

KLINIK!

LABOR (PCR, Antikörper)

bei ZNS Beteiligung

(Lumbalpunktion)

Atypischer Verlauf

(Hautbläschen?)

Retinanekrose

(Kammerwasser, Vitreous)

Risiko für einen Schlaganfall erhöht!

Im ersten Jahr nach HZ erhöht (1,3 - 10,3fach)

– höchstes Risiko bei Patienten (< 40 Jahre) und bei Zoster Ophthalmicus1-6

– Risiko für Schlaganfall am höchsten (1-4 Wochen) nach Zoster5

Mögliche Gründe

– kardiovaskuläre Ereignisse aufgrund endothelialer Dysfunktion erfolgen7

– Biolog. Mechanismen

• Entzündung führt zu arterieller Thrombose

• Erhöhung des Blutdrucks (Zoster-assoziierter Schmerz/Stress)

• VZV-induzierte Vaskulopathie aufgrund VZV-Replikation in arteriellen

Wänden -> arteriellen Rissen und Aneurysmabildung

1) Kang et al., Stroke 2009

2) Lin et al., Neurology 2010

3) Sreenivasan et al., PLOS One 2013

4) Breuer et al., Neurology 2014

5) Langan et al., CID 2014

6) Sundström et al., BMC Infectious Diseases 2015

7) Ridker PM et al., J Periodontol. 2008

VZV Infektion: allgemeines Risiko

VZV Infektion: Therapie

AAD 2013

THERAPIE

Klinik

- Papilloma

- Adeno

- Herpes

Viren

Virale

Erkrankungen

des Auges

HZO

WANN

WAS

WIE

?

Ganciclovir 0,15% Augen Gel (AG)

• Guanosin-Analogon

• Potent wie ACV, <toxisch, bessere Penetration

Aciclovir (ACV) Augensalbe, z.B. Zovirax®

AS

• Guanosin-Analogon

• Aktivierung durch virusspez. Thymidinkinase

• höhere Spezifität, geringere Toxizität als TFT

Brivudin (Bromovinyldesoxyuridin, BVDU) 0,1% AT

• Thymidin-Analogon

• Phosphorylierung in virusinfizierten Zellen

• höhere Spezifität und geringere Toxizität als TFT

• Nicht im Handel, Sonderanfertigung

Trifluorthymidin (TFT) AT, Triflumann® AT

5x für 2 Wochen! 2x für 2 - 4 Wochen

Therapie Keratitis: Lokale Virustatika

VZV Keratitis

Alle Patienten > 50 Jahre

Alle bei Zoster im Kopfbereich

Immundefiziente Personen

Atopische Dermatitis

Hämorhagische Formen

Schleimhautbefall

Uveitis/Skleritis

Systemische Therapie

Immunkompetent Aciclovir Foscarnet Valaciclovir Brivudin

Bioverfügbarkeit

Oral

20%!

40 - 60%

80%

Tagesdosis 3x5mg/kg i.v.

5x800mg p.o.

2x90mg/kg/KG i.v. 3x1000mg

p.o.

1x125mg

p.o.

Erhaltung 3 - 5 x 200 - 400

mg oral

2 - 3 x 500 mg

Keine Erfahrungen

Nebenwirkung Niere Nierenfunktion Blutbild Übelkeit

Immundefizient Aciclovir Foscarnet Ganciclovir Brivudin

Tagesdosis 3x5mg/kg/KG i.v.

5x800mg p.o.

2x90mg/kg/KG i.v. 2x5mg/kg/KG i.v. 4x125mg p.o.

Erhaltung 3 - 5 x 200 - 400

mg oral

2 - 3 x 500 mg

Keine Erfahrungen

Nebenwirkung Nierenfunktion Nierenfunktion Blutbild Übelkeit

VZV – systemische Therapie

Aus: Entzündliche Augenerkrankungen.

Pleyer U Edt., Springer (2014)

Endpunkt Wirksamkeit des

Impfstoffs*

95 % KI

Inzidenz von Zoster 51 % 44 bis 58 %

Inzidenz Neuralgie 67 % 48 bis 79 %

HZ Schmerz „Score 61 % 51 bis 69 %

Placebokontrollierte, doppelblinde Studie

zur Zoster Prävention

38.546 Probanden

> 60 Jahre

1x ZOSTAVAX (n = 19.270)

vs. Placebo (n = 19.276)

Prävention VZV: Zostavax®

NEJM 352 (2005)

Prävention VZV: Zostavax®

• Impf-Empfehlung:

alle Personen > 60 Jahre

• Impfstoff = attentuierter

Lebendimpfstoff

(14x effektiver als

Kindervaccine)

• Unabhängig vom

Impfstatus/Immunstatus

BIS

17. Juni 2017

BIS 2006

Uveitis: Summer School

Biermann Verlag

2. Sept. 2017

Terminvorschau

Anmeldung

sylvia.metzner@charite.de

FAX: 030 450 554900

THEMEN / BEITRÄGE

Akute postoperative Endophthalmitis - Akutmaßnahmen und „Management“….

Anteriore Uveitis und intraokulare Drucksteigerung:

differentialdiagnostische Überlegungen und Maßnahmen

Akute Keratitis – „Tipps“ aus der Klinik für die Praxis

Akute Konjunktivitis: Allergie? Autoimmun? – oder doch Infektion?

Akute Retinanekrose

Neuroophthalmologische Notfallsituation

– wann liegt eine entzündliche Genese vor?

Akute Maßnahmen bei Entzündungen der Tränenorgane

Akute Vaskulitis – was ist relevant für den Ophthalmologen?

– aus der Sicht der Rheumatologin….

Arteriitis: - Aktuelles von Horton zu Takayasu-

Was muß der Augenarzt wissen?

Chemotrauma der Augenoberfläche: Trauma für Patient und Behandler?!

Importierte Infektionserkrankungen als Ursache akuter Sehstörung

Differentialdiagnostik an Patientenbeispielen

Keratokonjunktivitis „Epidemica“: Behandlungsoptionen

„Notfall: Orbitaentzündung“?

– A-B-C der Maßnahmen in Klinik und Praxis

Posteriore Uveitis:

Möglichkeiten und Perspektiven der Therapie

Rationale Akuttherapie bei intraokularer Entzündung

Toxoplasmose Retinitis:

Grundsätzliches und Spezifisches zur Behandlung

Virusassoziierte Retinitis: Therapie und Prognose einer

fatalen Infektion

Warum entgleist unser Immunsystem? –

Grundlagen zum Verständnis akuter und chronischer Entzündung

Referenten

Prof. Dr. M. Becker

Augenklinik

Stadtspital Triemli

CH-Zürich

Dr. T. Lapp

Universitäts-Augenklinik

Freiburg

Privat Dozent Dr. E. Bertelmann

Charité-Universitätsmedizin Berlin

Klinik für Augenheilkunde

Berlin

Privat Dozent Dr. S. Bopp

Augenklinik

Bremen

Prof. Dr. Heinz

Augenabteilung

St. Franziskus Hospital

Münster

Prof. Dr. A. Krause

Ärztlicher Direktor

der Klinik für Innere Medizin

Immanuel Krankenhaus Berlin

Privat Dozent Dr. T. Ness

Universitäts-Augenklinik

Freiburg

Prof. Dr. U. Pleyer

Charité-Universitätsmedizin Berlin

Klinik für Augenheilkunde

Berlin

Prof. Dr. Scheibenbogen

Institut für Medizinische Immunologie

Charité-Universitätsmedizin Berlin

Berlin

Prof. Dr. Dr. Schrage

Augenklinik

Köln Merheim

Privat Dozent Dr. P. Steven

Universitäts-Augenklinik

Köln