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Universitätsklinikum Mannheim, Chirurgie

Klinikpfade in der Thoraxchirurgie:Zentrumsergebnisse

Eric Dominic Rößner

Workshop: „Klinikpfade in der Chirurgie: innovativ und patientenorientiert“

Universitätsklinikum Mannheim, Chirurgie

„Neue Zeiten“ im Krankenhaussektor

• Fallpauschalierte Vergütung• Konvergenzphase 2001-2009• Qualitätssicherung/-kontrolle

Kosten

Fälle

Qualität

Einleitung

• Qualitäts-management

• Sco.Tch• CP• Fragestellung

Design

Ergebnisse

• Prozeßqualität• Ergebnisqualität• Ökonomie

Diskussion

Universitätsklinikum Mannheim, Chirurgie

Donabedian‘s Qualitätsmodell

Qualität

Strukturqualität Prozessqualität Ergebnisqualität

• Rechtliche Rahmenbedingungen

• bauliche Aspekte

• ...

• Behandlungs-standards

• Leitlinien

• Qualitätsnormen

• ...

• Morbidität

• Mortalität

• Patientenzufriedenheit

• ...

Einleitung

• Qualitäts-management

• Sco.Tch• CP• Fragestellung

Design

Ergebnisse

• Prozeßqualität• Ergebnisqualität• Ökonomie

Diskussion

Universitätsklinikum Mannheim, Chirurgie

Fallzahlentwicklung Sco.Tch

78787878

461461461461

548548548548

255255255255

0000

100100100100

200200200200

300300300300

400400400400

500500500500

600600600600

2004200420042004 2005200520052005 2006200620062006 2007200720072007

Fallzahlzunahme um den Faktor 710% der stationären Fälle der Chir. Univ.-Klinik (von 56 18)

Einleitung

• Qualitäts-management

• Sco.Tch• CP• Fragestellung

Design

Ergebnisse

• Prozeßqualität• Ergebnisqualität• Ökonomie

Diskussion

Universitätsklinikum Mannheim, Chirurgie

Art der Kostenträgerrechnung E01Z E05A E05B

Hausinterne Kostenträgerrechnung* 10958,91 € 6860,69 € 4987,16 €

InEK Kostenträgerrechnung 8286,10 € 5739,20 € 4934,90 €

Differenz 2672,81 € 1121,49 € 52,26 €

Kostenbetrachtung der Top 3-DRG

Abweichung von InEK Kostenträgerrechnung (06): 45.418 EuroTherapiekosten vermeintlich zu hoch

Einleitung

• Qualitäts-management

• Sco.Tch• CP• Fragestellung

Design

Ergebnisse

• Prozeßqualität• Ergebnisqualität• Ökonomie

Diskussion

Universitätsklinikum Mannheim, Chirurgie

Klinikpfade (Clinical Pathways)

• „Behandlungspläne“

• Zeitpunktbezogene Behandlungsstandards (Diagnostik und Therapie)

• Interdisziplinär und intersektoral

• Auf der Basis von evidenzbasierten und hausinternen Standards

• spezifisch für eine Behandlung / einen Eingriff

Einleitung

• Qualitäts-management

• Sco.Tch• CP• Fragestellung

Design

Ergebnisse

• Prozeßqualität• Ergebnisqualität• Ökonomie

Diskussion

Universitätsklinikum Mannheim, Chirurgie

Autor Anzahl

Historisch Clinical Pathway

Zeit

Historisch Clinical Pathway

Verweil-dauer

Historisch Clinical Pathway

Kosten

Historisch Clinical Pathway

Wiederaufn. Morbidität /

Letalität

Historisch Clinical Pathway

Über-leben

Wright (1997) Lungenlappen

USA

147 130

1995 1996

11 Tage 8 Tage

16.063 $ 14.792 $

Alle unverändert

k. A.

Zehr (1998) Lungenresektionen

USA

185 241

1991-94 1994-97

8 Tage 6 Tage

17.103 $ 13.432 $

0,5% Let. 0,8% Let.

k. A.

Zehr (1998) Ösophagektomie

USA

56 96

1991-94 1994-97

14 Tage 10 Tage

29.097 $ 19.260 $

3,6% Let. 0% Let.

Soria (2005) Pneumothorax

Spanien

34 31

7 Tage 5 Tage

1.863 Euro 1168 Euro

Morbidität unveränd.

k. A.

Maruyama (2006) Videoas. Lungenres.

Japan

105 113

1 Jahr 1 Jahr

29 Tage 19 Tage

14.439 $ 13.093 $

k. A.

k. A.

Vigneswaran (2007) Lungentransplantat.

USA

183

7 Tage

6,5% Let.

82% / 73%

Studienlage – CPs in der Thoraxchirurgie

Verkürzung der stationären Verweildauer!Reduktion der Krankenhauskosten!Behandlungsqualität perioperativ und langfristig unver ändert!

Einleitung

• Qualitäts-management

• Sco.Tch• CP• Fragestellung

Design

Ergebnisse

• Prozeßqualität• Ergebnisqualität• Ökonomie

Diskussion

Universitätsklinikum Mannheim, Chirurgie

Clinical Pathways

Einleitung

• Qualitäts-management

• Sco.Tch• CP• Fragestellung

Design

Ergebnisse

• Prozeßqualität• Ergebnisqualität• Ökonomie

Diskussion

Universitätsklinikum Mannheim, Chirurgie

Fragestellung

Klinikpfade (Clinical Pathways)•Prospektive Evaluierung einer universitären Thoraxchirugischen Einheit in Deutschland•Zeitpunkt: DRG- / Konvergenzphase

Einfluss auf:•Verweildauer•Behandlungskosten•Behandlungsqualität

Welche Patienten:•Häufigen thoraxchirurgischen Therapien

Einleitung

• Qualitäts-management

• Sco.Tch• CP• Fragestellung

Design

Ergebnisse

• Prozeßqualität• Ergebnisqualität• Ökonomie

Diskussion

Universitätsklinikum Mannheim, Chirurgie

Material und Methoden

Prozessqualität Ergebnisqualität

• Einführung CP für VATS, Lobektomie, Mediastinoskopie im April 2007

• Implementierungsphase April 07 – April 08

Vorgaben des CP erfüllt?

• Zug Drainagen / Katheter

• Atemtherapie

• Mobilisation

• Schmerztherapie

• Verweildauer

Outcomes:

• Mortalität

• Morbidität (Komplikationen)

• Schmerzstärke (0-10)

• Revisionseingriffe

• Wiederaufnahmen

• Vergleich mit 2005/6

Einleitung

• Qualitäts-management

• Sco.Tch• CP• Fragestellung

Design

Ergebnisse

• Prozeßqualität• Ergebnisqualität• Ökonomie

Diskussion

Universitätsklinikum Mannheim, Chirurgie

Fallzahlen

Mediastino-skopie

Lobektomie

VATS

125

4441

7734

Kontrollen(2005/6)

CP(4- 4/2008)

Einleitung

• Qualitäts-management

• Sco.Tch• CP• Fragestellung

Design

Ergebnisse

• Prozeßqualität• Ergebnisqualität• Ökonomie

Diskussion

Universitätsklinikum Mannheim, Chirurgie

Prozessqualität: Katheterverweildauer –VATS

DK ZVK PDK Tx-Drainage2005/6 2007CP 2005/6 CP 2007 2007CP2005/6 2005/6 2007

0

2

4

6

8

CP

22/34(64,7%)

28/77(36,4%)

9/34(26,5%)

10/77(13,0%)

Risikopatienten

7/34(20,6%)

13/77(33,8%)

ausgewähltePatienten

Tag

<100ml/24h; 5d

Einleitung

• Qualitäts-management

• Sco.Tch• CP• Fragestellung

Design

Ergebnisse

• Prozeßqualität• Ergebnisqualität• Ökonomie

Diskussion

Universitätsklinikum Mannheim, Chirurgie

Prozessqualität: Therapiestandards – VATS

34/34 Schmerztherapie nach Standard

34/34Atemtherapie ab OP-Tag

34/34Mobilisation ab OP-Tag

CP(4-10/2007)

Einleitung

• Qualitäts-management

• Sco.Tch• CP• Fragestellung

Design

Ergebnisse

• Prozeßqualität• Ergebnisqualität• Ökonomie

Diskussion

Universitätsklinikum Mannheim, Chirurgie

Prozessqualität:Katheterverweildauer - Lobektomie

0

2

4

6

8

10

12

<100ml/24h

2005/6 2007CP 2005/6 CP 2007 2007CP2005/6 2005/6 2007

41/41(100%)

33/44(75%)

39/41(95%)

24/44(54,5%)

41/41(100%)

12/44(27,3%)

CP

DK ZVK PDK Tx-Drainage

Tag

2005/6 CP 2007

P<0,05

P<0,05

Einleitung

• Qualitäts-management

• Sco.Tch• CP• Fragestellung

Design

Ergebnisse

• Prozeßqualität• Ergebnisqualität• Ökonomie

Diskussion

Universitätsklinikum Mannheim, Chirurgie

41/41Schmerztherapie nach Schema

41/41Atemtherapie ab OP-Tag

41/41Mobilisation ab OP-Tag

CP(4/07-4/08)

Prozessqualität: Therapiestandards – Lobektomie

Einleitung

• Qualitäts-management

• Sco.Tch• CP• Fragestellung

Design

Ergebnisse

• Prozeßqualität• Ergebnisqualität• Ökonomie

Diskussion

Universitätsklinikum Mannheim, Chirurgie

Ergebnisqualität - VATS

0/77 (0%)1/29 (3,4%)Revisionseingriffe

2/77 (2,6%)0/29 (0%)Wiederaufnahmen

21/77 (27,3%)3/29 (10,3%)Morbidität

2/77 (2,6%)0/29 (0%)KH-Mortalität

Kontrollen(2005/6)

CP(4-10/2007)

P>0,05

Einleitung

• Qualitäts-management

• Sco.Tch• CP• Fragestellung

Design

Ergebnisse

• Prozeßqualität• Ergebnisqualität• Ökonomie

Diskussion

Universitätsklinikum Mannheim, Chirurgie

Ergebnisqualität - Lobektomie

1/44 (2,3%)1/41 (2,4%)Revisionseingriffe

0/44 (0%)0/41 (0%)Wiederaufnahmen

14/44 (31,8%)4/15 (26,7%)Morbidität

1/44 (2,3%)0/41 (0%)KH-Mortalität

Kontrollen(2005/6)

CP(04/07-04/08)

P>0,05

Einleitung

• Qualitäts-management

• Sco.Tch• CP• Fragestellung

Design

Ergebnisse

• Prozeßqualität• Ergebnisqualität• Ökonomie

Diskussion

Universitätsklinikum Mannheim, Chirurgie

VATS - Verweildauer (median)

Gesamtkollektiv:•9 Tage (CP) und 14 Tage (historisch)

Lungenteilresektion:•8 Tage (CP) und 13 Tage (historisch)

Pleurodese:•14 Tage (CP) und 19 Tage (historisch)

5 Tage

5 Tage

5 Tage

36%

39%

26%

CP 34 Fälle (4-10/07) vs historisch 77 Fälle (05/06)

P < 0,05

Einleitung

• Qualitäts-management

• Sco.Tch• CP• Fragestellung

Design

Ergebnisse

• Prozeßqualität• Ergebnisqualität• Ökonomie

Diskussion

Universitätsklinikum Mannheim, Chirurgie

VATS - Kosten

Gesamtkollektiv:

Lungenteilres.:

Pleurodese:

5 Tage = 1510 Euro / Fall

Tagessatz Kostenrechnung: 302 Euro / Tag

Verweildauerabhängige Kosten 2006:Normal- / Intensivstation, Labor und Radiologie

E06Z, E06A, E06B, E02A (21 Fälle)

Prozentuale Ersparnis 39%

Prozentuale Ersparnis 26%

Einleitung

• Qualitäts-management

• Sco.Tch• CP• Fragestellung

Design

Ergebnisse

• Prozeßqualität• Ergebnisqualität• Ökonomie

Diskussion

Universitätsklinikum Mannheim, Chirurgie

VATS - Kosten

Histor. CP Differ-enz

Anteil Idealfall Differ-enz

Anteil

VWD 14 9 5 36% 5 9 64%

Kosten (302 Euro/Tag)

4228 2718 1510 36% 1510 2718 64%

Eine Leistungsverdichtung wird bei vereinfachterBetrachtungsweise außer Acht gelassen!

Einleitung

• Qualitäts-management

• Sco.Tch• CP• Fragestellung

Design

Ergebnisse

• Prozeßqualität• Ergebnisqualität• Ökonomie

Diskussion

Universitätsklinikum Mannheim, Chirurgie

Lobektomie - Kosten

Gesamtkollektiv: 4 Tage = 2152 Euro / Fall

Tagessatz Kostenrechnung: 538 Euro / Tag

Verweildauerabhängige Kosten 2006:Normal- / Intensivstation, Labor, Radiologie

E05A (22 Fälle)

Einleitung

• Qualitäts-management

• Sco.Tch• CP• Fragestellung

Design

Ergebnisse

• Prozeßqualität• Ergebnisqualität• Ökonomie

Diskussion

Universitätsklinikum Mannheim, Chirurgie

Lobektomie - Kosten

Histor. CP Differ-enz

Anteil Idealfall Differ-enz

Anteil

VWD 16 12 4 25% 7 9 56%

Kosten (538/Tag)

8608 6456 2152 25% 3766 4842 56%

Eine Leistungsverdichtung wird vereinfachter beiBetrachtungsweise außer Acht gelassen!

Einleitung

• Qualitäts-management

• Sco.Tch• CP• Fragestellung

Design

Ergebnisse

• Prozeßqualität• Ergebnisqualität• Ökonomie

Diskussion

Universitätsklinikum Mannheim, Chirurgie

Diskussion

• Hohe Vorgabenerreichung gemäß CP-Standards

• Reduzierung der Variabilität im Vergleich zur Kontrollgruppe

Prozessqualität

Einleitung

• Qualitäts-management

• Sco.Tch• CP• Fragestellung

Design

Ergebnisse

• Prozeßqualität• Ergebnisqualität• Ökonomie

Diskussion

Universitätsklinikum Mannheim, Chirurgie

Diskussion

• Vergleichbare Morbidität und Mortalität vor und nach CP-Einführung

• Keine Erhöhung der Wiederaufnahmerate (keine „blutige Entlassung“)

• Niveau vergleichbar mit Daten aus Literatur/Qualitätssicherung BC

Ergebnisqualität

Einleitung

• Qualitäts-management

• Sco.Tch• CP• Fragestellung

Design

Ergebnisse

• Prozeßqualität• Ergebnisqualität• Ökonomie

Diskussion

Universitätsklinikum Mannheim, Chirurgie

Diskussion

• Im Vergleich mit historischer Kontrollgruppe keine signifikanten Unterschiede

• Power zu gering?

• Modulieren durch CP nicht beeinflussbare Faktoren Zusammenhang Prozess-/Ergebnisqualität?

Ergebnisqualität

Einleitung

• Qualitäts-management

• Sco.Tch• CP• Fragestellung

Design

Ergebnisse

• Prozeßqualität• Ergebnisqualität• Ökonomie

Diskussion

Universitätsklinikum Mannheim, Chirurgie

Zukunftsperspektive

AWMF Leitlinien Thoraxchirurgie

Aktuell:

2

1

1

Ent-wicklungs-stufe

04/2008 04/2003Stationäre und ambulante Thromboembolie-Prophylaxe in der Chirurgie und der perioperativen Medizin

003/001

05/201005/2005Trachealstenose010/003

05/201005/2005Bronchiektasen010/002

gültigbis:

akt.Stand:

AWMF-Reg.-Nr.

Ausgelaufen:NSCLC, Metastasenchirurgie, Thymustumoren, Myasthenie,Pneumothorax, Pleuraempyem

Universitätsklinikum Mannheim, Chirurgie

Zukunftsperspektive

von der Leitlinie

DGKPMDeutsche Gesellschaft für

Klinisches Prozeßmanagement+

zum Leitpfad

Universitätsklinikum Mannheim, Chirurgie

It‘s a long way…

…so start moving

Universitätsklinikum Mannheim, Chirurgie

Prozessqualität - VATSFrage• Effekte CP

Methode• Fall/Kontroll

VATS• Verweildauer• Kosten

Lobektomie• Verweildauer• Kosten

Mediastino-skopie

• Verweildauer• Kosten

<100 ml / 24 h5 d bei Pleurodese-> in x%

DK ZVK PDK ventrale dorsaleTx-Drainage

Universitätsklinikum Mannheim, Chirurgie

Prozessqualität – Lobektomie - VergleichFrage• Effekte CP

Methode• Fall/Kontroll

VATS• Verweildauer• Kosten

Lobektomie• Verweildauer• Kosten

Mediastino-skopie

• Verweildauer• Kosten

DK ZVK PDK ventrale dorsaleTx-Drainage

Redon

Universitätsklinikum Mannheim, Chirurgie

Prozessqualität - VATS

DK ZVK PDK ventrale dorsaleTx-Drainage

<100 ml / 24 h5 d bei Pleurodese-> erreicht in x%

Einführung• Warum CP?• Was sind CP?

Methoden

Prozess-qualität

• VATS• Lobektomie• Mediastino-

skopie

Ergebnis-qualität

• VATS• Lobektomie• Mediastino-

skopie

Diskussion