vorhofflimmern – eine herausforderung in der praxis dr. torsten donaubauer facharzt für innere...
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Vorhofflimmern – eine Herausforderung in der Praxis
Dr. Torsten Donaubauer Facharzt für Innere Medizin/Kardiologie/Internistische Intensivmedizin
Schwerpunktpraxis Hypertensiologie, Diabetologie
04758 Oschatz, Promenade 14b
www.kardiodiab.de
„ABC“-Regel
A Antikoagulation
B Befragung „Leidet der Patienten unter der Rhythmusstörung?“
C CoMorbiditiät (Schilddrüse, Herzfehler, Bluthochdruck, Diabetes mellitus, Lungenembolie, COPD, Karditis ...)
Antikoagulation
Fast immer notwendig.Zur Vorbeugung eines Schlaganfalls.
Warum Gerinnungshemmung bei Vorhofflimmern?
Wo Blut nicht fließt, gerinnt es!
Hohe Morbidität und Mortalität bei Vorhofflimmern insbesondere wegen Thrombembolien ins Hirn oder Peripherie.
ABER: Wo Blutgerinnbarkeit vermindert wird, Können Blutungen auftreten.
Embolierisiko
- Alter- Hypertonie- frühere Embolien(frühere Schlaganfälle)- Diabetes- Herzinsuffizienz- Echo:
• LA-Größe,• LV-Dysfunktion• Spontanechokontrast• Rheumatische Mitralstenose!!!
Blutungsrisiko
- Alter- Hypertonie- frühere Schlaganfälle(Hirnblutungen?)- weitere Faktoren
• Diabetes• früherer Herzinfarkt;• Hämatokrit <30%• Kreatinin-Erhöhung;• frühere GIT-Blutung• Leberzirrhose
Nihil nocere!
CHADS2-Score
C Chronic heart failure Herzschwäche gehabt? wenn JA +1
H hypertention Bluthochdruck? wenn JA +1
A Age Alter ≥ 75? wenn JA +1
D Diabetes mellitus Diabetes mellitus? wenn JA +1
S Stroke Schlaganfall oder TIA erlitten? wenn JA +2
Punkteergebnis CHADS2-Score
CHADS2-Score = 0 → Nichts oder ASS 100 = 1 → ASS 100 oder
Falithrom (Ziel-INR=2,5)= 2 → Falithrom (Ziel-INR=2,5)
Schlaganfall-Risiko bei Vorhofflimmern nach CHADS2 Score
02468101214161820
0 1 2 3 4 5 6
CHADS2 SCORE
Jäh
rlic
hes S
ch
lag
an
fall-
Ris
iko
(%
)
Risiko für Schlaganfall vs. intrakranieller Blutung
0
5
10
15
20
1 2 3 4 5 6 7 8
Schlaganfall
Blutung
ACC/AHA/ESC Guidelines, Circulation 2001
INR
Odd
s R
atio
Blutungsrisikoab INR>4
Wann treten Blutungen auf?
Im 1. Behandlungsmonat größtes Blutungsrisiko.
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
An
zah
l
1.Monat 1.Jahr >1.Jahr
INR
SchwereBlutungen/Monat [%]
Deshalb: INR-Kontrollen?
wöchentlich in der Einstellungphase Monatlich wenn stabil Wöchtentlich bei INR-Selbstkontrolle
Art und Effekt der Antikoagulation?
Orale Antikoagulation (Falithrom) reduziert
Ereignisse gegenüber Placebo um61%Hart RG, Benavente O, McBride R et al (1999) Antithrombotic therapy to prevent stroke in patients with atrial fibrillation: a meta-analysis. Ann Intern Med 131:492–501
Aspirin reduziert Ereignisse gegenüber
Placebo um 19%Crijns HJ, Curtis AB, Ellenbogen KA, Halperin JL, Le Heuzey JY, Kay GN, Lowe JE, Olsson SB, Prystowsky EN, Tamargo JL, Wann S 2006) ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation – executive summary. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2001 Guidelines for the Management of Patients with Atrial Fibrillation). Eur Heart J 27:1979–2030
Aspirin + Clopidogrel ist oraler Antikoagulation unterlegen.The ACTIVE writing group on behalf of the ACTIVE investigators (2006) Clopidogrel plus aspirin versus oral anticoagulation for atrial fibrillation in the Atrial fibrillation Clopidogrel Trial with Irbesartan for prevention of Vascular Events (ACTIVE W): a randomised controlled trial. Lancet 367:1903–1912
Das Thrombembolierisiko ist praktisch gleich bei • Paroxysmalem Vorhofflimmern• Persistierendem Vorhofflimmern• Permanentem Vorhofflimmern• ~ Vorhofflattern
Hart RG, Pearce LA, Rothbart RM, McAnulty JH, Asinger RW, Halperin JL.Stroke with intermittent atrial fibrillation: incidence and predictors during aspirin therapy. Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Investigators: J Am Coll Cardiol. 2000 Jan;35(1):183-7.
Verschiedenen Formen von VH-Fli?
Arten von Vorhofflimmern
Paroxysmales
Vorhofflimmern Persistierendes
Vorhofflimmern Permanentes
Vorhofflimmern
> 7 Tage lang
< 7 Tage lang
ständig
Entwicklung von Vorhofflimmern
B l u t v e r d ü n n u n g
Asymptomatisches Vorhofflimmern bei Schrittmacher-Patienten
Israel et al. Long-Term risk of recurrent atrial fibrillation as documented by an implantable monitoring device. Implication for optimal patient care. J Am Coll Cardiol 2004;43:47-52
Asymptomatisches Vorhofflimmern bei Schrittmacher-Patienten
Israel et al. Long-Term risk of recurrent atrial fibrillation as documented by an implantable monitoring device. Implication for optimal patient care. J Am Coll Cardiol 2004;43:47-52
Etwa 50% der Ereignisse bemerkt der Pat überhaupt nicht.
Also:
Einmal Vorhofflimmern ...
= wie „immer Vorhofflimmern“
Außer: behobene Vorhofflimmer-Ursache (■ Hyperthyreose)
BefragungRhythmuskontrolle?
oder
Frequenzkontrolle?
Entscheidung treffen:
Pat leidet unter Rhythmusstörung.
Pat bemerkt Rhythmusstörung nicht.
Rhythmuskontrolle:• Sinusrhythmus wird mit
Medikamenten gehalten. Häufig Kardioversionen notwendig.
• Aufwändig.
Frequenzkontrolle:• Mittlere Herzfrequenz sollte
<100/Min liegen.• Meist einfach erreichbar.
Es konnte bisher in großen randomisierten Studien kein Vorteil der Rhythmuskontrolle gegenüber der Frequenzkontrolle gefunden werden.
Ca. 50% der Rhythmusstörungen bemerken die Patienten überhaupt nicht.
AFFIRM-Studie (Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm
Management)
AFFIRM
AFFIRM
Frequenzkontrolle ist der Rhythmuskontrolle nicht unterlegen.
Wie Konversion Vorhofflimmern in Sinusrhythmus?
Elektrisch oder Flecainid (TAMBOCOR) am besten.
Wie Rezidivprophylaxe?
Amiodarone (CORDAREX) am besten.
Betablocker
Vorsicht bei Asthma bronchiale/COPD (Beta1selektive Betablocker verwenden).
Nicht mit Verapamil kombinieren. Vorsicht bei AV-Block und Hypotonie. Nicht bei Psoriasis und Hyposensibilisierungen. Erhöhen Blutzucker. Kombination mit MAO-Hemmern (Serotonin-
Antidepressiva)
Kaliziumantagonisten (Verapamil-Typ)
Nicht bei Herzinsuffizienz NYHA 3-4 oder Herzinfarkt.
Nicht bei AV-Block > I°. Vorhofflimmern bei WPW oä. Nicht mit Betablockern kombinieren. NW: Knöchelödeme.
Flecainid
Nur bei guter linksventrikulärer Funktion bei ausgeschlossener KHK.
Vorsicht bei AV- und Schenkelblock. NW: Benommenheit.
Propafenon
Nur bei guter linksventrikulärer Funktion bei ausgeschlossener KHK.
Vorsicht bei AV- und Schenkelblock. Myasthenia gravis. NW: Parästhesien, Schwindel,
Kopfschmerzen, gastrointestinal.
Amiodarone
Nicht bei bedeutsamer Lungenerkrankung oder Hyperthyreose. Vorsicht bei Struma.
Lagert sich in Augen ein. QT-Verlängerung ca. +10% (WW:
Betablocker, Digitalis, Erythromycin). NW: Sonnenbrand, Schilddrüse (1. Konversion
T4→T3 gestört; 2. Iod-Effekt; 3. toxische Thyreoiditis), gastrointestinal.
Ausblick: Dronedarone MULTAQ
ATHENA-Studie: Dronedaron 400mg 2x tgl. versus Placebo zusätzlich zur Standardtherapie in der Prävention kardiovaskulär bedingter Hospitalisierung oder Tod jeglicher Ursache während einer Mindestbehandlungszeit und Follow-up Dauer von 12 Monaten bei Patienten mit paroxysmalem oder persistierendem VHF/VHFL
Primärer EndpunktKombinierter Endpunkt aus kardiovaskulär bedingter Hospitalisierung oder Tod jeglicher Ursache
Dronedaron reduzierte das Risiko für kardiovaskulär bedingten Tod signifikant um 29%
Mittleres Follow-up 21 ± 5 MonateHohnloser SH et al. N Engl J Med 2009;360:668-678
Placebo 2.327 2.290 2.250 1.629 636 7
DR 400mg 2x tgl. 2.301 2.274 2.240 1.593 615 4
Monate
Kum
ulat
ive
Inzi
denz
(%
)
6 12 18 24 300
29% Reduktiondes relativenRisikos
Placebo zusätzlich zur Standardtherapie
DR 400mg 2x tgl. zusätzlich zur Standardtherapie
0
2,5
5,0
7,5
HR=0,71
p=0,03
Patients at risk:
Dronedaron reduzierte das relative Risiko für Schlaganfall um 34%
Mittleres Follow-up 21 ± 5 MonateConnolly ESC 2008, http://resources.escardio.org/Webcast/ESC%2D2008/4482/
Placebo 2.327 2.275 2.220 1.598 618 6
DR 400mg 2x tgl. 2.301 2.266 2.223 1.572 608 4
Monate
Kum
ulat
ive
Inzi
denz
(%
)
6 12 18 24 300
Placebo zusätzlich zur Standardtherapie
DR 400mg 2x tgl. zusätzlich zur Standardtherapie
HR=0,66
p=0,027
0
1
2
4
5
3
34% Reduktiondes relativen Risikos
Patients at risk:
34
Dronedaron verlängerte signifikant die Zeit bis zum ersten VHF/VHFL-Rezidiv bei Patienten die zu Studienbeginn im Sinusrhythmus waren
Mittleres Follow-up 21 ± 5 MonatePage R et al. AHA Scientific Sessions 2008, http://www.theheart.org/article/919903.do
Patients at risk:
Placebo 1.741 1.123 970 610 200 1
DR 400mg 2x tgl. 1.732 1.272 1.136 716 243 1
Monate
Kum
ulat
ive
Inzi
denz
(%
)
6 12 18 24 300
Placebo zusätzlich zur StandardtherapieDR 400mg 2x tgl. zusätzlich zur Standardtherapie
HR=0,75
p<0,001
0
20
30
70
90
50
10
40
60
80
25% Reduktiondes relativen Risikos
Über 50% der im Sinusrhythmus eingeschlossenen, mit Dronedaron-behandelten Patienten hatten während 2 Jahren kein VHF-Rezidiv
Die Mediane Herzfrequenz war in der Dronedaron-Gruppe während VHF/VHFL signifikant niedriger
*p<0,001
S/M
in
n=2.313 n=2.291
Mediane Herzfrequenz während VHF/VHFL84
75
60
65
70
75
80
85
90
S/Min: Schläge pro Min.Page R et al. AHA Scientific Sessions 2008, http://www.theheart.org/article/919903.do
Placebo zusätzl. zur Standardtherapie
Dronedaronzusätzl. zur Standardtherapie
Placebon=2.313
Dronedaronn=2.291
Herzfrequenz bei VHF/VHFL
Mittel (SD)* 87,2 (20,58) 78,4 (18,82)Median 84 75Min. – Max. 40 - 179 35 - 185
CoMorbiditätGibt es eine zugrundeliegende Erkrankung?
Strukturelle Herzerkrankung? KHK?
Herzklappenfehler?
Ursachen des Vorhofflimmerns
Ursache Diagnostik
Hyperthyreose TSH, FT3
Lungenembolie plötzlicher Beginn
Koronare Herzerkrankung Anamnese
Herzinsuffizienz Anamnese
Herzklappenfehler Auskultation
Arterielle Hypertonie
Adipositas
Alkoholabusus
Vorhofumbau (atriales Remodeling)
Je länger Vorhofflimmern vorliegt, desto schlechter wird es dauerhaft im Sinusrhythmus zu halten sein.
Es erfolgt Fibrose, Dilatiation ua.
Zeitig kardiovertieren + ACE-Hemmer, AT1-Blocker, Statine, Aldosteronantagonisten ua.
Beispiele
Mann 62J, Luftnot
Diabetes mellitus 2, Adipositas
HLP, PAVK IIA&(US-Typ)
Arterielle Hypertonie
Ausschluss KHK&(Coro 7.2.08, EF gut)
RR 120/80, Puls 140bpmTachyarrhythmie bei Vorhofflattern (2:1)
Vorhofflatter-Ablation: erfolgreich: SR, EF 40%
Hatte bereits Falithrom (CHADS-Score = 3)
Leidet wegen TAA unter Herzrhythmusstörungen – eher Rhythmuskontrolle
DCM/strukturelle Herzerkrankung als Ursache
A
B
C
27jährige Frau
Überweisung wegen Unruhezuständen, Herzrasen und hypertensiven Entgleisungen
ASS reicht (CHADS-Score = 0)
Leidet sehr unter Herzrhythmusstörungen – eher Rhythmuskontrolle
Hyperthyreose gefunden, Einleitung einer thyreostatischen Therapie
A
B
C
„Chemische“ Konversion in SR durch Betablockade und Thyreostase
RR 110/80, Puls 110bpmTachyarrhythmie bei Vorhofflimmern
Mann 87J
Schwächeanfälle ... Synkopen.
Aussetzer und langsames Schlagen.
Wäre häufig schläfrig. Seit 6 Monaten würden Strümpfe einschneiden. Keine Schmerzen. Hinfallen ebenfalls seit 1/2 Jahr.
Gelegentlich Luftnot.
Falithrom bei CHADS-Score = 5
Leidet nicht unter Arrhythmie – aber zu langsam – eher Frequenzkontrolle
Sinusknotensyndrom. Schrittmacher-Implantation.
A
B
C
RR 134/72, Puls 61bpmBradyarrhythmie bei VorhofflimmernGlobale Herzinsuffizienz
VVI-Schrittmacher.Dadurch auch Herzinsuffizienz weg.
Mann 60J
Bei sportlicher Aktivität auftretende tachykarde Frequenzregulation bis HF 200/Min. Holter oB. Kein Schwindel/Synkope.Radrennfahrer.
Regelmäßige Tachykardie 167bpm 45 Min nach Radrennen.
EPU: Vorhofflattern.Ablation nicht möglich.
Nichts bei CHADS-Score = 0
Leidet an Tachykardie - eher Rhythmuskontrolle
Paroxysmales Vorhofflattern ohne strukturelle Herzerkrankung.
A
B
C
Pill-in-the Pocket: Flecainid bei Bedarf.
Spezielle Fälle
1. KHK?
Fuster V, Ryden LE, Cannom DS, Crijns HJ, Curtis AB, Ellenbogen KA, Halperin JL, Le Heuzey JY, Kay GN, Lowe JE, Olsson SB, Prystowsky EN, Tamargo JL, Wann S (2006) ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation – executive summary. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2001 Guidelines for the Management of Patients with Atrial Fibrillation). Eur Heart J 27:1979–2030
Medikament freisetzender Stent
Bypass-OP
Nicht Medikament freisetzender Stent
Herzinfarkt
2. Alte Menschen und Falithrom?
BAFTA-Studie (Mant et al Lancet 2007; 370;493)
973 Patients aus 234 Praxen Alter >75 Jahr (im Mittel 81.5 Jahre) Primär-Endpunkt:
Schlaganfall (fatal oder non-fatal), Hirnblutung Andere Thrombembolie
2. Alte Menschen und Falithrom?
Risiko des primären Endpunktes:
Warfarin v aspirin 1.8% p.a v 3.8% p.a RR 0.48 (0.28-0.80) NNT: 50 for 1 year p = 0.0027
warfarin aspirin
Stroke 21 44
-ischaemic 10 32
-haem 6 5
Subdural 2 1
Embolism 1 3
Total 24 48
2. Alte Menschen und Falithrom?
Risiko des primären Endpunktes:
Warfarin v aspirin 1.8% p.a v 3.8% p.a RR 0.48 (0.28-0.80) NNT: 50 for 1 year p = 0.0027
warfarin aspirin
Stroke 21 44
-ischaemic 10 32
-haem 6 5
Subdural 2 1
Embolism 1 3
Total 24 48
Orale Antikoagulation ist auch bei Alten profitabel!
3. ... wenn Falithrom nicht geht.
ASS
+ Clopidogrel (ABER: erhöhtes Blutungsrisiko)
ACTIVE Programm: 3 Studien
Dokumentiertes Vorhofflimmern + 1 Risikofaktor:
Age 75, Hypertension, Prior stroke/TIA, LVEF<45, PAD, Age 55-74 + CAD or diabetes
ACTIVE Warfarin
Clopidogrel+ASS vs. OAC
Contra-indications to OAC or Unwilling
ACTIVE Aspirin
Clopidogrel+ASS vs. ASS
No Exclusion criteria for ACTIVE I
ACTIVE IIrbesartan vs placebo
6500 patients 7500 patients
~9000 patients
0.0
0.02
0.04
0.06
0.08
0.10
0.0 0.5 1.0 1.5
OAC
Clopidogrel+ASA
Schlaganfälle, Embolien, Herzinfarkt, Gefäß-Tod - ACTIVE WarfarinC
umul
ativ
e H
azar
d R
ates
Years
# at RiskC+A 3335 3149 2387 916OAC 3371 3220 2453 911
3.93 %/year
5.64 %/yearRR = 1.45P = 0.0002
0.0
0.0
10.0
20.0
30.0
4
0.0 0.5 1.0 1.5
OAC
Clopidogrel+ASA
Größere Blutungen – ACTIVE Warfarin
Cum
ulat
ive
Haz
ard
Rat
es
Years
# at RiskC+A 3335 3172 2403 914OAC 3371 3212 2423 901
2.4 %/year
2.2 %/year
RR = 1.06P = 0.67
Warfarin/Falithrom ist besser als ASS + Clopidogrel(bei vergleichbaren Blutungskomplikationen)
Primary Outcome (Schlaganfall, Herzinfarkt, Embolien, Gefäß-Tod – ACTIVE Aspirin)
Cu
mu
lativ
e H
aza
rd R
ate
s
0.0
0.1
0.2
0.3
0.4
0 1 2 3 4
Placebo+Aspirin
Clopidogrel+Aspirin
HR=0.89 (0.81-0.98) p=0.014
3772 3456 3180 2522 11793782 3426 3103 2460 1156
No. at Risk
ASAC+A
Years
3. ... wenn Falithrom nicht geht.
ASS
+ Clopidogrel (ABER: erhöhtes Blutungsrisiko)
Falithromtherapie so gestalten, daß diese vielleicht doch möglich ist.
oder
Eventuell?
Senkung der Komplikationen auf 50% durch INR-Selbstkontrolle:
CoaguChek-Gerät Angehörige mit einbeziehen, können eventuell beim
INR-messen behilflich sein, Festlegung der Falithromeinnahme per Telefonkontakt Patient-Arztpraxis (Modell Dr. Helmut Frank/Borna)
Wann wird’s von der Krankenkasse bezahlt?
Ohne Begründung: Künstlicher Herzklappenersatz in den ersten
3 Monaten nach OP Mit Begründung:
Kunstklappenersatz länger als 3 Monate zurückliegend
Thrombophilie/Koagulopathie Vorhofflimmern Ua.
Wann wird’s von der Krankenkasse bezahlt? - Tips
Komplikationen unter bisheriger Betreuung. Schwankende INR-Werte. Hohe Antikoagulationsintensität. Schlechte Venenverhältnisse. Schwierigkeiten, die Arztpraxis in regelmäßigen Abständen
aufzusuchen: Ungünstige örtliche Verhältnisse. Pflegebedürftigkeit. Schichtarbeit. Wechselnde beruftliche Einsatzorte.
Bei Kindern.
Vielen Dank.
www.kardiodiab.de