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05.02.2019
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Dr. med. Evelin Bucheli Laffer
HiP - 22.02.2019
Infektiologie und Spitalhygiene
Expositionen im Spital
Oberärztin mbF, Leiterin Spitalhygiene
Stichverletzung
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• CDC: 385000 Stichverletzung in den USA jährlich• Pflegefachleute>Ärzte>Studenten• Injektionsnadeln>Nahtmaterial
• Prävention• Schulung der Mitarbeitenden (kein recapping, Arbeitstechnik…)• Sharp-Safe Behälter zur Entsorgung• Tragen von Handschuhen, Schutzbrillen (Spritzer)
• Übertragungsrisiko: • HIV: 0.3%• Hepatitis B: 6-30%• Hepatitis C: 1.8% (1-7%)
MMWR 2001
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Stichverletzung
3AJIC 2006
4AJIC 2006
05.02.2019
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Stichverletzung - Erstmassnahmen
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• Identifikation von Indexpatient, Risikoanamnese des Indexpatienten• Serologie für HIV, HCV und HBV, in Spezialfällen PCR
• Kein Indexpatienten bekannt: Risikoabschätzung• Anamnese bzgl. Art der Exposition (Stich, intakte Haut, Art der Verletzung, Art
der Flüssigkeit (Blut, Körperflüssigkeit mit oder ohne Blut)• Erstmassnahmen: Ausspülen der Wunde oder Auge, Desinfektion• Vorstellung PAD/Notfall
• Klären des Hepatitis B Impfstatus• Abnahme von Nullserologien (für HIV und HCV)• Risikoabschätzung und ggf. Einleiten der HIV-PEP
BAG 2007
Stichverletzung Hepatitis C
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• Keine effektive Prä- oder Postexpositionsprophylaxe bekannt• HCV-Nullserologie und nach 3 und 6 Monaten (bei positiver Quelle)
• Bei Serokonversion: DAA-Therapie mit Heilungsraten >95%
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Hepatitis B-Impfung BAG
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Jeder Mitarbeitende kennt seinen HBV-Impfstatus und –titer!
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• Nullserologie bei Stichverletzung
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Exposition mit HIV
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• Prospektive Studie, CDC, Start 1983, Publikation 1990• 1344 HCW, davon 606 mit mind. 1 Exposition kutan, perkutan (179
Expositionen) oder Schleimhäute (346 Expositionen)• 1 HIV-Serokonversion nach tiefer Schnittverletzung mit blutigem Sharp• Keine Übertragung nach Exposition cutan oder mucosal
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2015 J Int A P AIDS Care
• Expositionen (zumeist Stichverletzungen) 2005-2010: 295 Ereignisse, 289/295 mit HIV-PEP, davon 181 mit 6-Monate FUP
• Therapie mit AZT/3TC oder AZT/3TC/LPV/r für 28 Tage• 0 Serokonversion bei den Patienten mit Nachkontrolle
HIV
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• HIV-Serologie beim Indexpatienten (notfallmässig!) PLUS Risikoeinschätzung• Falls Indexpatient mit bekannter HIV-Infektion möglichst sofortige Rücksprache
mit dem behandelnden Arzt (Therapieerfolg, Resistenzen)• HIV-Nullserologie beim HCW
• Bei verzögerter Diagnostik unverzüglicher Start einer HIV-PEP (je früher umso besser)
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Aerosol-Übertragung
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• Inhalation kleinster Tröpfchen (Aerosol, droplet nuclei, 1-5µm), schweben in der Luft
� Tuberkulose � Varizellen� Masern
Aerosol - Tuberkulose
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• Offene Lungentuberkulose, Pleuratuberkulose mit liegender Drainage, intraoperative Aerosolisierung, Labor
• Ansteckungsrisiko abhängig von Konzentration der dropletnuclei und Expositionsdauer
• Infektiosität• Positive Ziehl/Neelsen oder Auramin/Rhodamin-Färbung
(10 000 Keime/ml)• PCR• Kultur (Wachstum nach frühestens 2-3 Wochen)
• Ansteckend grundsätzlich alle, ABER in der Praxis positive Mikroskopie
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Prä- und postexpositionelleMassnahmen
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• Eintrittsuntersuchung unter Einschluss der latenten Tuberkulose, ggf. Therapie der latenten Tuberkulose
• Umgebungsabklärung durch Personalarzt bei nicht isolierter offener Lungentuberkulose (am häufigsten):
• Identifizieren der exponierten Mitarbeiter gemäss Infektiosität des Indexpatienten
• Infektionsrisiko abschätzen (Hochrisikountersuchungen, Dauer und Häufigkeit des Kontaktes, Immunschwäche bei MA)
� IGRA, ggf. Therapie der latenten Tuberkulose� Ca. 8-12 Wochen nach Exposition
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• Hepatitis B (≥ 3 Dosen)• MMR (2 Dosen)• Varizellen (2 Dosen)• Influenza (jährlich)• Diphtherie, Tetanus (≥ 3 Dosen)• Polio (≥ 3 Dosen): alle 10 Jahre bei
Labormitarbeitenden mit Kontakt zu Polioviren
• Hepatitis A (2 Dosen): Labormitarbeitende
• Meningokokken: Labormitarbeitende
19.10.2009
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Aerosol - Masern
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• Impfung mit MMR-Impfstoff (Lebendimpfstoff) 2x im Abstand von mind. 4 Wochen
• für alle HCW und alle nach 1964 geborenen Menschen gemäss Impfplanempfohlen � Herdimmunität bei >95% Geimpften!
• Isolation Erkrankter im Spital• Auch geimpftes Personal trägt FFP2-Maske
BAG 2003
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• Outbreak in Kalifornien 2014, CDC-Umgebungsabklärung• Übertragung auf 5 HCW, davon 4 mit davor dokumentierter Immunität, keine
Sekundärfälle ausgehend von diesen und milder Krankheitsverlauf
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Aerosol – Varizellen - Prävention
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• Hochkontagiös! R0: 7-14• Immunität: anamnestisch durchgemachte Varizellen oder dokumentierte
Impfung mit 2 Impfdosen• Übertragungsrisiko grösser bei primärer Varizelleninfektion als bei Herpes
zoster• Jeder HCW kennt seinen Varizellen-Status!
• Varizellen-Primoinfektion � Schürzenpflege mit FFP2-Maske (letzteres nur für Nicht-Immune)
• Herpes zoster: • lokalisiert bis 2 Dermatome und abdeckbar � keine Isolation • nicht abdeckbar oder >2 Dermatome � wie Primoinfektion
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Tröpfchen
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• Influenza und andere respiratorische Viren• Pertussis• Meningokokken• Noroviren und andere Gastroenteritiserreger (auch Schmierinfektion)• (MRSA und multiresistente Gramnegative: bei respir. Kolonisation und Husten)
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• Register seit 2013 zur Analyse von Outbreaks• 94 Outbreaks mit 464 Personen mit Infektion und 168 mit Kolonisation
• 1-66 Personen/Outbreak betroffen• 192 Mitarbeitende krank: 162x Noro, 22x Influenza, 8x Scabies• 2x Kolonisation mit MRSA, keine Übertragungen von VRE oder MRGN• Risikofaktoren für Übertragung:
• Überbelegung, Personalknappheit• Fehler im Umgang mit Schutzausrüstung• Fehlende Influenzaimpfung• Rückkehr an Arbeitsplatz mit Symptomen (Noro, Influenza)• Diagnose noch unbekannt (Scabies)
Noroviren
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• Virusausscheidung: • 100 Millionen Viren/Gramm Stuhl/Erbrochenes
• Hochinfektiös• Fäkal-oral: 100 Viren• beim Erbrechen: 10 Viren
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Influenza
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• PRÄVENTION!!!• Impfung, Tragen von MNS• Isolation
• Postexpositionsprophylaxe• Tamiflu 1x75mg p.o./d für 10 Tage, Start innerhalb 2d nach Exposition
• Risikopatienten!!
Asymptomatisch ≠ Nicht ansteckend
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Asymptomatische H3N2-Träger
scheiden nicht weniger Viren aus!
Ip DKM, CID 2017
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Meningokokken
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• Wer ist gefährdet?• Enger Kontakt mit Patient mit invasiver Meningokokkeninfektion
• Haushalt, Gemeinschaftsunterkunft, Schulklasse • Exposition mit Nasopharynxsekreten
• Chemoprophylaxe• Eradikation der Bakterien aus dem Nasen-Rachenraum bei potentiellem
Trägertum mittels Antibiotikagabe• Innerhalb 48h (bis 10 Tage)
• Ciproxin 500mg Einmaldosis (Wirksamkeit 95-97% (Eradikation))• Rifampicin 600mg 12-stündlich für 2d• Ceftriaxon 250mg i.m. oder i.v.
Pertussis
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• Übertragung durch Tröpfchen, lange infektiös (4 Wochen ab Start Husten!!) • R0: 15-17• Impfung als Prophylaxe, Schutzdauer der azellulären Vakzine whs. kurz • Isolation mit MNS im Spital (infektiös bis 5d nach Start AB-Therapie)
• Medikamentöse PEP: • Ungeschützter Kontakt <2m oder Exposition mit respiratorischen Sekreten• Immer bei Säuglingen, HH-Kontakt von Säuglingen, Schwangere im 3.
Trimenon und Medizinalpersonal ohne sichere Immunität• Azithromycin für 5d, Clarithromycin für 7d oder Bactrim für 14d
• Plus Impfung
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Kontaktübertragung
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• Hepatitis A• Multiresistente gramnegative und grampositive Erreger• Ektoparasiten
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• 9 deutsche EUREGIO Spitäler, freiwilliges nasales MRSA-Screening für HCW
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Prävention und Dekolonisierung
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• Standardhygienemassnahmen!!!• HÄNDEHYGIENE
• Kontaktisolation von kolonisierten Patienten
• Dekolonisierung• Screening von eintretenden Mitarbeitenden
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• ESBL- E. coli: 4.5% oder 5.6 Fälle/1000 Expositionstage • ESBL- K. pneumoniae: 8.3% oder 1.8 Fälle/1000 Expositionstage
• 2.8% (5/177) oder 0.9/1000 Expositionstage (zwei davon waren E.coli ESBL)
Schlussfolgerung: Übertragungen von E.coli ESBL ist selten in Schweizer Akutspitälern
Bedrohung aus der Küche?Nachweis von ESBL-produzierende Enterobacteriaceae (%) auf Schneidebrettern und Handschuhen nach Zubereitung verschiedener Lebensmitteln.
Lebensmittel Spitalküche
(n = 154)
Privater Haushalt
(n = 144)
Geflügel 15.6 8.1
Rind- und Kalbfleisch 0 0
Schweinfleisch 0 0
Lamm 0 0
Wild 0 0
Fisch 0 -
Gemüse 0 -
Handschuhe nach der
Zubereitung von Geflügel
50 -
Tschudin S. et al., ICHE 2014
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…auf Reisen!
Kennedy K et al, Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2010
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• 2016, Punktprävalenz für MRE in Pflegeheim und Geriatrie in Bozen• alle 115 Bewohner, 67/91 MA
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Danke für Ihre Aufmerksamkeit.
Zeit für Fragen
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