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Intestinale Passagestörungen – wie

behandeln ?

Dr. med. C. Uhlmann Nussbaum

Leitende Ärztin Onkologie KSO

Dr. med. A. M. Mols

Oberärztin i.V. Chirurgie KSO

Intestinale Passagestörungen – wie

behandeln ?

1. Einführung

2. konservative Therapie

3. chiurgische/ interventionelle Verfahren

w, 72 j

Palliative Behandlungssituation bei

endometrialem niedrig malignem Stromasarkom

Hysterektomie, Appendektomie, Adnxektomie 97

Exzision Bauchdeckenmetastase 2004

Tumorresektion mit Bauchwandteilresektion, Zystektomie,

Anlage Ileum-Conduit 2008

Perkutane Strahlentherapie Rezidivtumor 2009

palliative Chemotherapie (seit wenigen Wochen) 2010

w, 72 j Zuweisung bei nicht beherrschbarem Subileus

Rezidivierendes Erbrechen, Stuhlgang vorhanden

Abdomen weich, hochgestellte Darmgeräusche

Laborchemisch: Malnutrition, sonst keine relevanten Befunde

CT: Tumorprogredienz mit Darmpassagebehinderung

Mässig reduzierter Allgemeinzustand (Karnofsky Index 80%)

selbständig lebend

w, 72 j

Was tun ?

w, 72 j

Konservative Behandlung

Magensonde, parenterale Ernährung

Paspertin, Erythromycin, Analgetika

sehr vorsichtiger Kostaufbau

Keine Besserung über einen Verlauf von 10 Tagen

w, 72 j

erneut: was tun ??

w, 72 j

Jetzt: Operation – nach umfassender Aufklärung

w, 72 j

ausgiebige Adhäsiolyse bei tumorös eingemauertem Dünndarm,

Dünndarmsegmentresektion, Transversostomaanlage

w, 72 j

ausgiebige Adhäsiolyse bei tumorös eingemauertem Dünndarm,

Dünndarmsegmentresektion, Transversostomaanlage

rasche Erholung von der Operation

w, 72 j

ausgiebige Adhäsiolyse bei tumorös eingemauertem Dünndarm,

Dünndarmsegmentresektion, Transversostomaanlage

rasche Erholung von der Operation

aber: keine Besserung der Symptome über erneut 10 Tage

w, 72 j

Wie weiter ?

w, 72 j

Ausführliche Gespräche mit der Patientin

Beendigung der akutstationären Massnahmen

Verlegung in ein Hospiz

mit ausgebauter analgetischer und antiemetischer Therapie

die Patientin verstirbt (überraschend) nach 2 Wochen

Das Management der malignen

intestinalen Obstuktion ist eine

der grössten Herausforderungen

in der Behandlung von Krebs-

patienten

Definition maligne intestinale Obstuktion

(MIO/MBO)

Eine 2007 abgehaltene Konsensuskonferenz

hat die MIO wie folgt definiert :

klinische Hinweise eines Darmverschlusses

(Anamnese/körperliche Untersuchung/ Bildgebung),

Darmverschluss jenseits des Treitz’schen Bandes,

bekanntes intraabdominelles nicht kurables Malignom oder

extraabdominelles Malignom mit eindeutiger

Peritonealkarzinose.

J Pain Symptom Manage 2007; 34 (1 Suppl): S49–S59

Definition Subileus/Ileus

Verschluss des Darmlumens (mechanisch) oder Darmdysfunktion

(paralytisch) aufgrund eines Schadens an den Strukturen, welche

für die Propulsion des Darminhaltes verantwortlich sind

Die Verzögerung des intestinalen Transportes ist verantwortlich für

die Akkumulation von nicht resorbierten Sekreten, welche eine

Darmdilatation verursachen.

Die kompensatorische Darmaktivität versucht ein Hindernis zu

überwinden > Koliken

Ein Subileus kann noch reversibel sein

Patientin, geb. 1941

9.9.2011

Einleitung

Die MIO ist ein komplexes Problem, meist bei Patienten mit

fortgeschrittenen gynäkologischen oder gastrointestinalen

Krebserkrankungen

die höchste Inzidenz besteht beim Ovarialkarzinom mit 5.5-42% der

Patientinnen

und bei 4.4–24 % der Patienten mit Kolorektalkarzinomen

Inzidenz 3-15 % bei extra-abdominalen Primärtumoren wie

Brustkrebs und Lungenkrebs

Einleitung (Fortsetzung)

Die MIO kann an einer oder mehreren Stellen im Abdomen

lokalisiert sein, kann partiell oder komplett sein und tritt häufiger im

Dünndarm als im Dickdarm auf

Ursachen: Tumor innerhalb oder ausserhalb des Darmes,

Adhäsonen, Fibrose nach RT, Darmparalyse

Co-Faktoren:

Obstipation, aufgrund der Grunderkrankung aber auch durch die

Verabreichung von Anticholinergika und Opioiden

Schmerzen aufgrund der Opiat-induzierten Obstipation, welche

häufig missinterpretiert und mit höheren Opiatdosen behandelt

werden (damit Verstärkung der MIO durch Stuhlimpaction)

Zorn M et al. Maligne intestinale Obstruktion. Z Gastroenterol 2010; 48: 264–273

Pathophysiologie der MIO

Bildgebung

Abdomen leer, Barium/Gastrographin Passage

CT ist die wichtigste Untersuchung bei Patienten mit obstruktiven

Symptomen mit einer Krebsvorgeschichte oder palpabler Masse

Wichtige Rolle in der Entscheidung Chirurgie, Endoskopie oder

medikamentöse Therapie, da die Obstruktion lokalisiert werden

kann und häufig zwischen benigner und malignere Obstruktion

unterschieden werden kann

CT Befund bei MIO: Tumormasse, Lymphadenopathie, irreguläre

Darmwand, Abbruch des Lumens

C L E V E L A N D C L I N I C J O U R N A L O F M E D I C I N E V O L U M E 7 8 • N U M B E R 3 M A R C H 2 0 1 1

Medikamentöse Therapie

Medikamentöse Therapie

die medikamentöse Therapie ist der Eckstein der Therapie

der MIO

jede interventionelle Therapie oder Chirurgie sollte von einer

effektiven medikamentösen Strategie begleitet sein um einen

maximalen Nutzen z.B. der Chirurgie zu erreichen

Ziele der medikamentösen Therapie

Die aggressive medikamentöse Therapie hat das Potential die

Obstruktion zu lösen und die Motilität zu verbessern.

Die medikamentöse Behandlung mit parenteraler Applikation von

Analgetika, Antisekretorika und/oder Antiemetika ist eine effektive

Behandlung zur Verbesserung von Dauerschmerzen und Koliken,

Nausea und Erbrechen bei Patienten mit (inoperabler) MIO.

Reduktion von Übelkeit und Erbrechen unter Verzicht auf eine

nasogastrale Sonde; Erbrechen ist dabei subjektiv weniger

beeinträchtigend als Übelkeit. Ein- bis zweimaliges Erbrechen

innerhalb von 24 h wird als akzeptabel angesehen.

Entlassung aus dem Spital/Versorgung zu Hause oder im Hospiz.

Wenig Studien zu den Substanzen

Die medikamentöse Symptomkontrolle in der Palliativmedizin ist

davon geprägt, dass es kaum kontrollierte, prospektive Studien zu

den einzelnen Substanzen bei definierter Indikation gibt.

Somit ist der Off-label-Einsatz von pharmakologischen Substanzen

in der Palliativmedizin weitverbreitet.

Neurotransmitters Involved in Emesis

Emetic Reflex

Dopamine

Serotonin

Substance P

Acetylcholine

Endorphins

Histamine

GABA, gamma-aminobutyric acid

GABA

Antiemetika

Die klassischen antiemetischen Substanzen sind:

Prokinetika

Antihistaminika

5HT3-Antagonisten

Eine besondere Rolle spielen auch:

Neuroleptika (v. a. Haloperidol, Nozinan)

Benzodiazepine

Steroide

Metoclopramid

erfolgreiche Therapie bei vorwiegend funktioneller oder inkompletter

Obstruktion (Subileus) OHNE kolikartige Schmerzen

In Kombination mit Steroiden Therapie der Wahl beim Subileus

nicht bei mechanischer Obstruktion, nicht bei kompletter Obstruktion

(Ileus) > verstärkt Koliken und Erbrechen!

Nicht zusammen mit Anticholinergika (Buscopan)

Dosierung von 40 to 240 mg/Tag

a dopaminergic antagonist, a 5HT4 receptor agonist, an a 5HT3 receptor blocker at

doses greater than 120 mg/day, combines the action of a phenothiazine, which

blocks D2 receptors in the central chemoreceptor trigger zone, with promotility

actions through serotonin receptors (5HT4)

Steroide

Durch die anti-inflammatorische Wirkung > Verminderung des

peritumorösen Ödemes

Steroide erhöhen die Wasser und Salz Resorption und reduzieren

so Wasser und Elektrolyte im Darminhalt (anti-sekretorisch)

vermutete zentrale antiemetische Wirkung

Dexamethason Dosierung von 6 to 16 mg/Tag 8-12 stündlich

können die Obstuktion beheben (Feuer 2000)

Billig

kurzfristig wenig Nebenwirkungen; cave Soor, GIT Ulcera, BZ

Philip J et al. Corticosteroids in the management of bowel obstruction on a gynecological oncology unit. Gynecol Oncol

1999; 74 (1): 68–73; Laval, G. et al. (2000). The use of steroids in the management of inoperable intestinal obstrution in terminal cancer

patients: do they remove the obstruction? Palliative Medicine, 14, 3-10.

Cochrane Review - Feuer 2000 - Corticosteroids for the resolution of

malignant bowel obstruction in advanced gynaecological and

gastrointestinal cancer

Primary outcomes

Clinical resolution of bowel obstruction within ten days of presentation

of symptoms

Outcome: 1. „Resolution“ ; 2. Tod < 1 Monat

Ergebnis

Outcome 1: nur Trend, n.s.: mit Dexamethason 6-16mg; NNT = 6 wenig Nebenwirkungen

Outcome 2: kein Effekt

Recommended Doses of Serotonin Receptor

(5-HT3) Antagonists for Acute Emesis

AGENT ROUTE DOSE

Ondansetron

(Zofran)

IV 8 mg or 0.15 mg / Kg

Oral 16 mg*

Granisetron (Kytril)

IV 1 mg or 0.01 mg / Kg

Oral 2 mg (or 1 mg**)

Dolasetron

(Anzemet)

IV 100 mg or 1.8 mg / Kg

Oral 100 mg

Tropisetron

(Navoban)

IV 5 mg

Oral 5 mg

Palonosetron

(Aloxi)

IV 0.25 mg

* Randomized studies have tested the 8 mg twice daily schedule

** The 1 mg dose preferred by some panelists: small randomized

study in MEC, Phase II study in HEC

Anticholinergika

Butylscopolamin ist der wichtigste Vertreter der direkten

Anticholinergika

Durch Hemmung von Peristaltik und Sekretion bessert Scopolamin

Symptome wie Übelkeit, Erbrechen und Koliken

Anticholinergics bind to muscarinic receptors on enteric neurons in

the myenteric and the submucosal plexus.

Dosierung:

• Buscopan 40 to 120 mg/Tag

• (Scopderm TTS)

Octreotid (Anti-VIP)

Octreotid hemmt die gastrointestinale Sekretion, die Gallesekretion, die Darmmotilität und die Durchblutung im Splanchnikusgebiet, vermutlich vasoaktives intestinales Peptid (VIP) vermittelt

Dosis von 0,3 mg/Tag hat in vergleichenden Studien eine bessere Wirksamkeit als Scopolamin 60 mg/Tag und führt in 75 –100% zu einer Symptomlinderung im Sinne einer Reduktion der Intensität von Nausea und der Anzahl Brechepisoden, Verminderung der gastrointestinalen Sekretion und damit Möglichkeit der Entfernung der initial gelegten Magensonde >Kombination aber gute Möglichkeit

Halbwertszeit 90–120 min mit einem Wirkungspeak nach 2 Stunden und einer Wirkdauer von 12 Stunden

Präoperativer Einsatz von 0.3mg/Tag für 2–5 Tage bei Krebspatienten, die wegen MIO operiert werden

Langwirksames Octreotid (Sandostation LAR) 20 mg alle 4 Wochen ist auch eine mögliche Option

Ripamonti et al. J Pain Symptom Manage 2000; 19 (1): 23–34

Efficacy and Safety of Octreotid

Hisanaga et al. Jpn J Clin Oncol 2010;40(8)739–745

Analgetika/Opiate

Experimentelle Studien zeigen ein besseres Nebenwirkungsprofil

(Obstipation/Analgesie) von Fentanyl relativ zu Morphin

Es wurde gezeigt, dass lipophile Substanzen wie Methadon und

Fentanyl weniger an die intestinalen Opioid Rezeptoren gehen

Einige Arbeiten zeigen, dass sowohl Fentanyl als auch Methadon

weniger Obstipation verursachen und weniger Laxativa benötigen

im Vergleich zu Morphin

Radbruck, L. et al. (2000). Constipation and the use of laxatives: a comparison between transdermal fentanyl and oral morphine.

Palliative Medicine, 14, 111-19.

Noch ein Wort zu….

NSAID

Laxantien

Flüssigkeitszufuhr

Enterale und parenterale Ernährung

NSAID

Gehören eingentlich nicht ins Schema

Es konnte aber gezeigt werden, dass NSAID die Obstipation

verursacht durch Opiate reduzieren können und so zu einer

Verbesserung des “opioid bowel syndrome” führen

Mercadante, S. et al. (2002). A randomised controlled study on the use of anti-inflammatory drugs in patients with cancer pain

on morphine therapyEuropean Journal of Cancer, 38, 1358-63.

Laxantien

Obstipation bedingt durch verzögerte Darmpassage oder gestörten

Entleerungsreflex

Laxantien beschleunigen die Stuhlentleerung durch intraluminale

Volumenvermehrung, Erhöhung der Gleitfähigkeit des Darmin-

haltes, Erhöhung der Peristaltik durch pH-Änderungen oder Angriff

an der glatten Muskulatur

Obligate Begleittherapie bei Opiaten: Abnahme der Darmmotilität

und intestinalen Sekretion

Osmotische Laxantien (Transipeg), Paraffinöl (Paragar),

Sennapräparate (Feigensirup) und Na-Picosulfat (Laxoberon);

weniger ideal ist Lactulose (Importal) wegen NW

Flüssigkeitszufuhr

Hydrierung ist in den meisten Fällen nicht nötig und kann die

Symptomatik des Patienten verschlechtern (Gastrointestinale

Sekretion, periphere Ödeme, Lungenödem etc.)

evtl. indiziert falls Exsikkose und Störungen des Elektrolyt-

haushaltes zu Unruhe, Bewusstseinsstörungen und

Muskelkrämpfen führen

Parenterale Flüssigkeitszufuhr hat wenig Effekt auf das Gefühl des

trockenen Mundes > Mundpflege, schluckweises Trinken besser

Häufig psychologische Massnahme für die Angehörigen

Nahrungszufuhr: Leitlinien zur enteralen und

parenteralen Ernährung

DGEM

2003 Leitlinien zur enteralen Ernährung

2007 Leitlinien zur parenteralen Ernährung

ESPEN

2006 Guidelines on enteral Nutrition

2009 Guidelines on parenteral Nutrition

ASPEN

2009 Clinical Guidelines Nutrition Support Therapy during adult

anitcancer treatment and in hematopoietic cell transplantation

Parenterale Ernährung in der

Palliativsituation I (A.S.P.E.N.)

„der palliative Gebrauch einer Ernährungstherapie bei terminal

Kranken ist selten indiziert“

Patienten mit Nutzen einer parenteralen Ernährung

Karnofsky Score > 50% (sogar OS benefit bei hohem KS)

bei inoperablem Darmverschluss

Pat. mit minimalen Symptomen der Krankheit einschliesslich der

grossen Organe wie Gehirn, Leber, Lunge

Pat. mit Krankheitsprogression ohne Schmerzen

Parenterale Ernährung in der

Palliativsituation II (A.S.P.E.N.)

Indikationen zur parenteralen Ernährung

Physisch und emotional fähige Patienten an ihrer eigenen

Versorgung teilzunehmen

Pat. mit einer geschätzten Lebenserwartung von 40-60 Tagen

Pat. mit starker sozialer und finanzieller Unterstützung zu Hause

einschliesslich einem geeignetem Home-Care-Service

Patienten, bei denen Versuche mit weniger invasiven Therapien

fehlgeschlagen haben, wie Appetitstimulantien und enterale

Ernährung

Cave: Infekte

Zorn M et al. Maligne intestinale Obstruktion. Gastroenterol 2010; 48: 264–273

Patient, geb. 1970

Doppelkarzinom des Rektums und des Zökums (01/09)

- initial Stadium IV (Peritoneum, Lunge), CEA 82 µg/l; k-ras mutiert (G12V)

- kein Anhalt für Mikrosatelliteninstabilität oder für HNPCC aus Rektum- und Zökumkarzinom

- 2-6/09 6 Zyklen Eloxatin/Xeloda/Avastin

- 6/09 CT Thorax/Abdomen: diskrete Regredienz der abdominalen Tumormanifestationen, unveränderte pulmonale Metastasen (insgesamt SD)

- seit 8/09 zunehmende Subileus/Ileus-Symtomatik bei Progredienz der Peritonelkarzinose, Konservative Therapie

- 9/09 Exitus letalis zu Hause

Patient, geb. 1970

Diagnose: distale Obstruktion (Rectum) 8/09

Was haben wir gemacht:

Evaluation eines Rectumstents im Subileus

Opiate (Fentanyl und Mo iv) und Buscopan zur Schmerztherapie

Kein Primperan bei starken Koliken,

Steroide zum Abschwellen im Subileus

Haldol sc gegen Übelkeit

Octreotid sc im Verlauf beim kompletten Ileus und starker

Flüssigkeitsproduktion (kurzzeitig Magensonde)

Erbrechen 1-2x pro Tag für Pat. ok, Essen möglich (QL!)

Patient, geb. 1970: Stent

70% der Kolorectalkarzinome sind linksseitig und für einen Stent

zugänglich

Stents funktionieren besser bei colorektalen Karzinomen als bei

extracolonischen Malignomen (Keswani et al. Gastrointest Endosc. 2009; 69:675-680)

3 Faktoren müssen beachtet werden, bevor ein Metallstent im Kolon

plaziert wird:

1. Lokalisation der Stenose im Kolon

2. Länge der Stenose, resp. des Tumors

3. Präsenz oder Absenz synchroner Tumoren

Mainar, A. et al. (1996). Colorectal obstruction: treatment with metallic stents. Radiology, 198, 761-4.

Canon, C.L. et al. (1997). American Journal of Roentgenology, 168, 199-205.

Chirurgische/interventionelle

Verfahren

Patientin, geb. 1946

Hellzelliges Ovarialkarzinom FIGO II C G3 - 03/06 Adnexektomie beidseits, pelviner Lymphadenektomie,

Omentektomie, Appendektomie

- adjuvante Chemotherapie Carboplatin/Taxol über 6 Zyklen

- 5/08: Rezidiv in der Iliakalgefässloge rechts mit Kompression des rechten Ureters, seither Doppel-J Katheter rechts

- 5/08 bis 6/09 diverse Chemotherapien mit gutem Ansprechen

- 8/09 PET-CT: Lymphknotenmetastasen oberhalb der Aortenbifurkation rechts, mesenterial rechts sowie im kleinen Becken rechtsseitig

- 9-11/09 perkutane Bestrahlung der Lymphknotenmetastasen oberhalb der Aortenbifurkation sowie iliacal rechts

Fortsetzung

- 5/11: CT Abdomen/Becken: grössenprogrediente peritoneale

Tumormanifestation paramedian rechts mit mechanischem

Ileus

- 25.05.11 Einlage einer perkutanen Nephrostomie

- 30.05.11: Darmbypass-Operation, ohne Stoma

- 6-8/12 weitere palliative Chemotherapie ohne Erfolg, Abbruch

- seit 8/11 supporitve symptomorientierte Therapie

- 11/12 Exitus letalis auf der Langzeitpflege

Patientin, geb. 1946

23.5.2011

Patientin, geb. 1946

22.9.2011

Erfolgreiche chirurgische Palliation

Definition:

Patientenüberleben >60 Tage nach der Chirurgie,

Rückkehr nach Hause,

Behebung der Passagestörung postoperativ von >60 Tagen

Signifikant assoziert mit folgenden Prognosefaktoren:

Keine abdominalen oder pelvinen Tumormassen

Aszitesvolumen < 3l

nur eine Obstruktion

Präoperativer Gewichtsverlust von < 9kg

Jong P et al. Canadian Journal of Surgery, 1995 38(5), 454-7

Wann an Chirurgie denken?

Bei der intestinalen Obstruktion sollte immer an die Chirurgie

gedacht werden.

Die Chirugie sollte in Betracht gezogen werden, wenn die

obstuktiven Symptome mit der konservativen Therapie innerhalb

von 48–72 h nicht besser werden.

Es gibt aber viele Patienten mit fortgeschrittenem Tumorleiden, die

aufgrund des schlechten AZ nicht für die Chirurgie in Frage kommen

> es müssen dann alternative Behandlungsoptionen geprüft und

angwendet werden.

Palliative Chirurgie

Linderung von Symptomen

Geringe Morbidität und Mortalität

Anhaltendende Symptomkontrolle

Adäquater Gebrauch von Ressourcen

Miner TJ, Annals of Surgery 2004: A Prospective, Symptom Related, Outcome Analysis of 1022 Procedures for

Advanced Cancer

Palliative Chirurgie

6% aller Eingriffe am MSKCC palliativ

(70% operativ, 30% endoskopisch)

80% Symptomverbesserung (in 20% nicht !)

25% Re-Intervention bei gleichem Symptom

29% operative Therapie bei einem anderen Symptom

Miner TJ, Annals of Surgery 2004: A Prospective, Symptom Related, Outcome Analysis of 1022

Procedures for Advanced Cancer

Palliative Chirurgie

129 d medianes Überleben postoperativ

30d Morbidität 29%

(endoskopisch 18%, operativ 39%)

30d Mortalität 11% (36% der Mortalität des Hauses)

(endoskopisch 15%, operativ 9%)

Miner TJ, Annals of Surgery 2004: A Prospective, Symptom Related, Outcome Analysis of 1022

Procedures for Advanced Cancer

Palliative Chiurgie

109 primär palliative Eingriffe bei metastasierendem

Mammakarzinom

Neurochirurgie 22%

Muskuloskelettal 17%

Wirbelsäulenchirurgie 5%

Thoraxchirurgie 7%

Viszeralchirurgie 4%

Urologie 2%

Interventionelle Radiologie 36%

Morrogh, Cancer 2010: A prospective Evaluation of the Durability of Palliative Interventions for

Patients with Metastatic Breast Cancer

Palliative Chirurgie

Überleben nach Intervention: median 8,4 Monate

91% Symptomverbesserung innerhalb 30 d

70% Symptomkontrolle für Lebenszeit

(38% bei gastrointestinalen Operationen/ Prozeduren)

20% Komplikationsrate in 30 d

Morrogh, Cancer 2010: A prospective Evaluation of the Durability of Palliative Interventions for

Patients with Metastatic Breast Cancer

Palliative Chirurgie

Linderung von Symptomen

Geringe Morbidität und Mortalität

Anhaltendende Symptomkontrolle

Adäquater Gebrauch von Ressourcen

Palliative Chirurgie

Linderung von Symptomen in 80% ?

Geringe Morbidität und Mortalität

Anhaltendende Symptomkontrolle

Adäquater Gebrauch von Ressourcen

Palliative Chirurgie

Linderung von Symptomen in 80% ?

Geringe Morbidität und Mortalität definitiv nein

Anhaltendende Symptomkontrolle

Adäquater Gebrauch von Ressourcen

Palliative Chirurgie

Linderung von Symptomen in 80% ?

Geringe Morbidität und Mortalität definitiv nein

Anhaltendende Symptomkontrolle häufig nicht

Adäquater Gebrauch von Ressourcen

Palliative Chirurgie

Linderung von Symptomen in 80% ?

Geringe Morbidität und Mortalität definitiv nein

Anhaltendende Symptomkontrolle häufig nicht

Adäquater Gebrauch von Ressourcen unbeantwortet

Palliative Chirurgie

Für wen ist Chirurgie eine Option ?

Zwingende Vorraussetzungen

Patientenwunsch (informed consent)

operativ technisch lösbares Problem

konservative Möglichkeiten fehlend oder nicht ausreichend

Palliative Chirurgie

Für wen ist Chirurgie eine Option ?

relativ

Lebenserwartung von 3 Monaten

Ernährungszustand ausreichend (Serumalbumin)

Hoher Performancestatus (Karnofsky-Index), niedriges ASA-Stadium

wenig Aszites, wenig Peritonealkarzinose

geringer Tumorload, niedrige Serumtumormarker

Palliative Chirurgie: Techniken Hohe Obstruktion

Pankreaskarzinome, Magenkarzinome, hepatobiliäre Tumoren,

Metastasen

Nausea und Erbrechen

Sehr fortgeschrittene Situationen („Tumorpakete“):

ableitende PEG (perkutane endoskopische Gastroenterostomie)

evtl. jejunaler Ernährungsschenkel

operative Witzel-Fistel

Ableitung des Sekretes

gute Symptomkontrolle

Brooksbank, Pall Med 2002: Palliative venting gastrostomy in malignant intestinal obstruction

Palliative Chirurgie: Techniken Hohe Obstruktion

Gastroenterostomie (GE): Verbindung Magen mit Dünndarm unter

Umgehung (Bypass) der Engstelle

Stent: (endoskopisch eingebracht, selbst expandierendes Gitterrohr)

GE: längere Hospitalisation, mehr Morbidität (25-30%) und

Mortalität, bessere Langzeitergebnisse

Stent: weniger Morbidität (7%) und Mortalität (Blutung, Perforation),

in 25-30% Stentverschluss/-Migration im Verlauf

Ungenügende Datenlage im Vergleich QoL, Symptomkontrolle

Assfalg, Cancers 2011: Palliative Interventional and Surgical Therapy for Unresectable Pancreatic Cancer

Gutzeit, Cardiovasc Intervent Radiol 2009: Malignant Gastroduodenal Obstruction: Treatment with

Self-Expanding Uncovered Wallstent

Operative Technik

Palliative Chirurgie: Techniken Hohe Obstruktion

Gastroenterostomie (GE): Verbindung Magen mit Dünndarm unter

Umgehung (Bypass) der Engstelle

Stent: (endoskopisch eingebracht, selbst expandierendes Gitterrohr)

GE: längere Hospitalisation, mehr Morbidität (25-30%) und

Mortalität, bessere Langzeitergebnisse

Stent: weniger Morbidität (7%) und Mortalität (Blutung, Perforation),

in 25-30% Stentverschluss/-Migration im Verlauf

Ungenügende Datenlage im Vergleich QoL, Symptomkontrolle

Assfalg, Cancers 2011: Palliative Interventional and Surgical Therapy for Unresectable Pancreatic Cancer

Gutzeit, Cardiovasc Intervent Radiol 2009: Malignant Gastroduodenal Obstruction: Treatment with

Self-Expanding Uncovered Wallstent

Palliative Chirurgie: Techniken Dünndarmobstruktion

Cochrane:

In 25-50% der fortgeschrittenen Ovarialkarzinome intestinale

Obstruktion

meist externe Kompression des Dünndarmes

4 chirurgische Optionen: Stoma, Bypass, Resektion, colorektale

Stents

Vergleich mit medikamentöser Therapie: KEINE randomisiert

kontrollierten Studien

Kucukmetin A, Cochrane 2010: Palliative Surgery versus Medical Managment for

Bowel Obstruction in Ovarian Cancer

Palliative Chirurgie: Techniken Dünndarmobstruktion

Cochrane:

25 Studien, 1 davon prospektiv

KEINE vergleichbaren Definitionen

Symptomverbesserung 40-80%

Re-Obstruktion 10-50%

30d Mortalität 5-32%

KEINE Daten zu QoL

Feuer, Cochrane 2009: Surgery for the resolution of symptoms in malignant bowel

Obstruction in advanced gynaecological and gastrointestinal cancer

Palliative Chirurgie: Techniken Stomata

Option bei distalen Stenosen

Bedingung: Darmlänge vor Stoma ausreichend

problematisch bei ausgedehnter Peritonealkarzinose

wahrscheinlich eher geringe Morbidität und Mortalität

Patient muss in der letzten Phase mit Stoma leben

Palliative Chirurgie Resektion

Befall isolierter Darmsegmente

wahrscheinlich eher hohe Morbidität und Mortalität

Allgemein- und Ernährungszustand ausreichend für Anastomose ?

Palliative Chirurgie intestinale Bypässe

Befall eines relativ

isolierten Darmsegmentes

Lokalisationshöhe nicht relevant

wahrscheinlich eher hohe Morbidität und Mortalität

Allgemein- und Ernährungszustand ausreichend für Anastomose ?

Palliative Chirurgie: Techniken colorektale Stents

bei lokalisierter Stenose

Symptomverbesserung 46-100%

Re-Intervention 20%, Re-Obstruktion 12%, Migration 0-50%

Perforation 4-5%

Colorectale Stents gelten insgesamt als problematischer als Stents des

oberen Gastrointestinaltraktes

Watt, Ann Surg 2007: Self-Expanding Metallic Stents for Relieving Malignant Colorectal Obstruction. A

Systemtic review.

Palliative Chirurgie

Für wen ist Chirurgie eine Option ?

relativ

Lebenserwartung von 3 Monaten

Ernährungszustand ausreichend (Serumalbumin)

Hoher Performancestatus (Karnofsky-Index), niedriges ASA-Stadium

kein Aszites, keine Peritonealkarzinose

geringer Tumorload, niedrige Serumtumormarker

Gute Ergebnisse der Gastroenterologen !

Operationen nicht verteufeln, nicht zu spät !

Die chirurgischen, endosko-

pischen und medikamentösen

Optionen bieten dem Patienten in

dieser Krankheitsphase gute

Möglichkeiten, die Lebensqualität

zu erhalten oder zu verbessern.