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Aktuelle Entwicklungen in der Substitution

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Die Düsseldorfer Diamorphinambulanz

Dr. Christian Plattner

BAG Lamprecht & Dr. Plattner

Gliederung

• Die BAG

• HEROIN – Vom Arzneimittel zur Droge

• Historisches zur Diamorphinbehandlung

• Zugangsvoraussetzungen zur Behandlung

• Anforderungen an die Einrichtung

• Umbauphase - Inbetriebnahme - Events

• Einblicke in den Alltag

BAG Lamprecht & Dr. Plattner

• Fortführung der Praxis Hamkens seit 07/2010

• Aktuell vier Standorte

Roßstrasse 80 (Sucht)

Bendemannstrasse 15 – DDA (Sucht)

Kölner Strasse 231 (HA)

Itterstrasse 26 (Sucht)

Heroin – Vom Arzneimittel zur Droge

• Opium

Getrockneter Milchsaft des Schlafmohns (Papaver somniferum)

Keramik der Jungsteinzeit, ca. 6000 v. Chr.

Panazee (mythisches Universalheilmittel)

Sumerer „Pflanze der Freude“

Galen, Paracelsus, Sydenham et al.

„Ein Heilmittel, das der Schöpfer selbst scheint verordnet zu haben“

Ausgangsprodukt für Diaphin®


Aufnahme lange in fester Form, gelöst in Wein oder Wasser

Fernhandel mit Holland und Portugal

• Beginnender Tabakgenuss Anfang 17. Jh in Formosa (Taiwan)

• Trotz Verbot durch den letzten Ming-Kaiser 1644 Ausweitung

• Hohe Steuern und Verbot – Tabak wird mit Opium gestreckt

• Chandoo (fermentiertes Opium) von Briten hergestellt pur geraucht

Opiumdivane / Opiumhöhle

Antiopiumedikte der Kaiser ab 1729 – keine Wirkung

Entspannung vs Appetit dämpfende Wirkung – Hungerkatastrophen

1830 ca. 2 Mio. Süchtige in China


Drastische Maßnahmen gegen East India Company

• Erster Opiumkrieg (1839 – 1842)

• Zweiter Opiumkrieg (1856 – 1860)

• Legalisierung des Opiumhandels in China

1906: 13 Mio. Abhängige

1945: 40 Mio. Abhängige

1949: Machtübernahme durch Mao Zedong

• Rapides Absinken der Opiumraucher


• Bis Mitte des 19. Jahrhundert

Übergang der Alchemie zur Apothekenchemie


Reindarstellung organischer Substanzen


Morphin in der Medizin des 19. Jahrhunderts

• Zunächst nur orale Einnahme

• Mangelnder Reinheit und unklarere Dosis

• Später transkutane Form (Salben und Öle)

• „Endermatische Methode“

• „Hypodermatische Inokulation“

• Injektionstechnik (Pravaz, 1853)


Morphin in der Medizin des 19. Jahrhunderts• Ab 1840 deutliche Ausweitung des Morphinbedarfs

• 1856: Erste Morphininjektion in Deutschland zur Behandlung von „hysterischen Krämpfen“ einer Engländerin

• Militärmedizin Krim-Krieg (1854-1865)

Preußisch-Dänische Krieg (1864)

Preußisch-Österreichischer Krieg (1866)

Deutsch-französische Krieg (1871-1872)

Amerikanischer Bürgerkrieg (1861-1865)

„Armee-/Soldatenkrankheit“

• 1850: Erstbeschreibung einer Entwöhnungsbehandlung

• 1875: „Morphinsucht“ Berliner Arzt Eduard Levinstein



• Ab 1890 Bestreben ein möglichst wirkungsvolles und nebenwirkungsarmes Ersatzmittel für Morphin mit geringem Abhängigkeitspotential und Atemdepression zu finden

• Bekannte Naturstoffe haben hohe Preise, geringe Therapiebreite, hohe Toxizität und geringe Wirkungsspezifität

• Chemische Industrie und Hochschulen: Darstellung und Prüfung verschiedener Morphinderivate

• „Acetylierungsverfahren“ als große „Mode“ vor der Jahrhundertwende

• „Acetylierungsmanie“



• 01.08.1863: Der Farbstoffhändler Friedrich BAYER gründen die Friedrich Bayer & Co. In Wuppertal Elberfeld

• Erstes Arzneimittel 1887: Phenacetin

Entdeckung der fiebersenkenden Eigenschaften des Anilins im Steinkohleteer

• 1894 Felix Hoffmann

10.08.1897: Acetylsalicylsäure

21.08.1897: Diacetylmorphin


Diacetylmorphin (Heroin) und Acetylsalicylsäure (Aspirin)


Diacetylmorphin – „HEROIN“

• Erstsynthese und Beschreibung bereits 1874 durch den britischen Chemiker C.R.A. Wright

Kein Patentrecht für Firma BAYER

Eintrag des Warenzeichens „HEROIN“ am 16.05.1898

• „Heroica“ oder „Remedia heroica“ seit Mitte des 18. Jh. negative Bezeichnung für stark wirkende Therapieformen (Opium, Aderlass und Brechmitteln)

• Griechische Mythologie – pos. Konnotation im deutschen Kaiserreich


HEROIN – Darreichungsformen und Dosierung

• Markteinführung 1898

• Heroinum purum in Pulverform zu je 1g, 5g, 10g und 25g (schwer löslich)

• Heroinum hydrochloricum

Ab 1899 Einzeldosis von 5mg für Erwachsene und 2,5mg für Kinder bis zu 3x täglich üblich

Verordnung als Saft, Zäpfchen, Mixtur, Pulver oder „Tränkchen“

Heroingetränkte Tampons bei gynäkologischen Beschwerden

• Nach 1921 Heroinum-Hydrochloricum-Tabletten in Gläsern zu 25 und 250 Stück

• Heroin-Sirup für den Export nach Italien, Spanien und Portugal


HEROIN – Produktion • Wissenschaftliche Publikationen belegen damals „hohen therapeutischen Wert“

• „Digitalis der Atmung“, „Heilmittel ohnegleichen“

• Indikationskatalog der Farbenfabriken (letztmalig 1926): Atemwegserkrankungen, Kardiale Erkrankungen, Analgesie, Libidostörungen, psychische Erkrankungen, Morphinentzug

• Effektives Internationales Marketing

• Zahlreiche Auslandsvertretungen

• Markteinführung 1898 - bereits 1899 Export in 20 Länder

• Zwischen 1898 und 1913 knapp 10 Tonnen Produktion

58 % USA

7,1 % Russland

6,8 % Deutschland


HEROIN – Stellenwert • Medizin der damaligen Zeit:

Wenig Einsicht in Krankheitsursachen

Kaum existente therapeutische Forschung

Palliative Behandlung, Symptomlinderung und Krankenpflege

• Große Belebtheit des Opiums als Panazee

• Zweifel an Nebenwirkungen und Suchtpotential

Diacetylmorphin/Heroin durch Acetylierung „entgiftet“, nebenwirkungsfrei ohne Suchtpotential

Offenbarung als Ersatzmittel für Morphin

• Ab 1915 zunehmend kritische Publikationen zum Einsatz starker Opiate langsamem Rückgang der Bedeutung des Heroins


HEROIN – Aufstieg zur „demon drug“

• Epochale Zäsur

Opiumkonferenz 1909 in Shanghai

▪ Initiiert von den USA

▪ Kontrolle und Regulierung des Betäubungsmittelverkehrs

▪ Smoking Opium Exclusion Act 1909

o Verbot des Imports von Opium in die USA

o Drastische Verknappung von Rauchopium

o Heroin wirksamer, billiger und rezeptfrei erhältlich


• Chinesisch-amerikanischer Migrationsschub

Goldrausch Mitte des 19. Jh. in Kalifornien

Bau der Transkontinentalen Eisenbahn

Rassismus der europäisch stämmigen Bevölkerung

1870er Jahre: Massaker und Zwangsansiedlung in „Chinatowns“


SF Police Opium Squad 1900


HEROIN – Aufstieg zur „demon drug“ • Epochale Zäsuren

Harrison Act 1915

▪ Händler/Abgeber von Narkotika müssen beim Finanzamt registriert sein und Gebühr zahlen; penible Buchführung

▪ Ärztliche Verordnung nur zu legitimen medizinischen Zwecken

▪ Besitz von Narkotika nur auf Basis ärztlicher Verordnung

▪ Praxis der Ärzteschaft, Süchtigen Narkotika zu verschreiben gerät öffentlich massiv unter Beschuss

▪ Widerstand von Teilen der Ärzteschaft gegen Eingriffe des Staates

▪ Mehrere Prozesse gegen die „dope doctors“

• Suprem Cort 1919

Behandlung von Opiatabhängigen mit Opiaten gilt fortan als Kunstfehler


HEROIN – Aufstieg zur „demon drug“ • Epochale Zäsuren

Gesellschaftliches Klima um 1917

▪ Stürmische Urbanisierung mit sozialem Abstieg

▪ Kriegseintritt der USA

▪ Bedrohung durch Bolschewisten und Anarchisten („Rote Seuche“)

▪ Aggressiver Nationalismus / Temperenzlerbewegung

▪ Intoleranz und Konformitätszwang in allen Lebensbereichen

▪ Gewissheit, Heroin stimuliere Kraft seiner physiologischen Effekte direkt Gewalttätigkeit und kriminelles Verhalten !!!!

▪ Zahl der Süchtigen wird stark übertrieben dargestellt

Politik schreibt Ursachen gesellschaftlicher Missstände jedweder Art, vor allem kriminelles Verhalten bevorzug Drogenabhängigen zu


HEROIN – nach 1919 in Deutschland• 1954: Erlöschen der letzten Herstellungs-, Export – und Importlizenz der Firma

Boehringer

• 1955: Erhebung des Heroinbestands in Deutschen Apotheken durch Bundesopiumstelle

5,957kg Heroinpulver und 467 Herointabletten

Noch kein Heroinverbot in Deutschland – Zwang zur Vernichtung kann nicht ausgeübt werden

Aufforderung der Bundesopiumstelle zur Rücklieferung / Vernichtung kommen die Apotheken nur sehr zögerlich nach

• Erhebung des Heroinbestands in Deutschen Apotheken vom 30.09.1959: 2,7kg –Verbleib bis dato unklar.

• Ab 1970: Wahrnehmung des Drogenproblems in der BRD

• Revision der BtMVV im April 1971

Bundesopiumstelle streicht Diacetylmorphin/Heroin aus der Betäubungsmittelverschreibungsverordnung (BtMVV)

Historisches

• Offene Heroinszene in der Schweiz – „Platzspitz“ in Zürich (1986-1992)

• Tote durch HIV-Erkrankung und Überdosierungen steigen massiv an

• 1994 Beginn der Heroingestützten Behandlung (HeGeBe) in der Schweiz

Historisches

• März 1992: Antrag der Freien und Hansestadt Hamburg im Bundesrat zur Änderung des BTMGmit Modellversuch zur kontrollierten Heroinverschreibung

• 1993 – 1998: Keine parlamentarische Mehrheit im Bundestag für die Gesetzesinitiative desBundesrates

• Oktober 1998: Im Koalitionsvertrag der rot-grünen Bundesregierung wird ein Modellversuch zurärztlich kontrollierten Originalstoffvergabe mit wissenschaftlicher Begleitung vereinbart

• 1999: Gründung der Trägergemeinschaft aus Bund, Ländern und Städten zur Vorbereitung undDurchführung eines Modellversuchs zur heroingestützten Behandlung

• September 2000: Nach einer entsprechenden Empfehlung eines internationalenGutachtergremiums erteilt die Trägergemeinschaft Prof. Dr. Michael Krausz (Zentrum fürInterdisziplinäre Suchtforschung, Hamburg) den Auftrag, die Heroinstudie vorzubereiten und dieStudienprotokolle auszuarbeiten

Historisches

• Februar 2002: Interessenten, die an der Studie teilnehmen möchten, werden ab jetzt in Bonneiner Eingangsuntersuchung beim Prüfarzt unterzogen, wenn ein erstes Screening positivausgefallen ist. Er überprüft genau, ob die Patientin oder der Patient alle Zugangsbedingungenerfüllt und entscheidet auf dieser Grundlage über die Teilnahme an der Modellstudie

• Am 4. März 2002 begann in der Bonner Heroinambulanz Behandlung der ersten Patienten

• Karlsruhe, München, Hannover, Köln und Hamburg beginnen ebenfalls 2002, Frankfurt folgt 2003

• Dezember 2004: Ende der ersten Studienphase

• Wissenschaftliche Auswertung bis Mitte 2005

• März 2006: Der erste Forschungsbericht des Zentrums für interdisziplinäre Suchtforschung (ZIS)mit detaillierten Ergebnissen zur heroingestützten Behandlung steht jetzt öffentlich zur

Verfügung.

http://www.heroinstudie.de/faq.htm#3

Historisches

• 28.05.2009 Beschluss des Deutschen Bundestags zur Einführung der Behandlung mit Diamorphin

• 18.03.2010 Änderung der Richtline „Methoden vertragsärztliche Versorgung: Diamorphin-gestützte Substitutionsbehandlung Opiatabhängiger“ durch den GBA

• 01.10.2010 Behandlungsbeginn zu Lasten der gesetzlichen Kassen

• 09/2013 Eröffnung der Diamorphinambulanz „Patrida“ in Berlin

• 06/2014 Eröffnung der Diamorphinambulanz in Stuttgart

• 19.12.2016 Eröffnung der Düsseldorfer Diamorphinambulanz (DDA)

Heroinstudie

• International bisher größte randomisierte Kontrollgruppenstudie

• Ergebnisse beziehen sich auf den Vergleich der Heroin- mit der Methadonbehandlung über eine zwölfmonatige Behandlungsdauer

Verbesserung des Gesundheitszustandes (>20%)

Rückgang des illegalen Konsums von Straßenheroin

Lösen von der Drogenszene

Abnahme der Kriminalität (illegale Geschäfte)

Zugangsvoraussetzungen für Patienten

Richtlinie Methoden vertragsärztliche Versorgung (MVV) des GBA▪ §3(3a)

• 23. Lebensjahr vollendet

• 5-jährige Opiatabhängigkeit

• Schwere somatischen und psychische Störungen

• Derzeit überwiegend intravenösem Konsum

• Zwei erfolglos beendet Behandlungen der Opiatabhängigkeit, davon eine mindestens sechsmonatige Substitutionsbehandlung (gemäß § 5 Abs.2, 6und 7 BtMVV)

einschließlich psychosozialer Betreuungsmaßnahmen (PSB)

Anforderungen an die Einrichtung

Richtlinie Methoden vertragsärztliche Versorgung (MVV) des GBA

▪ §10

1. Die Substitution mit Diamorphin erfolgt in der Einrichtung durch ein multidisziplinäresTeam, das von einem ärztlichen Teammitglied verantwortlich geleitet wird. In derEinrichtung ist die ärztliche substitutionsgestützte Behandlung über einen täglichenZeitraum von 12 Stunden sicherzustellen. Hierfür sind eine angemessene Anzahl Arztstellenund qualifizierter nichtärztlicher Stellen in Voll- oder Teilzeit vorzuhalten. Während derVergabezeiten und der Nachbeobachtung muss eine Ärztin oder ein Arzt in der Einrichtunganwesend sein. Außerhalb dieser Zeiträume muss die ärztliche Betreuung durch dieAnwesenheit einer Ärztin oder eines Arztes oder durch eine ärztliche Rufbereitschaftgewährleistet sein, um die ärztliche substitutionsgestützte Behandlung sicherzustellen. DieMöglichkeit einer kurzfristigen konsiliarischen Hinzuziehung fachärztlich-psychiatrischerKompetenz ist sicherzustellen



▪ §10

2. In der Regel soll die außerhalb der Leistungspflicht der GKV liegende psychosozialeBetreuung (PSB) der Patienten in der substituierenden Einrichtung stattfinden. InAusnahmefällen kann die psychosoziale Betreuung der Patienten unter Koordination durchdie substituierende Einrichtung auch im Rahmen einer engen Kooperation mitentsprechenden externen Institutionen erfolgen.

3. Zur Gewährleistung des Behandlungsauftrages verfügt die Einrichtung zur Betreuung derPatienten über Räumlichkeiten, die in geeigneter Weise eine Trennung von Wartebereich,Ausgabebereich und Überwachungsbereich nach erfolgter Substitution ermöglichen. DesWeiteren stehen in der Einrichtung für Notfälle die notwendige Ausstattung zurDurchführung einer kardiopulmonalen Reanimation sowie Pulsoxymetrie undSauerstoffversorgung zur Verfügung.



▪ §10

4. Soweit in der Einrichtung auch (normale) Substitutionen stattfinden, die ausschließlichnicht diamorphingestützt sind, ist die Substitution dieser Patienten organisatorisch von derdiamorphingestützten Substitution zu trennen

5. Die Einrichtung hat die Substitution dreimal täglich, auch an Wochenenden und Feiertagen,sicherzustellen

6. Auf Verlangen der KV hat die Einrichtung nachzuweisen, dass alle ärztlichen Mitglieder desmultidisziplinären Teams regelmäßig, wenigstens zweimal jährlich, an suchtmedizinischenFortbildungsveranstaltungen teilnehmen, die durch eine Ärztekammer anerkannt sind. Andiesen Fortbildungen sollen nach Möglichkeit auch die nicht ärztlichen Mitarbeiterteilnehmen. Alle Mitarbeiter sind außerdem wenigstens einmal jährlich zudrogenspezifischen Notfallmaßnahmen (insbesondere kardiopulmonale Reanimation) undzur Notfallbehandlung von zerebralen Krampfanfällen zu schulen

Sicherheits-Anforderungen

Umbauphase

Inbetriebnahme

Behandlungsbeginn am 19.12.2016

Events

Einblicke in den Alltag

• Anzahl der genehmigten Behandlungsplätze: 150

• Aktuell 122 Patienten in Behandlung 60 % mit 2x täglicher Vergabe 20 % mit 1x täglicher Vergabe 20 % mit 3x täglicher Vergabe

• Notfälle (Hypoxische) Krampfanfälle Tiefe Sedierung Bis dato: 5x RTW/NAW


• Hindernisse bei der Aufnahme

Alte Klischées / Negative Einflussnahme von Außen ( Kliniken, Szene, Familie)

▪ „Sackgasse – kein Weg mehr zurück“▪ Die „Schlimmsten der Schlimmen“ ▪ Christiane F – die Kinder vom Bahnhof Zoo▪ 3x tägliche Vergabe „Pflicht“

Die „lieben Kollegen“


• Drop-outs seit Behandlungsbeginn: 34

Negative Einflussnahme von Außen ( Kliniken, Szene, Familie)▪ „Wenn Du da drin bleibst, dann verlasse ich Dich…“

Regelverstöße ▪ Täuschungsversuche (Mitnahme)▪ Verbale Aggression gegen Mitarbeiter▪ Verhalten innerhalb und außerhalb der Ambulanz


Subjektives Empfinden▪ „Diamorphin hat keine Seele“▪ „Bin ein Laufmitteljunkie“▪ „Bin nicht breit genug“

▪ „Will nicht mehr spritzen“▪ Fehlende Alternativen der Applikationsform▪ Regelwerk zu streng


Ergänzende Substitutionsmittel ▪ Substitol▪ Methadon▪ Polamidon


• Das sagen die Patienten „Dass ich das noch erleben darf…“ „Das Jagen hat ein Ende“ „Endlich wieder Geld für andere Dinge übrig“ „Hab mein Leben wieder zurück“ „Endlich die Möglichkeit, meine Angelegenheiten zu ordnen“ „Jetzt kann ich wieder arbeiten gehen“

Herzlichen Dank

für Ihre

Aufmerksamkeit !!

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