vorhofflimmern und seine behandlung - abda€¦ · adonis euridis p
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Vorhofflimmern
und
seine Behandlung
A. Schuchert, Med. Klinik, Neumünster
Was ist Vorhofflimmern?
Was ist Vorhofflimmern?
• Sehr rasch aufeinander folgende, nicht
geordnete Vorhofimpulse, die
unregelmäßig auf die Herzkammern
übergeleitet werden
– Absolute Arrhythmie
Was ist Vorhofflimmern?
Klinik des
Vorhofflimmern
Beschwerden Beschwerdefrei
unregelmäßige
Herzschläge,
Herzrasen,
Herzklopfen
Luftnot,
Schwindel,
Brustschmerzen
Folgeerkrankung:
Herzschwäche,
Schlaganfall
Vorhofflimmern: Eine
unterschätzte Erkrankung?
• Epidemiologie
Vorhofflimmern: Eine Erkrankung
des älteren Menschen
Prävalenz von bekanntem Vorhofflimmern
Gesamte VHF-Prävalenz: 0.95%
Frauen: 0.8%
Männer: 1.1%P<0.001
Go et al. JAMA 2001
• Männer / Frauen > 40 Jahre haben ein ca.
25%iges Risiko, in weiteren Leben an
Vorhofflimmern zu erkranken
Häufigkeit von Vorhofflimmern wird
in Zukunft erheblich zunehmen
Prognostizierte US-Prävalenz für Vorhofflimmern
Miyasaka et al. Circ 06
Warum ist Vorhofflimmern so
gefährlich?
Häufigere Krankenhausaufnahmen wegen
Vorhofflimmern
Wattigney et al
Circ 03
Erhöhte Mortalität bei Vorhofflimmern
Männer VHF (n=159)
Frauen VHF (n=133)
Männer ohne VHF (n=318)
Frauen ohne VHF (n=266)
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Jahre Nachbeobachtung
Log rank 42,90 (Männer)
70,93 (Frauen)
Mo
rta
litä
t in
de
r N
ach
be
obachtu
ng (
%)
Alter 55-74 Jahre
80
70
60
50
40
30
20
10
0
%
0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5
Log rank 51,44 (Männer)
101,51 (Frauen)
Alter 75-94 Jahre
80
70
60
50
40
30
20
10
0
%
Jahre Nachbeobachtung
Männer VHF (n=137)
Frauen VHF (n=192)
Männer ohne VHF (n=274)
Frauen ohne VHF (n=384)
Benjamin E.J. et al. Framingham Studie Circulation 1998; 98: 946-52
Vorhofflimmern: Eine
unterschätzte Erkrankung?
• Epidemiologie
• Risikofaktoren, Trigger
Unabhängige Risikofaktoren für die
Entstehung von Vorhofflimmern
Framingham Kohorte 2090 Männer, 2641 Frauen ohne VHF (40-94 J)
Nach 38 J. Nachsorge: 264 Männer, 298 Frauen mit AF (ca. 12%)
• Herzinsuffizienz (4fach erhöhtes Risiko)
• Klappenerkrankung (80% höheres Risiko)
• Hypertonie (50% höheres Risiko)
• Myokardinfarkt (40% höheres Risiko)
• Diabetes (40% höheres Risiko)
Benjamin et al., JAMA 1994
Maisel et al. Am J Cardiol 2003
Schweregrad
New York Heart Association (NYHA) Klasse
I II - III III - IV IV
0
10
20
30
40
50
60
Prä
va
len
z V
orh
off
lim
me
rn (
%)
4.2
10.114.4 15.4
25.828.9
49.8
SOLVD
SOLVD
V-HeFT
CHF-STAT
DIAMOND
CHFGESICA
CONSENSUS
Vorhofflimmern bei Herzinsuffizienz
Wang et al., Framingham Studie Circ 2003
Vorhofflimmern bei Herzinsuffizienz
Inzidenz von Vorhofflimmern bei
Herzinsuffizienz
VorhofflimmernNicht-kardiale Grunderkrankung / Triggerfaktoren / Begleitumstände
- Alkohol (Holiday-Heart Syndrome)
- Endokrine Stoffwechselstörung - Schilddrüsenüberfunktion, Diabetes mellitus
- Übergewicht
- Sport (Ausdauersportler!)
- Genetische Disposition - (1,8-fach erhöhtes Risiko für AF wenn ein Elternteil erkrankt)
- Schlafapnoesyndrom
Vorhofflimmern: Eine
unterschätzte Erkrankung?
• Epidemiologie
• Risikofaktoren, Trigger
• Diagnostik
Erforderliche Diagnostik
• Anamnese und körperliche Untersuchung– Vorhofflimmer-assozierte Symptome
– Bestimmung des Vorhofflimmertyps
– Relevante kardiale und nichtkardiale Erkrankungen suchen
• Ruhe-EKG
• Labor– Schilddrüsenfunktion, Nieren- und Leberfunktion,
Elektrolyte, Entzündungszeichen
• Transthorakales Echokardiogramm– LV-Funktion, Größes des linken Vorhofs,
Klappenfehler
Zusatzdiagnostik 1
• Langzeit-EKG, Ereignisrekorder
– Nachweis von paroxysmalem Vorhofflimmern
– Frequenzkontrolle bei Vorhofflimmern
Zusatzdiagnostik 1
• Langzeit-EKG, Ereignisrekorder
– Nachweis von paroxysmalem Vorhofflimmern
– Frequenzkontrolle bei Vorhofflimmern
• Belastungs-EKG, 6-Minuten Gehtest
– Frequenzkontrolle bei maximaler Belastung
– Ischämienachweis
• Transösophageale Echokardiographie
– Ausschluss linksatrialer Thromben vor Kardioversion
Zusatzdiagnostik 2
• Elektrophysiologische Untersuchung
– Ausschluss anderer Rhythmusstörungen
(selten)
– Zur Katheterablation
• Röntgen-Thorax
– Ausschluss von Lungenerkrankungen
Erstmanifestation
Paroxysmales VHF(selbstterminierend,
<7 Tage)
Persistierendes VHF(nicht selbstterminierend,
Terminierung durch KV)
Permanentes VHF
Langanhaltend-persistierendes VHF(keine Terminierung möglich/erfolgt)
Gallagher MM, Camm AJ. Classification of atrial fibrillation. PACE 1997;20:1603-1605
3 P Klassifikation des Vorhofflimmern
Vorhofflimmern: Eine
unterschätzte Erkrankung?
• Epidemiologie
• Risikofaktoren, Trigger
• Diagnostik
• Therapiestrategien
– Frequenz- oder Rhythmuskontrolle?
Therapiestrategie
Vorhofflimmer-
Therapiestrategien
Rhythmus-
kontrolle
Frequenz-
Kontrolle
•Sinusrhythmus wiederherstellen
•Sinusrhythmus erhalten
• Vorhofflimmern belassen
• Kammerfrequenz
60 – 80/min kontrollieren
Rhythmus- und Frequenzkontrolle hinsichtlich Mortalität
gleichwertige Optionen
AFFIRM Investigators. NEJM 2002; 347: 1825-33
Jahre0 1 2 3 4 5
0
5
10
15
20
25
30
Ku
mu
lati
ve
Mo
rta
litä
t (%
)
Rhythmuskontrolle
Frequenzkontrolle
p = 0.08
N=4060 Pt., Ø 70 Jahre
Frequenz- oder Rhythmuskontrolle
AFFIRM-Studie
Frequenz- oder Rhythmuskontrolle
ACC/AHA/ESC AF- Guidelines 2006 / Der Kardiologe 2008
Frequenz- oder Rhythmuskontrolle
ACC/AHA/ESC AF- Guidelines 2006 / Der Kardiologe 2008
Frequenz- oder Rhythmuskontrolle
ACC/AHA/ESC AF- Guidelines 2006 / Der Kardiologe 2008
Parameter zur Abschätzung eines
erfolgreichen Sinusrhythmuserhalts
• Vorhofgröße
• LV-Auswurffraktion
• Kardiale Grunderkrankung
• Alter
• Dauer der Vorhofflimmern bzw. Länge des
Sinus-rhythmischen Intervalls
Vorhofflimmern: Eine
unterschätzte Erkrankung?
• Epidemiologie
• Risikofaktoren, Trigger
• Diagnostik
• Therapiestrategien
– Frequenzkontrolle
Bradyarrhythmie
Schrittmacher
(VVIR / DDDR)
Vorhofflimmertherapie:
Frequenzkontrolle
• Ruhe: 60 - 80 / min
• Mässige Belastung: 90 - 115 / min
Bradyarrhythmie
Schrittmacher
(VVIR / DDDR)
Tachyarrhythmie
Medikamentösß-Blocker
Kalziumantagonisten
Digitalisglykoside
(Amiodaron)
AV-Knoten-Ablation
Tachy-Brady-Sy.
KombinationstherapieSchrittmacher + Medikamentös
Schrittmacher + AV-N-Ablation
Vorhofflimmertherapie:
Frequenzkontrolle
• Ruhe: 60 - 80 / min
• Mässige Belastung: 90 - 115 / min
Vorhofflimmern: Eine
unterschätzte Erkrankung?
• Epidemiologie
• Risikofaktoren, Trigger
• Diagnostik
• Therapiestrategien
– Frequenzkontrolle
– Rhythmuskontrolle: Kardioversion,
Rezidivprophylaxe bei rekurrierendem VHF
Rhythmuskontrolle
Wiederherstellen des Sinusrhythmus
(=Kardioversion)
Elektrisch Medikamentös
Medikamentöse Kardioversion
ACC/AHA/ESC AF- Guidelines 2006
• Empfehlungen für die pharmakologische Kardioversion von Vorhofflimmern bis zu einer Dauer von 7 Tagen
Neue Antiarrhythmika zur Kardioversion
Vernakalant
• Relativ vorhofselektiver, früh aktivierender
K- und frequenz-abhängiger Na-
Kanalblocker
• Halbwertzeit von 2 bis 3 Stunden
Kardioversion mit Vernakalant
Roy et al., Circ 08
Nach 11 min 52% in Sinusrhythmus
237 Patienten mit VHF < 7 Tage
Rhythmuskontrolle
Wiederherstellen des Sinusrhythmus
Elektrisch Medikamentös
Medikamentöse
Rezidivprophylaxe
Medikamentöse
Rezidivprophylaxe
Singh et al., N Engl J Med 2005; 352: 1861 - 1872
SAFE-T-Studie
Medikamentöse Rezidivprophylaxe
Medikamente zum Sinusrhythmuserhalt
Tägliche Dosis und potenzielle Nebenwirkungen
• Flecainid 200–300 mg – Ventrikulare Tachyarrhythmien, Herzinsuffizienz,
Hypotension, Vorhofflattern mit schneller AV-Knoten-Uberleitung
• Propafenon 450–900 mg – Ventrikulare Tachyarrhythmien, Herzinsuffizienz,
Hypotension, Vorhofflattern mit schneller AV-Knoten-Uberleitung
• Sotalol 160–320 mg– Torsades de pointes, Herzinsuffizienz, Bradykardien,
Exazerbation einer chronisch-obstruktiven Lungenerkrankung
Rezidivprophylaxe
Rezidivprophylaxe
Rezidivprophylaxe
Rezidivprophylaxe
Rezidivprophylaxe
Nebenwirkungen von Amiodaron
SD-Funktionsstörungen ~ 8 %
Hautveränderungen ~ 5 %
Lungentoxizität ~ 1 %
Kornea-Ablagerungen ~ 1 %
Hepatotoxizität < 1 %
Langzeiterfahrung mit Amiodaron
zur Rhythmuskontrolle
• Retrospektive Analyse: 168 Patienten unter
Amiodaron-Therapie, Nachsorge 3 Jahre
Nach 3 Jahren: 45% unter Amiodaronbehandlung
Chandhok et al., JCE 07
48
Dronedaron hat wesentliche strukturelle
Unterschiede gegenüber Amiodaron
Dronedaron
CH3SO2HN
O(CH2)3N
O
O
(CH2)3CH3
(CH2)3CH3
Amiodaron
O(CH2)2N
O
O
CH2CH3
CH2CH3
(CH2)3CH3
(CH2)3CH3I
I
Kathofer et al. Cardiovasc Drug Rev 2005;23:217-230
Dronedaron 2 x 400 mg/dPlacebo
Log-rank test, Ergebnisse: p = 0,0017
0 60 120 180 240 300 3600 60
Ku
mu
lati
ve In
zid
en
z0,0
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
0,7
0,8
Zeit(Tage)
Ku
mu
lati
ve
In
zid
en
z
0 60 120 180 240 300 360
0,0
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
0,7
0,8
Zeit(Tage)
Log-rank test, Ergebnisse: p = 0,0138
EURIDIS ADONIS
EURIDIS und ADONIS – Primärer Endpunkt:
Patienten mit erstem Wiederauftreten von VHF/-flattern
Mit
tlere
ve
ntr
iku
läre
Fre
qu
en
z (
TT
EM
)
n=102 n=188 n=117 n=199
ADONIS EURIDIS
P<0.001 P<0.0001116,6
117,5
104,6
102,3
90
95
100
105
110
115
120
Placebo Dronedaron
EURIDIS und ADONIS: Dronedaron reduziert signifikant
die Kammerfrequenz beim ersten Wiederauftreten des
Vorhofflimmern
ATHENA Studie: Einschlusskriterien
• Hochrisikopatienten mit paroxysmalem bzw. persistierendem Vorhofflimmern/Vorhofflattern in der Anamnese
• Alter ≥75 Jahre mit oder ohne zusätzliche Risikofaktoren
• Alter ≥70 Jahre und ≥1 Risikofaktor (Hypertonie; Diabetes; früherer Schlaganfall/TIA; linker Vorhof (LA) ≥50 mm; LVEF <0,40)
Hohnloser SH et al. J Cardiovasc Electrophysiol 2008;19:69-73
Dronedarone
400 mg BID
Placebo
R
ATHENA: Primärer Endpunkt
Krankenhausaufnahme aufgrund CV Ursachen oder
Tod
Mittlere Nachbeobachtung 21 5 Monate
0
10
20
30
40
50
Plazebo
Monate
Dronedaron
HR=0,76p<0,001
0 6 12 18 24 30
Kum
ula
tive Inzid
enz (
%)
Hohnloser et al.; NEJM 09
ATHENA: Reduktion von Schlaganfällen
und anderen kardiovaskulären Ereignissen
Plazebo Dronedaron HR (95%KI) p-Wert
Schlaganfall 46 (1,79%) 20 (1,19%) 0,66 (0,46-0,96) 0,027
Schlaganfall /TIA 80 (2,05%) 53 (1,37%) 0,67 (0,47-0,94) 0,020
Tödlicher Schlaganfall 21 (0,54%) 14 (0,36%) 0,67 (0,34-1,32) 0,247
Schlaganfall, ACS, CV Tod 216 (5,52%) 147 (3,80%) 0,68 (0,55-0,84) <0,001
Schlaganfall, ACS, Tod 262 (6,70%) 196 (5,06%) 0,75 (0,62-0,90) 0,002
Connolly SJ, ESC München 03. September 2008
Vorhofflimmern: Eine
unterschätzte Erkrankung?
• Epidemiologie
• Risikofaktoren, Trigger
• Diagnostik
• Therapiestrategien
– Frequenzkontrolle
– Rhythmuskontrolle
– Rhythmuskontrolle (kurativer Ansatz): Katheterablation
Beginn von paroxysmalem
Vorhofflimmern
Atriale Extrasystolen aus Pulmonalvenen
triggern Vorhofflimmern
Haissaguerre et al NEJM 1998
Linker
Vorhof
Linker
Vorhof
Erhalt des Vorhofflimmern durch kleine
kreisende Erregungen im linken Vorhof
Linker Vorhof
Pulmonalvenenisolation
Pulmonalvenenisolation
A 4 Studie: Katheterablation bei
paroxysmalem Vorhofflimmern
• Weniger erneutes Vorhofflimmern nach PVI vs. AA Medikamente
Jais et al. Circ 09
n = 53
1.8 Prozeduren (Median 2)
n = 59
51 11 Jahre
ThermoCool AF Trial: Katheterablation
bei paroxysmalem Vorhofflimmern
• Weniger Beschwerden und Arrhythmien nach
Katheterablation vs. AA Medikamente
Wilber et al. JAMA 2010
66%
n = 106
n = 61
55 Jahre
Katheterablation bei Vorhofflimmern verbessert LV-Kammerfunktion
bei Patienten mit Herzinsuffizienz
Hsu et al. NEJM 2004
Katheterablation bei Herzinsuffizienz
Vorhofflimmern: Eine
unterschätzte Erkrankung?
• Epidemiologie
• Risikofaktoren, Trigger
• Diagnostik
• Therapiestrategien
• Prävention einer art. Thromboembolie
Thromben im linken Vorhofohr bei
Vorhofflimmern
Transösophageale
Echokardiographie
Thrombus im linken Vorhofohr Thrombus im linken Vorhofohr
Folgeerkrankung: Schlaganfall
• Etwa 20 Prozent aller Schlaganfälle lassen
sich auf Vorhofflimmern zurückführen.
Häufigkeit an Schlaganfällen und periph. Embolie
pAF: 2,0 Ereignisse / 100 Patientenjahre
Pers. AF: 2,2 Ereignisse / 100 Patientenjahre
Hohnloser et al., JACC 2007
Gleiche Schlaganfallshäufigkeit bei
paroxysmalem und persistierendem VHF
Alle Patienten mit oraler Antikoagulation bzw. Plättchenhemmung
13559 Patienten mit Vorhofflimmern: 596 Insulte
Hylek EM, NEJM 2003; 349: 1019-26
P = 0.002
Überle-
bens-
rate
None
Warfarin, INR <2.0
Warfarin, INR 2.0
Aspirin
0 5 10 15 20 25 Tage n. Insult
0
6
7
8
0.9
1.0
Insultverlauf bei unterschiedlicher
antithrombotischer Therapie
Warfarin vs. Aspirin zur
Schlaganfallsprävention bei > 75 Jahren
Ältere Patienten (81 Jahre): Weniger Schlaganfälle, art.
Embolien und intrakranielle Blutungen mit Warfarin
Mant et al. Lancet 07
75 mg/die
INR 2-3 (median 2,4)
Mittleres Alter 81 Jahre; CHADS2-Score1-2: 72%
Orale Antikoagulation
ACC/AHA/ESC AF- Guidelines 2006
Orale Antikoagulation
ACC/AHA/ESC AF- Guidelines 2006
Antithrombotische Therapie bei
Patienten mit Vorhofflimmern
Risikofaktoren Empfohlene Behandlung
Keine Risikofaktoren Aspirin, 80-325 mg täglich
Ein moderater Risikofaktor Aspirin, 80-325 mg täglich oder
Warfarin (INR 2,0 – 3,0; Ziel 2,5)
Jeder Hoch-Risikofaktor oder mehr Warfarin (INR 2,0 – 3,0; Ziel 2,5)
als ein moderater Risikofaktor
Weniger validierter Moderater RF Hoch-Risikofaktor
oder schwächerer RF
Weibliches Geschlecht Alter > 75 Jahre Z.n. Schlaganfall, TIA, Embolie
Alter 65 – 74 Jahre Hypertonie Mitralstenose
Koronare Herzerkrankung Herzinsuffizienz Künstliche Herzklappe (Ziel INR > 2,5)
Thyreotoxikose LV-EF < 35%
Diabetes mellitus
CHADS2-Index
CHADS2-Risikofaktoren Punkte
Z.n. Schlaganfall oder TIA 2
Alter > 75 J. 1
Arterielle Hypertonie 1
Diabetes mellitus 1
Herzinsuffizienz 1
CHADS2-Index:
Cardiac Failure, Hypertension, Age, Diabetes and Stroke (doubled))
Schlaganfallrisiko bei Patienten mit nicht-valvulärem,
nicht-antikoaguliertem Vorhofflimmern gemäß dem
CHADS2-Index
1,92,8
45,9
8,5
12,5
18,2
0
5
10
15
20
Sch
lag
an
fall
sra
te
(%/J
ah
r)
0 1 2 3 4 5 6
CHADS2 Score
Orale Antikoagulation
Active, NEJM 09
Thrombinbildung
Mechanismen der direkten
Thrombininhibitoren verglichen mit Heparin
• Dabigatran: direkter Thrombininhibitor
Dabigatran vs. Warfarin bei
Vorhofflimmern
Primärer Endpunkt: Schlaganfall oder syst. Embolie
Connolly et al (RELY Studie) NEJM 09
Fälle
Fallbericht 1
• 79 J., art. Hypertonie, Z.n. KV vor 2 Jahren
seitdem 250mg Flecainid/d+Marcumar, AF seit 8
J.
TTE: LA 49 mm, LV-Hypertrophie, EF 50%
Erneute KV? Ablation? Amiodaron? Frequenzkontrolle?
Akt. EKG: normofrequentes asympt. AF (letztes
EKG vor 1 J. SR, AF wohl 4 Monate: RR-Messung)
Symptomatik
Frequenzkontrolle(ß-Blocker, Kalziumant., Digitalis)
Rekurrierendes AF: Rhythmus- oder Frequenzkontrolle
Fallbericht 2
• 58 J., paroxysmales „lone“ AF seit 3 Jahren (2-3 Episoden/Woche, max. 12 h, meist 1-3h)
Bisher ineff. Medikamente: ß-Blocker, Sotalol,
Propafenon, z.Zt. Disopyramid wenig ineffektiv
Frequenzkontrolle? Amiodaron? Ablation?
ausgeprägte Sympt., beruflich behindert durch TAA
Symptomatik
Frequenzkontrolle(ß-Blocker, Kalziumant., Digitalis)
Rekurrierendes AF: Rhythmus- oder Frequenzkontrolle
Rhythmuskontrolle- ß-Bl., Klasse I und III AA- AF-Ablation- evtl. Hybridtherapie- evtl. repetitive Kardioversion
Fallbericht 3
• 68 J., persist. + paroxysmales AF
(anamnestisch nur noch gelegentlich SR)
Bisher ineff. Medikamente: Propafenon, z.Zt.
Amiodaron + ß-Blocker zunehmend ineffektiv
Rhythmuskontrolle? Substratmodifikation? AV-N-Ablation?
ausgeprägte Symptomatik v.a. bei TAA
DCMP, EF 40%, LA hochgradig dilatiert, MI II-III
Symptomatik
Frequenzkontrolle(ß-Blocker, Kalziumant., Digitalis)
Rekurrierendes AF: Rhythmus- oder Frequenzkontrolle
Rhythmuskontrolle- ß-Bl., Klasse I und III AA- AF-Ablation- evtl. Hybridtherapie- evtl. repetitive Kardioversion
(Amiodaron
AF-Abl/Op.)
(Medikamente
AV-N-Ablation)
Vorhofflimmern und seine
Behandlung
Zusammenfassung
• Epidemiologie
• Risikofaktoren, Trigger
• Diagnostik
• Therapiestrategie: Rhythmus- vs. Frequenzkontrolle
• Prävention art. Thromboembolie
• Was wird Neues kommen?
– Dronedarone, Verlakalant, Dabigatran